Журнал «Внутренняя медицина» 1(7) 2008

3 березня 2008 року у м. Рахові Закарпатської області в приміщенні районної державної адміністрації відбулася конференція «Шляхи впровадження сучасних методів діагностики та лікування захворювань внутрішніх органів у практику лікаря-інтерніста. Проблеми, невирішені питання», що проводилася Товариством закарпатців у м. Києві, Українською асоціацією лікарів-інтерністів за підтримки управління охорони здоров’я при Закарпатській облдержадміністрації, обласного товариства терапевтів та Рахівської районної державної адміністрації.

Лекції читали провідні фахівці в галузі внутрішньої медицини, онкології, травматології, нейрохірургії, невідкладної допомоги з м. Києва та м. Ужгорода, такі як член-кореспондент АМН України, завідувач кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб № 1 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, д.м.н., професор В.З. Нетяженко; завідувач кафедри госпітальної терапії Ужгородського національного університету, д.м.н., професор М.В. Рішко; директор відділення патології молочної залози Державної установи «Інститут раку» МОЗ України, д.м.н., професор І.І. Смоланка; завідувач кафедри сімейної медицини факультету післядипломної освіти Ужгородського національного університету, д.м.н., професор І.В. Чопей та ін.

Відкриваючи конференцію, зі словами привітання виступив голова райдержадміністрації Борис Михайлович Качур. Він відзначив, що це надзвичайно важлива подія в житті рахівської спільноти:

— Це одна з найбільш масштабних конференцій, які проводяться на Рахівщині, і сподіваємося, що в подальшому мальовничий край Карпат стане традиційним місцем проведення таких заходів.

Зі вступним словом виступив начальник відділу охорони здоров’я Рахівської державної адміністрації Віктор Васильович Медвідь:

— Це велика радість та честь для Рахівського регіону — зустрічати відомих вчених, провідних фахівців у галузі медицини, гостей із м. Києва та м. Ужгорода. На конференцію зібралися лікарі різних спеціальностей, включаючи терапевтів, кардіологів, гастроентерологів, ревматологів, невропатологів, сімейних лікарів, травматологів, лікарів інтенсивної терапії, з усіх районів Закарпатської області з метою ознайомлення з сучасними позиціями та поглядами на діагностику та лікування захворювань внутрішніх органів.

Сподіваємось, що проведення таких конференцій стане доброю традицією для лікарів Закарпаття, дозволить підвищити якість та рівень надання медичної допомоги жителям цього регіону та прискорити впровадження новітніх стандартів діагностики та лікування в клінічну практику, — зазначив В.В. Медвідь.

Першим із доповіддю «Особливості медичного забезпечення мешканців Закарпатської області» виступив в.о. заступника голови управління охорони здоров’я при Закарпатській облдержадміністрації В.М. Кузьмик. Як відомо, Закарпатська область є наймолодшою областю України, вона заснована 22 січня 1946 року. Область складається з 13 адміністративних територій — районів, має 5 міст обласного значення. Регіон межує з чотирма європейськими країнами. Населення області становить 1245,5 тис. осіб, які є представниками понад 80 національностей. Переважна більшість закарпатців (63 %) — мешканці сільської місцевості.

Багатонаціональність, незначні темпи урбанізації, висока релігійність населення сприяють високому рівню народжуваності. Так, на сьогодні в Закарпатті один із найвищих в Україні рівень народжуваності, найнижчий рівень смертності. Область є єдиним в Україні регіоном із позитивним природним приростом. Медична допомога населенню здійснюється 610 ЛПЗ, проте при дещо нижчій, ніж загалом в Україні, забезпеченості на 10 тис. населення вищою є доступність для сільського населення лікарської допомоги.

В області функціонує 267 підрозділів загальної практики — сімейної медицини, що дає змогу охопити обслуговуванням сімейних лікарів 72,35 % населення області, а питома вага охоплених медичним обслуговуванням на засадах загальної практики — сімейної медицини сільських мешканців становить 83,3 %.

Тільки протягом 2007 року в області відкрито 42 дільниці ЗПСМ.

Видатки на галузь охорони здоров’я та, відповідно, видатки на одного мешканця протягом 2004–2007 років зросли майже у 2,5 раза. Раніше питома вага видатків на галузь із бюджету області становила близько 20 %, наразі — понад 40%.

Фінансування державних програм протягом 2004–2007 років зросло на 65 %, а регіональних — на 76,5 %.

За рахунок обласного бюджету фінансується 8 регіональних програм, значно покращилася матеріально-технічна база закладів охорони здоров’я.

Уведена в експлуатацію обласна інфекційна лікарня. В області функціонує Центр профілактики та боротьби зі СНІДом.

Продовжується будівництво хірургічного корпусу обласної клінічної лікарні, здійснені ремонтні роботи в обласній дитячій лікарні. Проводиться реконструкція обласного онкологічного диспансеру. В обласній дитячій лікарні відкрито відділення реанімації новонароджених. В обласному кардіологічному диспансері відкрито рентгенхірургічне відділення, що дозволило впровадити в роботу закладу методики коронарографії, запроваджено метод магнітно-ядерно-резонансної томографії на базі ОЦНН та онкодиспансеру.

А рекреаційні потужності регіону є результатом географічного розташування області, її кліматичних умов, наявності джерел мінеральних та термальних вод, родовищ кам’яної солі та розміщених поряд із ними солоних озер із цілющими грязями.

На Закарпатті представлені до 30 груп мінеральних вод різних типів, однак найбільш цінними з них, зокрема для питного лікування, є перш за все ті, що не зустрічаються або майже не зустрічаються в інших регіонах України: «Поляна Купіль», «Поляна Квасова», «Лужанська-4», «Лужанська-7», «Шаянська», «Плосківська», «Пасіка» та ін.

На Закарпатті на даний час з використанням природних факторів — мінеральних вод, озер, грязей, мікроклімату солекопалень — функціонують санаторії всіх форм власності, реабілітаційні відділення, лікувально-оздоровчі комплекси.

Наступна доповідь члена-кореспондента АМН України, д.м.н., професора В.З. Нетяженка була присвячена сучасним аспектам ведення пацієнтів із гострим коронарним синдромом.

Що стосується пацієнтів із гострим коронарним синдромом без елевації сегмента ST, при підтвердженні діагнозу рекомендується введення нефракціонованого гепарину, аспірину, клопідогрелю, нітратів, бета-блокаторів. Так, у пацієнтів високого ризику рекомендована інвазивна стратегія: невідкладна (до 2,5 год.) ангіографія, рання (до 48 год.) ангіопластика, а пацієнтам низького ризику рекомендована консервативна терапія.

Доповідач навів рекомендації з діагностики та стратифікації ризику. Так, встановлення діагнозу та стратифікація ризику у хворих із ГКС без елевації сегмента ST повинні проводитися з урахуванням анамнестичних даних, клінічних симптомів, даних ЕКГ, рівня біохімічних маркерів та результатів оцінки шкали ризику (IB).

Визначення індивідуального ризику з урахуванням подальшого розвитку клінічної картини:

— ЕКГ у 12 відведеннях протягом 10 хвилин після першого контакту з медперсоналом, передати на розшифрування досвідченому спеціалісту (IC);

— повторна ЕКГ у випадку повторення симптомів протягом 6, 24 годин та після виписки зі стаціонару (IC);

— негайне взяття крові з метою визначення рівня тропонінів (cTnT або cTnl). Отримання результату протягом 60 хвилин (IC). Повторне визначення через 6–12 годин у випадку отримання негативного тесту (IA).

З метою подальшого визначення ступеня ризику необхідним є застосування шкали ризику (наприклад, GRACE) (IB), з метою диференційної діагностики рекомендовано проведення ЕхоКГ (IC),а пацієнтам без повторних больових нападів, з нормальною ЕКГ та негативним тропоніновим тестом рекомендовано проведення неінвазивних стрес-тестів до виписки зі стаціонару (IA).

Предиктори довготривалого ризику, що повинні враховуватися при стратифікації ризику (IB):

— клінічні параметри: вік, ЧСС, АТ, клас за Killip, ЦД, попередній ІМ/ЗКА;

— ЕКГ-маркери — депресія сегмента ST;

— лабораторні маркери: рівень тропоніну, кліренс креатиніну, рівень цистатину C, натрійуретичного пептиду та його фракцій, рівень СРП;

— дані інструментальних обстежень: низька фракція викиду, ураження головного стовбура, трьохсудинне ураження;

— результати оцінки шкали ризику.

Ми повинні оцінити пацієнтів високого ступеня ризику, до яких зараховують хворих зі стенокардією спокою; змінами сегмента ST (депресія ST більше 0,1 mV або транзиторна (менше 30 хв.) елевація ST менше 0,1 mV); підвищенням рівня тропоніну І, тропоніну Т або МВ-КФК; гемодинамічною нестабільністю упродовж періоду спостереження; виникненням тяжких аритмій (шлуночкова тахікардія та фібриляція шлуночків); ранньою постінфарктною нестабільною стенокардією; цукровим діабетом.

Що стосується лікування, рекомендоване призначення антиішемічних препаратів, антикоагулянтів (НФГ або НМГ), фондапаринуксу, бівалірудину, антитромбоцитарних препаратів (аспірин, клопідогрель, інгібітори IІb–IIIa глікопротеїнових рецепторів) та проведення реваскуляризації.

Рекомендації із застосування антиішемічних препаратів:

— бета-блокатори за відсутності протипоказань призначають переважно в пацієнтів із гіпертензією або тахікардією з досягненням цільової ЧСС 50–60 уд. за 1 хв. (IB), але вони не показані при бронхіальній астмі в анамнезі, гострій дисфункції ЛШ, пацієнтам із значно уповільненою АV-провідністю;

— внутрішньовенні або пероральні нітрати ефективні для зменшення симптомів із метою припинення ангінозного нападу (IC);

— блокатори кальцієвих каналів застосовують для зменшення симптомів у пацієнтів, які отримують нітрати або бета-блокатори; при протипоказаннях до проведення бета-блокади, у пацієнтів із вазоспастичною стенокардією (IB);

— застосування ніфедипіну або інших дигідропіридинів не рекомендовано (IIIB), можлива комбінація з бета-блокаторами (IIa-B).

Рекомендації із застосування антикоагулянтної терапії: рекомендовані всім пацієнтам поряд із застосуванням антитромбоцитаної терапії (клас ІА), вибір антикоагулянтів здійснюється з урахуванням ризику розвитку повторної ішемії та кровотеч (клас ІВ). Призначення антикоагулянтів (НФГ, НМГ (еноксапарину), фондапаринуксу, бівалірудину) здійснюється залежно від тактики ведення пацієнта — невідкладної інвазивної, ранньої інвазивної або консервативної (клас ІВ).

При невідкладній інвазивній тактиці лікування рекомендоване термінове призначення НФГ (клас ІС), еноксапарину (клас ІІа-В), бівалірудину (клас ІВ).

Надзвичайно цікавою виявилася доповідь «Рак молочної залози. Стан проблеми» директора відділу патології молочної залози Державної установи «Інститут раку» МОЗ України, д.м.н., професора І.І. Смоланки.

Згідно з епідеміологічними даними, число випадків раку молочної залози (РМЗ) в кожній країні зростає щорічно на 1–2 %. Найбільша захворюваність у Європі (180 тис. на рік), США (130 тис. випадків на рік). У країнах пострадянського простору — 46 тис. випадків на рік. У структурі онкологічної захворюваності та смертності в Україні РМЗ займає 1-ше місце.

   За уточненою інформацією Національного канцер-реєстру, в Україні в 2004 р. було зареєстровано 16 010 випадків раку молочної залози, або 62,2 на 100 тис. жіночого населення (тобто 43 жінки за добу). Кількість померлих складала 7732 жінки — 30,3 на 100 тис. населення (21 жінка за добу).

Що стосується лікування РМЗ, рекомендоване хірургічне лікування, опромінення, ад’ювантна терапія (хіміотерапія, ендокринна терапія).

При клінічних розмірах пухлини до 3 см результати загальної виживаності при мастектомії або широкому локальному видаленні (> 5 мм від краю пухлини) + опроміненні не відрізняються (Сambridge Breast Unit, 2006).

На сучасному етапі проводять реконструктивно-пластичні операції:

— первинна мамопластика (дає кращий косметичний ефект);

— відстрочена мамопластика (проводять при місцево-поширеному процесі).

Також існують два способи створення форми та об’єму залози: ендопротезування, реконструкція з використанням аутогенних тканин.

   За участю Українського мамологічного центру, розташованого на базі Інституту онкології, були розроблені централізовані заходи для закладів системи МОЗ України зі створення спеціалізованої служби допомоги жінкам із патологією молочних залоз.

Слід відзначити, що основні проблеми при цьому полягають в організаційних вадах — при наданні діагностичної та лікувальної допомоги таким пацієнткам на первинному та вторинному рівні медичної допомоги не дотримуються принципи онкологічної настороги та морфологічного підтвердження діагнозу.

У зв’язку з цим нами було запропоновано трирівневу структуру мамологічної допомоги з чітким визначенням завдань та розподілом функцій для кожного етапу: Українського мамологічного центру на базі Інституту онкології АМН України, регіональних мамологічних центрів на базі онкологічних диспансерів, а також мамологічних кабінетів у лікувально-профілактичних установах неонкологічного профілю.

Ми вважаємо, що найбільш продуктивними для вирішення проблем, що сьогодні існують в мамологічній службі в Україні, є такі напрямки розвитку:

— атестація кадрового та матеріально-технічного забезпечення структур, що надають медичну допомогу жінкам із патологією молочних залоз;

— затвердження нормативних документів, що регламентують чіткий розподіл та наступність лікувально-профілактичних заходів за рівнями медичної допомоги;

— розвиток мамологічних центрів (спеціалізованих підрозділів) в онкологічних закладах та подальше створення мамологічних кабінетів у загальнолікувальній мережі, належне ресурсне забезпечення сучасними лікувально-діагностичними засобами;

— розробка клінічних настанов/рекомендацій та алгоритмів медичної допомоги на засадах доказової медицини з урахуванням найкращих світових досягнень, запровадження в практику діяльності мамологічних підрозділів стандартів діагностики, лікування, реабілітації та диспансеризації хворих;

— створення системи реабілітації пацієнток із захворюваннями молочної залози;

— створення системи інформування населення України про сучасні підходи до профілактики та лікування захворювань молочної залози, а також про спеціалізовані мамологічні медичні заклади в Україні.

Тому в зв’язку з нереальністю спроби змінити розвиток демографічного постаріння населення необхідно адаптувати обмежені ресурси охорони здоров’я, соціального захисту й громадську свідомість до того, що потреба в онкологічній допомозі людям буде невпинно зростати.

Головний лікар Державного клінічного науково-практичного центру телемедицини МОЗ України В.Г. Осташко представив досвід упровадження телемедицини в охорону здоров’я.

Телемедицина — один із напрямків застосування інформаційних технологій в охороні здоров’я. Для її впровадження необхідна законодавча база, методична база, фінансування, кадри, стандарти. Але в нас відсутні системність, стандарти, уніфіковані програмні продукти, спеціальні навички й знання та обмежений доступ до засобів комунікацій (Інтернет).

Так, Наказом МОЗ України від 25.05.2007 № 268 створено Державний клінічний науково-практичний центр телемедицини МОЗ України. Діяльність Центру сприятиме: науково-дослідній роботі з розвитку телемедичних технологій та телемедичних мереж, розробці та впровадженню в практичну медицину інноваційних технологій, підготовці методичних матеріалів для роботи з телемедичним обладнанням і програмним забезпеченням ЛПЗ, впровадженню стандартів діагностики, профілактики та лікування з використанням телемедичних технологій. Передбачено першочергово розробити: механізм обміну медичними даними, інформаційно-програмне забезпечення, критерії ефективності.

Основною метою створення такого центру є організація та забезпечення роботи медичних закладів у єдиному інформаційному медичному просторі, оптимізація роботи ЛПЗ шляхом застосування сучасних інформаційних технологій.

Які ж можливості телемедицини? Дистанційне консультування в режимі реального часу, необмежений термін збереження результатів обстежень пацієнтів, економія людських та матеріальних ресурсів за рахунок упровадження системи електронних медичних записів у роботу ЛПЗ, миттєвий доступ лікаря до даних пацієнта в режимі 24/7 із комп’ютерів медичної мережі, проведення веб-конференцій та консиліумів за участю лікарів різних ЛПЗ через Інтернет.

Є великі переваги для медичних працівників: економія часу за рахунок використання шаблонів електронного документообігу, отримання інформації про динаміку стану пацієнта протягом життя, зберігання та доступ до інформації в текстовому, аудіо- та відеоформаті (знімки, записи, результати досліджень та оглядів), можливість на відстані ставити діагноз, збирати консиліум та приймати рішення про лікування навіть при фізичній віддаленості лікарів один від одного та від пацієнта, навчання та обмін досвідом між лікарями різних лікувальних закладів країни та зарубіжжя шляхом проведення веб-конференцій.

Є певні переваги для лікувальних закладів, що полягають у підвищенні ефективності роботи медичного персоналу, оптимізації взаємодії служб ЛПЗ, оптимізації кількості медичних працівників та моніторингу їх роботи, зберіганні великої кількості медичної інформації лікувально-профілактичного закладу в сучасних, компактних формах (сервери, диски тощо).

Професор І.В. Чопей прочитав доповідь на тему «Перспективи та проблеми впровадження сімейної та страхової медицини в Україні». Як відомо, 19 травня 2005 року у м. Бергені (Норвегія) Україна приєдналась до Болонського процесу. Яка ж мета реформування медичної освіти? Приведення системи медичної освіти до вимог потреб охорони здоров’я, підвищення якості підготовки медичних кадрів шляхом введення ефективної системи організації навчального процесу, гармонізація медичної освіти відповідно до вимог ЄС.

Перевагами організації ПМСД на засадах сімейної медицини для здоров’я нації та економіки охорони здоров’я є покращення якості медичних послуг, особливо на селі, підвищення персональної відповідальності лікаря за здоров’я пацієнта та сім’ї в цілому, надання інтегрованої безперервної допомоги з урахуванням не тільки медичних, а й психологічних, соціальних, сімейних аспектів здоров’я, посилення індивідуальної профілактики на підставі знання епідеміології та генетичного, біологічного, соціального анамнезу пацієнта, забезпечення конституційного права громадян на вибір лікаря.

Проблеми кадрового забезпечення охорони здоров’я: укомплектованість лікарями складає 80,8 %, кадровий дефіцит — 16 тисяч лікарів, із них 5 тисяч — на селі, реально відсутній єдиний медичний простір із єдиними підходами до кадрового забезпечення.

На сьогодні розроблені:

— концепція додипломної освіти, що повністю синхронізована з ЄС;

— концепція післядипломної освіти;

— перший варіант проекту «Безперервної професійної медичної освіти», що повинен замінити методи післядипломної підготовки, що себе скомпрометували, — ПАЦи та інші.

На найближчу перспективу визначаються такі пріоритети: внести до МОЗ України узгоджені з керівництвом обласних (міських) державних адміністрацій та регіональними вищими медичними навчальними закладами конкретні пропозиції щодо створення університетських клінік на базах лікувально-профілактичних закладів комунальної форми власності.

На сьогодні існують пріоритети в підготовці сімейного лікаря, що полягають у збільшенні обсягів підготовки в магістратурі та клінічній ординатурі з сімейної медицини, збільшенні обсягів підготовки сімейних лікарів у інтернатурі із випускників ВМНЗ, покращенні співпраці МОЗ та ВНЗ з УОЗ з метою збільшення заявок на підготовку сімейних лікарів, розширенні клінічної бази кафедр сімейної медицини шляхом використання амбулаторій сімейних лікарів, покращенні інтеграції між додипломною та післядипломною освітою в підготовці лікарів загальної практики — сімейної медицини.

Сьогодні до профільних комітетів Верховної Ради вже нової каденції надходять нові законопроекти, що регламентують організаційні засади функціонування системи ЗМС в Україні. Тому спробуємо проілюструвати стан проблеми на прикладі вже відомих багатьом фахівцям проектів законів. Так, для порівняння можна навести два законопроекти: від 19 вересня 2006 р. № 2192 «Про фінансування охорони здоров’я та медичне страхування» (далі — Проект № 2192), прийнятий за основу 18 квітня 2007 р., та законопроект від 9 лютого 2007 р. № 3155 «Про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування» (далі — Проект № 3155), прийнятий за основу 23 березня 2007 р. З їх змістом бажаючі можуть ознайомитися з офіційних джерел.

Слід враховувати, що Проект № 2192 базується на договірних цивільно-правових відносинах. У роботі даної системи може виникнути порушення принципу соціальної справедливості, оскільки існують певні застереження, що якість медичної допомоги, яка надаватиметься, тим чи іншим чином залежатиме від розміру страхових відрахувань, здійснених на користь тієї чи іншої особи. Отже, втрачається принцип суспільної солідарності — головна ідея будь-якого виду соціального страхування.

Ця система почне жити за ринковими законами, соціальна складова буде нівельована. Страхові компанії можуть штучно зменшувати ризики за рахунок диференціації підходів та відбору контингентів застрахованих. Страховики також будуть зацікавлені в збільшенні обсягу медичних послуг, а запровадження єдиних стандартів повністю може нівелювати соціальну складову ЗМС. На фоні слабкого державного та громадського контролю за використанням коштів СК ці ризики значно посилюються.

Про необхідність внесення змін до     ст. 49 Конституції України щодо законодавчого визначення понять «медична послуга» та «медична допомога» сказано вже чимало. Першим слід назвати запровадження національних стандартів із надання медичної допомоги та критеріїв (індикаторів) оцінки її якості. Основні варіанти отримання фінансування – це пряме оподаткування, непряме оподаткування, соціальне медичне страхування, добровільне медичне страхування, призначена для користувача плата.

Які ж механізми фінансування? Це обов’язкове громадське медичне страхування без винятків, держава виплачує страховку за незаможних, страхові внески складають 13,5 % від доходу (для працюючих самостійно), 2/3 страхової премії виплачується роботодавцем (для працюючих за наймом), широкий базовий пакет допомоги, первинний перерозподіл (з корекцією на ризик), відшкодування, подушна плата (лікарі), оплата послуг (амбулаторні спеціалісти), бюджет (лікарні).

М.В. Рішко, д.м.н., професор, завідувач кафедри госпітальної терапії Ужгородського національного університету поділився із слухачами власним досвідом застосування ендоваскулярного лікування пацієнтів із ішемічною хворобою серця у Закарпатській області, продемонструвавши методику проведення коронарографії.

У доповіді «Європейські рекомендації щодо ведення пацієнтів з артеріальною гіпертензією, 2007» головний лікар обласного кардіологічного диспансеру Р.І. Соскида наголосив, що в нових рекомендаціях акцентується увага на визначенні кардіоваскулярного ризику у всіх пацієнтів з АГ і максимально можливому зниженні його. Велику увагу приділено асоційованим клінічним станам як одному з головних маркерів додаткового ризику, визначено поняття гнучкої межі рівня АТ (для початку антигіпертензивного лікування в пацієнтів із високим ризиком).

Клінічні показники, що використовуються для визначення загального ризику хворого, — це наявність факторів ризику, субклінічне ураження органів, наявність цукрового діабету, підтверджена патологія серцево-судинної системи або нирок.

Основна наша мета — максимально знизити загальний серцево-судинний ризик, у всіх гіпертензивних пацієнтів АТ слід знижувати принаймні до рівня < 140/90 мм рт.ст., а при гарній переносимості — і нижче. Цільовим АТ слід вважати < 130/80 мм рт.ст. у пацієнтів із діабетом, хворих із високим та дуже високим ризиком. Але не дивлячись на призначення комбінованого лікування, зниження АТ < 140 мм рт.ст, а тим більше < 130 мм рт.ст. може становити складності, особливо у хворих похилого віку, діабетиків та пацієнтів із ушкодженнями органів ССС. Для більш швидкого досягнення цільового АТ антигіпертензивну терапію слід розпочинати до розвитку уражень органів ССС.

Найбільші переваги антигіпертензивної терапії зумовлені власне зниженням АТ.

Початкова та підтримуюча терапія може проводитися антигіпертензивними засобами 5 основних груп у вигляді як монотерапії, так і комбінованого застосування: тіазидні діуретики, антагоністи кальцію, інгібітори АПФ, антагоністи ангіотензинових рецепторів, бета-блокатори.

Бета-блокатори, особливо в комбінації з тіазидними діуретиками, не рекомердується призначати пацієнтам із метаболічним синдромом або в разі високого ризику розвитку цукрового діабету.

Недоцільно виділяти якийсь засіб як препарат першої лінії, оскільки багато пацієнтів потребують комбінованого лікування. Проте існує чимало ситуацій, у яких доведені переваги одних препаратів над іншими — при ініціальній чи комбінованій терапії. Значну увагу слід приділяти побічним ефектам препаратів, оскільки вони є найбільш важливою причиною неприхильності до лікування. Антигіпертензивна дія має тривати 24 години, що можна перевірити при офісному чи самостійному (вдома) вимірюванні АТ або при амбулаторному моніторуванні.

Але перевагу слід віддавати лікам, антигіпертензивний ефект яких триває понад 24 години, що забезпечує можливість одноразового на добу приймання та покращує комплайєнс.

Доповідач також висвітлив особливості лікування артеріальної гіпертензії в осіб похилого віку, а також терапії АГ у пацієнтів із цукровим діабетом, при дисфункції нирок, цереброваскулярній патології, у поєднанні з фібриляцією передсердь.

На сьогодні в Україні проведено велику роботу з профілактики та лікування АГ, однак щороку з’являються нові дані досліджень, що вдосконалюють підходи до лікування й тактики ведення хворих на АГ.

Згадані рекомендації відкривають нові можливості для зміни на краще ситуації із серцево-судинними захворюваннями в Україні.

Наступний доповідач Андрій Михайлович Штаєр, завідуючий Київською міською станцією швидкої медичної допомоги та медицини катастроф № 9, поділився досвідом щодо організації та надання невідкладної медичної допомоги.

Так, основною організаційною структурою служби ШМД є станція, що створюється залежно від кількості населення. За основу береться 10 тисяч жителів на одну виїзну бригаду. Станція, яка обслуговує від 200 тисяч населення, у своїй структурі повинна мати підстанції, що мають забезпечувати своєчасне прибуття виїзних бригад на місце виклику.

Перші медичні установи, призначені для надання екстреної медичної допомоги на місці виникнення травми чи захворювання, почали організовувати в кінці XVIII століття. У 1767 році за ініціативою C. Noorvigh, Van Clercq I.S. Wermede в Антверпені було створено «Товариство надання допомоги потерпілим при нещасних випадках».

Подібні товариства пізніше виникли в Парижі, Гамбурзі. У Києві в 1981 році був створений «Кружок врачей с целью ночных врачебных дежурств», і з 6 лютого цього ж року при міській управі почав функціонувати пункт нічних чергувань, у роботі якого спочатку брали участь 19 лікарів, а в 1883 році — 29 лікарів.

Андрій Михайлович чітко висвітлив основні етапи надання невідкладної медичної допомоги при миготливій аритмії (МА) та гострому коронарному синдромі на догоспітальному етапі. Що стосується миготливої аритмії, то основними завданнями є відновлення синусового ритму, контроль частоти серцевих скорочень, профілактика тромбоемболій.

При пароксизмальній формі (до 48 годин) МА вводимо новокаїнамід 10% —10,0 з дексаметазоном, кордарон 150–300 мл повільно на 20 мл натрію хлориду, аспаркам 10,0. Персистуюча форма (від 48 годин до 7 діб) — антикоагулянти, кордарон 300 мл в/в крапельно через 6–12 годин повторно (до 1 г на добу), ЕІТ.

Перманентна форма (постійна) — нормосистолічний варіант — не потребує медичної допомоги (не враховуючи постійного прийому антикоагулянтів); тахісистолічна форма — дигоксин, верапаміл, бета-адреноблокатори, препарати калію, брадисистолічна — атропін, еуфілін.

З доповіддю «Остеоартроз: проблема терапевтична чи хірургічна» виступив голова Асоціації травматологів Закарпаття В.М. Вайда.

Остеоартроз (ОА) — найбільш поширена форма суглобової патології. Як причина недієздатності в літньому віці остеоартроз посідає друге місце після захворювань серцево-судинної системи. У цілому 10–15 % осіб віком понад 60 років мають остеоартроз, і у зв’язку з постарінням населення проблема цієї патології стає все більш важливою. Хоча розвиток ОА й не впливає на життєвий прогноз, дана патологія є однією з основних причин передчасної втрати працездатності та інвалідизації, а також появи хронічного больового синдрому, що значно знижує якість життя пацієнтів. Істотне постаріння населення України зумовлює збільшення числа хворих на остеоартроз.

Визначення захворювань проводилося з урахуванням їх медико-соціального значення, у результаті чого були відібрані наступні захворювання та патологічні стани: остеопороз, остеоартроз, біль у спині, ревматоїдний артрит у дітей та дорослих, травматичні ушкодження кісток та суглобів.

Артроз (остеоартроз) — дистрофічне захворювання суглобів, пов’язане з повільною дегенерацією й руйнуванням внутрішньосуглобового хряща. З часом починається перебудова суглобових кінців кісток, запалення й дегенерація навколосуглобових тканин.

Еволюція дегенеративних змін у суглобі показана на рис. 1.

До основних факторів ризику виникнення остеоартрозу належать:

1. Вік. Старіння призводить до ослаблення суглобів, зменшення суглобових пропріорецепторів, кальцифікації хряща та зниження функції хондроцитів, що спричиняє розвиток остеоартрозу.

2. Травма. Ушкодження хрестоподібної та колатеральної зв’язок меніска збільшують ризик розвитку остеоартрозу.

3. Професія. Остеоартроз — звичайне захворювання в осіб, які виконують тяжку фізичну роботу, особливо якщо вона потребує згинання в колінному суглобі, положення навпочіпки або стояння навколішках.

4. Фізичні вправи. Професіональні спортсмени мають підвищений ризик ОА КС.

5. Стать. До 50 років чоловіки мають вищу поширеність і частоту ОА порівняно з жінками, після 50 років — навпаки. Ця різниця має тенденцію ставати менш вираженою після 80 років. У світовій літературі ведеться дискусія про роль дефіциту статевих гормонів та менопаузи в розвитку ОА.

6. Етнічні особливості. Хоча ОА зустрічається всюди, більш часто захворювання спостерігається в європейців, ніж у представників Азії.

7. Ожиріння — найважливіший фактор ризику ОА.

Характерні симптоми остеоартрозу:

— біль при навантаженні, що стихає в спокої;

— обмеження рухливості й хрускіт у суглобі;

— напруга м’язів у ділянці суглоба;

— періодична поява припухлості;

— поступова деформація суглоба.

Без правильного лікування схильний до артрозу суглоб не тільки руйнується сам, але і порушує біомеханіку хребта й інших суглобів; звідси грижі міжхребцевих дисків і артроз інших суглобів.

До основних методів діагностики належать: рентгенологічний, магнітно-резонансне дослідження, комп’ютерна томографія, ультразвуковий метод дослідження, денситометрія.

Нові рекомендації EULAR (2003) щодо лікування остеоартрозу:

1. Оптимальне лікування ОА потребує комбінації немедикаментозних та медикаментозних методів.

2. При лікуванні OA необхідно враховувати: фактори ризику ОА (надмірна маса тіла, механічні фактори, фізична активність); загальні фактори ризику (вік, коморбідність, поліпрагмазія); рівень інтенсивності болю та функціональних порушень; наявність запального процесу; локалізацію та ступінь структурного пошкодження.

3. Немедикаментозна терапія OA повинна включати навчання пацієнта, фізичні вправи, використання допоміжних засобів (устілки, фіксатори колінного суглоба) та зниження маси тіла.

4. Ацетамінофен (парацетамол) для перорального приймання є препаратом першої лінії; та наявності ефекту є засобом вибору для довготривалого використання

5. Лікарські засоби для місцевої терапії (НПЗП, капсаїцин) мають клінічну ефективність та безпечні.

6. НПЗП необхідно використовувати в пацієнтів, які не реагують на ацетамінофен. При підвищеному ризику шлунково-кишкових захворювань необхідно використовувати неселективні НПЗП в комбінації з гастропротекторами або селективні інгібітори ЦОГ-2.

7. Опіоїдні анальгетики з ацетамінофеном або без нього — корисна альтернатива в пацієнтів, які мають протипоказання для НПЗП, включаючи інгібітори ЦОГ-2, відсутній клінічний ефект або переноcимість при їх застосуванні.

8. Симптоматичні модифікуючі засоби сповільненої дії при OA (SYSADOA), що включають хондроїтин та глюкозамін, діацереїн, гіалуронову кислоту, мають симптоматичні ефекти й можуть змінювати структуру хрящеової тканини.

9. Внутрішньосуглобові ін’єкції кортикостероїдів показані при запальному процесі, особливо якщо він супроводжується випотом.

10. Ендопротезування необхідно використовувати в пацієнтів із вираженими рентгенологічними проявами ОА, різко вираженим або нестерпним больовим синдромом та інвалідністю.

Що стосується хірургічних методів, вони використовуються в тих випадках, коли медична терапія виявилася неефективною.

Артроскопічний дебридмент та лаваж можуть дещо зменшити клінічні прояви при дегенеративних пошкодженнях меніска, але не зупиняють прогрес захворювання. Виконане в 2002 році за правилами доказової медицини дослідження не виявило переваг щодо зниження вираженості больового синдрому та покращення функції колінних суглобів при проведенні артроскопічного дебридменту та лаважу порівняно з групою плацебо.

Трансплантація аутологічного хряща, де трансплантатом є «здорова» хрящова тканина, що береться з пошкодженого захворюванням суглоба, культивується in vitro й повторно вводиться в зону ураження хрящової тканини, може бути ефективною, але й досить дорогою методикою, і тому на даний час не рекомендується як метод терапії першої лінії в лікуванні пошкоджень хрящової тканини колінного суглоба.

Остеотомія при ранньому остеоартрозі може зменшити вираженість клінічних ознак і сповільнити швидкість прогресування захворювання. Ендопротезування зазвичай є крайнім рішенням для багатьох пацієнтів.

Отже, своєчасна діагностика, цілеспрямована профілактика та ефективне лікування остеоартрозу мають на меті запобігання інвалідизації, поліпшення якості життя, активне довголіття пацієнтів.

Останню доповідь «Сучасні концепції діагностики та лікування вірусних гепатитів» представила доцент кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб Ужгородського національного університету М.А. Дербак.

Як відомо, історія відкриття вірусів гепатиту бере початок у 70-х роках минулого століття. Так, у 1964 р. відкритий HbsAg, 1973 р. — вірус гепатиту А, 1977 р. — дельта-антиген, 1979 р. — геном HBV, 1983 р. — вірус гепатиту Е, 1989 р. — вірус гепатиту С.

Особливий інтерес для нас становлять вірусні гепатити В, С, D, тому що вони мають досить часто несприятливі наслідки у вигляді хронічного гепатиту, цирозу печінки чи гепатоцелюлярної карциноми. Усі три віруси передаються парентерально.

Понад 3 % населення планети інфіковані ВГС, і глобальна рпоширеність цієї інфекції являє собою вірусну пандемію, за масштабами в 4–5 разів більшу за ВІЛ-інфекцію.

У США щорічно виявляють 33 тис. нових випадків ГС, а кількість інфікованих осіб сягає 4 млн. Від хронічних захворювань печінки, зумовлених ВГС-інфекцією, помирають 8–10 тис. осіб на рік, і до 2010 р. ця кількість може сягнути 38 тис.

У Західній Европі приблизно 1–2 % населення інфіковані ВГС.

При інфікуванні пацієнта HCV у віці до 20 років імовірність виникнення цирозу складає 0,2 %, до 30 років — 6 %, до 40 років — 10 %, до 50 років — 37 %, понад 50 років — 60 % та більше.

Початок вивчення противірусної терапії — 1986 рік, а при гепатиті С — з 1994 року. Основні етапи:

1. Монотерапія препаратами інтерферону a по 3 млн МО 3 рази в/м на тиждень — терапевтичний ефект досягнуто в 5–15 % хворих.

2. ІФН + рибавірин — терапевтичний ефект досягнуто в 40–45 % хворих.

3. Пегільовані ІФН (пегасіс або пегінтрон) + копегус (рибавірин) — 70–80 % ефективності при правильному підборі кандидатів до лікування.

Сприятливі фактори противірусної терапії — це ті, що дозволяють отримати позитивний ефект. Фактори хазяїна: вік менше 45 років, жіноча стать, молодий вік, відсутність ожиріння, давність інфікування < 5 років, відсутність коінфекції HBV, відсутність імунодепресії, відсутність алкоголізму, помірне підвищення активності АлАТ, нормальна активність ГГТП, низький рівень заліза в печінці, біопсія печінки: низька активність процесу, відсутність гістологічних ознак цирозу, фактори вірусу: низький рівень RNA HCV, генотип 2 або 3.

Несприятливими прогностичними факторами є висока активність сироваткових трансаміназ, наявність активного цирозу печінки, вірусне навантаження (високий рівень віремії), генотип 1б, супутні захворювання (алкогольна хвороба печінки, наркоманія), позитивний тест на RNA HCV після закінчення терапії ІФН свідчить про високу ймовірність рецидиву.

Перед призначенням інтерферонотерапії необхідне визначення у сироватці крові анти-HCV, кількості копій RNA HCV, визначення у сироватці крові генотипу HCV,  АNА, АМА, АФП, визначення маркерів гепатитів В, D та ВІЛ-інфекції; біохімічне дослідження крові; загальний аналіз крові за формулою; визначення кількості тромбоцитів та протромбінового індексу; визначення рівня ТТГ та антитіл до мікросомальної фракції щитоподібної залози, УЗД печінки та органів черевної порожнини.

З огляду на велику кількість побічних ефектів при проведенні терапії інтерферонами потрібно кожні 7 днів призначати контроль еритроцитів, лейкоцитів, тромбоцитів, ретикулоцитів; біохімічне дослідження крові; через 4 тижні та 12 тижнів — контроль вірусного навантаження методом ПЛР.

Якщо RNA НСV не виявляється чи відзначається зниження вірусного навантаження: RNA НСV > 2 log від вихідного, то завершують повний курс лікування. Якщо після 12 тижнів лікування зменшення кількості RNA НСV менше ніж 2 log від вихідного, то лікування припиняють, тому що в таких хворих воно безперспективне. Продовжують тільки при високій мотивації хворого.

Доповідь Ю.Ю. Габорця, лікаря акушера-гінеколога обласної клінічної лікарні м. Києва, була присвячена лікуванню дисплазій епітелію шийки матки на фоні аденоміозу в жінок фертильного віку. Метою роботи було підвищення ефективності лікування ДЕШМ на фоні аденоміозу на підставі визначення результатів клініко-параклінічних обстежень хворих, визначення характеру змін гормональної функції гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи й характеру інтрацервікальної інфекції з урахуванням стадії дисплазії та аденоміозу.

Задачами дослідження було: визначити частоту дисплазій епітелію шийки матки у хворих на аденоміоз, подати кольпоскопічну та цитологічну характеристику ДЕШМ у хворих на аденоміоз, описати характер ультразвукових та гістероскопічних ознак аденоміозу у хворих із ДЕШМ. Визначити стадії внутрішнього ендометріозу при поєднаних формах дисплазії та аденоміозу. Провести аналіз гормонального балансу гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи у хворих фертильного віку з дисплазією епітелію шийки матки, поєднаного з внутрішнім ендометріозом (визначити рівень ФСГ, ЛГ, естрадіолу, прогестерону). Визначити характер екзогенного фактора ДЕШМ на фоні аденоміозу, індивідуальну чутливість клітин епітелію до гормональних препаратів при ДЕШМ у хворих на аденоміоз та розробити спосіб лікування ДЕШМ на фоні аденоміозу.

Загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи:

1. Санація статевих шляхів і шийки матки:

— лікування запальних процесів інфекційного походження з використанням антибактеріальної терапії згідно з загальноприйнятими протоколами;

— місцева санація;

— корекція імунної системи.

2. Хірургічне лікування (проводилося без урахування даних УЗД та активності аденоміозу):

— діатермокоагуляція;

— кріохірургічне лікування.

Запропонована доповідачем методика полягала в тому, що після уточнення діагнозу проводилися гормональна корекція та санація статевих шляхів і шийки матки (за показаннями).

Хірургічне лікування (після обов’язкового УЗ-дослідження матки, корекції аденоміозу): кріохірургічне лікування; діатермоконізація.

Висновки:

1. Частота дисплазії епітелію шийки матки у хворих, які оперовані з приводу аденоміозу, складає 11,2 %.

2. У хворих із дисплазією епітелію шийки матки визначено два етіопатогенетичних варіанти:

— I варіант обумовлений інфекцією (ВПЛ) і впливом гіперестрогенемії,

— II варіант обумовлений ендогенними факторами: гіперестрогенемією й прогестероном.

3. При I патогенетичному варіанті дисплазії епітелію шийки матки на фоні аденоміозу переважає CIN 2–3, а саме метаплазований епітелій: поля, папілярна зона трансформації з позитивною оцтовою пробою.

При II патогенетичному варіанті переважає CIN 1–2; кольпоскопічна характеристика обумовлена змінами багатошарового плоского епітелію: поля й папілярна зона з негативною оцтовою реакцією.

4. За характером ультразвукових і гістерологічних ознак (у комплексі) у хворих із дисплазією епітелію шийки матки й аденоміозом визначаються друга й третя стадії інфільтративної форми аденоміозу.

Підготували: В.З. Нетяженко, д.м.н., професор,
член-кореспондент АМН України,
Г.І. Мишанич
Національний медичний університет
імені О.О. Богомольця