Газета «Новости медицины и фармации» Неврология. Нейрохирургия. Психиатрия (590) 2016 (тематический номер)
Вернуться к номеру
Современные возможности профилактики и лечения сосудистой деменции
Авторы: Татьяна Чистик
Рубрики: Неврология, Хирургия, Психиатрия
Разделы: Медицинские форумы
Версия для печати
Статья опубликована на с. 27-30
Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) из-за значительной распространенности и тяжелых последствий являются одной из важнейших проблем современной неврологии. В Украине за последние 10 лет количество лиц с данной патологией выросло в 1,8 раза. Развитие ЦВЗ происходит в двух направлениях: острое нарушение мозгового кровообращения с формированием стойких неврологических дефектов и хроническое прогредиентное течение с частым исходом в сосудистую деменцию. Высокая смертность и глубокая инвалидизация больных, значительное влияние хронических нарушений мозгового кровообращения на интеллектуальный потенциал с весьма неоднозначными перспективами восстановления нарушенных функций и трудоспособности определяют медико-социальную значимость данной проблемы.
6–7 сентября в Одессе состоялась VI Международная научно-практическая конференция «Кардионеврология: современные аспекты междисциплинарных проблем», в рамках которой были рассмотрены важнейшие вопросы профилактики и лечения хронических нарушений мозгового кровообращения.
С докладом «Сосудистая деменция, профилактика и лечение» выступила доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой нервных болезней № 1 Харьковского национального медицинского университета И.А. Григорова
В начале доклада профессор напомнила присутствующим о том, что под когнитивными функциями понимают наиболее сложные функции головного мозга, к которым относят память, воспоминание, восприятие, понимание, воображение, представление, постижение, разумение, рассуждение, планирование и мышление. Когнитивные расстройства значительно снижают качество жизни, нарушают адаптацию пациента в обществе, затрудняют социальное взаимодействие и самообслуживание даже при удовлетворительной компенсации двигательных расстройств.
Известно, что когнитивная деятельность человека анатомически обеспечивается подкорково-лобными связями, а также активностью церебральных нейротрансмиттерных систем. Одним из важных медиаторов является дофамин, вырабатываемый компактной частью черной субстанции и вентральной зоной покрышки. Он обеспечивает переключение когнитивных программ и отыскание следа памяти, поэтому при его недостаточности возникают когнитивная инертность, персеверации, нарушение воспроизведения. Другой медиатор — ацетилхолин, синтезируется в ЦНС базальным ядром Мейнерта, педункулярным ядром моста. Он отвечает за устойчивость внимания и долго-временную память. Поэтому ацетилхолинергическая недостаточность приводит к повышенной отвлекаемости, импульсивности и быстрой утрате полученной информации.
Еще одним нейромедиатором, весьма важным для когнитивной деятельности, является норадреналин. Роль норадреналина в обеспечении когнитивных функций заключается в концентрации внимания. Недостаточность норадренергической иннервации коры головного мозга закономерно развивается при поражении голубого пятна, которое имеет богатые связи с различными отделами коры головного мозга. Важна и роль серотонина — положительное эмоциональное подкрепление при достижении результата деятельности. Недостаточность серотонинергической медиации в большей степени проявляется эмоциональными расстройствами в виде снижения настроения.
Далее И.А. Григорова сообщила о том, что снижение когнитивных функций в виде забывчивости и нарушения запечатления информации в памяти характерно для нормального старения, однако адаптация больного при этом не нарушена. При нормальном старении прежде всего страдает внимание, что обусловлено нарушением способности сконцентрироваться. Расстройство памяти при нормальном старении связано с нарушением способности к обучению и затрудненным воспроизведением недавних событий, которые часто сочетаются с ухудшением настроения. Очень важно в таких случаях выявить у пожилых пациентов так называемую маскированную депрессию, которая характеризуется снижением настроения, утратой способности получать удовольствие, тревогой, апатией, бессонницей, нарушением аппетита.
Патологическое старение возникает при деменции (болезнь Альцгеймера, сосудистая, смешанная) и сопровождается нарушением рационального мышления, памяти, причем не только на недавние события, апраксией, агнозией, афазией.
Одной из самых актуальных проблем современной неврологии являются цереброваскулярные заболевания, особое значение среди которых в силу своей высокой и прогрессивно возрастающей распространенности приобретает дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ).
Хроническое нарушение мозгового кровообращения — дисциркуляторная энцефалопатия — это медленно прогрессирующая цереброваскулярная недостаточность, приводящая к развитию множества мелкоочаговых некрозов мозговой ткани и нарушениям функции мозга. Развитию ДЭ может способствовать множество различных факторов, однако первостепенное значение имеют следующие:
— гипертоническая болезнь или артериальная гипертензия;
— атеросклеротические процессы магистральных артерий головы, сужающие просвет сосудов, питающих головной мозг;
— сочетание атеросклероза и артериальной гипертензии;
— сахарный диабет;
— повторные эмболии артерий, питающих головной мозг, источником которых могут служить тромбы из полостей сердца или распадающиеся фрагменты атеросклеротических бляшек;
— нарушение системного кровообращения (вследствие артериальной гипотонии, сердечной аритмии, поражений экстра- и интракраниальных сосудов);
— местные (регионарные) расстройства мозгового кровообращения, которые встречаются при врожденных аномалиях развития мозговых сосудов, затруднениях оттока из мозга венозной крови (у больных с легочно-сердечной недостаточностью) и ряде других причин;
— нарушения реологических свойств крови, проявляющиеся повышенным свертыванием и тромбообразованием;
— венозные дисциркуляции, патология венозных синусов.
Необходимо отметить, что среди ДЭ выделяют хроническую гипертоническую энцефалопатию (ХГЭ). ХГЭ — медленно прогрессирующее диффузное и очаговое поражение вещества головного мозга, обусловленное хроническим нарушением мозгового кровообращения, связанным с длительно существующей артериальной гипертензией. В отличие от атеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатии, гипертоническая ДЭ нередко развивается в молодом возрасте (30–40 лет) и быстро прогрессирует, особенно в случаях критического, неконтролируемого течения артериальной гипертензии.
Дисциркуляторная энцефалопатия относится к группе возрастзависимых заболеваний и чаще развивается у людей старших возрастных групп, которые имеют указанные выше факторы риска. Возрастные изменения нервной системы, в том числе и различных отделов головного мозга, отличаются неравномерностью с преобладанием в лобных и височных долях, в результате чего количество нейронов в этих областях коры может уменьшаться на 30–40 %.
Таким образом, неврологические, когнитивные и эмоциональные расстройства являются результатом структурных изменений головного мозга при дисциркуляторной энцефалопатии и составляют ядро клинической картины этого заболевания. Диагноз ДЭ в настоящее время ставится обязательно с учетом состояния когнитивных функций. Для этого используют шкалы и тесты для исследования когнитивных функций. К наиболее надежным инструментам для первичного скрининга когнитивных нарушений, в том числе деменций, относится использование краткой шкалы оценки психического статуса (Mini Mental State Examination — MMSE). Согласно этой шкале нормой, при которой нарушение когнитивных функций отсутствует, считается 28–30 баллов.
Выделяют три стадии ДЭ, дифференциальная диагностика которых основывается на различной степени выраженности клинических проявлений.
При І стадии ДЭ (умеренно выраженной) доминируют субъективные расстройства и развивается неврастенический синдром. По шкале MMSE когнитивные нарушения соответствуют 24–27 баллам: 26–27 баллов — легкие нарушения, 24–25 — умеренные.
На ІІ стадии ДЭ (выраженная) нарастает частота нарушений памяти, в том числе профессиональной, снижается трудоспособность. Критическое отношение к собственному состоянию снижается, пациенты перестают замечать свои дефекты, склонны к собственной переоценке. Мнестические нарушения становятся заметными для окружающих. Отчетливой становится очаговая симптоматика, характеризующая признаки недостаточности кровообращения в вертебробазилярном или каротидном бассейне. По шкале MMSE может быть снижение когнитивных функций от 24 баллов и ниже, вплоть до 20–23 баллов, соответствующих деменции легкой степени выраженности.
На ІII стадии ДЭ (резко выраженная) уменьшается объем жалоб, что объясняется снижением критического отношения больных к своему состоянию; становятся более выраженными объективные неврологические расстройства в виде достаточно четких синдромов: псевдобульбарного, амиостатического, вестибуло-атактического, пирамидного, интеллектуально-мнестических расстройств. Когнитивные нарушения носят тотальный характер и накладывают отпечаток на все формы поведения больных. По шкале MMSE наблюдается деменция умеренной степени выраженности — 11–19 баллов, вплоть до тяжелой деменции — 0–10 баллов. На этой стадии развивается сосудистая деменция. Многие больные утрачивают способность к самообслуживанию, нуждаются в постороннем уходе.
Цели терапии пациента с диагнозом ДЭ: значительное замедление темпов прогрессирования симптоматики ДЭ; устранение или уменьшение выраженности неврологических и психических проявлений заболевания; профилактика развития ТИА, инсульта, инфаркта миокарда, заболеваний периферических артерий, деменции. Реализации этих задач добиваются путем сочетания медикаментозной терапии и коррекции образа жизни. Изменение образа жизни включает в себя: снижение массы тела; увеличение физической активности; устранение вредных привычек (ограничение употребления алкоголя, прекращение курения); диету с низким содержанием жира и поваренной соли. Медикаментозная терапия должна быть постоянной, непрерывной, курсовой. Необходимо поддержание оптимального уровня АД в течение суток с помощью препаратов пролонгированного действия, одно- или двукратный прием которых обеспечивает равномерный терапевтический эффект в течение суток.
Лечение пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией должно быть направлено на улучшение перфузии ткани головного мозга; защиту нервной ткани (нейропротекция); лечение основного заболевания; адекватную терапию сопутствующего заболевания; симптоматическое лечение; профилактику острых нарушений мозгового кровообращения.
Для этого применяют следующие группы лекарственных препаратов:
— антигипертензивные препараты (Тиара Трио®);
— α1-адреноблокаторы: ноотропы (Нейро-Норм®);
— антагонисты NMDA-рецепторов (мемантин);
— ингибиторы холинэстеразы (донепезил);
— препараты с полимодальным (метаболическим) механизмом действия (Метамакс®);
— препараты, воздействующие на эндотелиальную дисфункцию (Тивомакс®-Дарница);
— цитиколин (Цитимакс®).
Тиара Трио® (фармацевтическая компания «Дарница») — первая в Украине трехкомпонентная генерическая комбинация валсартана, амлодипина и гидрохлортиазида на основе иРААС, предназначенная для улучшенного контроля АД и защиты органов-мишеней. Трехкомпонентная комбинация Тиара Трио® представлена двумя дозировками, которые отличаются содержанием амлодипина: валсартан (160 мг), амлодипин (5 или 10 мг), гидрохлортиазид (12,5 мг). Комбинация трехкомпонентная (валсартан, амлодипин, гидрохлортиазид) является единственной трехкомпонентной комбинацией на основе иРААС, зарегистрированной в Украине, которая утверждена организацией по конт-ролю за качеством, эффективностью и безопасностью лекарственных препаратов — FDA (США). Таким образом, доказательная база эффективности и безопасности трехкомпонентной комбинации валсартан/амлодипин/гидрохлортиазид (Тиара Трио®) полностью соответствует требованиям FDA.
Компоненты Тиара Трио® — самые назначаемые и продаваемые в своем классе гипотензивных препаратов. Валсартан — лидер продаж среди гипотензивных препаратов, эффективность которого доказана в более чем 60 исследованиях, имеет наиболее широкие показания среди блокаторов ренин-ангиотензиновой системы II, обладает выраженной органопротекцией. Амлодипин — лидер продаж среди антагонистов кальция, наиболее исследованный в своей группе препарат, также обеспечивающий защиту органов-мишеней. Гипотиазид — наиболее изученный и продаваемый диуретик. В состав препарата входит невысокая доза — 12,5 мг, которая потенцирует гипотензивный эффект амлодипина и валсартана. Доза 12,5 мг гидрохлортиазида в данной комбинации (Тиара Трио®) является метаболически нейтральной. Кроме того, валсартан, который входит в состав Тиара Трио®, положительно влияет на углеводный обмен, уменьшает риск возникновения новых случаев сахарного диабета. Поэтому данная комбинация может быть рекомендована пациентам с сопутствующими метаболическим синдромом, нарушенной толерант-ностью к глюкозе, сахарным диабетом.
Кроме того, важным направлением комплексной терапии является применение ноотропов. Нейро-Норм® — фиксированная комбинация ноотропа (пирацетам 400 мг) и селективного блокатора медленных кальциевых каналов (циннаризин 25 мг) предназначена для улучшения когнитивных функций: памяти, мышления и концентрации внимания. Также применяется в терапии вестибулярных нарушений: головокружения, шума в ушах и для устранения эмоциональных нарушений (адинамия, астения). Благодаря выгодному сочетанию компонентов Нейро-Норм® отличается от монокомпонентных препаратов для лечения нарушений мозгового кровообращения, так как обладает двойным механизмом действия: пирацетам обеспечивает ноотропное действие, а циннаризин — сосудистое. Препарат применяется перорально, взрослым — по 1–2 капсулы 3 раза в сутки курсом 1–3 месяца; детям в возрасте старше 5 лет — по 1–2 капсулы 1–2 раза в сутки. Возможно проведение повторных курсов 2–3 раза в год.
Важным компонентном комплексной терапии сосудистой деменции являются метаболические препараты. Метамакс® — синтетический структурный аналог γ-бутиробетаина, представляющий собой физиологически активное вещество — предшественник карнитина в цепи метаболизма жирных кислот. В условиях ишемии и гипоксии он ингибирует γ-бутиробетаингидроксилазу, снижает синтез карнитина и транспорт длинноцепочечных жирных кислот через клеточные мембраны, препятствует накоплению в клетках активированных форм неокисленных жирных кислот (ЖК) — производных ацилкарнитина и ацетилкоэнзима А.
Преимущества препарата Метамакс® (мельдоний) заключаются в том, что он опосредованно тормозит β-окисление свободных жирных кислот в митохондриях, частично препятствуя их транспорту к месту окисления. При этом в клетке не возрастает концентрация недоокисленных, промежуточных продуктов метаболизма ЖК.
Наряду с активацией митохондриального аэробного окисления глюкозы Метамакс® подавляет синтез карнитина и способствует накоплению γ-бутиробетаина, концентрация которого возрастает в десятки раз. Повышение концентрации γ-бутиробетаина в плазме крови влечет за собой активацию ацетилхолиновых рецепторов на эндотелии кровеносных сосудов, что стимулирует синтез NO сосудистой стенкой, не вызывая эффекта обкрадывания, снижает выраженность окислительного стресса и окисление липидов, уменьшает тем самым проявления эндотелиальной дисфункции.
У пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и нарушением мозгового кровообращения может осуществляться ступенчатая терапия препаратом Метамакс®. В течение 10 дней его назначают парентерально, с последующим переходом на пероральную форму в суточной дозе 500–1000 мг в течение 20–30 дней (2–3 курса в год).
Затем профессор рассказала об эндотелиальной дисфункции — универсальном механизме патогенеза многих заболеваний. Многочисленными исследованиями доказано, что под воздействием различных повреждающих факторов — курения, возраста, гипертензии, сахарного диабета, дислипидемии — способность эндотелиальных клеток синтезировать вазодилататоры уменьшается, тогда как синтез сосудосуживающих факторов сохраняется или увеличивается, то есть формируется эндотелиальная дисфункция (ЭД). Основным проявлением ЭД является нарушение биодоступности оксида азота за счет субстрата NO — L-аргинина.
Тивомакс®-Дарница — препарат инъекционного L-аргинина гидрохлорида — является необходимым субстратом для оксида азота. Кроме того, он — корректор метаболизма, способствующий биосинтезу физиологически регулируемого количества NO, обеспечивающего оптимизацию энергопродукции в клетке в условиях ишемии.
Тивомакс®-Дарница (L-аргинин) обеспечивает гладкость и неуязвимость стенки сосуда для холестерина; восстанавливает функцию эндотелиоцитов, заставляя их работать более эффективно, благодаря чему сосуд, поврежденный атеросклеротическими бляшками, способен расширяться и обеспечивать органы необходимым количеством кислорода.
Суточная доза Тивомакс®-Дарница — 100 мл. При тяжелых нарушениях кровообращения в центральных и периферических сосудах, при выраженных явлениях интоксикации, гипоксии, астенических состояниях дозу можно увеличить до 200 мл в сутки. Препарат вводят внутривенно капельно со скоростью 10 капель в минуту в течение первых 10–15 минут, затем скорость введения можно увеличить до 30 капель в 1 минуту. Продолжительность курса терапии должна составлять 10–14 дней.
Тивомакс®-Дарница производится с использованием высококачественной субстанции (Япония) и выпускается в современных флаконах из медицинского полипропилена, производимого по инновационной технологии BFS. Полипропилен инертен по сравнению со стеклом и более надежен, так как обеспечивает лучшую стерильность. Кроме того, флаконы из полипропилена более удобны (легкие, не требуют применения «воздушки», не протекают) и безопасны (не бьются, отсутствует соприкосновение с внешней средой и возможность контаминации).
Кроме того, все инфузионные растворы фармфирмы «Дарница» обладают многоступенчатой защитой: на флакон во время выплавки наносится номер серии и логотип ФФ «Дарница», а уникальность формы флакона, соответствующей матрице, обеспечивает невозможность подделки.
В заключение доклада И.А. Григорова сообщила о необходимости назначения при сосудистой деменции препарата Цитимакс®-Дарница (цитиколина). Он необходим для защиты и восстановления нервных клеток и является незаменимым предшественником фосфатидилхолина (лецитина) — основного структурного компонента всех клеточных мембран, включая нейрональные мембраны.
Цитимакс®-Дарница обеспечивает регенерацию и стабилизацию поврежденных мембран; восстанавливает работу Na+/К+-помпы, а также способствует сохранению нормальной функции клеточных органелл; снижает концентрацию фосфолипаз, уменьшая содержание свободных радикалов; способствует увеличению концентрации нейротрансмиттеров ацетилхолина и дофамина; снижает проницаемость гематоэнцефалического барьера.
В ряде исследований было установлено, что цитиколин ослабляет свободнорадикальное окисление (Adi Bhatla R.M. et al., 2002), что уменьшает повреждение нейронов. В работах J. Krupinski et al. (2002) и C. Mir et al. (2003) цитиколин уменьшал количество глутамата, предупреждая гибель нейронов. Препарат стимулирует синтез фосфолипидов и нейротрансмиттеров (Saver S.L., 2008), обеспечивая нейропластичность и нейрорепарацию; способствует мобилизации клеток-предшественников из костного мозга (Sobrino T., 2007), улучшая результат терапии. В исследовательской работе J. Alvarez-Sabin (2011) было показано, что цитиколин может способствовать повторному росту дендритов, что обеспечивает функциональное восстановление.
Цитимакс®-Дарница показан к применению при следующих состояниях:
— острой фазе нарушения мозгового кровообращения и лечении его последствий;
— при черепно-мозговой травме и ее последствиях;
— при неврологических расстройствах (когнитивных, сенситивных, моторных), вызванных церебральной патологией дегенеративного и сосудистого происхождения.
Препарат назначают первые два дня внутривенно по 500 или 1000 мг 2 раза в день. С 15-го дня — внутримышечно по 500 или 1000 мг 2 раза в день. Максимальная суточная доза не должна превышать 2000 мг. Рекомендуемый курс — 12 недель. При острых неотложных состояниях необходимо введение препарата Цитимакс®-Дарница в первые сутки, при этом достигается максимальный терапевтический эффект.
В исследованиях по изучению эффективности и безопасности препарата Цитимакс®-Дарница (цитиколин) у пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения и черепно-мозговой травмой было показано, что его применение уменьшает отек мозга, минимизирует зону некроза и снижает инвалидизацию.