Журнал «Травма» Том 17, №3, 2016
Вернуться к номеру
Малоконтактний багатоплощинний остеосинтез переломів нижніх кінцівок
Авторы: Білінський П.І. - Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, м. Київ, Україна
Рубрики: Травматология и ортопедия
Разделы: Медицинские форумы
Версия для печати
Статтю опубліковано на с. 17-18
Тактика лікування переломів кісток нижніх кінцівок визначається значними функціональними вимогами, що пред’являються до сегментів стегна та гомілки. Відходить у минуле традиційний контактний остеосинтез, що дав до 28 % ускладнень. Десятилітній досвід застосування високотехнологічних засобів для остеосинтезу показав, що результати лікування переломів стегнової кістки (СК) і кісток гомілки (КГ) мають бути кращими.
Мета роботи — адаптувати засоби малотравматичного багатоплощинного остеосинтезу (МБО) для переломів СК і КГ, перевірити їх ефективність.
Матеріали та методи. П’ятнадцять років тому нами проведений грунтовний аналіз різних способів фіксації відламків, конструкцій фіксаторів, їх вплив на перебіг репаративної регенерації (РР). Вивчено також можливості багатоплощинної фіксації, що має певні переваги над одноплощинною. Ураховуючи недоліки контакт-них пластин, ми запропонували елемент взаємодії «пластина — гвинт» у вигляді різьбового з’єднання, що протидіє вільному переміщенню гвинта при лізисі кістки та навантаженні. Отримані аналітичні дані, численні теоретичні, морфо-біомеханічні дослідження стали основою запропонованої нами і реалізованої на практиці концепції МБО.
Багатоплощинна фіксація реалізована завдяки введенню в конструкцію фіксатора нового елемента — півкільця з різьбовими отворами, що забезпечує багатоплощинне проведення гвинтів, усуває тиск пластини на кістку. Це, а також взаємодія «пластина — гвинт» забезпечують стабільну фіксацію фрагментів при збереженні мікрорухомості відламків (МРВ), що оптимізує РР. На основі концепції розроблені та запатентовані в Україні і Російській Федерації фіксатори, які мають певні переваги перед традиційними фіксаторами. Усього отримано 19 патентів. Подальша робота над реалізацією запропонованої концепції закінчилася захистом докторської і кандидатської дисертацій.
Результати та їх обговорення. Засоби для МБО стабілізують фрагменти не притисненням пластини до кістки, а створенням стабільної конструкції «пристрій — кістка». При невеликому контакті з кісткою фіксатори забезпечують взаємодію «пластина — гвинт», проведення їх у різних площинах, МРВ, можливість її програмування. Останнє можливе за рахунок зміни відстані гвинтів до лінії перелому. Мінімальна МРВ у наших фіксаторах забезпечується за рахунок проточки між отвором півкільця і шийкою гвинта. Вони дозволяють вибрати найбільш оптимальну конструкцію для конкретного перелому, провести стабільний остеосинтез максимально короткими імплантатами.
Остеосинтез переломів шийки СК здійснюємо пристроєм для остеосинтезу переломів проксимального відділу стегна (ПОППВС — пат. України № 22283). Фрагменти шийки фіксуються фігурним Т-подібним стрижнем, що стабілізується в короткій накладній пластині. Ширина стержня становить 9 мм, має вертикальну полицю, що надає йому деротаційний ефект при мінімальному обсягу. Фіксатор із позитивним результатом використаний у 423 пацієнтів із медіальними переломами шийки СК і в 28 випадках при її незрощеннях.
При переломах вертлюгової ділянки остеосинтез проводився пристроєм для остеосинтезу стегнової кістки (ПОСК — пат. України № 92097). Конструкція фіксатора дещо подібна до DHS-фіксатора. Проте наш пристрій усуває деякі недоліки останнього. Зокрема, пластина ПОСК не здійснює тиск на фрагменти кістки, має коротшу направляючу, робочий кінець компресуючого стрижня виконаний із свердлом і мітчиком, що значно полегшує проведення оперативного втручання. Для остеосинтезу дистального відділу СК пропонується 95° конструкція. Вона передбачає проведення через виростки СК одного спонгіозного, компресуючого гвинта. Це особливо важливо для фіксації багатоуламкових переломів. Тоді як при остеосинтезі LCP-фіксатором через виростки проводиться 4–5 гвинтів. Загалом ПОСК із позитивним результатом застосований у 586 пацієнтів при переломах вертлюгової ділянки, нижньої третини і виростків СК.
Найбільш універсальною нашою конструкцією є пристрій для фіксації кісткових уламків (ПФКВ — пат. України № 17502). Він забезпечує стабільний остеосинтез навіть при підвертлюгових і надвиросткових переломах СК, коли на рівні відламка можна розмістити 2 півкільця і встановити ще 2 гвинти через отвори несучої пластини. При діафізарних косих переломах після репозиційної фіксації фрагментів 1–3 гвинтами стабільний остеосинтез забезпечує ПФКВ усього на 8 отворів. Це можливо при проведенні через фрагмент і отвори півкільця 2 гвинтів, що перехрещуються.
Завдяки усуненню тиску пластини на кістку, багатоплощинній фіксації, наявності елементу взаємодії «пластина — гвинт» наші фіксатори є методом вибору при переломах остеопорозної кістки, перипротезних переломах. При останніх ПФКВ із позитивним результатом (98 %) використано в більше ніж 100 випадках. Для остеосинтезу псевдоартрозів СК у пластині передбачена ділянка із пропуском двох отворів. Це робить конструкцію більш стійкою на злам.
Остеосинтез переломів КГ здійснюється модифікованим ПФКВ, що має мінімальний обсяг і довжину. Він забезпечує надійну фіксацію фрагментів при переломах кісток гомілки любої складності. Для зменшення обсягу фіксатора товщина пластини по краях зменшена. Так, стабільний остеосинтез косих і гвинтоподібних переломів КГ після фіксації фрагментів 1–3 гвинтами забезпечує пластина на 7 отворів. При цьому через пластину та фрагмент проводиться по 2 гвинти, третій гвинт проводиться через отвір півкільця. З позитивним результатом модифікований ПФКВ застосований у більше ніж 650 пацієнтів із переломами КГ.
Післяопераційна тактика визначається індивідуально. Динамічний рентгенологічний контроль дозволяє правильно обрати величину та час навантаження кінцівки.
Висновки. Розроблені нами засоби для МБО для переломів СК і КГ прості в застосуванні, не потребують додаткових інструментів, дозволяють позбутися багатьох ускладнень, характерних для традиційного остеосинтезу, значно покращують ефективність лікування, якість життя потерпілих із переломами і псевдоартрозами стегна та гомілки.