Мобильная версия

Газета «Новости медицины и фармации» 8 (581) 2016

Пограничная психиатрия на современном этапе (актуальные вопросы нозологической, синдромологической и операциональной диагностики, терапии и реабилитации)

Авторы: Кутько И.И. - д.м.н., проф., заслуженный деятель науки и техники Украины, ГУ «Научно-практический медицинский реабилитационно-диагностический центр МЗ Украины», г. Константиновка, Украина; Панченко О.А. - д.м.н., проф., заслуженный врач Украины, ГУ «Научно-практический медицинский реабилитационно-диагностический центр МЗ Украины», г. Константиновка, Украина; Линев А.Н. - к.м.н., доцент, Харьковская областная психиатрическая больница № 1, г. Харьков, Украина

Рубрики: Психиатрия

Разделы: Справочник специалиста

Версия для печати

Статья опубликована на с. 22-26 (Укр.)

Непсихотические психические расстройства как предмет так называемой пограничной психиатрии составляют одну из важных проблем современной медицины. Их высокая популяционная распространенность (до 25 % населения) требует создания специальной программы оказания этим больным медицинской и социальной помощи.

В статье обобщен опыт Научно-практического медицинского реабилитационно-диагностического центра МЗ Украины по оказанию специализированной помощи больным с непсихотическими расстройствами.

На примере общих неврозов и аномалий личности, как типичных групп пограничных расстройств, анализируется проблема многоосевой диагностической оценки непсихотических расстройств. При этом отражается их нозологическая принадлежность, проводится операциональная констатация рубрик международных статистических классификаций и диагностических руководств, отражаются этап клинической динамики и коморбидность психогенной психопатологии и динамики личностных аномалий.

Рассматриваются общие принципы лечения и реабилитации этих состояний с использованием протокольной психофармакологической терапии и индивидуального адекватного комплексного синдромологически и нозологически ориентированного лечения.

Статья рассчитана на врачей-психиатров и психотерапевтов, врачей общей практики и семейной медицины, клинических психологов и социальных работников.

Актуальность проблемы связана с высокой распространенностью непсихотических психических расстройств. Так, в специализированной медицинской помощи по поводу психических заболеваний хотя бы однократно в жизни нуждается до 25 % населения [1, 22, 27]. При этом психотические состояния составляют не более 2 % психических расстройств и нарушений поведения [1, 21, 22].

Важно отметить, что только незначительная часть этих пациентов получает помощь у врача-психиатра. Так, учтенная психиатрической службой заболеваемость психическими расстройствами на 100 тыс. населения в Украине в 2010 г. составила 234,6, в том числе непсихотическими расстройствами — 174,4, а психозами — 40,98 [22, 36]. Таким образом, в большинстве случаев медицинскую помощь больным с непсихотическими нарушениями будут оказывать врачи общей практики [22, 29, 30].

Определение понятий

Под пограничной психиатрией мы понимали разделы психиатрии, посвященные изучению непсихотических психических расстройств [1, 12, 14, 19, 20, 22, 27–30].

Соответственно, под непсихотическими психическими расстройствами понимались патологические состояния, определявшиеся тремя группами признаков [2, 7–9, 13, 28, 29, 34, 35, 41]:

- регистры тяжести позитивных психопатологических синдромов, включающие: астенический, аффективные непсихотические, неврозоподобные и психопатоподобные, сверхценные паранойяльные синдромы;

- сохранность волевого контроля над поведением, носившим адаптивный, ситуативно-детерминированный характер;

- критическая оценка симптоматики как проявлений психического расстройства, требующих специализированной медицинской помощи.

Критерием исключения является отсутствие психотических симптомов, к которым в международных статистических классификациях и диагностических руководствах отнесены: галлюцинации, бред, психомоторное возбуждение или заторможенность, а в концептуальной психиатрии дополнительно причислены признаки спутанности сознания [2, 6–9, 11, 13, 16, 28, 31, 33–35, 41, 42].

Нозологическая систематика непсихотических расстройств предполагает выделение следующих групп состояний [1, 5, 7, 10, 12, 14, 19, 20, 28, 37, 38, 40]:

- Последствия органического поражения головного мозга, связанные с локализацией и характером церебральной патологии, ведущие к формированию психоорганического синдрома.

- Симптоматические, коррелирующие с патологией систем внутренних органов, приводящие к развитию психосоматических и соматопсихических нарушений.

- Социально-стрессовые расстройства, связанные с действием чрезвычайных катастрофических психических травм.

- Неврозы.

- Аномалии личности.

- Развитие паранойяльных состояний различного содержания.

- Эндогенные фазные непсихотические расстройства, протекающие в виде аффективных фаз.

- Эндогенно-процессуальные непсихотические нарушения, сопровождающиеся специфическими дискордантными нарушениями и имеющие определенную процессуальность и прогредиентность.

Эталонными представителями пограничных состояний считаются неврозы и аномалии личности [1, 12, 19, 20, 38, 40].

Следует сразу оговориться, что этиология и патогенез непсихотических расстройств носят, как правило, мультифакториальный характер. Эта закономерность определяется известным тезисом о том, что «в пограничной психиатрии границы заболеваний скорее объединяют, чем разделяют» [1, 12, 19, 20, 29, 33, 35, 38].

Целью статьи является анализ синдромологической структуры, динамики и операциональной диагностики пограничных состояний для обоснования современных особенностей их лекарственной терапии, немедикаментозного лечения и реабилитации.

Синдромологическая характеристика непсихотических расстройств предполагает наличие определенных регистров тяжести позитивных и негативных синдромов [2, 9, 19, 29, 33, 35, 41].

Как уже отмечалось, регистры тяжести позитивных синдромов включают такие уровни [2, 9, 10, 19, 28, 29, 33, 35]:

- Астенический синдром, являющийся осевым симптомокомплексом в динамике неврозов, органических и симптоматических непсихотических расстройств.

- Непсихотические аффективные синдромы (не достигающие витального уровня, без психомоторного возбуждения или заторможенности), носящие ведущий характер при эндогенных, в первую очередь фазных нарушениях и всегда появляющиеся как вторичные в динамике других типов непсихотических расстройств.

- Неврозоподобные и психопатоподобные синдромы, формирующиеся как основной регистр в динамике всех видов непсихотических расстройств.

- Непсихотический паранойяльный синдром со сверхценно-доминирующими или сверхценными кататимными интерпретативными идеями.

Регистры тяжести негативных расстройств включают [2, 7, 9, 17, 19, 28, 33, 35, 41]:

- Истощаемость психической деятельности.

При длительном развитии заболевания на этом фоне происходит усиление личностно-типологических особенностей.

- При многолетнем течении эндогенных фазных непсихотических расстройств могут возникнуть феномены, соответствующие симптомокомплексу «одряхления» психических процессов.

- Развитие эндогенно-процессуальных непсихотических состояний сопровождается формированием аутизации личности, сенситивной или стенической, с медленным прогрессированием эмоционального оскудения.

- Длительное течение эндогенно-процессуальных непсихотических расстройств ведет к медленному формированию признаков изменения личности по типу фершробен.

Астенический синдром включает комплекс характерных признаков, включающий утомляемость, истощаемость, неспособность к физическому и умственному напряжению. Характерным симптомом является астенопия с появлением рези в глазах после длительной работы [1, 2, 9, 19, 28, 38].

Отмечается аффективная лабильность с гипотимией и слезливостью. Одним из значимых ее проявлений служит раздражительная слабость с легко возникающими вспышками гнева (как правило, без опасной агрессии), после которых имеют место бессилие, слезливость и сожаление о допущенной несдержанности [2, 12, 19].

Отмечается гиперестезия — сенсорная и психическая. Наблюдаются вегетативная неустойчивость и метеолабильность [2, 9, 19, 28, 33].

Больного беспокоят головные боли нервно-мышечного типа с характерным феноменом «каски неврастеника», когда больной чувствует сжатие, словно на голову надета тесная шапка [9, 19, 38].

Характерны диссомнические проявления в виде инверсии сна. Пресомнические, интрасомнические и постсомнические расстройства ночного сна сочетаются с сонливостью днем [9, 10, 19].

Одним из специфических признаков астенического синдрома при неврозах является усталость, не ищущая покоя. Этот феномен включает тревожную озабоченность проблемами со стремлением решать их как можно быстрее, даже ограничивая время сна и отдыха [2, 8, 9, 12, 19, 28, 35].

Динамика астенического синдрома предполагает наличие трех этапов его развития [1, 2, 9, 12, 19, 35, 38, 41]:

1. С доминированием гиперстенических проявлений в виде гиперестезии и раздражительной слабости.

2. С преобладанием аффективной лабильности с неустойчивостью настроения и слезливостью.

3. С превалированием гипостенических компонентов в виде утомляемости, истощаемости и вялогипотимических проявлений.

Непсихотические аффективные расстройства включают субдепрессивный, гипоманиакальный синдромы и смешанные состояния [2, 9, 14, 17, 18, 28, 33, 35].

Непсихотический депрессивный синдром включает закономерный комплекс признаков [5, 9, 10, 14, 17, 18, 33, 37, 40]. Это сниженное настроение с утратой способности к волевому контролю за ним, «неспособность пациента управлять своим сниженным настроением». Отмечается чувство тоски, тревоги, своеобразной мучительно-непреодолимой лени. Для пограничных состояний всегда характерен компонент угрюмо-ворчливого раздражительного недовольства. Имеют место характерные депрессивные изменения самоощущения в виде тягостного чувства бессилия, утраты энергии и жизненного тонуса.

Проявлением депрессии является характерная скорбная мимика, печальная поза, грустные и тревожные интонации речи.

Пациент испытывает тягостный пессимизм с утратой перспективы и преувеличением всех существующих проблем, когда «песчинка кажется горой».

Снижены аппетит и половое влечение, ослаблены адекватные эрекции у мужчин и любрикация у женщин, притуплен оргазм.

Нарушена формула сна с затрудненным засыпанием и ранними пробуждениями во вторую половину ночи. Характерна суточная динамика настроения, с ухудшением по утрам при тоскливых депрессиях и к вечеру — при тревожных.

Имеют место нарушения координации тонкой моторики, определяемые образными выражениями «война с вещами» и «слон в посудной лавке».

Характерны множественные изменчивые неприятные ощущения в теле, нередко интерпретируемые в виде сверхценных ипохондрических идей и опасений с характерными высказываниями о «спазмах» и «раке».

Отмечаются характерологические сдвиги в виде снижения энергии, утраты интересов, эгоцентризма и холодности к близким с требованиями внимания, недовольством медицинским и бытовым обслуживанием. Ухудшаются отношения с брачным партнером и детьми, что создает ситуацию «экзамена для семьи».

Непсихотический гипоманиакальный синдром включает характерные признаки в виде приподнятого настроения, как правило, излишне веселого, с легкими проявлениями дурашливости или гневливости [2, 8, 9, 28, 33, 35, 41].

Мимика и пантомимика оживлены до театральности, выражение лица веселое или гневливое. Моторика оживлена, больному свойственны чрезмерное стремление к деятельности и повышенная инициативность со стремлением к постоянной реорганизации выполняемой работы, склонностью вмешиваться в чужие дела.

Внимание изменчиво и повышенно отвлекаемо. Ускорение мышления сопровождается поверхностностью ассоциаций. Речь ускорена, больной многоречив, голос хриплый. Суждения и оценки поверхностны и легкомысленны. Характерно неоправданно оптимистическое отношение к будущему. Больной отмечает прилив сил, бодрости, энергии. Исчезает чувство усталости.

Повышена предприимчивость к авантюрности и легкомыслию в знакомствах и финансовых отношениях. Больной переоценивает свои возможности и способности. Усилены аппетит и влечение к противоположному полу.

Неврозоподобные и психопатоподобные расстройства следует определить как регистр тяжести позитивных психопатологических синдромов, включающий обсессивно-фобические, сенестопатически-ипохондрические, деперсонализационно-дереализационные, дисморфофобические, истероформные симптомокомплексы и сопряженные с ними синдромы нарушений личности [2, 7–9, 19, 28, 33, 35].

Этот регистр тяжести позитивных психопатологических синдромов имеет ряд характерных клинико-динамических особенностей, включающий [1, 2, 7–9, 19, 28, 33, 35]:

- генетическую обусловленность, повторение одного синдрома у родственников, даже при различных нозологических состояниях;

- зависимость симптомокомплекса от типологии личности пациента;

- сопряженность динамики с возрастными кризами;

- конституциональную обусловленность, связь с нарушениями вегетативного равновесия;

- сочетание с аффективными (чаще депрессивными) расстройствами;

- затяжное течение в сочетании с изменениями личности;

- «буферность к терапии» — низкую эффективность и плохую переносимость психофармакологической терапии.

Непсихотический паранойяльный синдром характеризуется наличием систематизированных интерпретативных патологических идей (сверхценно-доминирующих и сверхценных). Построение патологических идей осуществляется на цепи доказательств, основанной на субъективной логике. Факты трактуются односторонне: принимаются доказательства, а все противоречащее отвергается [2, 7–9, 28, 33, 35, 41].

Синдром включает патологию личности, имеющую три характерных компонента [2, 9, 28, 33, 35, 41]:

1. Ложные, охватывающие сознание, не корригирующиеся суждения. Из ошибочных посылок путем «кривой» (аффективной) логики строится система.

2. Патологические идеи систематизируются, усложняются, прогрессируют, расширяются (феномен, известный как транзитивизм патологических идей). Формируется новое мировоззрение.

3. Нарастают изменения личности и мышления по типу обстоятельности и ригидности. Характерна высокая активность поведения, обусловленного болезненными идеями.

Клиническая динамика пограничных состояний предполагает закономерную смену трех этапов [1, 12, 19, 38].

На этапе реакций внешние неблагоприятные воздействия влияют на состояние организма (изменяют почву), вызывая феномен сенсибилизации. Возникает континуум изменений реакция — почва. Облегчается возникновение повторных реакций. Соответственно, условно нормальная реакция соответствует характеру и силе вызвавшего ее стимула. Возникающие в дальнейшем патологические реакции не соответствуют по силе и содержанию вызвавшим их стимулам [1, 12, 19, 32, 38].

Для патологической реакции характерно: возникновение по разным поводам по типу «клише» (генерализация), выраженность реакции превышает вызвавшую ее причину, характер нарушений поведения всегда превышает «порог», который в обычных условиях не преступается, патологическая реакция всегда нарушает социальную адаптацию пациента [1, 12, 19, 20, 38].

Повторные аномальные реакции ведут к изменениям личности. На этапе преходящих развитий или состояний личностные нарушения носят условно обратимый характер [9, 12, 19, 38].

В дальнейшем на этапе пролонгированных развитий личности аномалии структуры личности становятся необратимыми [8, 12, 19, 38].

Нозологическая характеристика ведущих групп пограничных состояний

Невроз определяется как психогенное (конфликтогенное) психическое расстройство, которое возникает вследствие нарушения особенно значимых жизненных отношений человека и проявляется в специфических клинических феноменах при отсутствии психотических явлений [12, 19, 20].

Невроз может быть охарактеризован тремя основными чертами [1, 9, 12, 19, 20, 28, 29, 38]:

1. Обратимостью психопатологической симптоматики.

2. Психогенной природой заболевания, которая определяется существованием связи между клинической картиной невроза, особенностями системы отношений больного и патогенной конфликтной ситуацией.

3. Специфичностью клинических проявлений с доминированием эмоционально-аффективных и соматовегетативных расстройств.

Можно определить невроз как психогенно обусловленное болезненное состояние, которое характеризуется парциальностью и эгодистонностью разнообразных клинических проявлений, которые не изменяют самосознание личности и осознание болезни [19, 27, 28, 33].

Концептуальная психиатрия расценивает невротическое расстройство как динамическое состояние от первых эпизодических психопатологических проявлений в ответ на действие психогении до приобретенной аномалии личности, когда эти невротические проявления становятся чертами личности пациента [1, 8, 12, 19, 28, 29, 33, 38].

Динамика невротических расстройств включает в себя следующие состояния [1, 8, 12, 19, 27, 29, 33, 38].

Невротические реакции носят нестойкий характер (не более 3–6 месяцев), включают эксплозивно-гиперстенические, тревожные и вегетативные расстройства [2, 8, 12, 19, 20, 33].

Неврозы или преходящие развития носят стойкий характер, синдромологически очерчены, имеют закономерное течение [12, 19, 38].

Концептуальная классификация выделяет следующие формы общих неврозов: неврастению, истерический невроз, невроз навязчивых состояний, депрессивный невроз [8, 12, 19, 28, 29, 38].

При этом в пределах рубрики общего невроза выделяют три этапа его развития: острое течение — до 3 лет, затяжное течение — от 3 до 5 лет, невротическое развитие личности — 5 лет и более [8, 19, 38].

Невротическое расстройство личности является формой приобретенной аномалии личности, когда невротические реакции и расстройства сливаются (амальгамируют) с чертами характера человека [1, 8, 12, 19, 28, 29, 38].

В концептуальной психиатрии выделяют такие типы невротического развития личности: ипохондрический, истерический, обсессивный, эксплозивный [12, 19, 33].

Аномалии личности включают нарушения характера и поведения в нескольких сферах личности, затрудняющие социальную адаптацию [2, 9, 38, 41].

Предлагаемая нозологическая систематика этих нарушений личности предполагает выделение в континууме переходных форм от условно нормальной структуры личности до патологических состояний ряд градаций [2, 3, 9, 27–30, 33, 40].

В первую очередь как вариант нормы могут быть выделены акцентуации характера, которые имеют место у 60 % населения [2, 8, 22, 27–29, 40].

К. Леонгард разделял их типологию на два кластера [2, 9, 22, 28–30].

Так называемые акцентуации характера в целом включали демонстративный, педантический, застревающий и возбудимый типы.

Вторую группу составили акцентуации темперамента, объединявшие гипертимический, дистимический, аффективно-лабильный, аффективно-экзальтированный, тревожный (боязливый) и эмотивный типы.

Акцентуации личности включают состояния, когда черты определенного типа личности выражены настолько, что в той или иной мере ограничивают возможности адаптации.

Систематика акцентуаций А.Е. Личко рассматривает акцентуации как следствие дизонтогенеза. Распространенность акцентуаций личности составляла до 40 % популяции [1–3, 22, 27–29].

Выделяли две степени тяжести акцентуаций личности [3, 9, 27–29]:

- явную акцентуацию. Характерны выраженные черты определенного типа характера. Выраженность черт этого типа не препятствует удовлетворительной социальной адаптации. Особенности характера компенсированы. В пубертате отмечаются заострение черт характера и временные нарушения адаптации. При психических травмах, предъявляющих повышенные требования к «месту наименьшего сопротивления», возникают преходящая социальная дезадаптация и патологические нарушения поведения.

- скрытую акцентуацию. Черты определенного типа выражены слабо. Под влиянием некоторых ситуаций и психических травм, предъявляющих повышенные требования к «месту наименьшего сопротивления», ярко выступают черты этого типа. Обнаружение этих черт не приводит к социальной дезадаптации.

Наиболее выраженные и уже аномальные проявления определенного типа личности в концептуальной систематике определяются как психопатии [2, 8, 28, 29].

Психопатии — это патологические состояния, проявляющиеся дисгармоническим, типологически определенным складом личности, от которого страдают или сами больные, или общество [2, 3, 8, 28, 29, 33, 38].

Распространенность психопатий среди населения составляет до 10 % [1, 2, 8, 28, 29, 38].

П.Б. Ганнушкиным и О.В. Кербиковым сформулированы три критерия дифференциальной диагностики психопатий от акцентуаций [8, 28, 29, 38]:

1. Тотальность психопатических особенностей.

2. Относительная стабильность и малая обратимость психопатических особенностей.

3. Нарушение адаптации вследствие выраженных патологических свойств личности.

Концептуально-нозологическая систематика психопатий предполагает выделение следующих характеристик как компонентов диагноза [28, 29, 33, 38]:

1) этиологии,

2) клинической формы,

3) степени тяжести,

4) стадии динамики.

В соответствии с этиологией выделяют 3 типа психопатий [28, 29, 38]:

1. Истинная (ядерная, генуинная) психопатия — обусловлена генетическим фактором.

2. Органическая психопатия — обусловлена органическим поражением мозга в раннем онтогенезе.

3. Краевая психопатия — следствие патохарактерологического развития под влиянием неблагоприятных психогенных факторов.

В концептуальной психиатрии предполагается использование систематики клинических форм психопатий в соответствии с типами акцентуаций личности [2, 8, 33, 38].

Соответственно выделяют: гипертимную, гипертимно-неустойчивую, циклоидную, лабильную, астеноневротическую, сенситивную, психастеническую, шизоидную, эпилептоидную, истероидную, неустойчивую, конформную, паранойяльную, мозаичную формы.

Выделяют три степени тяжести психопатии [2, 8, 28, 29, 38]:

1. Тяжелую (степень III). Компенсации неполные и непродолжительные. Декомпенсации возникают легко, даже без повода, на высоте могут достигать психотического уровня. Имеет место постоянная и значительная социальная дезадаптация. Пациенты бросают учебу, не работают, семьи нестойкие. Часто имеют место преступления, суицидальные попытки. Критическая оценка структуры собственной личности и нарушений поведения отсутствует.

2. Выраженную (степень II). Характерны непродолжительные компенсации. Декомпенсации возникают от незначительных поводов. После психических травм возникают тяжелые декомпенсации и серьезные нарушения поведения. Работу и учебу пациенты то бросают, то возобновляют, способности не реализованы. Отношения с родными полны конфликтов, или имеет место патологическая зависимость. Уровень самокритики низкий.

3. Умеренную (степень I). Возможны длительные компенсации. Срывы ситуативно обусловлены. Глубина срыва определяется тяжестью психической травмы. Декомпенсации с заострением психопатических черт и нарушением поведения. Социальная адаптация неустойчивая, сниженная или ограниченная. Семейные отношения избирательные или дисгармоничные. При этом самооценка относительно правильная.

В динамике психопатий в концептуальной психиатрии выделяют две стадии [2, 8, 28, 29, 33, 38]:

1. Компенсации — реакции на окружающую среду близки к нормальным реакциям личности.

2. Декомпенсации — с усилением имеющихся и появлением новых признаков аномалии личности и психопатологической симптоматики.

В нозологически ориентированной концептуальной психиатрии существует следующая систематика клинических вариантов декомпенсации [2, 8, 28, 29, 33, 38].

По этиологии (причинной обусловленности) выделяют декомпенсации: соматогенные, психогенные, психопатические, аутохтонные аффективные.

По клинической структуре выделяют такие типы декомпенсации:

1. Реакции (невротические, психопатические, психотические).

2. Приступы (аутохтонные, психогенные, соматогенные, соответственно астенической, астено-ипохондрической и эндоформной структуры).

3. Аффективные фазы или фазные декомпенсации, имеющие такие разновидности:

а) стертые фазы с изменением общей активности;

б) дистимии с полиморфной симптоматикой, соответственно: истерической, психастенической, ипохондрической, соматовегетативной, диссомнической, соматопсихическими жалобами;

в) тяжелые аффективные (чаще депрессивные) фазы длительностью от 6 месяцев до 3 лет.

4. Патологическое развитие личности с усилением аномальных (облигатных, факультативных или латентных) черт личности.

Операциональная диагностика рубрик психопатологических симптомокомплексов при общих неврозах осуществляется с использованием кодов класса международных статистических классификаций и диагностических руководств «Невротические, соматоформные и связанные со стрессом расстройства». На этапе затяжного течения невроза для диагностики невротических депрессий дополнительно используют коморбидные рубрики класса «Аффективные расстройства легкого или умеренного депрессивного эпизодов» [4, 6, 11, 13, 15, 16, 31, 34, 42].

Для операциональной диагностики эндогенных фазных непсихотических расстройств будут использоваться рубрики непсихотических аффективных расстройств и коморбидных им симптомокомплексов невротических и соматоформных расстройств [4, 6, 10, 13, 14, 16, 31, 34, 42].

В то же время эндогенно-процессуальные непсихотические расстройства диагностируются с использованием только рубрики «Шизотипическое расстройство» [6, 13, 31, 34, 42].

Операциональная диагностика рубрик аномалий личности проводится по отдельной оси с использованием категорий класса «Специфические расстройства личности» [4, 11, 13, 16, 34, 42].

Дефиниция понятия «специфическое расстройство личности» в международных классификациях предполагает тяжелое нарушение характерологической конституции и выраженные отклонения в поведении индивида, вовлекающие обычно несколько сфер личности и почти всегда сопровождающиеся личностной и социальной дезинтеграцией. Возникает в детском возрасте или в пубертате и продолжается в период зрелости [13, 16, 34, 42].

Расстройство имеет следующие критерии операциональной диагностики [4, 6, 13, 16, 42]:

а) заметная дисгармония личностных позиций и поведения в нескольких сферах;

б) хронический характер аномального стиля поведения;

в) аномальный стиль поведения всеобъемлющий, нарушает адаптацию к широкому диапазону ситуаций;

г) проявления возникают в детстве или пубертате и отмечаются в зрелости;

д) расстройство приводит к значительному личностному дистрессу;

е) обычно существенно ухудшается профессиональная и социальная продуктивность.

Популяционная распространенность специфических расстройств личности составляет от 10 до 20 % населения [4, 11, 31].

Международные статистические классификации и диагностические руководства выделяют три кластера специфических расстройств личности [4, 6, 11, 13, 16, 31, 42].

Кластер А — «странный» или «эксцентричный», включает: параноидное, шизоидное и шизотипическое расстройства личности.

Кластер В — «драматический» или «неустойчивый», объединил: диссоциальное (антисоциальное), эмоционально-неустойчивое (импульсивный тип и пограничный тип), истероидное и нарциссическое расстройства личности.

Кластер С — «тревожный», включает: ананкастное (обсессивно-компульсивное), тревожное (уклоняющееся), зависимое расстройства личности.

Отдельную группу составили другие расстройства личности, в которую вошли: пассивно-агрессивное, самоунижающее и садистское личностные расстройства.

Современная клиническая и операциональная диагностика динамики расстройств личности основана на выделении трех групп расстройств личности по механизмам возникновения и развития [8, 27]:

1. Расстройства личности — прототипы психозов и неврозов. Врожденные, конституционально обусловленные. К ним относятся: параноидное, шизоидное, аффективное, истерическое, обсессивно-компульсивное.

2. Расстройства личности с явлениями психопатологического диатеза. Характерна склонность к реакциям и транзиторным психозам. В эту группу входят аномалии личности с такими типами диатеза:

- пограничный. Характерна циклотаксия;

- шизотипический. Имеет место шизотаксия;

- невропатическая конституция со склонностью к вегетативным и психосоматическим нарушениям.

3. Нажитые расстройства личности как следствие перенесенного заболевания, включающие: тип фершробен («чуждые миру идеалисты»), зависимое и ипохондрическое личностные расстройства.

Проявлением динамики специфических расстройств личности является появление коморбидных психических расстройств других классов (невротические, соматоформные, аффективные) [4, 6, 11, 13, 16, 31, 34, 42].

Соотношение динамики коморбидной позитивной психопатологической симптоматики и расстройства личности может включать два феномена [8, 9, 11, 16, 27]:

1. Амальгамирование — включение позитивных психопатологических симптомокомплексов в структуру расстройств личности.

2. Отщепление — появление производных от расстройства личности изолированных позитивных психопатологических симптомокомплексов.

Выделяют несколько вариантов совместной динамики патохарактерологических симптомокомплексов и психопатологических синдромов [8, 9, 11, 16, 27, 31].

В случае амплификации на основе патохарактерологических комплексов развиваются позитивные психопатологические синдромы:

- патологические аффекты в структуре расстройства личности ведут к формированию психосоматических эффектов (эмоциональная стенокардия, инфаркт миокарда) или острых психопатологических реакций (тревожные, депрессивные, истерические);

- аффективный дисбаланс как компонент личностной аномалии ведет к развитию аффективных фаз.

При «отщеплении» патологические аффекты в структуре аномалии личности приводят к изолированному появлению позитивных психопатологических симптомокомплексов в виде: конверсионной симптоматики, диссоциативных симптомокомплексов, соматоформных расстройств, обсессий, паранойяльных образований.

Отдельным своеобразным вариантом является парциальная нивелировка личности, когда в структуре расстройства личности происходит редукция личностных свойств. Нарастают безвольность, своеобразная дефицитарность, формируется новая акцентуация личности по типу зависимых. Имеет место отщепление негативной симптоматики с возникновением своеобразного ущерба личности.

Лечение пограничных психических расстройств включает 3 компонента: медикаментозное лечение (преимущественно психофармакотерапию), немедикаментозное лечение физическими факторами и психотерапию [1, 4, 15, 23, 25, 28, 30].

Медикаментозное лечение предполагает дифференцированную психофармакологическую терапию психогенных психических расстройств, проводимую в соответствии с Критериями диагностики и лечения психических расстройств и нарушений поведения и Клиническими протоколами оказания медицинской помощи по специальности «психиатрия». Объем лечения включает следующие группы препаратов [4, 11, 15, 22, 23, 25, 28–31].

Антипсихотики могут применяться для коррекции психомоторного оживления или заторможенности, резкой тревоги, напряженности, аффективной взрывчатости, раздражительности и агрессивности, снижения аффективной насыщенности неврозоподобной и психопатоподобной симптоматики.

Используются атипичные антипсихотики (клопиксол, рисперидон, кветиапин) и обширная группа так называемых малых нейролептиков (флюанксол, сульпирид, тиоридазин, неулептил, терален, френолон, мелперон, карбидин).

Антидепрессанты применяются для лечения депрессивной симптоматики и коморбидных соматоформных, обсессивно-компульсивных, тревожно-фобических и конверсионных расстройств [10, 14, 17, 18].

Препаратами первого ряда считаются антидепрессанты направленного действия. К ним относятся селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, сертралин, пароксетин, флувоксамин, циталопрам, ципралекс), норадренергические и серотонинергические антидепрессанты (венлафаксин, иксел, миртазапин), норадренергический антидепрессант коаксил, серотонинергический антидепрессант двойного действия тразодон, мелатонинергический антидепрессант мелитор, ингибитор моноаминооксидазы обратимого действия моклобемид и обширная группа атипичных антидепрессантов (пиразидол, инказан, петилил, цефедрин, герфонал).

Анксиолитикии (транквилизаторы) применяются для лечения широкого спектра непсихотических психопатологических синдромов: астенических, эксплозивно-гиперстенических, сенестопатических, ипохондрических, обсессивно-компульсивных, тревожно-фобических, диссомнических, вегетативных.

Условно выделяют группу анксиолитиков, влияющих на эксплозивно-гиперстенические расстройства, вызывающих психическую и мышечную релаксацию и сонливость, — так называемые ночные транквилизаторы (феназепам, нитразепам, лоразепам, диазепам, элениум).

Вторую группу составляют анксиолитики, устраняющие повышенную истощаемость, что сопровождается определенным активирующим действием, — так называемые дневные транквилизаторы (триоксазин, мепробамат, альпразолам, транксен, стрезам, буспирон, афобазол, рудотель).

Ноотропы (церебропротекторы) применяются для лечения астенических, эксплозивно-гиперстенических и вегетативных расстройств у больных с психогенными заболеваниями на фоне органического поражения головного мозга (перинатального, травматического, нейроинфекционного, сосудистого). Из препаратов этой группы наиболее широко применяются: пирацетам, энцефабол, пантогам, энтроп.

Нормотимики (тимостабилизаторы) устраняют колебания настроения, сокращают длительность депрессивных расстройств. Из препаратов этой группы для лечения психогенных расстройств может быть рекомендован нормотимик-антиконвульсант ламотриджин.

Для лечения психогенных непсихотических расстройств могут эффективно применяться не входящие в группу психофармакологических препаратов растительные седативные средства, устраняющие гиперстенические расстройства, тревогу и вегетативные нарушения. Следует упомянуть многочисленные производные валерианы, пустырника, ландыша, обладающие седативным, вегетостабилизирующим и нейрометаболическим действием, растительные гомеопатические препараты мемория и нота [1, 28, 29].

В терапии астенических и вегетативных нарушений эффективны растительные препараты адаптогенного действия: производные женьшеня, лимонника, пассифлоры, стрекулии [1, 28].

Характеризуя немедикаментозные методы лечения, следует остановиться на группе методов, известной как латеральная терапия [39, 40].

Методы основаны на модуляции межполушарно-диэнцефального взаимодействия воздействием раздражителей различной сенсорной модальности, что сопровождается закономерным изменением психического состояния. При этом активация правополушарных и диэнцефальных структур оказывает седативное и релаксирующее действие с активацией вагоинсулярного отдела вегетативной нервной системы, что сопровождается редукцией эксплозивных, гиперстенических проявлений и тревоги с облегчением засыпания и нормализацией глубины сна.

Активация левополушарных и ретикулярных структур оказывает стимулирующее и активирующее действие с повышением активности симпатоадреналового отдела вегетативной нервной системы. Это сопровождается ослаблением гипостенических проявлений, тоски, апатии, сенестопатических, ипохондрических, обсессивных, компульсивных, фобических и конверсионных расстройств.

Из методов этой группы применяются латеральная светотерапия, латеральная физиотерапия, центральная латеральная электроанальгезия, моноауральная гипнотерапия [39].

Для лечения астенических, вегетативных, неврозоподобных и неглубоких депрессивных расстройств эффективно применяется рефлексотерапия в виде акупунктуры, включая иглотерапию, электроакупунктуру, электростимуляцию биологически активных точек, точечный массаж [10, 17, 22, 28].

К числу эффективных немедикаментозных методов лечения следует отнести обширную группу методов физиотерапии [10, 12, 17, 22, 28, 29].

Из методов электролечения следует упомянуть: электросон, франклинизацию, дарсонвализацию волосистой части головы, бромэлектрофорез воротниковой зоны, кальций-электрофорез по Вермелю.

К применяемым методам светолечения следует отнести: люкс-терапию по Розенталю, общее ультрафиолетовое облучение, солнечные ванны.

Эффективными могут быть методы водолечения: циркулярный душ и душ Шарко, хвойные, радоновые, сероводородные, морские, жемчужные ванны.

Следует упомянуть эффективность кинезотерапии, в частности массажа и лечебной физкультуры, направленных на укрепление мышц задней поверхности шеи и продольных мышц спины.

Климатотерапия может включать санаторное лечение в кардиологических санаториях и на морском побережье в нежаркое время года.

Многочисленные методы психотерапии используются в качестве как симптом–ориентированной восстановительной терапии, так и важнейшего средства реадаптации пациента [1, 3, 11, 12, 17, 22, 28–30, 32, 40].

Так, суггестивная психотерапия направлена на достижение релаксации с блокадой вегетативных реакций. Направление включает обширный ряд методов — от технологии быстрой гипнотизации до методов гипносуггестивной терапии в виде индивидуальных и групповых сеансов.

Следует упомянуть методы эриксоновской психотерапии и прогрессирующую мышечную релаксацию по Джекобсону.

Задачи как восстановительного лечения, так и реадаптации решают с помощью когнитивной психотерапии пациентов с депрессивной симптоматикой, в ходе которой проводится замена депрессивного содержания мышления на рациональную оценку реальности с конструктивным анализом проблем и своих возможностей.

В ходе специализированной терапии реадаптация проводится в ходе обязательного сочетания двух подходов к психотерапевтической интервенции [32].

Так, больной должен работать под руководством постоянного специалиста над реализацией дифференцированной программы индивидуальной психотерапии, важнейшей задачей которой является достижение терапевтического альянса между пациентом и врачом с достижением общих точек зрения в понимании сущности проблем и направлений их решения.

Одновременно специализированная помощь должна обязательно включать различные технологии групповой психотерапии с коллективным, последовательным обсуждением общих актуальных проблем, совместной оценкой пережитых внутренних страданий и совместным анализом нарушений межличностного взаимодействия.

Непосредственно реадаптация реализуется в ходе реконструктивной психотерапии, направленной на восстановление коммуникативных возможностей пациента с формированием у него активных социальных установок [21, 32, 40].

Технологии бихевиоральной психотерапии позволяют формировать оптимальные для социальной адаптации пациента поведенческие паттерны.

Задачи реадаптации и собственно реабилитации решаются в ходе тренингов социальных навыков, когда осуществляются отработка и доведение до автоматизма навыков интерперсонального взаимодействия.

Восстановление активной социальной позиции больного предполагает нормализацию семейных отношений путем использования технологий семейной психотерапии, включая психологическое консультирование членов семьи и привлечение родственников к сеансам групповой психотерапии, в том числе с использованием технологий групп-анализа.

Заключительным значимым для реадаптации этапом психотерапевтической помощи больным с психогенными социально-стрессовыми расстройствами должно быть освоение пациентом навыков саморегуляции эмоциональных и вегетативных реакций с использованием технологий самовнушения и аутотренинга.

Задачи реадаптации и собственно реабилитации лиц с этими нарушениями решаются в ходе сложного комплекса мероприятий, известного как социотерапия. Они проводятся с участием врачей общей практики, психиатров, психотерапевтов, психологов и социальных работников [12, 21, 32].

Задачей социотерапии является создание микросоциальных условий, формирующих терапевтическую среду. В первую очередь речь идет об обеспечении социальной поддержки в доброжелательном окружении семьи, сослуживцев и соседей.

Компонентом психотерапии и социотерапии является культтерапия с вовлечением пациента в культурно-развлекательные и спортивно-массовые мероприятия.

Целесообразна разработка для больных индивидуальных программ библиотерапии и музыкотерапии.

Критерием эффективности психотерапевтической помощи для реадаптации и ресоциализации пациента является смена эмоционального отношения к жизненным обстоятельствам рациональным и конструктивным [21, 32].

Реабилитация больных с непсихотическими расстройствами предполагает применение разнообразных методов, опирающихся прежде всего на личность больного, с попыткой активно восстановить нарушенные вследствие болезни функции и социальные связи [21, 22, 28, 32].

Соответственно, критериями эффективности реабилитации больных с пограничными расстройствами являются не только восстановление социальной активности пациентов, но и изменение общей направленности социального поведения пациента, в том числе поведения, направленного на решение проблем и преодоление препятствий, включая преодоление последствий психических травм [21, 32].

Таким образом, мишенями реабилитации при непсихотических расстройствах являются общая стратегия социального поведения и стратегия преодоления последствий психической травмы [21, 32, 40].

Так, пассивная социальная стратегия поведения предусматривает дистанцирование от психотравмирующей ситуации, избегание, сужение границ социального взаимодействия, снижение уровня притязаний, снижение самооценки, угнетение личных качеств.

Соответственно, активная социальная стратегия поведения предполагает противостояние психотравмирующей ситуации, глобализацию притязаний, повышение самооценки, расширение границ социальной деятельности, повышение целенаправленности. Достигая поставленных целей, личность самореализуется.

Лицо, перенесшее психогенное психическое расстройство, реализует определенные стратегии преодоления последствий действия психической травмы [21, 32].

Дезадаптивный характер с нарушением общественных отношений пациента носят стратегии противостояния с проявлением агрессии к окружающим, дистанцирования, когда больной хочет отделиться от психотравмирующей ситуации и забыть ее. Сходной является стратегия избегания со стремлением отойти от проблемы. Наконец, в случае стратегии поиска социальной поддержки пациент не полагается на собственные силы, а надеется получить внешнюю помощь.

Соответственно, к конструктивным стратегиям преодоления последствий психических травм следует отнести стратегию принятия на себя ответственности с определением своей личной роли в решении актуальных проблем. Стратегия планового решения проблемы предполагает создание определенного конкретного плана собственных и проблемных действий. Наконец, значимой является стратегия позитивной переоценки ситуации, которая предусматривает попытки придать позитивное значение тому, что происходит.

Конечной целью реабилитационных мероприятий при психогенных расстройствах является переход от деструктивных форм преодоления последствий психических травм на фоне пассивной социальной позиции к конструктивным стратегиям преодоления дистресса в структуре активной социальной позиции [21, 32, 40].

Организация медицинской и социальной помощи больным с пограничными состояниями предполагает совместное участие ряда специалистов [21, 22, 24, 26, 29, 30, 32].

Врач-психиатр консультирует всех пациентов с уточнением диагноза и рекомендациями программы психофармакологической и немедикаментозной терапии.

Врач-психотерапевт разрабатывает программу психотерапевтической интервенции, проводит технологически сложные курсы групповой и индивидуальной психотерапии.

Клинический психолог осуществляет психологическое консультирование с оценкой структуры личности и особенностей социально-психологической дезадаптации и психологическую коррекцию нарушений поведения.

Социальный работник оказывает помощь в нормализации отношений в семье и производственном коллективе с созданием терапевтической среды.

Врач общей практики — семейной медицины осуществляет текущее наблюдение и лечение этих больных, координирует работу этих специалистов с его пациентом и выполняет их рекомендации.

Условно выделяют три подсистемы организации специализированной помощи больным с пограничными расстройствами [22, 26, 27, 29, 32].

Подсистема лечебно-профилактической помощи рассчитана на больных с клинически выраженными и стабилизированными пограничными психическими расстройствами, имеющими тенденцию к частым декомпенсациям, обострениям и затяжному течению.

Система включает психиатрические больницы с отделениями пограничных состояний, дневными стационарами, психиатрическими и психотерапевтическими кабинетами диспансерных отделений.

Подсистема консультативной помощи является стержневой, предназначена для пациентов с нетяжелыми непсихотическими расстройствами, включая адаптивные реакции, невротические, психопатические и психосоматические расстройства.

Этот уровень объединяет амбулатории и кабинеты врачей общей практики — семейной медицины, психиатрические и психотерапевтические кабинеты общесоматических многопрофильных поликлиник, кабинеты социально-психологической помощи.

Профилактическая подсистема рассчитана на помощь больным в стадии ремиссии и практически психически здоровых лиц с биологическими, социальными или психологическими факторами повышенного риска возникновения или рецидива пограничных психических расстройств.

Подсистема включает кабинеты психического здоровья, психогигиены и психопрофилактики (психологической разгрузки), физкультурно-оздоровительные комплексы, профилактории и санатории.

Заключение

Таким образом, оказание медико-социальной помощи обширной группе лиц с непсихотическими психическими расстройствами представляет собой социально значимую и сложную задачу.

Предусмотренная действующими нормативными документами медицинская помощь предполагает стандартную процедуру операциональной диагностики рубрик международных классификаций и руководств и назначение протокольного стандартного объема лечения.

Однако ограничение помощи жесткими международными стандартами и алгоритмами не позволяет оценить реабилитационный потенциал конкретного клинического случая и достичь максимально возможного терапевтического эффекта.

Для полного анализа состояния больного, позволяющего оценить прогноз расстройства, необходима предполагаемая международными клиническими и диагностическими руководствами многоосевая характеристика клинического случая.

Оценивается нозологическая принадлежность расстройства: органическое, эндогенное фазное, эндогенно-процессуальное, психогенное социально-стрессовое, паранойяльное развитие, общий невроз или динамика аномалии личности.

Уточняется этап его динамики: патологическая реакция, состояние или преходящее развитие, пролонгированное развитие личности.

Операциональная диагностика рубрик должна быть дополнена клинико-психопатологической характеристикой позитивных и негативных синдромов.

Диагностическая оценка общих неврозов должна включать оценку типа общего невроза: неврастении, истерического невроза, невроза навязчивых состояний, депрессивного невроза.

На отдельной оси характеризуется аномалия личности, оцениваются ее тяжесть (акцентуация или психопатия), нозологический тип (ядерная, органическая или краевая) и клиническая форма. Отдельно должен быть охарактеризован этап динамики: компенсация или декомпенсация (соответственно реакция, приступ, фаза, патологическое развитие).

Операциональная диагностика рубрики расстройства личности должна быть дополнена определением его группы: прототип неврозов и психозов, проявление психопатологического диатеза (шизотаксии или циклотаксии) или нажитое расстройство личности.

При этом отдельно характеризуются коморбидность позитивной симптоматики и расстройства личности (амальгирование или отщепление) и вариант совместной динамики патохарактерологических симптомокомплексов и психопатологических синдромов (амплификация, отщепление, парциальная нивелировка личности).

В ходе оказания медицинской помощи этим больным стандартный объем протокольной психофармакологической терапии должен быть вариативным в соответствии с принципом индивидуального адекватного лечения. Психофармакологическая терапия дополняется немедикаментозной.

Обязательным компонентом лечения является программная групповая и индивидуальная психотерапия, направленная на редукцию симптоматики и смену эмоционального отношения к жизненным обстоятельствам рациональным и конструктивным.

Терапия должна сочетаться с активными реабилитационными мероприятиями, включающими психологические консультирование и коррекцию, а также социальную помощь, направленную на создание терапевтической среды в семье и производственном коллективе.

Реабилитация больных с пограничными расстройствами направлена не только на восстановление социальной активности пациентов, но и на изменение общей направленности социального поведения, с переходом от деструктивных форм преодоления последствий психических травм на фоне пассивной социальной позиции к конструктивным стратегиям преодоления дистресса в структуре активной социальной позиции.

В связи с высокой распространенностью пограничных психических расстройств большая часть этих пациентов будет наблюдаться врачами общей практики — семейной медицины. Лечебно-реабилитационные мероприятия будут осуществляться в соответствии с рекомендациями врачей-психиатров и психотерапевтов при участии клинического психолога и социальных работников.

Список литературы

Список литературы находится в редакции