Журнал «Внутренняя медицина» 3(3) 2007

Заболевания суставов у детей являются в настоящее время одной из актуальных проблем. В последние годы возрос интерес к ним, связанный не только с новизной терминологии, желанием разобраться в этиологии артритов, причинах рецидивов суставного синдрома, но и с резким увеличением числа больных реактивным артритом (РА) [4, 5].

Термин «реактивный артрит» был предложен в 1969 году P. Ahvonen, K. Sievers, применяется для обозначения асептического воспаления в суставах, развившегося в тесной хронологической связи с какой-либо инфекцией. Согласно классификации Dumonde (1979), термин «реактивный артрит» может быть применен к тем формам артритов, при которых возбудитель или его антигены не могут быть обнаружены в полости сустава. В 1991 г. Европейской группой по изучению спондилоартропатий предложены большие и малые диагностические критерии этого заболевания.

Большие критерии:

1. Боли в позвоночнике.

2. Синовиит.

Малые критерии:

1. Семейный анамнез.

2. Псориаз.

3. Воспалительные заболевания кишечника (в анамнезе или в настоящее время).

4. Чередующаяся боль в области ягодиц.

5. Энтезопатия.

6. Острая диарея.

7. Уретрит.

8. Сакроилеит.

Наличие одного большого и одного малого критериев позволяет поставить диагноз спондилоартропатии.

Актуальность проблемы реактивного артрита обусловлена также тем, что клинически сходные с ними поражения суставов в ряде случаев являются дебютом других более грозных, нередко системных ревматических заболеваний.

В настоящее время реактивный артрит рассматривается как мультифакторное заболевание, связанное с хронической инфекцией, в развитии которого большую роль играют не только микроорганизмы, но и состояние макроорганизма.

Наиболее часто это заболевание встречается у людей, у которых в генотипе имеется ген гистосовместимости HLA B27.

Реактивные артриты могут развиваться после многих инфекционных заболеваний (бактериальных, вирусных и др.) независимо от их тяжести, например после энтероколитов, вызванных иерсиниями, инфекций мочевых путей, обусловленных хламидиями, микоплазменной инфекцией и т.д.

Наиболее значимым этиологическим фактором в развитии урогенных артритов в настоящее время признаются хламидии (Chlamidia trachomatis). По данным разных авторов, 70–80 % случаев урогенных артритов связаны с хламидийной инфекцией. Этот возбудитель был обнаружен в соскобах из уретры и цервикального канала больных урогенным артритом. При наличии аногенитальных и орогенитальных контактов хламидии могут быть обнаружены в соскобах из прямой кишки и зева.

Лабораторная диагностика этих инфекций основана: 1) на обнаружении специфических микробных антигенов (метод прямой иммунофлюоресценции (ИФ), иммуноферментный анализ (ИФА) с использованием моноклональных антител к поверхностным антигенам); 2) обнаружении антител к хламидийным или микоплазменным антигенам (обычно с помощью ИФА).

В последние годы стали широко применяться молекулярно-генетические методы обнаружения хламидий и микоплазм: полимеразная цепная реакция (ПЦР) и ДНК-зонды. Эти методы очень чувствительны и специфичны, они позволяют обнаружить присутствие минимальных концентраций микробных антигенов. Преимущество их при проведении скрининговых исследований отмечено исследователями разных стран.

Не утратил своего значения, несмотря на трудоемкость, и культуральный метод, особенно при хронических формах инфекции. Он применяется для контроля эрадикации возбудителя.

Рассматривая клинические проявления, нужно отметить, что число пораженных суставов обычно невелико, артрит чаще несимметричен. Преимущественно воспаляются суставы нижних конечностей, особенно пальцев стоп, где также развивается периартикулярный отек, распространяющийся на весь палец, и синюшная или багрово-синюшная окраска кожи (палец становится похожим на сосиску или редиску). Помимо артритов, характерно развитие энтезопатий — воспаления сухожилий в местах их прикрепления к костям, особенно часто в пяточной области. У отдельных больных возможны боли в области позвоночника. Иногда отмечаются внесуставные проявления: поражения кожи (чаще в виде псориазоподобной сыпи), слизистых оболочек полости рта (эрозии), наружных половых органов (баланопостит, вагинит), глаз (конъюнктивит), а также сердца (миокардит, перикардит), периферической нервной системы (неврит) и др. При сочетании уретрита, конъюнктивита и артрита диагностируют синдром Рейтера.

Таблица 1. Динамика показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы на фоне использования препарата Денебол в зависимости от этиологии реактивного артрита у детей

Примичание: *—р расчитано между детьми до и после лечения.

Терапия артритов у детей остается одной из сложных проблем современной ревматологии. Вместе с тем успехи, достигнутые за последние годы в изучении патогенетических особенностей реактивных артритов, создали предпосылки для их целенаправленного лечения [1, 6].

Целью нашего исследования явилось изучение клинико-лабораторных показателей реактивного артрита и оптимизация терапии с использованием препарата Денебол.

Под нашим наблюдением находились 23 ребенка в возрасте от 12 до 17 лет с острым РА. Анализ больных по полу и возрасту свидетельствовал о большей заболеваемости детей школьного возраста и четкой тенденции преобладания мальчиков.

У большей части больных наблюдали моноартрит — 18 (78,3 %) чел., олигоартрит отмечали у 3 (13 %) пациентов. Полиартрит зарегистрирован только у 2 детей (8,7 %). У детей старшей возрастной группы реактивным артритом чаще были поражены коленные суставы — 15 (62,2 %) пациентов, голеностопные — 4 (17,4 %), тазобедренные — 2 (8,7 %) и мелкие суставы рук и ног — 2 человека (8,7 %).

Необходимо подчеркнуть, что у 1/3 обследованных детей отмечалась семейная отягощенность по заболеванию суставов, у 46 % детей выявлены аллергические заболевания. Хронические очаги инфекции обнаружены практически у каждого больного. Наиболее распространенными были хроническая носоглоточная инфекция, аллергические заболевания (острый аллергоз, нейродермит), гастрит, аденоиды. Всем детям проводилось комплексное обследование, включая лабораторные и инструментальные методы. Наличие артритов подтверждено данными рентгенологического и теплографического исследований. Продолжительность суставного синдрома — от 1 до 3 недель. Методом реакции непрямой гемагглютинации определяли титр к иерсиниям, бациллам дизентерии, описторхозу, хламидиозу.

Интенсивность перекисного окисления липидов (ПОЛ) исследовали путем определения содержания его конечного продукта — малонового диальдегида (МДА) в крови и слюне флуоресцентным методом [2, 7]. О состоянии антиоксидантной системы (АОС) судили по уровню общей антиоксидантной активности (АОА) крови, используя метод [3], основанный на способности сыворотки крови к подавлению Fe-зависимого ПОЛ в желточных липопротеидах.

Исследованиями выявлено, что большую часть в структуре РА составляют артриты, ассоциированные с хламидийной инфекцией (у 14 детей). На втором месте были артриты постэнтероколитические, в частности вызванные Iers.enterocolitica, Iers.Kristenseni (у 6 больных), у 3 — в ассоциации с Mycoplasma genitalium.

Мы отмечали увеличение СОЭ у 1/3 больных. Одновременно при исследовании синовиальной жидкости был выявлен лейкоцитоз более 2000 в 1 мкл и нейтрофилез более 50 %.

В нашей работе представлены результаты использования в практике педиатра у детей с РА препарата Денебол, содержащего rofecoxibum mo1a ho2 , относящегося к группе НПВП и являющегося высокоселективным ингибитором ЦОГ-2. Выбор препарата был обусловлен тем, что рофекоксиб обладает обезболивающим, жаропонижающим, противовоспалительным эффектом и влияет на ЦОГ-2, которая активируется в очагах воспаления и приводит к синтезу и накоплению в тканях медиаторов воспаления, в частности простагландина Е₂, что вызывает воспаление, отек и боль. Противовоспалительное действие рофекоксиба связано с угнетением синтеза простагландинов путем ингибирования ЦОГ-2. В терапевтических концентрациях препарат не угнетает ЦОГ-1 и поэтому не влияет на синтез физиологических простагландинов, регулирующих ряд процессов в тканях, особенно в стенке желудка, кишечника, в тромбоцитах и др.

Дети принимали препарат ежедневно 1 раз в сутки в дозе 25 мг в течение 4 недель. Исследование показало, что все больные отмечали улучшение общего самочувствия, сна, уменьшение утомляемости. Степень улучшения состояния пациентов оценивалась в баллах по данным объективного исследования, общеклинических исследований и по субъективным ощущениям больных детей. При этом высокая эффективность препарата, соответствующая 3 баллам (значительная положительная динамика клинических проявлений заболевания при отсутствии в анамнезе жалоб), отмечена у 6 (26,1 %) детей; удовлетворительная эффективность (положительная динамика клинических проявлений, стойкая ремиссия), соответствующая 2 баллам, выявлена у 12 (52,2 %) детей; незначительная эффективность (незначительная положительная динамика клинических проявлений) — 1 балл — установлена у 4 (17,4 %) обследуемых и отсутствие эффекта — 0 баллов — у 1 (4,3 %) ребенка.

Исходя из исследования динамики ПОЛ и АОС содержание МДА у детей после лечения с использованием препарата Денебол снижалось в зависимости от этиологии в среднем на 30–40 %. Показатели АОА повышались на 20–60 %. Наиболее значимые результаты получены при РА у детей, имеющих в анамнезе носоглоточную инфекцию.

Наблюдение в процессе терапии, а также в период диспансерного лечения не выявило побочных эффектов и осложнений у детей.

Полученные результаты позволяют сделать следующие выводы:

1. Препарат Денебол имеет достаточно высокую эффективность при лечении реактивных артритов различного генеза у детей (эффективность 78,3 %).

2. Использование на фоне общепринятой терапии препарата Денебол способствует нормализации перекисного окисления липидов.

3. Безопасность препарата Денебол позволяет назначать его длительными курсами без риска развития побочных явлений.