Журнал «Травма» Том 17, №3, 2016
Вернуться к номеру
До питання сучасного остеосинтезу переломів нижньої кінцівки
Авторы: Білінський П.І. - Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, м. Київ, Україна
Рубрики: Травматология и ортопедия
Разделы: Медицинские форумы
Версия для печати
Статтю опубліковано на с. 16-17
Упродовж останнього десятиріччя відмічається активне впровадження в травматологію малоінвазивних технологій. Проте їх застосування при переломах нижніх кінцівок не завжди виправдовує очікування пацієнтів і лікарів. Це в основному пов’язане із порушенням методик застосування, деякими суб’єктивними факторами.
Мета роботи — провести аналіз конструктивних особливостей, методик застосування сучасних засобів для остеосинтезу переломів стегна та гомілки, виявити причини ускладнень і незадовільних результатів.
Матеріали та методи. Нами проведений аналіз доступних літературних джерел з використання методик застосування LCP-пластин, інтрамедулярних блокуючих стрижней (ІБС) при переломах стегнової кістки (ПСК) і кісток гомілки (КГ). Виявлені причини можливих ускладнень і фактори, що впливають на результати лікування цих пошкоджень, на думку вітчизняних, а також закордонних травматологів. Також вивчено наявні рентгенограми та медичну документацію, історії хвороби пацієнтів, у яких виявлені ускладнення та негативні результати застосування сучасних засобів для остеосинтезу ПСК і КГ. Аналізувалися біомеханічна обґрунтованість застосування обраної конструкції для конкретного перелому, її вплив на перебіг репаративної регенерації (РР). Вивчалась динаміка розвитку мозолі. Відмічалась залежність її величини від якості репозиції відламків, стабільності фіксації, що визначалась особливостями конструкції фіксатора. Аналізу піддавалися також багато інших об’єктивних і суб’єктивних факторів, що мали вплив на кінцевий результат. Зокрема, фіксувалися відповідність лікування конкретного випадку рекомендованій методиці, а також техніка виконання оперативного втручання, правильність проведення післяопераційного періоду.
Результати та обговорення. Нова концепція остеосинтезу АО передбачає малоінвазивні втручання, що направлені на відновлення довжини, осьових співвідношень пошкодженого сегмента, усунення ротаційних зміщень. Надається перевага нежорсткій фіксації фрагментів при максимальному збереженні їх крово-обігу. Така фіксація допускає певну мікрорухомість відламків (МРВ), що оптимізує перебіг РР навіть за відсутності анатомічної репозиції скалкових переломів. Остеосинтез повинен здійснюватися через невеликі доступи під контролем апаратів ЕОП.
Проте на практиці в силу багатьох суб’єктивних і об’єктивних факторів тактика травматологів не відповідає основним постулатам цієї концепції. Наприклад, інтрамедулярний блокуючий остеосинтез (ІБО) має численні переваги саме при закритому встановленні ІБС із розсвердленням кістково-мозкового каналу. Воно призводить до глибокої аваскуляризації кортикальної ділянки та запускає періостальну реакцію, що є основним елементом у процесі кісткової регенерації при закритому проведенні оперативного втручання. Крім цього, між фрагменти виливаються кістковий мозок, гематома, вони при доброму їх контакті також є важливим фактором РР. У випадку відкритого ІБО внаслідок сумування первинної та операційної травми може переважати резорбція, що, безперечно, приведе до сповільненої консолідації. Ми спостерігали таке ускладнення в 6 випадках. Використання стрижней невідповідного діаметру за відсутності доброї репозиції фрагментів у 3 пацієнтів закінчилося розвитком псевдоартрозу (навіть тривала післяопераційна іммобілізація не дала бажаного результату). А в 2 випадках це призвело до зламу стрижня. Подібне ускладнення ми спостерігали при невідрепонованому закритим способом відламку великого вертлюга в 83-річної пацієнтки через 3 місяці після оперативного втручання G-стрижнем. Спостерігається пряма залежність між величиною зміщення відламків і тривалістю лікування при ІБО. Чим більша величина залишкового зміщення відламків після остеосинтезу, тим довший термін лікування і тим гірший результат. Переважна більшість ускладнень при виконанні ІБО пов’язана із безсистемним застосуванням імплантатів, недостатнім володінням методикою.
Так, остеосинтез ІБС у 5 хворих через 7–10 днів після відкритого перелому гомілки привів до вираженого інфікування сегмента, а в 2 пацієнтів — до розвитку остеомієліту. Аналогічне ускладнення ми спостерігали в 2 хворих при відкритому встановленні ІБС у поєднанні із стабілізацією фрагментів кортикальним гвинтом.
Біомеханічна досконалість ІБО, звичайно, заслуговує на увагу. Він забезпечує добрі результати лікування ПСК і КГ тільки при суворому дотриманні методики застосування, правильному розумінні біомеханіки взаємодії «фіксатор — кістка», а також особливостей перебігу РР. Останнім часом намітилася тенденція до механістичного підходу в лікуванні переломів кісток. Досить часто лікар надіється на фіксуючі можливості фіксатора, порушуючи правильну методику його застосування. Зокрема, введення стрижня в СК через великий вертлюг не забезпечує стабільну фіксацію, сприяє зміщенню фрагментів. Медіальне введення ІБС у 2 випадках закінчилося зламом шийки стегна.
Проведення через виростки СК 4–5 гвинтів для дистального блокування ІБС посилює травматизацію колінного суглоба, збільшує тривалість оперативного втручання при видаленні фіксатора. Так, у 1 пацієнта воно тривало майже 4 години. У 2 випадках застосування великої кількості гвинтів для блокування призвело до розвитку гонартрозу.
Велике значення для отримання доброго результату при застосуванні LCP-пластин мають передопераційне планування, правильне формування конструкції фіксатора залежно від характеру лінії перелому. Відповідно до концепції АО при осколкових переломах анатомічна репозиція не обов’язкова. Добитися зрощення фрагментів можна тільки при великій робочій довжині пластини — ділянки пластини, не заповненої гвинтами, розміщеної на рівні перелому. Певна МРВ, що при цьому спостерігається, забезпечує вторинне зрощення фрагментів із розвитком періостальної мозолі. Використання значної кількості блокуючих гвинтів при невправлених відламках забезпечує їх жорстку фіксацію. Це призводить до сповільненого зрощення фрагментів або їх відсутності. Навантаження прооперованого сегмента в таких випадках закінчується деформацією пластини фіксатора або її зламом. Таке ускладнення ми спостерігали при ПСК у 6 пацієнтів і в 4 випадках при переломах КГ. Блокування великою кількістю гвинтів при осколкових переломах КГ призводить до розвитку нейродистрофічного синдрому, гнійно-некротичних ускладнень. Подібні ускладнення відмічено нами в 7 випадках.
При косій лінії зламу відламки після репозиції бажано стабілізувати 1–3 гвинтами. У такому випадку робоча довжина пластини має бути короткою — це забезпечує первинне зрощення відламків. Незастосування післярепозиційних гвинтів погіршує контакт між фрагментами. У цій ситуації зрощення відламків можна досягнути за наявності МРВ. Таку можливість забезпечує довга РДП. Часте проведення гвинтів забезпечує стабільну фіксацію фрагментів, але сповільнює процес їх зрощення. Передчасне навантаження сегмента в таких випадках веде до деформації, зламу пластини. Подібні ускладнення ми спостерігали в 4 випадках.
Висновки. Практика показала, що ускладнення та негативні результати остеосинтезу LCP-пластинами, ІБС виникають при неправильних показаннях до їх використання, порушенні методики, техніки оперативного втручання, правильності ведення післяопераційного періоду.