Журнал «Внутренняя медицина» 1(7) 2008

Нещодавно стало відомо, що при втраті кожного зайвого кілограма тривалість життя збільшується на 3–4 місяці, а втративши 10 кг маси тіла, ми подовжимо життя в середньому на 3 роки. Варто задуматися…

Головною метою лікування ожиріння є зменшення ризику від супутніх захворювань та покращання стану хворого загалом, оскільки доведена роль ожиріння в генезі цукрового діабету 2-го типу, артеріальної гіпертензії, атеросклерозу, подагри, остеоартритів, синдрому нічного апное, репродуктивної дисфункції, деяких онкологічних захворювань — раку прямої кишки, простати, у жінок — раку ендометрію, шийки матки, яєчників, молочних залоз.

У першу чергу до лікування ожиріння потрібно підходити всебічно, включаючи:

— низькокалорійну дієту;

— збільшення фізичної активності;

— модифікацію способу життя;

— медикаментозне лікування;

— баріатричну хірургію.

Також лікування ожиріння має бути підібраним у кожному конкретному випадку і враховувати:

— стать;

— вік;

— ступінь ожиріння;

— індивідуальний ризик для здоров’я;

— психологічний статус індивідуума;

— результати попередніх методів боротьби з ожирінням.

Лікування ожиріння переслідує 3 основні мети:

1) досягнення ідеальної маси тіла, що у хворих, особливо з крайніми ступенями ожиріння, не завжди можливо;

2) зупинка прогресування збільшення маси тіла і запобігання тим самим розвитку супутніх захворювань;

3) зниження надлишкової маси тіла мінімум на 10 %, що вже призводить до статистично вірогідного покращення перебігу супутніх захворювань і знижує ризик їх розвитку.

Розглянемо деякі різновиди дієтотерапії:

1. Дієта з дефіцитом балансу грунтується на вживанні звичайних продуктів, але збалансована за калорійністю (> 1500 ккал/день). Людям із надлишковою масою тіла, а також з ожирінням I ступеня рекомендується знизити споживання калорій на 500 ккал/день. Такий дефіцит энергії забезпечує зниження маси тіла майже на 450 г на тиждень. Особи з ожирінням II и III ступеня повинні зменшити кількість споживаних калорій за день на 500–1000 ккал/день.

2. При низькокалорійній дієті треба вживати 800–1500 ккал/день у вигляді спеціальної рідини, звичайних продуктів або їх комбінацій. Низькокалорійна дієта буде ефективною, якщо дотримуватися двох умов: 1) збалансованість (наявність усіх необхідних поживних речовин: білків, жирів, вітамінів, мінералів, клітковини та інших суттєвих факторів харчування); 2) помірність і поступовість.

Під час призначення низькокалорійної дієти необхідно керуватися правилом: не розпочинати лікування з найсуворіших дієт, бо у перші дні лікування зниження маси тіла відбувається особливо інтенсивно за рахунок виділення значної кількості рідини.

Показником правильного лікувального режиму має бути не тільки зменшення маси тіла, а й покращання загального самопочуття, підвищення нервово-м’язового і психічного тонусу.

3. Дуже низькокалорійна дієта передбачає споживання 800 ккал за день, до того ж уміст жирів не повинен перевищувати 15 г на день, а кількість білка, навпаки, повинна бути збільшена до 70–100 г/день. Цієї дієти можна дотримуватися, використовуючи спеціальні поживні рідкі суміші, що не мають харчових добавок, — готові замінники їжі (коктейлі), що містять близько 800 ккал і повністю заміняють звичайні прийоми їжі від кількох тижнів до кількох місяців. Можна дотримуватися дуже низькокалорійної дієти, якщо уживати звичайні продукти, при цьому їжа повинна складатися в основному з пісного м’яса, риби або птиці (тобто постійна їжа з помірним умістом білка).

Дуже низькокалорійна дієта під спостереженням лікаря призводить до значної втрати маси тіла у людей, які страждають від вираженого ожиріння. Така дієта дозволяє пацієнтам із помірним і вираженим ожирінням втрачати від 3 до 5 кг за тиждень, що складає близько 20 кг за 3 місяці. Багато людей, які дотримуються дуже низькокалорійної дієти від 3 до 16 тижнів, страждають від побічних ефектів, таких як втома, запори, нудота і діарея. Але ці стани зазвичай проходять протягом кількох тижнів. Більш серйозний побічний ефект — утворення каменів у жовчному міхурі. Дослідження показали, що при довготривалому нагляді за пацієнтами, які дотримуються такої дієти, часто спостерігається повернення втраченої маси тіла.

4. Останнім часом зросла зацікавленість до застосування дієт із низьким умістом вуглеводів з метою зниження маси тіла. За допомогою цієї дієти ожиріння лікували ще 100 років тому, і зараз усе ще з’являються нові її варіації під різними назвами.

Численні сучасні популярні види низькокалорійних дієт грунтуються на обмеженні споживання вуглеводів (наприклад, дієта Аткінса передбачає обмеження вуглеводів до 20 г/день), а вміст жирів і білків може бути будь-яким. Загальна кількість калорій, що отримує людина з їжею, знижується до 1000 ккал/день при використанні низькокалорійної дієти з необмеженим споживанням жирів і білків. Дієта Аткінса — це довічний принцип харчування, що грунтується на споживанні збалансованої здорової їжі. Дієта Аткінса обмежує споживання оброблених/очищених вуглеводів (що складає 50 % у раціоні більшості людей), таких як солодощі, здоба, злакові продукти, овочі з високим умістом крохмалю.

Під час лікування ожиріння неможливо визнати доцільним повне голодування протягом 1–2 тижнів із уживанням лише лужних мінеральних вод.

Поєднання ожиріння з подагрою, атеросклерозом, хронічним холангітом вимагає повного виключення з дієти м’ясних і рибних бульйонів та ліверних виробів. М’ясо і рибу вживають переважно у вареному вигляді. Замість м’ясних і рибних страв частіше використовують страви з нежирного сиру, обмежуючи загальну кількість білка в раціоні. Якщо ожиріння поєднується зі шлунково-кишковими хворобами (гастрит, коліт), то з дієти доцільно виключити овочі з грубою рослинною клітковиною. Овочі та зелень необхідно вживати у вареному і протертому вигляді. М’ясо, птицю і рибу (нежирні сорти) вживають вареними чи у вигляді парових котлет. Рекомендуються компоти, киселі та білий хліб учорашньої випічки.

Категорично забороняються солодкі газовані напої, пиво та алкоголь. Із напоїв краще вживати чай, чай з молоком, неміцну каву, томатний або ананасовий сік, фруктово-ягідні соки з кислих сортів ягід і фруктів, лужні мінеральні води.

Рекомендується вводити у щоденний раціон молочні продукти, сирі овочі, фрукти і надавати перевагу чорному, білково-вівсяному і білково-пшеничному хлібу.

Важливою складовою програми зі зменшення маси тіла є підвищення фізичної активності. Фізичні тренування сприяють зменшенню маси тіла за рахунок безпосередніх енергетичних витрат, але в той же час розглядаються й інші механізми, згідно з якими підвищена фізична активність дозволяє досягти зниження, а головне — підтримання маси тіла.

При лікуванні ожиріння рекомендується збільшити звичну фізичну активність (30 хвилин помірних фізичних навантажень або 45–60 хвилин легких вправ на добу). Найбільш ефективними є аеробні вправи: теренкур, біг, плавання, їзда на велосипеді, лижний спорт, стрибки на скакалці.

Основними умовами виконання індивідуальної програми з фізичних вправ для зниження маси тіла є регулярне виконання аеробних фізичних вправ, поступове збільшення інтенсивності й тривалості занять, підбір індивідуальних варіантів із урахуванням супутніх ускладнень.

Фармакотерапія є важливою складовою лікування хворих на ожиріння, і показаннями до її проведення є:

— ІМТ > 30 кг/м², якщо зменшення маси тіла за 3 місяці немедикаментозного лікування становить менше 10 %;

— ІМТ > 27 кг/м² при абдомінальному ожирінні або верифікованих супутніх захворюваннях. Якщо зменшення маси тіла за 3 місяці немедикаментозного лікування становить менше 7 %;

— коли є загроза рецидивів після зниження маси тіла, за необхідності швидкого зменшення маси тіла, при сезонних депресивних розладах, тривалих стресах.

Що пропонує нам сучасна фармакологія для лікування ожиріння?

Існує три види ліків, ліцензовані у наш час в Європі для довготривалого застосування при ожирінні:

— орлістат (інгібітор кишкової ліпази) зменшує абсорбцію жирів у кишечнику (схвалено FDA 1999);

— сибутрамін (інгібітор поглинання серотоніну та норадреналіну в ЦНС) викликає відчуття ситості та запобігає викликаному дієтою зниженню рівня метаболізму (схвалено FDA 1997);

— рімонабант (блокатор канабіоїд-1 рецепторів) знижує чутливість до глюкози в периферичних тканинах (схвалено FDA 2006).

За даними наукового пошуку, виявлено 30 рандомізованих подвійно сліпих досліджень, що тривали від 1 до 4 років. Із них у 16 досліджувався орлістат (10 631 пацієнт), в 10 — сибутрамін (2623 пацієнта) і в 4 — рімонабант (6365 пацієнтів).

Під час метааналізу виявлено, що орлістат, сибутрамін і рімонабант знижують масу тіла порівняно з плацебо в середньому на 2,9, 4,2 і 4,7 кг відповідно.

Орлістат знижує рівні загального холестерину та ЛПНЩ, частоту виникнення цукрового діабету, але його вживання асоційоване з підвищеною частотою побічних ефектів із боку шлунково-кишкового тракту, і цей препарат вірогідно знижує рівень ЛПВЩ.

Сибутрамін також знижує рівень ЛПНЩ і тригліцеридів, але підвищує рівень артеріального тиску і ЧСС, тому не застосовується у хворих із неконтрольованою артеріальною гіпертензією.

Рімонабант підвищує рівень ЛПВЩ, знижує концентрацію ЛПНЩ та рівень артеріального тиску, покращує контроль глікемії у пацієнтів із цукровим діабетом, але підвищує ризик порушення настрою.

На даний момент у дослідженнях, що проводяться, буде уточнений вплив цих препаратів на серцево-судинну систему і смертність.

Орлістат

Даний препарат діє за рахунок зниження абсорбції жирів у кишечнику шляхом інгібування кишкової ліпази. Безпечність його доведена деякими дослідженнями (XENDOS). Препарат уживається під час їди тричі на день. Орлістат блокує активний центр ліпази, отже, не дозволяє ферменту розщепляти тригліцериди, і в результаті до 30 % жирів виводиться з калом. Також даний препарат не має системної дії і майже не всмоктується з кишечника, не взаємодіє з іншими ферментами і більшістю лікарських засобів (рис. 1).

Сибутрамін

Сибутрамін — препарат, що має центральний механізм дії і знижує апетит, стимулюючи вивільнення моноамінів (серотоніну, допаміну) або пригнічуючи їх зворотнє захоплення нервовими закінченнями в центрі насичення (в гіпоталамусі), що веде до посилення відчуття ситості. Небажані ефекти сибутраміну: анорексія, закрепи, головний біль, сухість у ротовій порожнині (рис. 2).

Рімонабант

Рімонабант — препарат, що застосовується для знижения маси тіла та боротьби з палінням. Препарат блокує канабіоїд-1 рецептори центру голоду, що знаходяться в гіпоталамусі. Ендоканабіоїдні рецептори є складовими центру задоволення, що відповідають за харчову поведінку, а також за виникнення задоволення від споживання алкоголю і наркотичних засобів, паління. У хворих на ожиріння відзначено гіперактивність цього центру.

Серед побічних ефектів рімонабанту — шлунково-кишкові розлади, зміни настрою. У дослідженнях на мишах, проведених у 2004 році в університеті Vanderbilt показано, що використання даного препарату може призводити до позаматкової вагітності (рис. 3).

Клінічно значущим, що приносить реальну користь здоров’ю хворих, вважається зниження маси тіла на 5–10 % за 4–6 місяців. Як свідчать результати досліджень, при такому схудненні ризик серцево-судинних захворювань зменшується на 9 %, ЦД 2-го типу — на 44 %, загальної смертності — на 20 %, смертності від онкологічних захворювань, асоційованих з ожирінням, — на 40 %.

Когнітивна поведінкова терапія для зниження маси тіла та її підтримання передбачає:

— самомоніторинг (реєстрацію дієти та приклади вправ у щоденнику);

— ідентифікацію ситуацій високого ризику (висококалорійна домашня їжа, вживання їжі в компанії, ресторанах швидкого харчування тощо);

— контроль за процесом вживання їжі (місце вживання, тривалість, частота, не пропускання сніданку тощо);

— заохочення специфічних дій (тривале виконання вправ або вживання меншої кількості їжі певного типу тощо);

— зміну нереальних мотивацій та помилкових переконань про зниження маси тіла на реалістичні та позитивні;

— організацію соціальної підтримки (сім’я, друзі, колеги), об’єднання груп підтримки, що заохочують схуднення в позитивній та мотиваційній формі;

— релаксаційний метод.

Комплексна психотерапія кількох психотерапевтів дозволяє найбільш повно проробити гіпертрофований потяг до їжі, змінити гіперфагічні установки. Участь у процесі терапії пацієнтів, що схудли, позбавляє теперішнього пацієнта відчуття самотності і безпорадності, безсилля перед проблемою, залучає до групи людей, що вже подолали проблему і мають таку масу тіла, що їх влаштовує. Дружня участь колишніх пацієнтів посилює і підтримує віру, формує той необхідний фон, на якому у подальшому більш сприятливо діють психотерапевтичні та тілесно-орієнтовані методи.

Інвазивні способи лікування можна розподілити на хірургічні та установку інтрагастрального балона (BioEnterics IntragastricBalloon (BIB)).

Першу хірургічну операцію з приводу зменшення маси тіла було здійснено Н. Kelly, який у 1899 році виконав аналог сьогоденної дерматоліпектомії передньої черевної стінки. Історія хірургічного лікування ожиріння починається з 50-х років ХХ століття. Баріатрична хірургія (від грец. barys — важкий та iatrike — медицина) — розділ хірургії, що займається методикою зменшення маси тіла шляхом оперативних втручань на органах ШКТ. У наш час усі баріатричні операції розподіляють на мальабсорбтивні втручання, операції зі зменшення об’єму шлунка та комбіновані їх варіанти (шлункове шунтування, операція Скопінаро, операція Фобі).

Якщо індекс маси тіла (ІМТ) становить від 30 до 40 кг/м², то говорити про операцію рано, слід застосовувати інші способи зниження маси тіла, наприклад, поставити балон у шлунок. З іншого боку, коли у пацієнта є такі захворювання, як артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, деформуючий остеоартроз, варикозна хвороба вен, то показанням для операції може бути ІМТ 35 кг/м².

Коли ІМТ складає 40–50 кг/м², то, швидше за все, необхідно ставити регульоване обмежувальне кільце на шлунок.

Виражені форми ожиріння, а саме: коли ІМТ складає > 40 кг/м², називають морбідним ожирінням, а при ІМТ > 50 кг/м² — морбідним суперожирінням. Такі крайні форми ожиріння не піддаються консервативним методам лікування. Якщо ІМТ > 50 кг/м², то радикальною мірою стане така операція, як шлункове шунтування, оскільки накладання кільця на шлунок, мабуть, буде не таким ефективним. Шлункове шунтування дає найбільший ефект за найменшої кількості можливих віддалених наслідків.

Незважаючи на велику кількість операцій, спрямованих на зниження маси тіла, світовим стандартом є два види операцій — накладання регульованого кільця і шлункове шунтування. Цікаво, що у Європі й у США співвідношення таких операцій таке: регульоване кільце: Європа — 90 %, США — 5 %; шлункове шунтування: Європа — 10 %, США — 70 % (табл. 1).

Доведено, що хірургічне зниження маси тіла — найбільш ефективна терапія для дорослих із цукровим діабетом (W.J. Pories, Ann Surg, 1995; 222: 339):

— у 83 % пацієнтів із діагностованим цукровим діабетом 2-го типу зафіксовано нормальні рівні глюкози в крові та глікозильованого гемоглобіну через 7,6 року після баріатричної операції;

— у 99 % пацієнтів із порушеною толерантністю до глюкози відзначено нормалізацію глюкозотолерантності через 7,6 року після баріатричної операції.

Цілі на майбутнє в медикаментозному лікуванні ожиріння

1. Оцінка довготривалого застосування ліків.

2. Оцінка ліків проти ожиріння у дітей, молоді та  людей похилого віку.

3. Оцінка основного ефекту ліків проти ожиріння щодо ризику для здоров’я та супутніх захворювань.

4. Оцінка ефективності та безпечності при комбінованому лікуванні.

Перспективи баріатричної хірургії

1. Гастростимулятор, що імплантується, — клінічне вивчення.

2. Стимуляція n.vagus — клінічне вивчення.

3. Кишковий електричний стимулятор — вивчення на експериментальних тваринах.

Лікар має сприймати ожиріння як хворобу і давати поради таким пацієнтам із метою корекції даної проблеми.

Підготували І.С. Криворучко,
О.М. Тарасенко, магістри кафедри
пропедевтики внутрішніх хвороб № 1 Національного
медичного університету імені О.О. Богомольця