Газета «Новости медицины и фармации» 8 (619) 2017
Вернуться к номеру
Ведення пацієнтів похилого віку з хронічною хворобою нирок стадії 3б або вище
Клінічні практичні керівництва з ведення пацієнтів похилого віку з хронічною хворобою нирок стадії 3б або вище (рШКФ < 45 мл/хв/1,73 м2)
Найкраща європейська ниркова практика
https://www.guideline.gov/summaries/summary/50566?f=rss&osrc=12
Основні рекомендації
Рівень доказовості рекомендацій (A–D) та їх наслідків у практиці (1, 2) зазначено в кінці розділу «Основні рекомендації».
Додаток з Національного центру обміну інформацією: The European Renal Best Practice (ERBP) (Найкраща європейська ниркова практика) також надає додаткові поради для клінічної практики. Ці поради не оцінюються, спираються на одне або кілька тверджень і призначені тільки для полегшення практичної реалізації.
Загальний підхід до пацієнтів літнього віку з хронічною хворобою нирок (ХХН) пізньої стадії (розрахункова швидкість клубочкової фільтрації [рШКФ] < 45 мл/хв/1,73 м2)
Питання 1. Який параметр слід використовувати в літніх пацієнтів (а) для оцінки функції нирок і (б) з метою встановлення дози?
Група розробки керівництв (GDG) рекомендує краще використовувати оцінювальні рівняння, що корегують відмінності в генерації креатиніну, ніж прості визначення креатиніну сироватки для оцінки функції нирок у літніх пацієнтів (1А).
GDG наголошує, що немає достатніх доказів на користь надання переваги тому чи іншому рівнянню для оцінки, оскільки всі вони мають однакове відтворення, за винятком помилок у пацієнтів літнього віку з різною будовою тіла (1B).
GDG рекомендує формальне визначення функції нирок, якщо потрібна більш точна оцінка рШКФ (1В). GDG пропонує визначення креатинін-цистеїну за формулою Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration як прийнятної альтернативи (2C).
GDG рекомендує брати до уваги функції нирок при призначенні препаратів, активні форми або метаболіти яких фільтруються нирками (1А).
GDG пропонує регулярне вимірювання сироваткової концентрації для препаратів із вузьким токсичним/терапевтичним діапазоном, що може надавати корисну інформацію. Відмінності у зв’язуванні білка щодо уремії можуть вимагати використання різних цільових рівнів загальної концентрації препарату (2C).
Питання 2. Що є найбільш надійною моделлю прогнозування прогресії ХНН у літніх пацієнтів із пізніми стадіями ХНН(ШКФ < 45 мл/хв/1,73 м2)?
GDG рекомендує: рівняння ризику розвитку ниркової недостатності (Kidney Failure Risk Equation — KFRE) із чотирма змінними має високу значимість у пацієнтів літнього віку з пізніми стадіями ХХН і рШКФ < 45 мл/хв/1,73 м2 (1B).
Питання 3. Що є найбільш надійною моделлю прогнозування смертності в літніх або ослаблених пацієнтів із пізніми стадіями ХНН (рШКФ < 45 мл/хв/1,73 м2)?
GDG пропонує використовувати шкалу Bansal для передбачення індивідуального 5-річного ризику смерті до термінальної ХХН у неослаблених пацієнтів літнього віку з ХХН 3–5-ї стадії (2В).
GDG пропонує використовувати шкалу з оцінкою ослабленості, як зазначено в питанні 4а, у пацієнтів із низьким ризиком за шкалою Bansal (2В).
GDG пропонує використовувати шкалу Інформаційної мережі ниркової епідеміології (Renal Epidemiology and Information Network — REIN) для прогнозування ризику смертності в пацієнтів літнього віку з ХХН 5-ї стадії (2В).
Питання 4a. Що є найкращим альтернативним способом оцінки зниження функціонального стану в ослаблених та/або літніх пацієнтів з пізніми стадіями ХХН?
GDG рекомендує простий розрахунок на регулярній основі для оцінки функціонального стану в пацієнтів літнього віку зі стадією ХХН 3б–5д з метою виявлення тих, хто виграє від більш глибокої геріатричної оцінки й реабілітації (1С).
GDG рекомендує прості методи оцінки, включаючи самостійне звітування та функціональні проби (сісти-встати, швидкість ходи або 6-хвилинна ходьба), що має достатню порівняльну та дискримінаційну здатність для виявлення пацієнтів зі зниженим функціональним станом (1C).
Питання 4б. Чи існують ефективні заходи для підвищення функціонального стану в літніх пацієнтів з нирковою недостатністю (рШКФ < 45 мл/хв/1,73 м2 або на діалізі)?
GDG рекомендує фізичні вправи, що позитивно впливають на функціональний стан пацієнтів літнього віку з ХХН стадії 3б або вище (1С).
GDG передбачає, щоб виконання фізичних вправ було запропоновано в структурованому та індивідуальному порядку з метою уникнення небажаних ефектів (2С).
Питання 5a. Що є найкращою альтернативою для оцінки нутритивного стану пацієнтів похилого віку з пізньою ХХН 3б або вище (рШКФ < 45 мл/хв/1,73 м2) або тих, хто на діалізі?
GDG рекомендує суб’єктивну глобальну оцінку (subjective global assessment — SGA) як золотий стандарт для оцінки стану харчування в пацієнтів похилого віку з ХХН стадії 3б або вище (рШКФ < 45 мл/хв/1,73 м2) (1С).
GDG передбачає, що в літніх пацієнтів, які перебувають на гемодіалізі (ГД), для оцінки статусу живлення може бути використана шкала, що враховує рівень сироваткового альбуміну, індекс маси тіла (ІМТ), креатинін сироватки/площі поверхні тіла (BSA) і нормалізований білковий еквівалент виведення азоту [nPNA] (2D).
Питання 5б. Які заходи є ефективними в покращанні стану живлення в ослаблених пацієнтів/пацієнтів похилого віку з пізньою ХНН (рШКФ < 45 мл/хв/1,73 м2) або тих, хто на діалізі?
GDG передбачає випробування структурованої дієтичної консультативної допомоги та підтримки з метою поліпшення стану живлення (2C).
Питання 6. Яка користь діалізу в ослаблених пацієнтів і пацієнтів літнього віку?
GDG рекомендує використовувати перевірені тести, як пояснено в питаннях 2 та 3, для прогнозу ймовірних результатів і допомоги у вирішенні питання про доцільність обговорення варіантів для нирково-замісної терапії (НЗТ) (див. рис. 2 в оригінальному керівництві).
GDG рекомендує варіант консервативного лікування (КЛ) до обговорення в ході загального процесу прийняття рішення з приводу різних підходів до управління термінальною ХХН (1D).
GDG рекомендує шкалу Інформаційної мережі ниркової епідеміології (Renal Epidemiology and Information Network — REIN) для стратифікації ризику смертності пацієнтів, які мають намір розпочати НЗТ (1С).
Переклад: к.м.н. М.Д. Іванова, проф. Д.Д. Іванов.
Редакційна правка: акад. НАМН України, член-кор. НАН України проф. Л.А. Пиріг.
