Журнал «Внутренняя медицина» 1(7) 2008

Суправентрикулярные тахикардии (СВТ) составляют довольно обширную группу аритмий, которые встречаются в общей популяции с частотой 2,25 на 1000 населения [4].

Название «суправентрикулярные» эти аритмии получили потому, что аритмогенный субстрат, лежащий в основе их существования, расположен «над желудочками» — либо в предсердиях (синусовая и предсердные тахикардии), либо в месте соединения предсердий и желудочков (тахикардия re-entry  атриовентрикулярного (АВ) узла). Исключение составляют лишь тахикардии с участием дополнительных предсердно-желудочковых соединений (ДПЖС), при которых возбуждение циркулирует как в предсердиях, так и в желудочках. Эти тахикардии получили название атриовентрикулярных, однако их относят к группе СВТ на основании того, что миокард предсердий является облигатным элементом круга re-entry.

Согласно современным классификациям [1], к СВТ относятся следующие виды тахикардий.

— Неадекватная синусовая тахикардия, при которой имеется постоянное увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС), независимое от уровня физической, эмоциональной нагрузки или неадекватное ему и не связанное с сопутствующими патологическими состояниями или приемом медикаментов.

— Тахикардия re-entry АВ-узла, в подавляющем большинстве случаев носящая пароксизмальный характер. В основе этой тахикардии лежит функциональная диссоциация проведения в АВ-узле, что делает возможным возникновение механизма re-entry с циркуляцией возбуждения в АВ-узле и паранодальных тканях. Предсердия и желудочки при этой тахикардии активируются вторично.

— Тахикардии с участием ДПЖС за редким исключением имеют пароксизмальный характер. Включают в себя как синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта (ВПУ), так и случаи так называемых скрытых ДПЖС, при которых антероградное проведение по ДПЖС отсутствует и признаков предвозбуждения желудочков во время синусового ритма нет. Наиболее часто во время тахикардии с участием ДПЖС распространение возбуждения на желудочки происходит по специализированной проводящей системе сердца (СПСС), а ретроградное — с желудочков на предсердия — по ДПЖС. Одним из вариантов тахикардий с участием ДПЖС является фибрилляция предсердий (ФП), при которой возбуждение на желудочки распространяется по ДПЖС. Как правило, следствием этого является значительно большая ЧСС (по сравнению со случаями ФП, при которых возбуждение распространяется по СПСС), что иногда может привести к возникновению фибрилляции желудочков.

— Предсердные, так называемые фокальные тахикардии, для которых характерна регулярная центрифугальная активация предсердий из относительно небольших по площади участков. Постоянные формы тахикардии встречаются реже, чем пароксизмальные.

— Трепетание предсердий (ТП) включает в себя различные варианты предсердных макро-re-entry. Наиболее часто встречающимся является так называемое типичное ТП, при котором возбуждение циркулирует только в правом предсердии, с распространением возбуждения через кавотрикуспидальный перешеек. Персистирующая и хроническая формы ТП встречаются примерно с одинаковой частотой, пароксизмальная форма — значительно реже.

Степень выраженности симптомов при СВТ может быть различной, что зависит от следующих факторов: ЧСС при тахикардии, функционального состояния сердца и продолжительности тахикардии. Широкий спектр клинических вариантов при СВТ варьирует от практически бессимптомных случаев до ситуаций, представляющих угрозу для жизни. Синкопе наблюдается примерно в 15 % случаев СВТ [1]. Хронические или непрерывно-рецидивирующие формы СВТ приводят к аритмогенной кардиомиопатии и к застойной недостаточности кровообращения [6]. Частота тромбоэмболических осложнений среди больных с ТП находится в пределах от 1,7 до 7 % [3].

Лечебные мероприятия при СВТ осуществляются в двух основных направлениях: а) купирование тахикардии и б) профилактическое лечение с целью препятствования рецидивам аритмии.

Важнейшим фактором, определяющим тактику при купировании СВТ, является состояние гемодинамики. При неустойчивой гемодинамике методом выбора является электрическая кардиоверсия. Эта рекомендация распространяется на все виды СВТ.

При СВТ с устойчивой гемодинамикой для купирования СВТ, учитывая определенный дискомфорт для пациента при электрической кардиоверсии, могут быть применены альтернативные методы. Здесь следует сделать отступление о том, что выбор метода осуществляется на основании предварительной диагностики вида тахикардии. Электрокардиограмма, зарегистрированная в момент приступа аритмии, позволяет провести такую диагностику, хотя и не абсолютно точную во всех случаях.

Если во время тахикардии комплекс QRS узкий (менее 120 мс), то почти с полной уверенностью можно сказать, что тахикардия суправентрикулярная. Если зубец Р или какие-либо другие проявления активации предсердий отсутствуют, а интервалы R–R регулярны, наиболее вероятным видом тахикардии можно считать тахикардию re-entry АВ-узла.

Если зубец Р виден в сегменте ST и отделен от QRS примерно на 70 мс, наиболее вероятен диагноз тахикардии с участием ДПЖС. При дифференциальной диагностике этих видов тахикардий может помочь чреспищеводная регистрация электрограммы с предсердий.

При предсердных (фокальных) тахикардиях и синусовой тахикардии зубец Р обычно находится во второй половине цикла тахикардии. Поэтому зачастую он может быть скрыт в зубце Т предыдущего сокращения. Величина интервала P–R зависит от частоты тахикардии (чем она выше, тем больше P–R). Наличие той или иной степени блока проведения предсердных сокращений на желудочки исключает возможность тахикардии с участием ДПЖС и делает очень маловероятной тахикардию re-entry АВ-узла. Во время предсердных тахикардий между зубцами Р имеется изолиния, что позволяет дифференцировать их с предсердными макро-re-entry, при которых зубцы Р представлены в виде пилообразной или синусоидальной кривой.

Купирование гемодинамически стабильных предсердных макро-re-entry (трепетаний предсердий) с помощью антиаритмических препаратов, зарегистрированных в нашей стране, малоэффективно (в пределах от 10 до 40 %). С их помощью удается главным образом снизить ЧСС. За рубежом наиболее эффективным считается ибутилид (38–76 %). В этой связи методами выбора при купировании трепетания предсердий являются частая предсердная стимуляция (чреспищеводная) или электрическая кардиоверсия. Необходимо помнить, что восстановление синусового ритма при ТП можно производить, если длительность аритмии не превышает 48 часов, либо если пациент принимает антикоагулянты (МНО 2,0–3,0), либо если чреспищеводное эхоисследование показывает отсутствие тромбов в полостях сердца.

В случаях, когда встает вопрос о купировании гемодинамически стабильной ритмичной тахикардии с широкими (более 120 мс) комплексами QRS, необходима дифференциальная диагностика между СВТ и желудочковыми тахикардиями. Существующие ЭКГ-критерии не позволяют избежать неверной диагностики. Конечно, если у пациента, поступившего для купирования приступа тахикардии, имеется электрокардиограмма с синусовым ритмом, во время которого зарегистрированы нарушения внутрижелудочковой проводимости с морфологией комплексов QRS, полностью идентичной таковой во время тахикардии, диагноз СВТ не вызывает сомнений. Однако так бывает далеко не всегда. Поэтому терапия должна назначаться с учетом воздействия как на СВТ, так и на желудочковые тахикардии.

Для купирования гемодинамически стабильной ритмичной тахикардии с узкими комплексами QRS можно начать с вагусных проб (надавливание на глазные яблоки, массаж каротидного синуса), так как для этого не требуется какой-либо подготовки и подручных средств. Если этот метод не привел к успеху, может быть рекомендовано внутривенное введение аденозина трифосфата (АТФ) или верапамила. Модификация АВ-проводимости, являющаяся результатом их действия, приводит к прекращению тахикардии re-entry АВ-узла и тахикардии с участием ДПЖС. Преимуществом АТФ перед верапамилом или β-адреноблокаторами является более быстрое наступление эффекта и короткое время действия. Более длительно действующие препараты предпочтительнее в случаях, когда у пациента имеется много предсердных или желудочковых экстрасистол, которые могут служить триггерами повторного пароксизма тахикардии. Следует избегать применения АТФ у пациентов с тяжелой бронхиальной астмой и выраженной ишемической болезнью сердца.

Для купирования предсердных тахикардий зачастую применяют β-адреноблокаторы или блокаторы кальциевых каналов, однако прекращение тахикардии наступает при этом далеко не всегда, а эффект от применения этих препаратов сводится к снижению ЧСС вследствие наступления блока проведения на желудочки. С целью прекращения тахикардий этого вида применяется также внутривенное введение препаратов Ia, Ic и III классов. При этом следует помнить, что первые два можно применять у пациентов без сердечной недостаточности, тогда как при ослабленной функции ЛЖ применение амиодарона предпочтительнее. В связи с этим для купирования гемодинамической стабильной ритмичной тахикардии с широкими комплексами QRS могут быть рекомендованы новокаинамид (в отсутствие сниженной функции ЛЖ) либо амиодарон. При отсутствии эффекта от этих препаратов может быть рекомендована электрическая кардиоверсия.

Сходные рекомендации могут быть применены и в случаях гемодинамически стабильной неритмичной тахикардии с широкими комплексами QRS.

Основные принципы профилактической терапии СВТ были сформулированы в современных рекомендациях Североамериканского и Европейского кардиологических обществ в 2003 г. [1]. Авторы, основываясь на анализе многочисленных исследований по лечению СВТ, относят каждую из рекомендаций к определенному классу, что дает возможность оценить эффективность и полезность каждого из методов.

Класс I — рекомендации, по поводу полезности и эффективности которых существует единое мнение.

Класс II — рекомендации, по поводу полезности и эффективности которых существуют различные мнения.

Класс IIA — мнения о полезности и эффективности преобладают.

Класс IIB — мнения о полезности и эффективности недостаточно обоснованы.

Класс III — рекомендации, по поводу которых существует единое мнение, что они неэффективны или даже вредны.

Рекомендации по лечению тахикардии re-entry АВ-узла представлены в табл. 1.

Как следует из данных табл. 1, в число методов выбора при всех клинических вариантах этой аритмии входит катетерное лечение. Исключение составляют лишь случаи, когда пациент не хочет подвергаться этой процедуре. Наиболее часто для профилактики этой аритмии применяют блокаторы кальциевых каналов и β-адреноблокаторы. В случае их неэффективности пациентам без структурной патологии сердца может быть рекомендован пропафенон.

Редкие и хорошо переносимые пароксизмы пациент может купировать самостоятельно таблетированными препаратами: так называемая методика pill in the pocket — «таблетка в кармане». Обычно при этом применяется комбинация блокаторов кальциевых каналов и β-адреноблокаторов.

При большинстве клинических вариантов тахикардии с участием ДПЖС катетерное лечение является первоочередным методом (табл. 2). В отличие от тахикардии re-entry АВ-узла для профилактической медикаментозной терапии наиболее эффективно применение препаратов Ic и III классов.

Катетерное лечение является методом выбора в лечении как пароксизмальной, так и хронической или персистирующей форм фокальных предсердных тахикардий (табл. 3).

Наиболее широко применяемыми медикаментами для лечения предсердных тахикардий являются β-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов, при отсутствии эффекта от них могут быть применены препараты Iс или III классов.

Медикаментозная профилактика типичного трепетания предсердий, как и других более редких видов предсердных макро-re-entry, относительно малоэффективна, что дало основание отнести применение препаратов Ia, Ic и III классов к рекомендациям IIb класса (табл. 4). Для всех клинических вариантов трепетания предсердий катетерное лечение является методом выбора.

Единственным видом СВТ, при котором катетерное лечение не является методом выбора, есть неадекватная синусовая тахикардия. Главным образом это обусловлено опасением повредить синусовый узел. Поэтому первоочередным методом лечения в этой группе больных является медикаментозная терапия (β-адреноблокаторы).

При анализе рекомендаций по лечению СВТ обращает на себя внимание тот факт, что катетерное лечение является методом выбора при большинстве клинических вариантов СВТ. Причины такой тенденции в следующем: а) катетерное лечение в отличие от других методов позволяет радикально — раз и навсегда — устранить аритмию; б) эффективность катетерного метода в лечении СВТ очень высока и превышает 90 % [2, 5]; в) метод достаточно безопасен — частота серьезных осложнений по данным международных регистров не превышает 2 % [2, 5].