Журнал «Внутренняя медицина» 1(7) 2008

Причиною цієї хвороби,
як і інших великих хвороб, є мозок.
Гіппократ

Епілепсія — хронічне захворювання головного мозку, що характеризується повторними нападами, які виникають у результаті надмірної нейронної активності й супроводжуються різними клінічними й параклінічними проявами (ВООЗ).

Епілепсія — це одне з найпоширеніших нервово-психічних захворювань, що не має ні географічних, ні расових, ні соціальних меж. Воно зустрічається як у чоловіків, так і в жінок і може починатися в будь-якому віці. Найчастіше епілепсія вперше діагностується в дитинстві та підлітковому віці, а в останній час у зв’язку зі збільшенням тривалості життя, — у похилому віці (А.Б. Гехт и соавт., 1997; P. Jallon, P. Loiseau, 1995). Тому з даною проблемою стикаються не лише лікарі-неврологи, а й педіатри, сімейні лікарі, і правильна тактика та інтерпретація симптомів у даній ситуації має важливе значення для прогнозу і якості життя людини.

Історичний огляд

Основна концепція епілепсії була запропонована і розвинута ще за часів ведичного періоду в давній індійській медицині в 4500–1500 рр. до нашої ери. В «Аюрведі» Чарака Самхіта описав епілепсію, використовуючи термін «апасмара», що означає «втрата свідомості». Тут же було детально викладено всі дані про захворювання, включаючи симптоми, походження, діагностику та лікування епілепсії.

Інший детальний опис епілепсії можна зустріти на вавилонських глиняних табличках у Британському музеї в Лондоні. Це розділ із вавилонської книги про медицину, що складається з 40 табличок і датується 2000 роком до нашої ери. У цих табличках детально описані типи нападів, які ми розрізняємо й донині. На відміну від аюрведичної медицини Чарака Самхіта тут передбачалася надприродна причина захворювання, а кожний тип нападу був асоційований з ім’ям духа або бога, зазвичай злого. Отже, лікування епілепсії було побудовано на проведенні спіритичних ритуалів.

Точка зору давніх вавилонян, які пов’язували епілепсію з чаклунством і магією, була відображена в концепції епілепсії як «священної хвороби», що була описана Гіппократом (V ст. до н.е.). Також для опису людей з епілепсією використовували термін «seleniazetai», тому що вважалось, що вони підпадають під вплив фаз місяця або богині місяця (Селени). Гіппократ, у свою чергу, вірив, що епілепсія не є священним захворюванням, і пов’язував її з ураженням мозку. Він навіть запропонував принципи медикаментозного лікування епілепсії й вважав це захворювання хронічним і невиліковним. У той час як Гіппократ та Чарака Самхіта описували епілепсію з медичної точки зору, у Європі сприймати епілепсію як хворобу мозку почали тільки з ХVIII–XIX ст., а до того часу її пов’язували з надприродними факторами. Святий Валентин, наприклад, у Європі був покровителем не тільки всіх закоханих, але й хворих на епілепсію. Місця, де, як вважалося, жив цей святий, ставали місцями паломництва хворих. Вони були в Римі й Терні в Італії (де святий Валентин був священиком), а також у містах Руффач у Франції, Поппель в Бельгії й Пассау в Германії. В епоху Середньовіччя епілепсії боялися як невиліковної хвороби, що передається через дихання хворого під час нападу. З XVIII ст. епілепсію нерідко почали ототожнювати з божевіллям і недоумством. Хворих на епілепсію примусово госпіталізували в будинки для божевільних окремо від інших пацієнтів, вважали їх недоторканною кастою, часто карали. З іншого боку, той факт, що багато відомих осіб (Сократ, Платон, Цезар, Жанна д’Арк, Ван Гог, цар Петро I, папа Пій IX, Федір Достоєвський, лорд Байрон та ін.) страждали від епілепсії, став передумовою для поширення іншої теорії: про те, що хворі на епілепсію — люди великого розуму.

З 50-х років ХІХ ст. після відокремлення неврології в самостійну науку концепція епілепсії як хвороби мозку стала загальноприйнятною. Перший госпіталь для «паралізованих та епілептиків» був збудований у Лондоні в 1857 р. Того ж року був представлений бромід як перший у світі протиепілептичний препарат, що широко використовувався в Європі та США в другій половині ХІХ століття. Були створені «колонії» для хворих на епілепсію, такі як Діаналунд у Данії, Чалфонт у Англії, центр епілепсії в Швейцарії, де пацієнти були забезпечені доглядом і працевлаштовані. Завдяки роботам Д.Х. Джексона були закладені основи розуміння функціонування мозку в хворих. Гансом Бергером було винайдено електроенцефалограф — пристрій для реєстрації біоелектричної активності головного мозку. У другій половині ХХ ст. швидкими темпами йде розробка препаратів для лікування епілепсії. Значним кроком уперед була розробка методів нейровізуалізації (комп’ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія).

Загальні питання етіології, поширеність

Незважаючи на велику кількість етіологічних факторів, а також синдромологічну неоднорідність, епілепсія залишається єдиною нозологічною одиницею, де головним об’єднуючим критерієм є наявність нападів, що повторюються. Етіологія захворювання може бути пов’язана з багатьма екзогенними і ендогенними факторами. Вважається, що основними причинами є індивідуальна схильність конституціонального чи спадкового характеру, наявність епілептичного пошкодження в мозку й локальних або генералізованих електричних змін. Причому чим інтенсивніше виражені одні з них, тим менша вираженість інших необхідна для виникнення епілепсії. Лише окремі синдроми чітко детерміновані генетичними або винятково екзогенними причинами. Залежно від віку хворого основні етіологічні фактори виникнення першого епілептичного нападу різні (J. Quandt, Н. Sommer, 1982). Так, у перші 2 тижні життя та до 4 місяців основними причинами є: внутрішньочерепні крововиливи, гіпоксемія, ішемія головного мозку; вірусні, бактеріальні, протозойні інфекції; інфекційно-токсичні та метаболічні порушення при гострих захворюваннях шлунково-кишкового тракту або органів дихання; гіпертермія; екзо- та ендогенні інтоксикації; метаболічні порушення та вроджені дефекти обміну речовин. Від 4 місяців до 2 років — гіпертермія, інфекції з органічним ураженням ЦНС; гострі порушення мозкового кровообігу, у т.ч. тромбози мозкових вен; черепно-мозкові травми; вторинно-генералізована епілепсія як наслідок органічного ураження головного мозку в попередній віковій групі, вроджені дефекти обміну речовин, вроджені ураження та вади розвитку головного мозку. Від 3 до 10 років: вторинна та первинна генералізована епілепсія; енцефаліти; симптоматична джексонівська епілепсія внаслідок травм, інфекцій, пухлин мозку. Від 11 до 20 років: вторинна та первинна генералізована епілепсія; симптоматична (часто джексонівська) епілепсія після травм, у результаті виникнення аневризм судин, розвитку пухлин головного мозку. Від 21 до 40 років: симптоматична (часто джексонівська) епілепсія після травм, у результаті виникнення аневризм судин, розвитку пухлин головного мозку; як наслідок органічного ураження ЦНС в попередній віковій групі; первинна генералізована епілепсія. Від 41 до 60 років: симптоматична (часто джексонівська) епілепсія після травм, у результаті розвитку пухлин головного мозку, церебрального атеросклерозу; хронічний алкоголізм; як наслідок органічного ураження ЦНС в попередній віковій групі; первинна генералізована епілепсія. Після 60 років: симптоматична (часто джексонівська) епілепсія при розвитку пухлин, церебрального атеросклерозу. Майже в половині випадків причину епілепсії виявити не вдається навіть при максимально детальному обстеженні пацієнта. Ці ідіопатичні епілепсії пов’язані переважно із спадковою схильністю, мають типовий віковий проміжок і добре піддаються лікуванню. У випадку, коли при аналізі особливостей клінічного синдрому передбачається ймовірність віднесення епілепсії до симптоматичної, але причини залишаються не визначеними, говорять про криптогенну епілепсію. За даними різних джерел, від епілепсії страждає до 1 % населення. За даними Міжнародної ліги боротьби з епілепсією (ILAE), захворюваність на епілепсію становить 50–70 випадків на 100 тис. осіб, поширеність — 5–10 на 1 тис. осіб, у чоловіків епілепсія зустрічається з більшою частотою, ніж у жінок. Не менше ніж 1 напад протягом життя переносить 5 % населення, за різними даними, від 20 до 30 % пацієнтів хворіють довічно. У 75 % випадків епілепсія починається до 20 років. Як мінімум у 30 % хворих спостерігаються психічні розлади, і найбільш часто при симптоматичних формах епілепсії. Якщо один з батьків має епілепсію, то з вірогідністю в 6 % епілепсія буде наявна в дітей, тобто в 3–6 разів частіше, ніж у загальній популяції. У випадку, коли обоє батьків страждають від епілепсії, вірогідність виникнення епілепсії складає від 10 до 12 %. З більшою ймовірністю епілепсія зустрічається в дітей, батьки яких мали напади генералізованого характеру. Цікавий факт: епілепсія у дітей проявляється значно раніше, ніж у батьків. Так, наприклад, якщо епілепсія в батьків була з 15 років, то в дитини вона може проявитися в 5 років.

Класифікація епілепсії

Епілептичний напад являє собою напад із раптовим початком, стереотипний за клінічними проявами, що виникає в результаті нейронних розрядів, які виявляються за допомогою ЕЕГ, і проявляється у вигляді сенсорних, рухових, афективних, когнітивних і вегетативних симптомів. Найбільш важливим для класифікації нападів є характер їх початку. При генералізованих нападах початком є раптова втрата свідомості, і на ЕЕГ вогнище не визначається. Парціальні (фокальні, локальні) напади починаються внаслідок імпульсу з джерела (фокусу) в обмеженій частині однієї півкулі мозку. Парціальні напади можуть поширюватися і переходити в генералізовані напади (вторинна генералізація). На цій основі побудована клінічна класифікація епілептичних нападів ILAE-1981.

Клінічна класифікація епілептичних нападів ILAE-1981 (скорочений варіант)

1. Парціальні (фокальні, локальні) напади

1.1. Прості парціальні напади:

1.1.1. Рухові напади: фокальні (джексонівські), адверсивні, постуральні, фонаторні.

1.1.2. Сенсорні напади: соматосенсорні, зорові, слухові, нюхові, смакові, вестибулярні.

1.1.3. Напади з вегетативними симптомами.

1.1.4. Напади з психологічними феноменами (дисмнестичні, дисфазичні, когнітивні, афективні та інші).

1.2. Складні парціальні напади:

1.2.1. Початок без порушення свідомості.

1.2.2. Початок із порушенням свідомості.

1.3. Парціальні напади з вторинною генералізацією.

2. Генералізовані напади

2.1. Абсанси:

2.1.1. Прості абсанси.

2.1.2. Складні абсанси:

— з клонічним компонентом;

— з атонічним компонентом;

— з тонічним компонентом;

— з автоматизмом;

— з вегетативним компонентом;

2.3. Міоклонічні напади.

2.4. Клонічні напади.

2.5. Тонічні напади.

2.6. Тоніко-клонічні напади.

2.7. Атонічні (астатичні) напади.

3. Некласифіковані напади

В основу Міжнародної класифікації епілепсій та епілептичних синдромів 1989 р. покладено два критерії: походження та характер нападів, що відзначаються або не відзначаються локальністю. Відповідно до цього виділяють симптоматичну, ідіопатичну та криптогенну епілепсію.

Міжнародна класифікація епілепсій та епілептичних синдромів ILAE, 1989 р. (скорочений варіант)

1. Локалізаційно-обумовлені (фокальні, парціальні) епілепсії й синдроми

1.1. Ідіопатичні (з вікозалежним дебютом) (G 40.0):

— доброякісна епілепсія дитячого віку з центрально-темпоральними спайками на ЕЕГ (роландична);

— дитяча епілепсія з потиличними нападами (синдром Гасто);

— первинна епілепсія при читанні.

1.2. Симптоматичні (G 40.1, G 40.2):

— хронічна прогресуюча парціальна епілепсія дитячого віку (Кожевнікова) (G 40.5);

— синдром Расмуссена;

— епілепсія, яка характеризується нападами, що викликаються специфічними провокуючими факторами;

— скронева епілепсія;

— лобна епілепсія;

— епілепсія, пов’язана з ураженням тім’яної частки;

— епілепсія, пов’язана з ураженням потиличної частки.

1.3. Криптогенні.

2. Генералізовані епілепсії і синдроми (G 40.3)

2.1. Ідіопатичні (з вікозалежним дебютом):

— доброякісні сімейні судоми новонароджених;

— доброякісні ідіопатичні неонатальні судоми;

— доброякісна міоклонічна епілепсія раннього дитячого віку;

— дитяча абсанс-епілепсія (пікнолепсія);

— ювенільна абсанс-епілепсія;

— ювенільна міоклонічна епілепсія (синдром Янца);

— епілепсія з генералізованими тоніко-клонічними нападами при пробудженні;

— епілепсія з нападами, що характеризуються специфічним характером провокації (рефлекторні напади).

2.2. Криптогенні чи симптоматичні (з вікозалежним дебютом) (G 40.4):

— синдром Веста (інфантильні спазми);

— синдром Леннокса — Гасто;

— епілепсія з міоклонічно-астатичними нападами (синдром Дузе);

— епілепсія з міоклонічними абсансами (синдром Тассінарі).

2.3. Симптоматичні:

— рання міоклонічна енцефалопатія;

— рання дитяча епілептична енцефалопатія з комплексами «спалах — пригнічення» на ЕЕГ (синдром Отахара);

— специфічні синдроми: ектомезодермальні дисплазії, лізенцефалія (пахігірія), гамартози, нетримання пігменту (синдром Блоха — Сульцбергера), піридоксинова залежність, ензимопатії, сероїдліпофусциноз, хвороба Лафора, MELAS, MERRF, лізосомні та пероксисомні хвороби, інші.

3. Епілепсії і синдроми, які мають ознаки фокальних і генералізованих (G 40.8)

3.1. З генералізованими й фокальними нападами:

— напади новонароджених;

— тяжка міоклонічна епілепсія дитинства;

— епілепсія з постійними спайк-хвилями під час повільнохвильового сну;

— набута епілептична афазія (синдром Ландау — Клеффнера).

3.2. Без чітких ознак генералізованості або фокальності (G 40.9).

4. Спеціальні синдроми

4.1. Ситуаційно-обумовлені напади (G 40.5):

— фебрильні напади;

— судоми, які виникають при гострих метаболічних порушеннях.

4.2. Ізольовані напади (G 40.6, G 40.7). Епілептичний статус (G 41).

Перший епілептичний напад

На сьогоднішній день особлива увага повинна приділятися перш за все питанню діагностики та диференційної діагностики як між різними епілептичними синдромами, так і з іншими пароксизмальними станами неепілептичної природи. За даними італійських неврологів, частота епілепсії серед інших станів, що вимагають консультації невролога, складає близько 9 % (рис. 1). Отже, постановка помилкового діагнозу призводить до неминучої стигматизації хворого, а невчасна діагностика підвищує ризик розвитку фармакорезистентності й ускладнень, таких як психічні розлади психотичного та непсихотичного рівня, серійні напади і навіть розвиток епістатусу (В.В. Сойко, 2003). За сучасними даними, навіть за умови вчасної правильної діагностики і призначення адекватного лікування лише в 65 % випадків можливе повне купірування проявів епілепсії, і перш за все нападів. У 20 % випадків спостерігається лише зменшення частоти виникнення нападів. Тобто лише 15 % хворих є абсолютно резистентними до фармакотерапії.

Перше запитання, що має поставити лікар загальної практики при огляді, наданні допомоги чи консультації хворого з підозрою на епілепсію, — чи насправді даний перший напад є епілепсією? І чи насправді даний напад перший? Існує велика кількість станів, що супроводжуються втратою свідомості та падінням. У першу чергу, напад епілепсії потрібно диференціювати з синкопальними станами. Синкопальним станом називається стан, що характеризується спонтанно виникаючим, зворотнім порушенням свідомості, що, як правило, призводить до порушення постурального тонусу та падіння. Відповідно до різних даних, кількість людей у загальній популяції, які хоча б раз у житті перенесли синкопе, складає від 3 до 40 %. З них лише у 2 % був напад епілепсії (табл. 1).

Для диференційної діагностики епілептичного нападу та синкопальних станів іншої етіології широко вживається шкала Шелдона, за допомогою якої на основі анамнестичних, об’єктивних та суб’єктивних даних можна з певною ймовірністю говорити про наявність чи відсутність епілепсії (табл. 2).

У діагностиці епілепсії дуже важливим є сімейний анамнез, вік першого нападу, психічні порушення, ефект від терапії, що проводиться. Наступним кроком є виявлення провокуючих факторів: напади можуть провокувати травма, інсульт, інфекція, енцефалопатія, еклампсія, токсичні та метаболічні ураження, відмова від лікування, неоплазія та інші причини.

Значну роль у виникненні й прогресуванні епілепсії має зловживання алкоголем. Ця залежність прямо пропорційна добовому зловживанню алкоголем (рис. 2).

При підозрі на епілептичний напад, що виник уперше, рекомендовано провести повний спектр діагностичних обстежень для підтвердження або виключення діагнозу «епілепсія». До обов’язкових діагностичних процедур у пацієнтів з першим епілептичним нападом належать такі (Pohlmann-Eden et al., BMJ, 2006):

— загальноклінічне обстеження;

— оцінка симптомів нападу;

— рутинні лабораторні тести;

— дослідження спинномозкової рідини;

— аналіз прийому препаратів;

— раннє проведення ЕКГ-дослідження, якщо можливо — протягом перших 24 год;

— проведення ЕЕГ (не під час сну) < 1 тижня;

— проведення МРТ з високою роздільною здатністю.

ЕЕГ-обстеження повинно відповідати стандартам, розробленим ILAE:

— не менше 12 каналів запису одночасно;

— розміщення електродів по системі 10–20;

— наявність інших каналів для моніторингу ЕКГ, дихання, міограми, руху очей;

— аналіз не менш ніж 20 хвилин якісного запису фонової ЕЕГ;

— можливість проведення функціональних навантажень — звукової стимуляції, фотостимуляції, гіпервентиляції з наступною реєстрацією ЕЕГ.

За відсутності характерних змін на рутинній ЕЕГ за показанннями використовується тривалий запис ЕЕГ (ЕЕГ-моніторування), запис ЕЕГ сну. До цього часу важлива роль належить ЕЕГ з використанням вживлених електродів. Ці методи дослідження застосовуються лише в спеціалізованих центрах перед хірургічним втручанням або інтраопераційно, для більш точного визначення епілептичного вогнища і об’єму втручання (J. Engel, Jr.). В деяких випадках при підозрі на наявність цереброваскулярних порушень як можливої причини епілепсії застосовується транскраніальна ультразвукова допплерографія, дуплексне сканування, ангіографія. Одним із сучасних напрямків у дослідженні епілепсії є одночасна реєстрація ЕЕГ і МРТ/fМРТ, що застосовуються для динамічного вивчення функції мозку в пацієнтів з епілепсією, визначення функціональної значимості окремих регіонів, зіставлення топографії анатомічного пошкодження та вогнища патологічної активності.

Лікування

Стратегія лікування епілепсії має на меті досягнення медикаментозної (а надалі й повної) ремісії при максимально високій якості життя. І якщо принципи індивідуальності, комплексності, послідовності й тривалості терапії сформульовані протягом багатьох десятиліть, то пріоритет якості життя хворого став враховуватися лише в останній час (В.А. Карлов, 2004). Не обов’язково відразу після постановки діагнозу «епілепсія» призначається медикаментозне лікування, оскільки існує достатньо велика кількість доброякісних епілептичних синдромів і ряд станів, при яких можна терапію не проводити взагалі або призначати її тільки при негативній динаміці. До станів, що не вимагають призначення медикаментозного лікування після першого нападу, належать: дитячий вік та відсутність факторів ризику розвитку епілепсії; необтяжена вагітність та відсутність факторів ризику розвитку епілепсії; гострий симптоматичний напад; напад, спровокований тривалою депривацією сну. На противагу цим станам існують стани, при яких після першого епілептичного нападу призначення фармакотерапії є обов’язковим: дебют захворювання з епілептичного статусу; впевненість у дебюті ідіопатичної генералізованої епілепсії; доведена наявність епілептичних нападів у анамнезі; наявність актуальної неврологічної патології, що викликає напад. Якщо діагноз епілепсії є сумнівним, медикаментозне лікування не призначається. Діагноз «епілепсія» не ставиться в таких випадках (П.Н. Власов, 2006): рефлекторні (стимулзалежні) напади; алкогольобумовлені напади (при вживанні алкоголю або його відміні); медикаментозно-індуковані напади; напади в гострому періоді черепно-мозкової травми (ЧМТ); одиничний напад чи серія нападів протягом доби, що прирівнюються до одиничного нападу; напади, що рідко повторюються (олігоепілепсія).

Приймаючи рішення про медикаментозне лікування епілепсії, лікар повинен мати на увазі медичні проблеми, комплайєнс, юридичні проблеми (можливість керування автомобілем, страхування тощо), соціально-побутові та емоційні й психологічні моменти.

На початковому етапі лікування епілепсії проводиться монотерапія, добова доза антиепілептичного препарату (АЕП) поступово збільшується до досягнення медикаментозної ремісії або до появи дозозалежних побічних ефектів. Ефективність монотерапії при вперше виявленій епілепсії складає 50–70 %. При відсутності адекватної ефективності монотерапії й за наявності ознак передозування препарату він замінюється на інший.

Точна діагностика форми епілепсії (епілептичного синдрому) і встановлення типу нападу є основою для проведення ефективного лікування. У табл. 3 наведені препарати 1-ї та 2-ї груп вибору відповідно до типу епілептичного нападу й форми епілепсії. Дуже важливим є обов’язкове врахування останньої колонки — «Протипоказані АЕП».

При фармакорезистентності призначають топірамат (200–400 мг/добу) або атипові бензодіазепіни у всіх випадках, крім парціальних нападів.

Необхідно враховувати, що в дітей є виправданим лікування тривалістю понад рік після зникнення нападів. На противагу цьому немає опублікованих даних на користь тривалого лікування у дорослих після першого нападу. Рішення потрібно приймати індивідуально з урахуванням медичних і соціальних наслідків повторних нападів (Pohlmann-Eden et al. BMJ, 2006; 332: 339).

Ризик повторення нападу після першого генералізованого тоніко-клонічного нападу, на думку багатьох авторів, варіює  (від 14 до 82 % упродовж 1 року) і залежить від цілого ряду причин. Ризик у декілька разів зменшується через рік після першого нападу. Після другого нападу ризик розвитку епілепсії складає 33–73 %. Ризик повторення нападу значно знижується при першому гострому симптоматичному нападі й деяких доброякісних дитячих формах епілепсії (S. Shorvon. The epidemiology of epilepsy, 1995).

Предиктори виникнення рецидиву (етіологія + ЕЕГ) протягом двох років після першого нападу (метааналіз):

— ідіопатична + нормальна EEГ — 24 % (19–29);

— ідіопатична + патологічна EEГ — 48 % (40–55);

— невиражені симптоми + нормальна EEГ — 48 % (34–62);

— невиражені симптоми + патологічна EEГ — 65 % (55–76).

Для визначення прогнозу захворювання широко застосовується прогностичний коефіцієнт, згідно з яким за ймовірністю повторного нападу хворі поділяються на групи високого, середнього та низького ризику (табл. 4). Факторами, що впливають на коефіцієнт, є кількість нападів, наявність неврологічної симптоматики, зміни когнітивної функції, затримка розвитку. Також враховується характер ЕЕГ.

Отже, для сприятливого прогнозу та перебігу захворювання, задовільної якості життя хворого важливими є правильна, вчасна постановка діагнозу, проведення повного спектру діагностичних заходів, диференційна діагностика, а також адекватне призначення лікування. Потрібно пам’ятати, що епілепсія не є абсолютно не виліковним захворюванням, і консолідація зусиль лікарів різних спеціальностей сприяє більш ефективному лікуванню хворого.

Підготував В.В. Таранчук, за матеріалами
X ювілейного міжнародного семінару
лікарів внутрішньої медицини,
магістр медицини кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб № 1
Національного медичного університету імені О.О. Богомольця