Журнал «Внутренняя медицина» 1(7) 2008

Несмотря на изученность эпидемиологии, профилактики, клиники и лечения артериальной гипертензии (АГ), она по-прежнему остается одной из самых актуальных проблем здоровья взрослого населения экономически развитых стран. Это обусловлено, с одной стороны, эпидемиологическим характером заболевания, с другой — отсутствием тенденций к снижению смертности и инвалидизации, вызванной АГ [6–8].

Пораженность АГ в Украине среди взрослого населения, по данным популяционных исследований, выполненных сотрудниками Украинского НИИ кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско, достигает 35–40 % [9, 10].

Масштабы распространенности заболевания и экономических потерь по причине АГ аргументировали введение в США и странах Евросоюза медицинской специальности — клиническая гипертензиология (специалист по АГ) [4]. Ежегодно вопросы концептуальной и частной проблематики АГ рассматриваются на Европейских конгрессах по артериальной гипертензии, являющихся по своей масштабности и значимости одними из основных медицинских событий международной кардиологии [8, 15]. Большое внимание этой проблеме уделяется и органами здравоохранения Украины, в которых с 1999 года реализуется на государственном уровне Национальная межотраслевая программа профилактики и лечения АГ (Указ Президента Украины от 4.02.1999 г. № 117/99).

Одним из ее главных достижений на современном этапе являются своевременно выявленные многочисленные когорты больных с ранними формами АГ, которые в прошлом обращались за медицинской помощью только в период кризовых состояний и не получали вовремя назначенную профилактическую терапию. Для реализации программы наряду с кардиологами и участковыми терапевтами были задействованы кабинеты доврачебных осмотров, отделения профилактики, врачи смежных специальностей, участковые медицинские сестры. При ЛПУ созданы регистры АГ, сформировано понимание общества о значимости этой проблемы, так как артериальная гипертензия является основным фактором риска ИБС, что в совокупности обусловливает высокий уровень смертности и инвалидности взрослого населения по причине сердечно-сосудистой патологии.

За последние пятнадцать лет концепция профилактики и лечения АГ существенно изменилась. Появились новые классы антигипертензивных средств, обоснованность широкого применения которых аргументируется их изученностью согласно законам доказательной медицины. Заметно расширились возможности диагностического поиска причин вторичных гипертензий. Усовершенствовались организационные формы работы с гипертензивной популяцией [9]. Однако вне должного прогресса в этой проблеме остается научно-методическая концепция и оценка эффективности реабилитации больных АГ [3].

Реабилитация в широком понимании представляет собой процесс, целью которого является предотвращение инвалидности в период лечения заболевания и в значительной мере предупреждение осложнений и ухудшения состояния здоровья. Необходимость развития стратегии реабилитации поддерживается сохраняющимся ухудшением демографической ситуации в стране с отрицательным приростом населения и его постарением, отсутствием тенденции к снижению уровня смертности, особенно в трудоспособном возрасте, экологическим прессингом, постоянным присутствием психоэмоционального напряжения в обществе, способствующего хронизации патологии и росту инвалидизации среди населения.

По определению ВОЗ, реабилитация в кардиологии — это «система мер, требующаяся как для благоприятного воздействия на причину заболевания, так и для максимальной адаптации пациента к условиям физической, ментальной и социальной активности, создающая у него ощущение уверенности в собственных силах и возможности сохранить или восстановить свой жизненный статус в социуме. Реабилитацию не следует считать самостоятельным видом лечения, однако она должна интегрироваться в общую схему терапии, являться одним из неотъемлемых ее компонентов».

На данном этапе развития здравоохранения можно рассматривать как соответствующую постулатам ВОЗ систему реабилитации больных ИБС с острыми и подострыми формами. Для этого контингента больных детально разработаны программы физической, психической, трудовой и социальной реабилитации, применяемые в условиях ЛПУ и санаториев. Относительно больных АГ наиболее изученной и реализуемой на практике является система санаторно-курортных восстановительных мероприятий. В Украине функционирует сеть реабилитационных отделений для больных АГ на ведущих курортах страны (санаторий «Украина», ЮБК; «Белая акация», Одесса и др.). Наряду с рекреационными ресурсами, к которым относится климат, на курортах для реабилитации гипертоников используются преформированные технологии, методы бальнеотерапии, один из механизмов действия которой обеспечивает модификацию фосфолипидов и модуляцию эритроцитарных мембран системы «перекисное окисление липидов — антиоксидантная защита», что необходимо для восстановления органов-мишеней.

В условиях санаториев внедряются современные немедикаментозные перспективные технологии, такие как хронотерапия с использованием светодиодных устройств, воздействие импульсного низкоинтенсивного электромагнитного поля, интегральные гипоксические тренировки, когнитивно-поведенческая психотерапия и др. [1, 2, 5, 12]. Целесообразность их масштабного применения подкреплена многочисленными данными украинских ученых и клиницистов, изучавших преформированные методы лечения АГ. Однако проблема реабилитации больных АГ в условиях клинической практики в сети ЛПУ здравоохранения менее четко очерчена и требует дальнейшего изучения и поиска новых и эффективных методов работы [5].

С целью повышения уровня восстановительного лечения гипертензивной популяции в Одесской области внедряется комплексная программа реабилитации при АГ среднетяжелых и тяжелых форм в условиях дневных стационаров. Получившие свое развитие в 90-х годах как новая форма медицинского обеспечения населения дневные стационары (ДС) доказали, что это высокоэффективная и экономичная структура ЛПУ в решении вопросов профилактики, лечения и диспансеризации больных сердечно-сосудистого профиля. Здесь возможно сосредоточение комплекса полиоэтиологических методов восстановительной терапии при АГ, направленных не только на достижение и стабилизацию уровня нормального АД, но и на восстановление органов-мишеней, что рассматривается в качестве основной задачи современной гипертензиологии. В сравнительных многоцентровых исследованиях установлено, что пациенты с более низким уровнем АД и поражением органов-мишеней прогностически опаснее из-за развития сердечно-сосудистых осложнений, чем контингенты пациентов с более высокими цифрами АД, но интактными органами-мишенями.

Дневной стационар позволяет осуществлять проведение реабилитационного комплекса, включающего внутривенные капельные инфузии препаратов-активаторов метаболизма миокарда и головного мозга, β-блокаторов в инъекционных формах, нефракционированного и низкомолекулярного гепаринов, седативных средств и др. Известно, что биоусвояемость препаратов достигает 100 % при внутривенном введении в отличие от внутримышечного и подкожного путей доставки лекарств, одновременно обходится печеночный барьер, что невозможно при пероральном назначении большинства препаратов. Медикаментозная терапия включает таблетированные антигипертензивные средства и успешно сочетается с преформированными методами, каковыми являются лазеро-, магнито- и озонотерапия. При необходимости выполняется массаж, проводятся занятия с психотерапевтом.

Проведение комплексной полиэтиологической терапии, осуществляемой в плановом порядке во время диспансерных осмотров или при дестабилизации течения заболевания (периоды частых гипертонических кризов), обеспечивает быстрое достижение целевого контролируемого давления с одной стороны, а с другой — положительно сказывается на функциях органов-мишеней, что определяется клиническими и функциональными методами (улучшение структурно-геометрических параметров левого желудочка, снижение степени выраженности диастолической дисфункции, нормализация фракции выброса).

Материалы и методы

Группу наблюдения составили 22 пациента обоих полов, средний возраст которых составил 51,4 ± 3,5 года; группу контроля — 20 больных в возрасте 53,5 ± 2,8 года.

Все исследуемые страдали гипертонической болезнью II–III стадии, 3-й степени, риск 3–4, так как имели в анамнезе одно из сердечно-сосудистых осложнений (ТИА, ОНМК, стенокардия напряжения III–IV ФК по NYHA, постинфарктный кардиосклероз). Продолжительность заболевания колебалась от 2 до 10 лет. Каждому пациенту группы вмешательства назначался курс лечения в ДС областного кардиологического диспансера, который включал в себя введение поляризующей смеси, нефракционированного гепарина или низкомолекулярных гепаринов в дозах, обеспечивающих улучшение микроциркуляции и оптимальные показатели свертывающей системы, актовегин 5,0–10,0 № 10. Всем пациентам выполнялась магнитотерапия (10 сеансов) с применением отечественного прибора «АЛИМП-1» (вариант общей магнитотерапии). В перманентном режиме (с интервалом 60–120 мин) вводили озонированный физиологический раствор. Пациенты продолжали принимать ранее подобранную таблетированную гипотензивную терапию (β-адреноблокаторы, сартаны, ингибиторы АПФ). Женщинам в период перименопаузы с вегетативными дисфункциями проводились консультации гинеколога-эндокринолога с назначением корригирующей фитотерапии. За период наблюдения — 1 год — проведено 2 курса стационарного лечения. Группа контроля продолжала принимать ранее подобранную таблетированную антигипертензивную терапию, коррекция которой проводилась при весенне-осенних диспансерных осмотрах и по обращаемости.

Динамическое наблюдение за больными включало оценку клинического статуса по следующим субъективным критериям: количество эпизодов головных болей, болей в области сердца, число измерений АД с результатом выше нормы (в среднем за неделю) до начала лечения и каждые 3 месяца в течение года, а также частоту гипертонических кризов.

С целью объективизации состояния больных был выбран метод суточного мониторирования АД (СМАД) как наиболее информативный и емкий для определения изменений в течении заболевания и прогноза у больных [13, 14].

Использование СМАД позволило исключить больных с гипертензией «белого халата», популяционная частота которой достигает 21 %.

Анализ данных осуществлялся по общепринятым критериям [14, 15], позволившим оценивать тяжесть АГ, верифицировать транзиторные формы болезни с частыми пиками АД, проводить нормативную оценку характера и типа ночной реакции АД, определять физиологический или один из трех патологических вариантов снижения или повышения АД.

Результаты и их обсуждение

Данные динамики изучаемых параметров перед началом исследования и спустя год приведены в табл. 1.

Как видно из табл. 1, в результате лечения имеет место достоверное улучшение клинического статуса как в 1-й, так и во 2-й исследуемой группах, в частности по количеству приступов головных болей через 12 месяцев, по приступам стенокардии уже через 6 месяцев, также и по уровню артериального давления с последующим усилением положительного эффекта через 12 месяцев. Следует отметить, что через 12 месяцев достоверно лучше динамика заболеваний по частоте основных эпизодов в 1-й (исследуемой) группе: по количеству приступов головных болей (0,7 ± 0,1 против 1,9 ± 0,1, р < 0,05), количеству приступов стенокардии (1,1 ± 0,2 против 2,1 ± 0,3, р < 0,05) и количеству измерений АД с результатом выше нормы (1,1 ± 0,4 против 2,4 ± 0,5, р < 0,05).

Представленные данные у сопоставляемых контингентов свидетельствуют о более благоприятном течении заболевания у больных 1-й группы, получивших предложенный нами объем восстановительной терапии, обеспечивающей лучшее качество жизни указанных пациентов в сравнении с группой контроля (2-я группа).

Всем больным выполнено суточное мониторирование АД перед началом исследования, затем через 6 и 12 месяцев. Анализировались следующие показатели: среднесуточное, среднедневное, средненочное систолическое и диастолическое АД (СС САД, СС ДАД, СД САД, СД ДАД, СН САД, СН ДАД), индекс времени гипертензии среднесуточный, среднедневной и средненочной САД и ДАД (ИВ СС САД, ИВ СС ДАД, ИВ СД САД, ИВ СД ДАД, ИВ СН САД, ИВ СН ДАД), вариабельность САД и ДАД среднесуточная, среднедневная и средненочная (В СС САД, В СС ДАД, В СД САД, В СД ДАД, В СН САД, В СН ДАД), суточный индекс (СИ), величина утреннего повышения АД (ВУП САД, ВУП ДАД), скорость утреннего повышения САД и ДАД (СУП САД, СУП ДАД). Данные СМАД представлены в табл. 2–5.

При изучении показателей среднесуточного, среднедневного, средненочного систолического и диастолического давления в исследуемых группах отмечена положительная динамика показателей как в 1-й, так и 2-й исследуемых группах в процессе лечения со стороны СС САД, СС ДАД, СД САД, СД ДАД, СН ДАД с достоверными различиями во временном промежутке (6, 12 месяцев) и с достоверным (р < 0,05) снижением показателей в 1-й исследуемой группе по сравнению со 2-й (контрольной группой) при отсутствии достоверных различий СД ДАД и СН САД между 1-й и 2-й группами.

Анализируя динамику показателей индекса времени гипертензии среднесуточного, среднедневного и средненочного САД, ДАД в исследуемых группах (табл. 3), видим достоверное снижение этих показателей спустя 6 месяцев в обеих исследуемых группах с последующей тенденцией к снижению спустя 12 месяцев во 2-й исследуемой группе (р > 0,05) и достоверным снижением в 1-й исследуемой группе при достоверно (р < 0,05) более эффективном результате в 1-й исследуемой группе относительно 2-й исследуемой группы, кроме ИВ СД ДАД.

Подобная динамика вариабельности среднесуточного, среднедневного, средненочного САД и ДАД наблюдается в процессе лечения в исследуемых группах (табл. 4), как и динамика показателей суточного индекса, величины утреннего повышения АД, скорости утреннего повышения САД и ДАД (табл. 5).

Приоритетность предложенной методологии реабилитации больных АГ подтверждалась также соотношением больных с физиологическими и патологическими циркадными ритмами до и после лечения. Так, в группе исследуемых все пять больных, являвшихся нон-дипперами, под влиянием оздоровительных программ перешли в категорию дипперов, в то время как среди лиц группы сравнения 4 больных имели патологический вариант хроноструктуры колебаний АД (3 — нон-диппер, 1 — oувер-диппер) и трое из них сохраняли этот же вариант ночных изменений уровня АД через 12 месяцев наблюдения.

Анализируя показатели СМАД, можно говорить о нормализации основных гемодинамических параметров с формированием четкой тенденции к стабилизации циркадных ритмов в исследуемой группе. В контрольной группе динамика выравнивания и сохранения стабильных показателей хроноструктуры АД была менее убедительна, что отчетливее прослеживалось через 12 месяцев.

В совокупности с критериями клинического статуса можно констатировать, что приведенные данные доказывают эффективность осуществляемой реабилитационной программы с проведением комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий, который положительно сказывается на клиническом состоянии больных, динамике гемодинамического профиля значений, формирующих циркадные ритмы.

Анализируя составляющие предложенной нами программы, мы обосновали ее преимущества тем, что применили многокомпонентную медикаментозную схему, сочетающуюся с эффективными преформированными методами лечения, а также обеспечили более частый контакт с больными (во время визитов в дневной стационар). Ежедневное посещение больными ДС дало возможность проводить эффективную работу по выявлению и устранению факторов сердечно-сосудистого риска и внедрению среди них наиболее важных факторов антириска (рациональная физическая активность, наличие в рационе питания большого количества фруктов и овощей, малых доз алкогольных напитков). Осуществлялось также психотерапевтическое воздействие на больных, направленное на стабилизацию психического состояния пациентов. Эффективное применение магнитотерапии основывалось на благоприятном влиянии магнитного поля на реологические свойства и свертываемость крови, микроциркуляцию и метаболизм сосудистой стенки, гипотензивном эффекте в рамках общих реакций организма, осуществляемых преимущественно через нервную и эндокринную системы [11]. Положительный эффект медицинского озона, как известно, реализуется благодаря оптимизации обменных процессов, прежде всего подавлению процессов перекисного окисления липидов и активации антиокислительной защиты, что также благоприятно сказывалось на состоянии органов-мишеней. Таким образом, предложенная реабилитационная программа может рассматриваться как инструмент повышения качества жизни гипертензивной популяции.

Выводы

Система реабилитации больных артериальной гипертензией должна быть широкой и многогранной, включающей грамотно подобранные, длительно назначаемые таблетированные антигипертензивные препараты, перманентные курсы лечения в дневных стационарах с применением инфузионной терапии, немедикаментозных методов лечения, направленных на стабилизацию АД и восстановление органов-мишеней, а также рациональное использование реабилитационных отделений санаториев.