Журнал «Внутренняя медицина» 1(7) 2008

Вірусні гепатити належать до числа поширених в Україні інфекційних захворювань. Ця патологія нерідко має несприятливий перебіг, що визначається наявністю імунологічних порушень. При даних захворюваннях реєструються істотні зміни з боку Т-системи імунітету у вигляді дефіциту загальної кількості Т-лімфоцитів, дисбалансу імунорегуляторних субпопуляцій, а також порушення функціонального стану макрофагів.

Патологія шлунково-кишкового тракту (ШКТ), що виникає на фоні вірусного гепатиту, також відіграє важливу роль у механізмах розвитку захворювання та його клінічному перебігу. Як відомо, в організмі людини існує два основних органи детоксикації: печінка, що здійснює захист організму через окисні реакції, та мікрофлора ШКТ, що використовує для цих цілей гідролітичні відновні процеси. Порушення взаємодії цих систем призводить до взаємних функціональних та структурних змін у них самих та організмі в цілому. Зниження детоксикуючої функції мікрофлори ШКТ при дисбіозі кишечника збільшує навантаження на ферментні системи печінки та за певних умов сприяє і поглиблює метаболічні і структурні зміни [4, 5].

Мікрофлора кишечника бере активну участь у формуванні імунобіологічних реакцій організму. Бактеріальні модуліни біфідо- і лактобактерій стимулюють синтез імуноглобулінів, інтерферонів, цитокінів, збільшують кількість комплементу, підвищують активність лізоциму, стимулюють дозрівання макрофагально-гістіоцитарної системи, беруть участь у метаболізмі холестерину та жовчних кислот, що, безперечно, має велике значення при патології печінки [3].

В умовах порушення синтезу та транспорту жовчі існують передумови для змін біоценозу кишок, що сприяє розвитку не тільки умовно-патогенної, а й патогенної мікрофлори. Циркуляція в організмі таких хворих ендотоксинів кишкових бактерій створює додаткове навантаження на клітини Купфера печінки, підтримує запальні зміни, що нерідко утруднює функціонування та регенерацію печінки, а вірусна інфекція, у свою чергу, може сприяти персистенції патогенних бактерій в організмі хворого [3]. Гострі та хронічні вірусні гепатити супроводжуються вираженими патологічними зсувами у складі мікрофлори кишечника, а саме: виникненням дефіциту облігатних мікроорганізмів і зростанням контамінації товстої кишки [2, 5–7].

Обгрунтування дослідження

Метою дослідження було визначення особливостей перебігу вірусних гепатитів у поєднанні з дисбіотичними порушеннями, а також можливості корекції цих порушень ентеросорбентом Ентеросгель та вивчення його впливу на імунологічні показники.

Ентеросорбент Ентеросгель має селективну детоксикаційну дію щодо токсинів із молекулами малих та середніх розмірів [8]. Також вибірково препарат діє щодо мікроорганізмів: він сорбує лише патогенні види бактерій, а нормальна мікрофлора сорбції не піддається і не пригнічується. Все це дає підстави для застосування препарату Ентеросгель у хворих на вірусні гепатити із супутнім дисбіозом кишечника [1, 9].

Матеріали та методи

У дослідження включені хворі на гострий вірусний гепатит В середньої тяжкості. Обстежені 144 хворі віком від 19 до 57 років (середній вік склав 42,01 ± 2,59 року). Діагноз вірусного гепатиту В підтверджувався виявленням у сироватці крові HBsAg та АbНВсІgМ методом ІФА та у 20 хворих (13,8 %) була проведена пункційна біопсія печінки.

Хворі були рандомізовані на 3 групи: І група (контрольна) включала 24 хворі без порушень мікробіоценозу кишечника; із 120 хворих на вірусний гепатит В із супутнім дисбактеріозом кишечника, з яких 59 пацієнтів, що отримували тільки базисну терапію, склали II групу, а 61 був включений до ІІІ (основної) групи хворих, яким разом із базисною терапією призначався препарат Ентеросгель. Групи були порівняними за віком, статтю та тяжкістю перебігу хвороби. Ентеросгель призначали по 15 г тричі на добу протягом 15 діб.

Клінічну ефективність препарату Ентеросгель визначали за такими показниками:

— суб’єктивні дані (слабкість, втомлюваність, зниження апетиту, нудота, метеоризм, розлади випорожнень, тяжкість у правому підребер’ї, свербіж шкіри);

— дані об’єктивного обстеження (колір шкіри та слизових оболонок, перкусія та пальпація живота, зміна кольору сечі);

— лабораторні показники (загальний аналіз крові та сечі, загальний білок, АЛТ, АСТ, білірубін, протромбіновий індекс, мікробіологічне дослідження фекалій);

— імунологічні показники — визначення кількості Т-лімфоцитів методом комбінованого розеткоутворення.

Динаміка клініко-лабораторних даних у групах оцінювалась на 5, 10 та 20-й день від початку терапії. Вплив препарату на імунологічні показники оцінювався за коефіцієнтами імуностимулюючої дії (КІД) та імуномодулюючої дії (КМД). КІД визначали за формулою: КІД = (Тл₂/Тл₁) х (Тлб₂/Тлб₁), де Тл — рівень Т-лімфоцитів у пацієнтів, які отримували Ентеросгель до (1) і після (2) лікування; Тлб — рівень Т-лімфоцитів у пацієнтів, які отримували базисну терапію до (1) та після (2) лікування. Якщо КІД > 1, то препарату властива імуностимулююча дія. КМД визначали за індексом кореляції між показниками Т і Т_н (Т = Т_л2 – Т_л1, Т_н = Т_лN – Т_л1, де Т_л1 — процентний уміст Т-лімфоцитів до лікування, Т_л2 — після лікування, Т_лN — середній уміст Т-лімфоцитів у здорових осіб).

Результати дослідження

Для визначення особливостей перебігу гепатиту В із супутнім дисбактеріозом порівнювали наявність та швидкість еволюції основних клінічних симптомів у І та II групах хворих.

Під час аналізу тривалості об’єктивних проявів хвороби (жовтяниці та зміни кольору сечі) було відзначено, що у хворих на гепатит В із дисбактеріозом кишечника порівняно з пацієнтами контрольної групи збільшувалась тривалість жовтяниці (26,1 ± 1,17 проти 22,5 ± 0,92 дня) та пізніше наставав «сечовий» криз. У жовтяничному періоді у хворих на гепатит В із дисбактеріозом збільшується частота майже всіх симптомів, але вірогідно — лише розлади випорожнення: 47,5 ± 10,8 проти 25,00 ± 8,83 % (t = 2,06 при Р < 0,05). Помітно більшими, хоч і без вірогідної різниці виявились частота здуття живота (66,1 ± 10,2 проти 37,50 ± 9,87 %) та шлункового дискомфорту (76,20 ± 9,25 проти 62,50 ± 9,87 %), що пов’язано з дисбіозом кишечника в цих хворих.

Заслуговує на увагу і тривалість проявів хвороби в жовтяничному періоді. До числа симптомів, що найбільш довго зберігалися в обох групах, належать: слабкість, тяжкість у правому підребер’ї і нудота. Але тривалість шлункового дискомфорту (33,3 ± 10,2 проти 12,60 ± 6,74 %) та здуття живота (14,30 ± 7,62 проти 4,16 ± 4,07 %) виявилась більшою, хоч і без вірогідної різниці у хворих на гепатит із дисбактеріозом.

Зміни мікробіоценозу товстої кишки у 120 хворих на гострий вірусний гепатит В характеризувались порушенням кількісного та якісного складу мікрофлори. Компенсований дисбактеріоз було виявлено в 48 хворих (40 %), субкомпенсований — у 72 пацієнтов (60 %).

Найчастіше виявлялась аеробна мікрофлора — кишкова паличка зі слабкими ферментативними властивостями та ешерихії з гемолітичною активністю. Встановлено, що дефіцит у кишковому вмісті біфідобактерій поєднувався як зі зменшенням кишкових паличок, так і з наявністю ешерихій зі слабкими ферментативними властивостями та гемолізуючою активністю.

При аналізі еволюції клінічних проявів у ІІ та ІІІ групах хворих виявлено, що застосування Ентеросгелю призвело до більш швидкої регресії симптомів жовтяничного періоду гепатиту (табл. 1). Серед хворих ІІІ групи здуття живота зберігалось до 5-го дня терапії у 42 % пацієнтів, до 10-го дня — у 21 %, до 20-ї доби — у 5 %; розлади випорожнення спостерігались до 5-го дня у 37 % пацієнтів, до 10-го дня — у 21 %, до 20-ї доби — у 10 %. У пацієнтів ІІ групи тривалість цих порушень була більшою: здуття живота до 5-го дня зберігалося у 57 % пацієнтів, до 10-го дня — у 33 %, до 20-ї доби — у 14 %; розлади випорожнення спостерігалися до 5-го дня у 43 % хворих, до 10-го дня — у 28 %, до 20-ї доби — у 14 % пацієнтів. Тобто диспептичні порушення зберігались до 20-ї доби в 1/3 хворих ІІ групи та 1/5 ІІІ групи пацієнтів. Відсутність будь-яких скарг до 20-ї доби від початку терапії відзначали в 1/2 хворих ІІ групи та 1/4 пацієнтів контрольної групи.

У хворих III групи, які отримували Ентеросгель, спостерігалось більш швидке зниження загального білірубіну сироватки крові. Так, до 5-го дня лікування рівень загального білірубіну становив 255,00 ± 14,35 мкмоль/л, до 10-го дня — 162,30 ± 13,01 мкмоль/л, до 20-ї доби — 49,50 ± 3,85 мкмоль/л. У пацієнтів II групи на 5-ту добу цей показник склав 258,00 ± 12,66, до 10-го дня — 193,5 ± 12,4, до 20-ї доби — 80,90 ± 3,71. Рівні АлТ та АсТ суттєво не відрізнялись у групах, що порівнювались.

Після терапії препаратом Ентеросгель у більшості хворих (51, або 83,6 %) відбулась нормалізація мікробіоценозу кишечника, на відміну від хворих II групи, у якій позитивні зрушення спостерігались лише у 25 (42,4 %) пацієнтів (різниця вірогідна).

Аналіз впливу Ентеросгелю на імунологічні показники (за станом Т-клітинної ланки імунітету) свідчить про покращення, хоча й невірогідне імунного гомеостазу в обстежених хворих (табл. 2). Так, у пацієнтів ІІІ групи КІД становив 1,00, а у хворих ІІ групи — 0,89. Проте слід зауважити значну позитивну динаміку рівня циркулюючих імунних комплексів (зменшення до 136 ± 23 в ІІІ групі при 245 ± 20 у ІІ групі, Р < 0,05). Щодо імуномодулюючої дії, хоча цей показник при застосуванні Ентеросгелю був кращим, різниця з ІІ групою (з базисним лікуванням) теж була невірогідною: КМД у ІІІ групі становив 0,58, у ІІ групі — 0,50. Можливо, інші дані щодо впливу Ентеросгелю на імунологічні показники при лікуванні даної категорії хворих можуть бути отримані при додатковому дослідженні стану інших ланок імунітету.

Отже, застосування ентеросорбенту Ентеросгель у хворих на вірусний гепатит В із середньотяжким перебігом та супутнім дисбіозом кишечника є обгрунтованим, оскільки препарат покращує суб’єктивний стан пацієнтів (усуває диспептичний та інтоксикаційний синдроми), прискорює позитивну динаміку біохімічних показників і нормалізацію мікробіоцентозу кишечника та певною мірою впливає на відновлення імунологічного гомеостазу.

У процесі лікування ускладнень та побічних ефектів препарату виявлено не було.

Висновки

1. Перебіг вірусного гепатиту В із супутнім дисбактеріозом кишечника характеризується зростанням ендогенної інтоксикації, а також більшою тривалістю диспептичних порушень, що потребує застосування засобів детоксикації.

2. Включення у комплексну терапію хворих на вірусний гепатит В з дисбіотичними порушеннями ентеросорбенту Ентеросгель спияє не тільки усунень токсикоз, а й швидкій регресії основних клінічних симптомів захворювання та нормалізації мікробіоценозу кишечника.

3. Препарат Ентеросгель певною мірою сприяє покращенню деяких імунологічних показників у хворих на вірусні гепатити В з дисбактеріозом кишечника, але найбільш вираженим ефектом застосування Ентеросгелю є значне зменшення рівня циркулюючих імунних комплексів.

4. Терапія препаратом Ентеросгель є безпечною для пацієнтів через добру переносимість та відсутність побічних ефектів.

5. Результати дослідження доводять необхідність включення ентеросорбенту Ентеросгель до комплексної терапії хворих на гострий вірусний гепатит В, який перебігає з дисбіотичними порушеннями, що дозволяє покращити результати лікування хворих та скоротити його тривалість.