Газета «Новости медицины и фармации» Неврология. Нейрохирургия. Психиатрия (637) 2017 (тематический номер)
Вернуться к номеру
Суицидальное поведение в регионе (методология мониторинга и профилактики)
Авторы: Буденный П.В.
Главный врач Лисичанской областной психиатрической больницы, г. Лисичанск, Украина
Рубрики: Неврология, Хирургия, Психиатрия
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
Профилактика суицидального поведения является важной задачей медицинской, психологической и социальной помощи населению. Анализируются проблемы учета динамики суицидальной активности населения региона с возможностью выявления определенных закономерностей эпидемиологических характеристик этих феноменов. Обсуждаются вопросы разработки унифицированной стандартизованной системы диагностической оценки суицидальной активности. Эта система ляжет в основу статистического учета суицидального поведения популяции региона. Анализируется влияние факторов, способствующих возникновению суицидального поведения и препятствующих реализации суицидальных намерений. Предлагаются рекомендации по оказанию программной суицидологической помощи населению региона. Статья рассчитана на врачей общей практики — семейной медицины, врачей-психиатров, специалистов по медицинской, социальной психологии и социальной помощи.
Терминология
Под регионом понималась территория, имеющая административные границы и численность населения, репрезентативную для выявления эпидемиологических закономерностей. Наименьшей достаточной административной единицей следует считать район области или город областного подчинения [1, 29, 38].
Категорией «суицидальное поведение» определяют психические акты, направляемые представлениями о лишении себя жизни. Субъект суицидального поведения традиционно определяется как суицидент [6, 22, 24, 25, 27, 29, 31, 42–44].
Наконец, термин «суицидальный акт» означает определенный процесс, завершившийся развитием определенной формы суицидального поведения [2, 3, 5, 6, 10, 12, 16, 20, 22, 24–26, 31, 42, 43].
Актуальность проблемы связана со значительной популяционной распространенностью суицидального поведения. Так, за 5 минут в мире совершается один завершенный суицид [1, 5, 6, 24, 25, 42]. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в мирное время суициды как общая причина смерти занимают одно из ведущих мест наряду с сердечно-сосудистыми заболеваниями и гибелью в ДТП. Как причина насильственной смерти они выходят на одно из первых мест [5, 6, 23–25, 31, 42]. В большинстве случаев суицидальные попытки совершаются лицами работоспособного возраста и ведут к утрате трудоспособности [6, 24, 25, 42].
Суицидальный акт является специфической психогенией как для самого суицидента, так и для его родственников и лиц ближайшего окружения. При этом снимается своеобразное табу на суициды и вероятность суицидального поведения на порядок возрастает [6, 24, 25, 42].
История изучения проблемы включает длительный период с конца XIX века изучения суицидального поведения в медицине, включая исследования В.М. Бехтерева, и в социологии, в частности работы А.Ф. Кони [6].
На рубеже 50-х годов XX века возникла суицидология как комплексная мультидисциплинарная наука, включавшая данные психиатрии, судебной медицины, медицинской и социальной психологии и юриспруденции [6, 24, 25, 42].
На современном этапе развития эта наука характеризуется комплексным подходом, включающим теоретический анализ феноменов суицидального поведения (на социологическом, психологическом и клиническом уровнях) и создание системы профилактических мер как сферы деятельности суицидологической службы [1, 6, 24, 25]. Соответственно современная суицидология включает два раздела [1, 6, 24, 25, 42].
Диагностика как анализ собственно феноменов суицидального поведения в их статике и динамике, а также дифференцированная и интегральная оценка влияния средовых, личностных и клинических факторов в развитии суицидального поведения.
Профилактика суицидального поведения с разработкой программных превентивных мер.
Методологически определяющими стали результаты программного исследования суицидального поведения суицидологическим центром (отделом экстремальных состояний) Московского НИИ психиатрии МЗ РФ под руководством А.Г. Амбрумовой [6].
Вопросы клинико-эпидемиологических характеристик, закономерностей динамики суицидального поведения, особенности лечения, реабилитации и психотерапевтической помощи на моделях расстройств адаптации, депрессий и эндогенных психозов изучались в Украинском НИИ социальной и судебной психиатрии и наркологии МЗ в ходе исследований Г.Я. Пилягиной [24, 25].
Подробная клиническая характеристика различных феноменов суицидального поведения и его особенностей при различных психических расстройствах с изложением протокольных принципов лечения и реабилитации изложена в руководствах Днепропетровской медицинской академии Л.Ф. Юрьевой [42].
Анализируя нерешенные проблемы, в первую очередь хочется остановиться на влиянии на популяционные характеристики суицидального поведения макросоциальных неблагоприятных факторов. Прежде всего это явления кризиса в экономике со снижением жизненного уровня населения, а на современном историческом этапе — и военных действий [1, 6, 21, 22, 24, 25, 42].
Значимость этих факторов чаще трактуется (эмоционально преувеличенно) как однонаправленное влияние с прямыми корреляциями высокого уровня. Так, традиционным является тезис об эпидемии самоубийств в период экономических кризисов и войн. Однако убедительных статистических доказательств таких прямых связей динамики суицидального поведения и влияния макросоциальных неблагоприятных факторов не было [1, 5, 6, 20–22, 24, 25, 42]. В то же время получены убедительные данные о наличии характерной для социально-психологических феноменов колебательной (синусоидальной) динамики клинико-эпидемиологических популяционных характеристик суицидального поведения. При этом эти колебания не синхронны в разных регионах [6, 24, 25, 42].
Так, на ведущее место в мире по распространенности суицидального поведения в разное время выходили Швеция и Венгрия, причем в относительно экономически и политически благоприятные периоды их истории. Пик динамики суицидальной активности в Украине отмечался на рубеже XX–XXI веков [6, 24, 25, 42].
В качестве рабочей гипотезы следует предположить, что неблагоприятные глобальные микросоциальные факторы, скорее всего, влияют на особенности колебательной динамики (модулируют синусоидальный процесс) популяционных клинико-эпидемиологических характеристик суицидального поведения [6, 24, 25, 42].
Целью статьи является анализ литературных данных о закономерностях динамики популяционных клинико-эпидемиологических характеристик суицидального поведения для обоснования практических рекомендаций по организации унифицированной стандартизованной диагностики суицидального поведения и системы статистического учета его феноменов для контроля эффективности программных лечебно-реабилитационных и профилактических мероприятий суицидологической службы.
Методологической основой создания унифицированной системы оценки динамики клинико-эпидемиологических характеристик суицидального поведения в популяции является доминирующая в современной суицидологи концепция суицидального поведения как следствия социально-психологической дезадаптации личности в условиях переживания микросоциального конфликта [1, 5, 6, 9, 10, 12, 21, 22, 24–26, 30, 31, 42]. Социально-психологическая дезадаптация включает два ряда проявлений [1, 6, 24–26, 42]:
1. Объективные — нарушения социального поведения человека.
2. Субъективные — широкая гамма эмоциональных сдвигов, негативно окрашенные психологические переживания (тревога, горе, душевная боль, обида, стыд, возмущение, злоба, гнев) и клинически очерченные психопатологические синдромы (астения, дистимия, депрессия, дисфория).
Существует два уровня социально-психологической дезадаптации [1, 4, 6, 9, 10, 20–26, 40, 42–44]:
1. Патологический — рубрики психических расстройств, нозологические единицы, состояния, реакции, фазы.
2. Непатологический — отклонения поведения вследствие социальных причин (например, манипулятивные аутодеструктивные действия в местах лишения свободы как модель поведения, основанная на криминальном опыте).
Динамика социально-психологической дезадаптации, ведущей к суициду, включает две фазы [6, 24, 25, 42]:
1. Предиспозиционная — с предшествующим нарастанием социально-психологической дезадаптации.
2. Суицидальная — начинается с появления суицидальных тенденций.
Для перехода предиспозиционной фазы в суицидальную необходим конфликт [6, 24, 25, 42]. Традиционно различают 3 типа конфликтов:
1) внутренний (интерперсональный) — обе стороны конфликта внутри личности (например, долг и страсть);
2) внешний (интерперсональный) — одна из сторон конфликта вне личности (например, внешняя ситуация в виде административного запрета препятствует удовлетворению желания);
3) смешанный конфликт.
Сферами конфликта могут быть: витальная, личностная, профессиональная, административно-правовая, абстрактная [6, 14, 20–22, 24–26, 30, 31, 34, 40, 42].
Для унифицированной и стандартизованной диагностики и статистического учета может быть предложена следующая систематика форм суицидального поведения [6, 24, 25, 42].
В случае если разрешение конфликта затруднено, возникает критический пункт [6, 24–26, 42]. При этом варианты разрешения конфликта сводятся к нулю. Своеобразным решением проблемы начинает казаться уход из жизни.
Начиная с критического пункта предиспозиционная фаза переходит в суицидальную [6, 24, 25, 31, 42].
Для стандартизованной унифицированной диагностики и статистического учета может быть предложена следующая систематика форм суицидального поведения [6, 22, 24, 25, 42].
Почвой суицидального поведения являются антивитальные переживания — рассуждения об отсутствии ценности жизни [3, 5, 6, 9, 11, 16, 19, 24, 25, 27, 30, 42, 43]. Этими переживаниями может быть мотивировано аутодеструктивное поведение. Оно включает широкий диапазон действий, направленных на нарушение физического здоровья. Сюда относится преднамеренный отказ от еды, физической безопасности и физического комфорта. В более тяжелых случаях имеет место нанесение себе физического вреда, включая самоповреждения (членовредительство) [6, 24, 25, 31, 42].
Выделяют внутренние формы суицидального поведения, включающие [6, 24, 25, 43]:
1) суицидальные мысли;
2) суицидальные представления;
3) суицидальные тенденции:
а) замыслы;
б) намерения.
Развитие внутренних форм суицидального поведения проходит 3 ступени [6, 16, 19, 24, 25, 31, 42].
1. Пассивные суицидальные мысли — фантазии на тему собственной смерти.
2. Суицидальные замыслы — активная форма проявления склонности к суициду, появление отчетливой тенденции к самоубийству, когда продумывают способы, место, время суицида.
3. Суицидальные намерения, предполагающие присоединение к замыслу решения и волевого компонента, побуждающие к переходу во внешние формы суицидального поведения.
Внешним формам суицидального поведения предшествует пресуицидальный период — от возникновения суицидальных мыслей до попыток их реализации [6, 24, 25, 42]. Выделяют 2 типа пресуицидального периода:
1) аффективно напряженный;
2) аффективно редуцированный.
Наконец, в динамике суицидального поведения выделяют фазы суицидального акта [6, 22, 24, 25, 31, 42].
Суицидальная попытка и суицид в своем развитии проходят две фазы [6, 22, 24, 25, 42]. Первая — обратимая, когда субъект сам или при вмешательстве окружающих лиц может прекратить попытку. Вторая — необратимая. В клинической суицидологии упоминают о развитии при этом своеобразного состояния аффективно суженного сознания, когда пациент как бы обрывает все связи с жизнью и последовательно добивается собственной гибели [3, 5, 6, 9, 10, 24, 25, 30, 31, 37, 40, 42, 43].
Внешние формы суицидального поведения включают две категории [6, 22, 24, 25, 42].
1. Суицидальная попытка — целенаправленное оперирование средствами лишения себя жизни, не закончившееся смертью суицидента.
2. Завершенный суицид, который завершается смертью субъекта.
Существующая классификация суицидальных актов основана на ряде критериев [6, 22, 24, 25, 31, 42]. Так, по цели суицидального поведения выделяют 3 его типа [3, 6, 9, 10, 16, 19, 21, 22, 24, 25, 27, 30, 31, 42].
1. Истинные суицидальные акты (тенденции, покушения, самоубийства) — направлены на лишение себя жизни. Уход из жизни является конечной целью суицидального поведения.
2. Демонстративно-шантажное суицидальное поведение — предполагает манипулирование различными суицидальными действиями (угрозы, самоповреждения, суицидальные попытки) для получения определенного меркантильного результата. При этом демонстративно-шантажное суицидальное поведение своей целью предполагает не лишение себя жизни, а демонстрацию этого намерения.
3. Аффективные суицидальные попытки — возникают в состоянии сильного аффекта, достигающего уровня аффективного взрыва. При этом на фоне аффективного сужения сознания возникают антивитальные переживания с сильным влечением к совершению аутодеструктивных действий. Его удовлетворение с реализацией этих действий сопровождается чувством облегчения. Чаще всего при этом имеют место самоповреждения. Таким образом, аффективное суицидальное поведение является проявлением аффекта, а его реализация ослабляет этот аффект.
Следует отдельно упомянуть о самоповреждениях (или членовредительстве), которые вообще не направляются представлениями о смерти [6, 9, 10, 24, 25, 42].
Существенной для оказания психотерапевтической помощи является классификация суицидальных актов по личностному смыслу, включающая 5 типов [6, 22, 24, 25, 26, 34, 42]:
1) протест, месть;
2) призыв (к помощи извне);
3) избежание (наказания или страдания);
4) самонаказание;
5) отказ от существования.
Значимой для реабилитации суицидентов является систематика клинических феноменов после суицидальной попытки [6, 22, 24, 25, 31, 42].
Этап развития суицидального акта вслед за попыткой к суициду определяется как постсуицидальный период [6, 22, 24, 25, 42]. Соответственно, выделяют 4 типа постсуицидального периода [6, 25, 42].
1. Критический — с быстрой утратой актуальности суицидального конфликта и негативным отношением к суициду.
2. Манипулятивный — при котором суицидальная попытка смягчила конфликт. Имеет место рентное отношение к суициду, легкий страх или стыд. Больной допускает, что повторный суицид может быть средством разрешения конфликта.
3. Аналитический — при котором конфликт актуален, но суицидальных тенденций нет. Отмечаются критика, раскаяние, поиск иных путей разрешения конфликта.
4. Суицидально-фиксированный — когда конфликт актуален. Суицидальные тенденции сохраняются (чаще диссимулируются), отношение к суициду положительное.
Значимым вариантом постсуицидального периода является осложненный постсуицид, при котором суицидальная попытка амнезируется [6, 22, 24, 25, 31, 42]. Клиническими причинами амнезии могут быть [6, 9, 10, 24, 42]:
1) странгуляционная асфиксия при самоповешении;
2) интоксикационный психоз или помрачение сознания вследствие интоксикации;
3) черепно-мозговая травма.
Динамика суицидального поведения
Таким образом, суицидальное поведение имеет определенные закономерности развития [2, 3, 5, 6, 24, 25, 22, 31, 42]. Суицидальные попытки рецидивируют у 40 % суицидентов [6, 42].
В связи с отмеченной особенностью (отменой своеобразного табу на суицидальное поведение) имеет место тенденция к росту тяжести его феноменов. В частности, повторные суицидальные попытки носят клинически более тяжелый характер [6, 24, 25, 31, 42].
Общей закономерностью был переход от демонстративно-шантажных форм суицидального поведения к аффективным суицидальным действиям, а далее — и к истинным суицидальным попыткам [6, 22, 24, 25, 31, 42].
В большинстве случаев при рецидивировании повторные суицидальные действия осуществляются более опасным способом [6, 42].
Генез суицидального поведения всегда носит мультифакториальный характер [1, 2, 4, 6, 9, 10, 20, 21, 22, 24, 25, 31, 42]. Факторы, определяющие динамику суицидального поведения, могут быть разделены на 3 группы [6, 22, 24, 25, 31, 34, 42]:
1) средовые;
2) личностные;
3) патологические факторы, включая психические, неврологические и соматические расстройства.
Характеризуя влияние состояния психического здоровья на развитие суицидального поведения, следует выделить 3 группы суицидентов [1, 2, 4, 6, 9, 10, 22, 24, 26, 31, 34, 42]:
1. Больные психозами.
2. Больные непсихотическими психическими расстройствами.
3. Лица, не имевшие ранее психических расстройств, у которых суицидальное поведение было проявлением адаптационных расстройств [4, 7, 12, 13, 15, 17, 21–23, 26, 35, 42, 44].
Количественное соотношение трех названных категорий составляет, по данным литературы (округленно), 1,5 : 5: 1 [6, 24, 25, 30, 31, 42].
При реакциях адаптации суицидогенный конфликт вызывает транзиторное психическое расстройство (депрессивное, тревожное, поведенческое), в структуру которого входит суицидальное поведение [4, 12, 13, 15, 21–23, 26, 27, 30, 42, 44].
При наличии психической патологии не существует непосредственной зависимости суицидального поведения от болезненных симптомов, какими бы клинически выраженными они ни были. Даже в случаях глубоких психотических расстройств (при аффективно-бредовых и галлюцинаторных синдромах) обусловленная ими псевдореальная конфликтная ситуация преломляется через базисные установки личности, что и определяет выбор того или иного варианта поведения (пассивного, активного, суицидального, агрессивного и др.) [6, 24, 25, 34, 42].
Соответственно при непсихотических расстройствах ведущее значение для развития суицидального поведения имеет собственно социально-психологическая дезадаптация [6, 24, 25, 34, 42, 43].
У больных психозами действие суицидального конфликта опосредовано через психотическую симптоматику, значение которой в генезе суицидального акта значительно возрастает [6, 24, 25, 34, 42].
Характеризуя общие закономерности мотивации суицидального поведения у больных с непсихотическими и психотическими психическими расстройствами, можно отметить ряд вариантов соотношения действия реального суицидогенного конфликта и психопатологической симптоматики [6, 24, 25, 34, 42].
Примерно две трети больных совершают суицидальные поступки как в психотических, так и в непсихотических состояниях по вполне реальным мотивам и поводам, которые встречаются во всех других контингентах населения [6, 34, 42]. И лишь около трети из них в состоянии психоза выдвигают патологические псевдореальные мотивировки, связанные с бредовыми идеями несостоятельности, самообвинения, осуждения; преследования, физического воздействия; ипохондрическими, дисморфофобическими идеями; бредом ревности; вербальными галлюцинациями, в том числе императивного характера; различными деперсонализационными, сенестопатическими расстройствами; патологическим изменением самооценки, первичной утратой смысла жизни [6, 34, 42].
В отдельных случаях суицидальное поведение возникает вслед за постановкой серьезного психиатрического диагноза и взятием на диспансерный учет у врача-психиатра, что расценивается некоторыми больными как свидетельство безнадежности их заболевания и полного жизненного краха [6, 24, 25, 34, 43].
Характеризуя синдромологические особенности суицидентов с психическими расстройствами, следует выделить психопатологические синдромы с высокой суицидальной опасностью [3, 9, 10, 23, 26, 30–32, 35, 43].
Синдромы спутанности сознания: сумеречное расстройство сознания, делирий, онейроид.
Кататонические синдромы: импульсивное и растерянно-патетическое кататоническое возбуждение.
Вербальный галлюциноз императивного содержания.
Бредовые идеи самообвинения.
Раптусы: депрессивные, тревожные, ипохондрические.
Депрессии: тревожно-тоскливые, на этапе обратного развития, иронические, с болезненным психическим бесчувствием, параноидные.
Панические атаки.
Импульсивная суицидальность: суицидомания, суицидальный драйв.
Дисфории.
Эксплозивные состояния.
Следует отметить предиктор высокого суицидального риска при депрессиях [11, 16, 19, 27, 35, 42, 43].
Диссимуляция больным с выраженной депрессивной симптоматикой суицидальных тенденций.
Определенные особенности имеет суицидальное поведение при различных классах психических расстройств [6, 24, 25, 42].
Так, не относятся к числу высокосуицидоопасных органические психические расстройства (класс F1) [3, 7, 9, 12, 30, 31, 36, 41–43].
Следует упомянуть возможность истинных суицидальных попыток в форме самоповешения у больных с болезнью Альцгеймера с поздним началом (сенильной деменцией альцгеймеровского типа) [9, 10, 31, 35].
Органические аффективные расстройства с дисфорической симптоматикой часто сопровождаются аффективными суицидальными попытками в виде самопорезов [9, 10, 31, 35, 39, 40].
Суицидоопасным является органическое бредовое расстройство с бредом ревности [9, 10, 31].
Нужно упомянуть о достаточно высокой суицидальной активности пациентов с постэнцефалическим синдромом, особенно перенесших нейроинфекцию в подростковом возрасте, у которых суицидальное поведение сочетается с нарушениями влечений и делинквентностью [2, 4, 7, 12, 13, 15, 17, 44].
Среди пациентов с другими органическими расстройствами личности (F8) следует отметить группу лиц с поражением структур правого полушария и диэнцефальных отделов вследствие пострадиационной энцефалопатии (включая ликвидаторов аварии на ЧАЭС). Суицидальное поведение имело место на фоне депрессивной симптоматики сложной структуры и дисфорий [4, 7, 12, 13, 15, 17, 23, 30, 31].
В классе психических и поведенческих расстройств вследствие злоупотребления психоактивными веществами (F1) следует отдельно проанализировать особенности суицидального поведения при злоупотреблении алкоголем и другими психоактивными веществами [4, 6, 12, 17, 32].
Так, группа больных с психическими расстройствами вследствие злоупотребления алкоголем имеет достаточно высокую суицидальную опасность [4, 12, 17, 32]. Аффективные суицидальные попытки нередко совершаются в состоянии эксплозивно-дисфорической формы алкогольного опьянения [4, 12, 17, 32].
Суицидоопасны депрессивные психотические расстройства вследствие злоупотребления алкоголем, когда на фоне дисфорической симптоматики совершаются истинные суицидные попытки (в частности самоповешение) [4, 6, 12, 32].
Высока вероятность суицидального поведения больных с бредовыми психотическими расстройствами вследствие злоупотребления алкоголем (алкогольным бредом ревности), когда серьезные суицидальные попытки совершаются после расправы с объектом ревности [3, 6, 9, 10, 32].
Суицидальное поведение часто отмечается у больных с галлюцинаторными психотическими расстройствами вследствие злоупотребления алкоголем (алкогольным галлюцинозом) с обвиняющим и угрожающим содержанием галлюцинаторных голосов [3, 4, 6, 9, 10, 12, 32].
Суицидальная активность возрастает при наличии расстройств личности и поведения вследствие зло-употребления алкоголем в форме психопатоподобного типа алкогольной деградации личности. Типичными являются аффективные суицидальные попытки во время эксплозивных реакций [3, 9, 31, 32].
Более высокой является суицидальная активность лиц с психическими и поведенческими расстройствами вследствие злоупотребления другими психоактивными веществами (наркомании и токсикомании) [6, 32, 42]. Так, суицидоопасны психические расстройства вследствие злоупотребления опиоидами. В частности, следует отметить высокую частоту аффективных суицидальных попыток и аффективно-шантажного суицидального поведения при синдроме отмены опиоидов (абстинентном синдроме при опийной наркомании) [6, 32].
Известна высокая суицидоопасность при психических расстройствах вследствие употребления каннабиноидов (гашишной наркомании) [9, 32]. В частности, интоксикация каннабиноидами может сопровождаться депрессивной симптоматикой с антивитальными переживаниями [9, 32].
Достаточно высокая вероятность истинных суицидальных попыток имеет место у больных с депрессивными психотическими расстройствами вследствие злоупотребления каннабиноидами [9, 31, 32].
Характеризуются высокой суицидальной опасностью с возможностью как аффективных, так и истинных суицидальных попыток больные с шизофреноподобными психотическими расстройствами вследствие злоупотребления каннабиноидами [9, 31, 32].
Наконец, следует упомянуть резидуальные аффективные расстройства с депрессивной симптоматикой у больных с гашишной наркоманией в стадии ремиссии, которые могут сопровождаться суицидальным поведением [9, 17, 31, 32].
Характеризуя суицидальное поведение при эндогенно-процессуальных расстройствах (шизофрения, шизоаффективные, шизотипическое и бредовые расстройства (F2)), следует отметить высокую суицидальную опасность этой группы больных [5, 6, 8–10, 18, 24, 25, 27, 31, 35, 37, 42, 43].
Оценивая суицидальное поведение этих пациентов как следствие социально-психологической дезадаптации под влиянием психотравмирующего фактора, можно выделить три варианта его психогенеза [6, 24, 25, 42]. Чаще всего встречается первый вариант. При этом причины и мотивы суицидальных действий практически такие же, как и у суицидентов без психических расстройств [6, 24, 25, 42, 43].
Доминируют два типа психотравмирующей ситуации как мотива суицидального поведения:
— потеря значимого другого;
— осознание собственной несостоятельности в различных сферах деятельности.
Данный вариант развития суицидального поведения характерен для больных без грубых эмоционально-волевых и когнитивных нарушений. Регистры тяжести негативной симптоматики ограничиваются уровнем сенситивной или стенической аутизации. Достаточно высокий уровень критической оценки своего состояния сочетается с сохранной способностью эмоционально откликаться на внешние ситуации [6, 8–10, 24, 25, 42]. Этот тип психогенеза суицидального поведения чаще всего встречается при шизотипическом расстройстве или у больных эндогенно-процессуальными психозами с эпизодическим течением, находящихся в стадии ремиссии астенического, тимопатического или психопатоподобного типов после перенесенных психотических приступов [6, 8–10, 18, 24, 25, 31, 42].
Второй вариант психогенеза суицидального поведения характерен для больных в непсихотическом состоянии, уровень негативной симптоматики у которых не превышает регистр фершробен [8–10].
Характерен комплекс сверхценных философски-этических идей, формирующих своеобразное аутистически-пессимистическое мировоззрение. Характерно паралогическое инакомыслие в сочетании с дистимическим угрюмым недовольством. В мировоззренческих установках больного преобладают депрессивно окрашенные представления о бессмысленности жизни и бесперспективности бытия. Суицидальные конфликты разворачиваются в абстрактной, как бы параллельной реальности сфере. В ряде случаев суицидальный риск может быть хронически высоким [6, 8–10, 24, 25, 30, 31, 42].
Эти состояния чаще всего возникают у больных шизотипическим расстройством, простой шизофренией с малопрогредиентным течением, при эпизодических эндогенно-процессуальных психозах в стадии ремиссий тимопатического и паранойяльного типов [6, 8–10, 24, 25, 30, 42].
Третий психотический вариант психогенеза суицидального поведения чаще всего имеет место при аффективно-параноидных и галлюцинаторно-параноидных психотических эпизодах под влиянием императивных вербальных галлюцинаций суицидального содержания или антивитальных переживаний в структуре психотической депрессивной симптоматики [3, 8–10, 24, 25, 31, 42].
Следует отдельно остановиться на драматических случаях аутодеструктивных действий при кататоническом возбуждении (импульсивного или растерянно-патетического типов), когда пациенты наносят себе тяжелые повреждения (оскопление, выкалывание глаз) [3, 8–10, 25, 42].
Нужно упомянуть высокую частоту суицидального поведения при постшизофренической депрессии, особенно при наличии хронической экстрапирамидной симптоматики, как бы фиксирующей депрессию [8–10, 18, 19, 25, 27, 42].
Высок суицидальный риск у пациентов с бредовым расстройством дисморфоманического содержания (с идеями уродства внешности или неприятного запаха от тела) [4, 7, 12, 13, 15, 31, 42].
Крайне опасным является феномен суицидомании, когда у больных шизотипическим расстройством с психопатоподобной симптоматикой и простой шизофренией с малопрогредиентным течением на фоне упомянутого аутистически-пессимистического мировоззрения суицидальные намерения приобретают характер импульсивного нарушения влечений [3, 6, 24, 24, 31, 42].
Тяжелым вариантом этого симптомокомплекса является суицидальный драйв с повторными, нарастающими по тяжести и опасности суицидальными попытками (чаще всего в виде самопорезов) [3, 6, 9, 10, 24, 31, 42].
Следует отметить высокий риск суицидальных попыток и наибольшие трудности их предотвращения у больных шизотипическим расстройством с психопатоподобной симптоматикой и простой шизофренией с малопрогредиентным течением при наличии сопутствующей зависимости от алкоголя или психоактивных веществ [6, 8, 9, 24, 25, 30, 42].
Суицидальное поведение при аффективных расстройствах (депрессивный, маниакальный, смешанный эпизоды, рекуррентное депрессивное и биполярное аффективное расстройства (F3)) является одной из ведущих проблем клинической суицидологи [4, 7, 11–13, 16, 17, 19, 27, 42, 44]. Оно встречается при депрессивных и смешанных эпизодах. Для маниакальных состояний суицидальные тенденции не характерны. В рамках маниакального эпизода как вариант атипичной мании описана мания с мыслями о смерти. Однако этот симптомокомплекс, скорее, является вариантом смешанного состояния, возникающего при смене депрессивной и маниакальной фаз [3, 6, 7, 9, 12, 13, 15, 17, 19, 27, 36, 37, 42].
В целом при аффективных расстройствах суицидальные тенденции отмечаются у каждого второго, а суицидальные попытки — у каждого четвертого больного [6, 12, 13, 19, 24, 25, 27, 37, 42].
Характеризуя психогенез социально-психологической дезадаптации под влиянием психотравмирующего фактора, следует отметить повышенную реактивную лабильность у депрессивных больных [6, 9, 10, 11, 24, 25, 42].
Условно можно говорить о психогенном и психотическом вариантах психогенеза суицидального поведения [6, 24, 25, 30, 42]. Психогенный механизм абсолютно доминирует при так называемых реактивных депрессиях, отвечающих критериям К. Ясперса. Суицидальный риск при этом очень высок [3, 6, 9–11, 16, 19, 21, 22, 24, 25, 27, 31, 42, 43].
Наибольшую суицидальную опасность представляют реактивные психотические депрессии (реактивные психозы с депрессивным синдромом). У этих больных, как правило, имеют место истинные суицидальные попытки [6, 9, 10, 24, 25, 27, 30, 42]. При реактивных непсихотических депрессиях суицидальный риск ниже, чаще встречаются аффективные суицидальные попытки и демонстративно-шантажное суицидальное поведение [6, 24, 25, 27, 30, 31, 42]. При реактивных депрессиях суицидальный риск наиболее высок в начале болезни, в дальнейшем, по мере снижения актуальности психической травмы и редукции депрессивной симптоматики, он снижается [6, 9, 24, 25, 30, 31, 42].
Суицидальное поведение при эндогенных фазных аффективных расстройствах (маниакально-депрессивный психоз и циклотимия) может включать оба механизма психогенеза [6, 9, 10, 16, 24, 25, 27, 30, 42]. Так, психогенный тип характерен для легкого и умеренного депрессивного эпизодов (депрессий легкой и средней степени тяжести, непсихотического уровня), открытых для влияния средовых воздействий и личных установок больных. Преобладают суицидогенные мотивы, обусловленные реальными конфликтами [6, 13, 15, 17, 24, 25, 33, 42]. При психотическом варианте психогенеза ведущим суицидогенным фактором становится психопатологическая симптоматика [6, 9, 10, 19, 24, 25, 27, 30, 31, 35, 42].
При непсихотических и гипопсихотических депрессиях (легкий и умеренный депрессивный эпизоды с соматическими симптомами, тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов) это переживание собственной измененности, депрессивная деперсонализация, ощущение душевной боли [3, 4, 6, 7, 9–13, 15–17, 19, 24, 25, 42, 44].
Высока суицидальная активность у больных гипопсихотическими депрессиями (умеренные и тяжелые депрессивные эпизоды) с коморбидными тревожно-фобическими расстройствами (паническими атаками) [3, 6, 9, 10, 11, 13, 16, 19, 24, 25, 42]. При психотических депрессиях (тяжелые депрессивные эпизоды, в том числе с психотическими симптомами) суицидогенными являются бредовые идеи вины, мегаломанический (нигилистический) и ипохондрический варианты синдрома Котара [3, 9, 10, 24, 25, 27, 30, 31, 42].
Высокую суицидальную опасность представляют больные с депрессивно-параноидными синдромами (тяжелые депрессивные эпизоды с психотическими синдромами, не конгруэнтными аффекту) в рамках атипичного маниакально-депрессивного психоза и переходных форм аффективного психоза (с шизоаффективными фазами) [3, 9–11, 23–25, 27, 31, 35, 37, 42]. При этом тоскливо-тревожная психотическая депрессия сочетается с острым чувственным бредом отношения, обвинения и виновности, преследования (за содеянные грехи) и ипохондрическим. Характерно депрессивное содержание бредовых идей [3, 9, 10, 19, 24, 25, 31, 37, 42].
Следует отметить высокую суицидальную опасность больных со смешанными состояниями (смешанный эпизод, в том числе при биполярном аффективном расстройстве) [3, 4, 7, 11–13, 15, 17, 24, 25, 42].
Суицидальная активность возрастает при наличии коморбидных тревожно-фобических расстройств (панических атак) [6, 9–11, 16, 19, 24, 25, 27, 42].
Следует отметить высокую суицидальную активность у больных со смешанными эпизодами с психотическими симптомами (как конгруэнтными, так и не конгруэнтными аффекту) с формированием аффективно-параноидных синдромов (в рамках атипичного маниакально-депрессивного психоза и переходных форм аффективного психоза с шизоаффективными фазами) [3, 13, 15, 17, 42].
Высоким является риск суицида при континуальной смене депрессивных и маниакальных фаз у больных с биполярным аффективным расстройством [3, 6, 9, 10, 17, 31, 42].
В целом следует отметить, что по суицидальному риску биполярное аффективное расстройство занимает ведущее место в ряду аффективных расстройств [9, 10, 24, 25, 30, 31, 42, 44].
Суицидальная активность очень высока на этапах становления тяжелой депрессии и обратного развития депрессивной симптоматики. В большинстве случаев причиной суицидального поведения является очень высокая реактивная лабильность больных в этот период. При этом причиной социально-психологической дезадаптации, ведущей к суицидальной попытке, могут быть даже незначительные жизненные проблемы и конфликты [5, 6, 11, 24, 25, 30, 31, 42].
При лечении психотической депрессии антидепрессантами вначале редуцируются психомоторные расстройства. Сохраняются депрессивный аффект с душевной болью и антивитальными переживаниями, которые редуцируются много позже. Исчезновение заторможенности облегчает реализацию суицидальных мыслей с совершением, как правило, истинных суицидальных попыток [6, 10, 11, 31, 42].
Следует отметить высокий риск суицидального поведения при тревожно-тоскливом аффекте [3, 6, 11, 42].
Суицидальная опасность выше у больных аффективными расстройствами с астеническим, сензитивным и истерическим преморбидом [6, 10, 11, 24, 25, 30, 31, 42].
Характеризуя суицидальное поведение при невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройствах (класс F4), следует выделить две принципиально различные группы этих пациентов [4, 7, 12, 15–17, 19, 21–23, 26, 27, 36, 44].
В условиях переживаемого военного конфликта обширную группу будут составлять лица с расстройствами, связанными со стрессом, вызванным боевыми действиями. Это участники боевых действий (военнослужащие и сотрудники служб спасения), население в зоне боевых действий, беженцы. Суицидальная активность будет иметь свои особенности в трех группах этих пациентов [7, 13, 15, 21, 22, 23, 27, 39, 44].
Адаптационные расстройства F43.2 (реакции депрессивные, тревожно-депрессивные, с нарушениями других эмоций и поведения) носят транзиторный и обратимый характер, доминируют мотивы борьбы за жизнь. Антивитальные переживания встречаются редко, суицидальное поведение может носить аффективный или, чаще, демонстративно-шантажный характер [21, 22, 42].
Более проблемной представляется часто встречающаяся у беженцев мотивированная «необратимой потерей» ценностей довоенной жизни патологическая реакция горя, осложненная генерализованным тревожным расстройством. Ее характерным проявлением является синдром плаксы с появлением слезливости конверсионного типа [4, 5, 7, 12, 13, 15–17, 21–23, 27, 34]. Здесь часто встречаются суицидальные высказывания и действия демонстративно-шантажного типа с манипулятивной целью [22, 42].
Высокая суицидальная активность отмечена у больных с посттравматическим стрессовым расстройством (F43.1) [1, 4, 7, 12, 13, 15, 17, 21–23, 26, 27, 30, 31, 34, 42, 44].
Суицидальную опасность создает характерное для этих больных чувство утраты смысла и ценности жизни, краха сложившихся моральных ценностей и установок, невостребованности и непонятости, отчуждения и изоляции от окружающих [21, 22, 30, 31, 42].
Флешбеки со вспышками ярких воспоминаний о пережитых драматических ситуациях могут сопровождаться аффективным суицидальным поведением [21, 22, 30, 31].
Дистимические эпизоды с угрюмой озлобленностью сопровождаются реальными конфликтами с эксплозивными и истерическими реакциями, включающими суицидальное поведение как аффективного, так и демонстративно-шантажного типов [7, 21, 22, 30, 31, 42, 44].
Большую опасность представляет появление коморбидной депрессивной симптоматики с истинным суицидальным поведением [19, 21, 22, 30, 42, 44].
Суицидальный риск возрастает при наличии характерного для этих больных коморбидного влечения с быстрым формированием зависимости от алкоголя, других психоактивных веществ и азартных игр [21, 22, 26, 30, 31, 34].
Вторую группу составляют больные с конфликтогенными психогенными расстройствами, определяемыми понятием «неврозы». В частности, концептуально выделяют общие неврозы: неврастению, истерический невроз, невроз навязчивых состояний и депрессивный невроз [1, 9, 21, 22, 34, 43]. Их психогенез включает сформировавшиеся, монолитные и стабильные патологические формы защиты, определяемые как истерические, обсессивно-фобические и ипохондрические комплексы [21, 22, 42, 43].
При клинически оформленных, глубоких и далеко зашедших неврозах суицидальное поведение маловероятно [6, 25, 34].
Суицидальный риск выше при наличии полиморф-ной и динамичной симптоматики, в частности коморбидной аффективным или малопрогредиентным эндогенно-процессуальным расстройствам [6, 34].
Так, при соматоформных расстройствах (группа F45: соматизированное, недифференцированное соматоформное, ипохондрическое, хроническое соматоформное болевое расстройства и соматоформная вегетативная дисфункция) суицидные мысли возникают на фоне сопутствующей этим нарушениям депрессии [4, 7, 12, 13, 15, 17, 44].
При тревожно-фобических (F40) и других тревожных расстройствах (F41) суицидальное поведение характерно для больных с паническими атаками [4, 7, 12, 15–17, 21, 22].
В рамках невроза навязчивых состояний эти мучительные приступы могут сопровождаться суицидальными мыслями [6, 21, 22, 42].
При коморбидности панической тревоги смешанным, депрессивным эпизодам или шизотипическому расстройству симптомокомплекс, как правило, включает суицидальные тенденции с высокой вероятностью как аффективных, так и истинных суицидальных попыток [21, 22, 30, 31, 34, 42, 44].
Суицидальное поведение является существенной медицинской и социальной проблемой в обширной группе лиц с расстройствами личности (F6) [4, 5, 7, 12, 13, 15, 17, 20, 26].
Традиционно считается, что по частоте суицидального поведения доминирует эмоционально-неустойчивое расстройство личности импульсивного типа (F60.30). Суицидальные попытки входят в структуру агрессивного и аутоагрессивного поведения при неконтролируемых аффективных взрывах [7, 13, 15, 17, 34, 44].
Высокой суицидальной опасностью обладает пограничный тип эмоционально-неустойчивого расстройства личности, при котором неустойчивость и неопределенность аутоидентификации своих целевых, поведенческих, моральных, профессиональных, сексуальных установок и привязанностей при многолетних психопатических фазах с асоциальным и делинквент-ным поведением сопровождаются множеством конфликтов с окружающими. Суицидальное поведение нередко становится трафаретным способом реагирования на конфликтные ситуации [4, 7, 12, 15, 17, 42].
Суицидальное поведение при диссоциальном расстройстве личности (F60.2) сопряжено с отсутствием моральных установок и способности к сопереживанию. Для пациентов характерно постоянное оппозиционно-враждебное отношение к окружающим, нетерпимость к препятствиям и критике. При этом вспышки агрессивных и аутоагрессивных действий становятся типичным способом поведенческого реагирования субъекта на постоянно возникающие в ходе его делинквентной деятельности конфликты с окружающими. Зачастую суицидальные действия входят в структуру сложившегося в криминальном сообществе стереотипа реагирования на конфликтную ситуацию [2, 7, 17, 20, 30, 44].
При демонстративном расстройстве личности (F60.2) проблемой является слабый волевой контроль над эмоциональным реагированием и деятельностью воображения. Пациентам присуще постоянное стремление привлечь внимание, получить поддержку, привычным становится манипулятивное поведение. Постоянно возникающие конфликты сопровождаются яркими эмоционально-экспрессивными реакциями. Суицидальное поведение, как демонстративно-шантажное, так и аффективное, нередко служит своеобразным способом разрешения конфликтной ситуации [3, 6, 24, 25, 30, 31, 42].
У лиц с шизоидным расстройством личности (F60.1) суицидальное поведение может быть проявлением аутистического своеобразия пессимистических установок. Доминирующая в общественном окружении система взглядов, социальные традиции, нормы и условности являются малозначимыми для пациента [3, 7, 30–32, 35, 37].
Суицидальные мысли могут появляться при депрессивных фазах в рамках вариантов декомпенсации этой личностной аномалии. Следует отметить свойственную этому типу характера возможность длительной личностной переработки конфликтной ситуации с отставленным реагированием на психогенные средовые факторы, что в период аутохтонных депрессий повышает риск реализации суицидальных тенденций [30, 32].
Следует отметить достаточно высокую и, как правило, недооцениваемую врачами суицидальную опасность лиц с личностными аномалиями астенического и психастенического круга. Нужно упомянуть ананкастное (F60.5), тревожно-уклоняющееся (F60.6) и зависимое (F60.7) расстройства личности [6, 24, 25, 30, 42].
Суицидальные тенденции возникают на фоне свойственных этим лицам крайнего перфекционизма, обязательности и карикатурно усиленной щепетильности в вопросах морали, сензитивности и тревожной мнительности в сочетании с эмоциональной зависимостью (порой симбиотической) от окружающих. Неизбежные проблемы в межперсональных взаимоотношениях с близкими усиливают характерный для мировоззрения этих людей пессимизм [3, 6, 30, 31, 34, 42].
На фоне повышенной реактивной лабильности значение тривиальных конфликтов с окружающими значительно преувеличивается и может становиться источником суицидальных мыслей. Реализации суицидальных тенденций может способствовать характерная для динамики этих личностных аномалий реактивно или аутохтонно возникающая депрессивная симптоматика [30–32, 34].
Следует отметить достаточно частое наличие суицидальных тенденций у лиц с аффективными расстройствами личности [3, 6, 30, 31, 34, 42]. Так, у дистимических личностей (состояние которых соответствует рубрике F34.1) на фоне гипотимного настроения доминирует пессимизм, часто возникает недовольство собой и окружающими, конфликты и неудачи могут сопровождаться появлением антивитальных переживаний [3, 15, 21, 22, 30, 31, 42].
Суицидальные мысли часто возникают при осложнении дистимического расстройства депрессивным эпизодом с развитием так называемой двойной депрессии [7, 11–13, 17, 19, 27, 31, 33].
При биполярных тимопатических расстройствах в рамках циклоидной личности (нарушения настроения соответствуют рубрике F34.0) суицидальные мысли после реальных конфликтов возникают в периоды гипотимии, однако суицидальный риск наиболее высок при смене гипертимного аффекта гипотимным [6, 21, 22, 30, 31, 42].
Следует отметить достаточно высокий суицидальный риск при мозаичных формах личностной аномалии, не имеющих жестких клинически завершенных шаблонов патологического реагирования в рамках так называемого смешанного расстройства личности (F61.0) [6, 13, 15, 17, 31].
В целом риск реализации суицидальных тенденций выше на этапах формирования психопатической структуры по сравнению с более отдаленными клинически завершенными этапами [6, 25, 30, 42].
Значимым суицидальным риском обладают аномалии личности, которые формируются на почве органического поражения центральной нервной системы, в том числе так называемые органические психопатии [3, 6, 30, 31, 42].
Следует отметить, что особенности суицидального поведения детерминированы в первую очередь социальными факторами и достоверно не коррелируют с клиническим типом расстройства личности [6, 24, 25, 30, 31, 42].
Характеризуя синдромы нарушенного поведения с нарушениями привычек и влечений (F63, F64, F65), следует отметить их сопряженность с суицидальными тенденциями вследствие склонности к социально осуждаемым действиям, порождающим постоянные конфликты, вследствие которых пациенты обрекаются на положение аутсайдеров [2, 3, 5, 10, 13–15, 17, 44].
Реализация суицидальных мыслей облегчается вследствие коморбидности этих нарушений с аффективными расстройствами, чаще всего с биполярно континуальным течением, с характерной сменой тревожно-депрессивных переживаний, с напряженностью до реализации патологического влечения, экзальтированной взбудораженностью гипертимного плана после удовлетворения болезненного желания [30, 31, 42].
Так, сопряжена с драматическими страданиями патологическая склонность к азартным играм (F63.0). Создают криминальные проблемы патологическое влечение к поджогам (пиромания) (F63.1) и патологическое воровство (клептомания) (F63.2) [2, 3, 5, 14, 30, 31].
При расстройствах половой идентификации появлению суицидальных тенденций способствуют переживания «нахождения в теле противоположного пола», относящиеся к кругу деперсонализации [3, 7, 13, 15, 17, 30, 31]. Наиболее мучительны они при транссексуализме (F64.0), где достигают соматодеперсонализационного уровня физического страдания вследствие «заключения в чуждую телесную оболочку» [3, 9, 10, 13, 15, 17, 30, 31, 34, 44].
Положение отверженного в нетолерантном социальном окружении служит источником антивитальных переживаний при трансвестизме двойной роли (F64.1) и фетишистском трансвестизме (F65.1) [3, 7, 13, 15, 17, 30, 31].
Серьезные юридические сложности, как правило, сопровождающиеся суицидальными тенденциями, возникают у лиц с расстройствами полового предпочтения (парафилиями), в частности с эксгибиционизмом (F65.2), вуайеризмом (F65.3), педофилией (F65.4) [2, 3, 7, 13, 15, 17, 30, 31, 44].
У больных с умственной отсталостью (класс F7) риск превышает среднепопуляционный. Следует отметить значительное количество психических травм, которые эти пациенты получают со стороны недостаточно толерантного социального окружения. Нужно упомянуть сложности общественной адаптации этих лиц, связанную с их неспособностью понять сложный и диалектический характер межчеловеческих отношений [3, 6, 24, 25, 30, 31, 35].
Больным с олигофренией свойственна высокая реактивная лабильность с легким возникновением психогенных расстройств [3, 30, 31, 35].
Следует отметить высокую суицидальную активность больных олигофренией с часто встречающимися и тяжело протекающими дисфорическими состояниями [9, 10, 30–32, 35].
Суицидальное поведение у больных с легкой умственной отсталостью носит осознанный характер. При умеренной и тяжелой умственной отсталости аутодеструктивное поведение ограничивается нанесением самоповреждений [6, 9, 24, 25, 30, 31, 42].
Нозологическая структура суицидального поведения в регионе имеет две характеристики [6, 24, 25, 42]. В первую очередь это нозологический состав общей популяции суицидентов. По процентному выражению представленности в этом контингенте (удельному весу) психические расстройства и нарушения поведения делятся на четыре части [6, 24, 25, 30, 31, 42].
Доминируют аномалии личности, включая патологическое развитие и психопатические реакции. Несколько меньше удельный вес непсихотического алкоголизма, реактивных гипопсихотических состояний, непсихотических адаптационных реакций у ранее психически здоровых лиц. Еще меньше представленность эндогенно-процессуальных расстройств [2, 6, 24, 25, 42].
Вторую группу составляют имеющие на порядок меньшую представленность пациенты с поведенческими реакциями в подростковом возрасте, непсихотическими нарушениями в результате черепно-мозговой травмы, алкогольными психозами [6, 24, 25, 30, 42].
Третья группа с еще меньшим удельным весом включает больных с невротическими и соматоформными расстройствами, непсихотическими нарушениями в результате патологии внутренних органов, инфекций и интоксикаций, токсикоманиями, эндогенными фазными расстройствами [6, 30, 42].
Реже всего встречаются больные четвертой группы, объединяющей психические расстройства вследствие сосудистого поражения головного мозга, сенильно-атрофические заболевания, умственную отсталость, психические расстройства вследствие нейроинфекции, эпилепсию, половые извращения [6, 30, 31, 42].
Среди покончивших жизнь самоубийством на диспансерном учете у психиатра состояло 12–19 %. Среди совершивших суицидальные попытки диспансерно наблюдаются в психиатрической службе только 16–23 %. При этом среди лиц, состоящих на диспансерном учете у врача-психиатра, суицидальный риск в 35 раз выше, чем в популяции [1, 6, 25, 42].
Поэтому второй важной характеристикой нозологической структуры суицидального поведения в регионе является нозологический состав суицидентов, состоящих на диспансерном учете у врача-психиатра [6, 25, 26, 30, 31, 42].
В порядке убывания входящие в эту группу психические расстройства образуют следующий ранжированный ряд: эндогенно-процессуальные расстройства, непсихотический хронический алкоголизм, аномалии личности, непсихотические расстройства вследствие органического поражения головного мозга и соматической патологии, реактивные психозы (преимущественно реактивные депрессии), умственная отсталость, невротические и соматоформные расстройства, аффективные психозы, алкогольные психозы и эпилепсия, токсикомании, органические психозы, сосудистые психозы [6, 24, 42].
Дополнительной характеристикой нозологической структуры суицидального поведения в регионе является уровень суицидального риска при разных психических расстройствах, то есть частота суицидальных поступков в расчете на одинаковое число больных этой диагностической категории, учтенных у психиатра [6, 24, 25, 30, 42].
По уровню суицидальной активности диспансерные больные распределились иначе [6, 25, 42]. На первое место выступают реактивные психозы (пре-имущественно депрессии), токсикомании, расстройства личности, аффективные психозы. При остальных нозологических единицах уровень суицидальных попыток значительно ниже. Так, при шизофрении он в 5–6 раз ниже, чем при реактивных депрессиях и токсикоманиях [6].
Значимой проблемой суицидологии являются повторные суицидальные попытки [5, 6, 20, 24, 25, 30, 42]. Так, риск повторных суицидальных действий наиболее высок в течение года после первой попытки. В случае неразрешенного суицидального конфликта вероятность возобновления суицидальной активности наиболее велика в течение первых 5–6 месяцев после покушения [6, 42]. При этом процент повторных попыток в течение года после первичной составляет 22–25 %, а летальность их в несколько раз выше первичных покушений [6, 24, 25].
В целом попытка самоубийства увеличивает риск завершенного суицида для данного лица на ближайший год в 100 раз [6, 24, 25, 30, 42]. Из совершивших суицидальную попытку каждый четвертый повторяет ее, а каждый десятый погибает вследствие завершенного самоубийства [6, 25, 42]. Таким образом, наличие суицидальной попытки в анамнезе является одним из наиболее значимых факторов риска повторных покушений и завершенного суицида [5, 6, 20, 25, 42].
Характеризуя вопросы профилактики суицидального поведения, следует отметить два направления превенции [5, 6, 20, 24, 25, 30, 34, 42]:
— лечение психического расстройства у суицидента;
— психотерапевтическая интервенция, направленная на коррекцию социально-психологической дезадаптации, лежащей в основе суицидального поведения.
В первую очередь анализируется тип конфликта, вызвавшего дезадаптацию [6, 25, 30, 34, 42]. Выделяют 6 типов конфликтов [5, 6, 24, 25, 30, 34, 42]:
1) личностно-семейные;
2) связанные с состоянием психического здоровья (включая вопросы диспансеризации, диагностики, экспертизы профессиональной пригодности);
3) обусловленные состоянием физического здоровья;
4) связанные с антисоциальным поведением суицидента;
5) конфликты в профессиональной или учебной сфере;
6) материально-бытовые трудности.
Реализация суицидального поведения в ходе социально-психологической дезадаптации осуществляется с участием индивидуальных факторов, влияющих на развитие суицидального поведения, которые могут как способствовать, так и препятствовать его реализации [6, 24, 25, 30, 34, 42]. Так, выделяют группу общих предиспозиционных суицидальных факторов, способствующих возникновению и реализации суицидального поведения. К ним относятся [6, 24, 25, 30, 34, 42]:
1. Сниженная толерантность к эмоциональным нагрузкам.
2. Своеобразие интеллекта (максимализм, категоричность, незрелость суждений).
3. Неблагополучие и неполноценность коммуникативных систем.
4. Самооценка, не адекватная личностным возможностям (заниженная, завышенная или лабильная).
5. Слабость личностной психологической защиты.
6. Снижение или утрата чувства ценности жизни.
Отдельно анализируются общие факторы суицидального риска, которые формируют две группы [6, 24, 25, 30, 42].
А. Социально-демографические:
1) пол: чаще у мужчин;
2) возраст: пик суицидов приходится на 45–49 лет;
3) место жительства: чаще у мигрантов;
4) семейное положение: чаще у одиноких;
5) образование и профессия: чаще у лиц с неполным средним образованием и низкой квалификацией; высокий суицидальный риск отмечен у студентов, учащихся средних специальных учебных заведений, медиков и водителей автотранспорта;
6) девиантное и делинквентное поведение, алкоголизация;
7) сезонность: наибольшая активность суицидального поведения приходится на март — май, к осени частота суицидальных попыток снижается.
Б. Медицинские факторы:
1) патология внутренних органов: дыхания, пищеварения;
2) психические заболевания: шизофрения, аффективные расстройства, зависимость от алкоголя, расстройства личности, непсихотические органические расстройства, реактивные психозы.
Следует отметить ряд особенностей общих факторов суицидального риска в группе диспансерных больных психиатрической службы [5, 6, 20, 24, 25, 30, 42]:
а) у женщин суицидальный риск в 1,5 раза выше;
б) пик суицидов приходится на возраст 19–29 лет;
в) суицидальное поведение чаще наблюдается у лиц с противоправными действиями и делинквентным поведением;
г) весной самоубийства совершаются чаще, осенью — реже;
д) в течение суток суицидальные попытки происходят чаще всего с 18:00 до 00:00.
Следует отметить, что при шизофрении суицидальный риск наиболее высок в первые 5 лет течения болезни [6, 18, 24, 25, 30, 42].
Наряду с причинами, способствующими развитию суицидального поведения, существует обширный ряд личностно-характерологических качеств, которые препятствуют возникновению и реализации суицидальных тенденций. Поэтому выделяют так называемые антисуицидальные факторы личности. К ним относятся [6, 24, 25, 34, 42]:
1) интенсивная эмоциональная привязанность к близким;
2) родительские обязанности;
3) выраженное чувство долга, обязательность;
4) концентрация внимания на состоянии собственного здоровья, боязнь причинения себе физического страдания или ущерба;
5) зависимость от общественного мнения и избегание осуждения со стороны окружающих, представления о позорности и греховности суицида;
6) уверенность в наличии неиспользованных жизненных возможностей;
7) наличие творческих планов, тенденций, замыслов;
8) присутствие эстетических критериев в мышлении (нежелание выглядеть некрасивым даже после смерти).
Медико-социальная помощь суицидентам должна включать комплекс мер, направленных как на лечение психических расстройств, так и на психотерапевтическую коррекцию в сочетании с социально-реабилитационными мероприятиями, направленными на устранение суицидогенного конфликта и его последствий с учетом особенностей динамики социально-психологической дезадаптации и структуры суицидального поведения [6, 24, 25, 30, 34, 42].
Решение этих задач требует использования многоосевой диагностической оценки каждого случая, объединяющей клинико-психопатологическую характеристику и констатацию особенностей суицидального поведения (собственно суицидологический диагноз) [6, 24, 25, 30, 42].
Это предполагает создание единой системы стандартизованной оценки характеристик суицидального поведения на основе существующих в современной суицидологии терминологических глоссариев [6, 24, 25, 42].
Оправданным было бы обсуждение и создание протокольных схем диагностического обследования, включающего клинико-статистические и экспериментально-психологические исследования, и медико-социальной помощи, с определением объема психотерапевтической интервенции, психологического консультирования и социально-реабилитационных мер [6, 15, 24, 25, 28, 30, 42].
Представляется целесообразным разработка учетной формы случая суицидального поведения для регистрации результатов клинической и суицидологической диагностической оценки и объема проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий [6, 24, 25, 38, 42].
Для мониторинга суицидального поведения в регионе необходима система статистического учета суицидентов, содержащая оценки эпидемиологических характеристик суицидального поведения и структуры популяции суицидентов по клиническим и суицидологическим показателям [6, 24, 25, 38, 42]. Это позволит планировать превентивные мероприятия с участием психиатрической службы, врачей общей практики — семейной медицины, врачей — медицинских психологов (психотерапевтов), психологов и социальных работников [23–25, 29, 30, 32, 42].
Уместно поставить вопрос о возрождении суицидологической службы, вероятно, из внештатных специалистов-психиатров [6, 23–25, 29, 30, 32, 42]. Задачей врача-суицидолога будет консультирование всех выявленных случаев суицидального поведения с заполнением отдельной учетной формы, содержащей суицидологический диагноз и рекомендации по лечебно-реабилитационной помощи [6, 24, 25, 29, 42]. Специалисты суицидологической службы совместно со службой медицинской статистики будут обеспечивать статистический учет суицидентов с оценкой эпидемиологических характеристик популяции пациентов с суицидальным поведением в регионе [6, 24, 25, 29, 38, 42].
Заключение
Таким образом, суицидальная активность населения региона включает специфические формы нарушения поведения у отдельных лиц-суицидентов. Во всех случаях эти нарушения являются следствием действия суицидогенного конфликта, вызывающего социально-психологическую дезадаптацию.
Неизбежное наличие у суицидента психотического или непсихотического психического расстройства (имевшего место ранее или развившегося под влиянием суицидогенного конфликта) является важнейшим фактором, определяющим соотношение психологических и социальных причин конфликта и особенности динамики суицидального поведения.
Суицидальное поведение включает определенные феномены и имеет закономерную динамику, включающую пресуицидальный и постсуицидальный этапы.
Суицидальная активность разворачивается под действием внешних (в первую очередь социальных) и индивидуальных факторов риска и антисуицидальных факторов.
Суицидальная активность населения региона имеет определенные популяционные (эпидемиологические) характеристики, характеризующие отдельно:
— общую группу суицидентов;
— группу суицидентов, состоящих на учете у врача-психиатра;
— суицидентов определенных классов (рубрик, нозологических единиц) психических расстройств.
Оказание лечебной, реабилитационной и социальной помощи суициденту предполагает проведение комплекса мероприятий, включающих фармакологическое и немедикаментозное лечение психического расстройства, психотерапевтическую интервенцию, психологическое консультирование и социальную помощь по устранению суицидогенного конфликта.
Индивидуальная медико-социальная помощь назначается исходя из диагностической оценки психического расстройства и системной характеристики феноменов суицидального поведения в динамике (суицидологической диагностики).
Планирование мероприятий по снижению суицидальной активности населения региона должно учитывать динамику популяционных показателей суицидального поведения.
Вышеизложенное позволяет сделать следующие предварительные выводы.
Необходимо внедрение единой системы стандартизованной оценки феноменов суицидального поведения на основе существующих суицидологических глоссариев.
Целесообразна разработка протокольных схем и алгоритмов многоосевой диагностики суицидального поведения и медико-социальной помощи суицидентам.
Помощь лицам с суицидальным поведением предполагает совместное участие врачей психиатрической службы, психотерапевтов многопрофильных лечебных учреждений, врачей общей практики — семейной медицины, психологов и социальных работников.
Вероятно, было бы целесообразным ставить вопрос о введении в структуру психиатрической службы внештатных должностей специалистов-суицидологов, в задачи которых будет входить:
— индивидуальное консультирование всех случаев суицидального поведения (путем как личного осмотра, так и изучения документации);
— создание единой системы статистического учета популяционных (эпидемиологических) показателей суицидальной активности населения региона;
— координация действий психиатрической, психотерапевтической службы, первичного звена оказания врачебной помощи, психологической и социальной службы по оказанию помощи суицидентам, профилактике суицидального поведения со снижением суицидальной активности населения региона.
Список литературы
1. Александровский Ю.А. Психиатрия и общество (от призрения психически больных к их лечению и реабилитации). Актовая лекция для врачей 12 апреля 2016 г. / Ю.А. Александровский. — М.: Медицина, 2016. — 26 с.
2. Блэкборн Р. Психология криминального поведения. Мастера психологии / Р. Блэкборн. — М.: Питер, 2004. — 496 с.
3. Бухановский А.О. Общая психопатология: Пособие для врачей / А.О. Бухановский, Ю.А. Кутявин, М.Е. Литвак. — 4-е изд., перераб. и доп. — Ростов-на-Дону: Феникс, 1998. — С. 141-263.
4. Гельдер М. Оксфордское руководство по психиатрии: В 2 т. / М. Гельдер, Д. Гэт, Р. Мейо; Пер. с англ. — К.: Сфера, 1997. — Т. 1. — 297 с.; Т. 2. — 433 с.
5. Джекобсон Д.Л. Секреты психиатрии / Д.Л. Джекобсон, А.М. Джекобсон; Пер. с англ. — М.: МЕДпресс-информ, 2005. — 576 с.
6. Диагностика суицидального поведения: Методические рекомендации Московского НИИ психиатрии МЗ РСФСР / А.Г. Амбрумова, В.А. Тихоненко. — М., 1980. — 54 с.
7. Діагностичні критерії з DSM-III-R: Пер. з англ. — К.: Абрис, 1994. — 272 с.
8. Епізоди ендогенно-процесуальних психозів (синдромологічна діагностика, лікування сучасними антипсихотиками): Методичний посібник ДЗ «Луганський державний медичний університет» / Казакова С.Є., Ліньов О.М., Ромашова Т.І. та ін. — Луганськ, 2013. — 296 с.
9. Жмуров В.А. Психические нарушения / В.А. Жмуров. — М.: МЕДпресс-информ, 2008. — 1016 с.
10. Жмуров В.А. Психопатология / В.А. Жмуров. — М.: Медицинская книга, 2002. — 668 с.
11. Казакова С.Є. Лікування порушень біологічних ритмів при депресії: Методичний посібник / Казакова С.Є., Ліньов О.М., Ромашова Т.І. — Луганськ: Луганський державний медичний університет, 2008. — 106 с.
12. Каплан Г.И. Клиническая психиатрия: из синопсиса по психиатрии: В 2 т. / Г.И. Каплан, Б.Дж. Сэдок; Пер. с англ. В.Б. Стрелец. — М.: Медицина, 1994. — Т. 1. — 672 с.; Т. 2. — 524 с.
13. Карманное руководство к МКБ-10. Классификация психических и поведенческих расстройств (с глоссарием и исследовательскими диагностическими критериями) / Сост.: Дж.Э. Купер; Под ред. Дж. Э. Купера; Пер. с англ. Д. Полтавца. — К.: Сфера, 2000. — 414 с.
14. Кострикин А.В. Управляем своим здоровьем: Научно-популярное издание / А.В. Кострикин. — Харьков: Харьков на ладонях, 2015. — 200 с.
15. Критерії діагностики і лікування психічних розладів та розладів поведінки у дорослих / Панько Т.В., Явдак І.О., Колядко С.П. та ін.; Під ред. П.В. Волошина. — Х.: Арсіс, 2001. — 303 с.
16. Марута Н.А. Современные депрессивные расстройства / Н.А. Марута // Український вісник психоневрології. — 2001. — Т. 9, вып. 4(29). — С. 79-82.
17. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике: Пер. на рус. яз. под ред. Ю.Л. Нуллера, С.Ю. Циркина. — Всемирная организация здравоохранения. Россия, СПб.: Адис, 1994. — 304 с.
18. Минутко В.Л. Шизофрения: Монография / В.Л. Минутко. — Курск: ИПП Курск, 2009. — 698 с.
19. Мішиєв В.Д. Сучасні депресивні розлади: Керівництво для лікарів / В.Д. Мішиєв. — Львів: Видавництво «МС», 2004. — 208 с.
20. Налчаджян А. Агрессивность человека / А. Налчаджян. — М.: Питер, 2007. — 736 с.
21. Невротичні розлади (клініка, динаміка, систематика): Методичний посібник / С.Є. Казакова, О.М. Ліньов, Т.І. Ромашова та ін. — Луганськ: Луганський державний медичний університет, 2004. — 112 с.
22. Невротичні, соматоформні розлади та стрес: навчальний посібник / Л.М. Юр’єва, С.Г. Носов, О.Й. Мамчур та ін.; за ред. Л.М. Юр’євої. — К.; Дніпропетровськ: ТОВ «ММК», 2005. — 96 с.
23. Педак А.А. Психические и психосоматические расстройства в клинике врача общей практики — семейной медицины / А.А. Педак. — Николаев: Илион, 2011. — 695 с.
24. Пилягина Г.Я. Коррекция суицидального поведения у психически больных с помощью материальной физиотерапии: Автореф. дис… на соиск. уч. степени канд. мед. наук / Г.Я. Пилягина. — К., 1997. — 20 с.
25. Пилягина Г.Я. Аутоагрессивное поведение: патогенетические механизмы и клинико-типологические аспекты диагностики и лечения: Автореф. дис... на соиск. уч. степени д-ра мед. наук / Г.Я. Пилягина. — К., 2004. — 34 с.
26. Пограничная психиатрия / Под ред. Ю.А. Александровского. — М.: РЛС, 2006. — 1280 с.
27. Подкорытов В.С. Депрессии. Современная терапия: руководство для врачей / В.С. Подкорытов, Ю.Ю. Чайка. — Х.: Торнадо, 2003. — 352 с.
28. «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Психіатрія». Міністерство охорони здоров’я України. Наказ № 59 від 2007. — К., 2007 — 36 с.
29. «Про психіатричну допомогу». Закон України від 22.02.2000 № 1479-ІІІ // Урядовий кур’єр. — 2000. — № 11. — С. 5-12.
30. Психиатрия — национальное руководство / Под ред. Т.Б. Дмитриевой, В.Н. Краснова, Н.Г. Незнанова, В.Я. Семке, А.С. Тиганова. — М.: ГЭОТАР-Медицина, 2009. — 1000 с.
31. Психиатрия: Справочник практического врача / Под ред. А.Г. Гофмана. — М.: МЕДпресс-информ, 2006. — 592 с.
32. Психіатрія та наркологія: підручник / Напрєєнко О.К., Винник М.І., Влох І.Й.; за ред. О.К. Напрєєнка. — К.: Медицина, 2011. — 528 с.
33. Психиатрия / Под ред. Р. Шедера; Пер. с англ. М.В. Тащенкова. — М.: Практика, 1998. — 485 с.
34. Психотерапия: учебник для врачей-интернов / В.В. Михайлов, С.И. Табачников, И.С. Витенко, В.В. Чугунов. — Х.: ОКО, 2002. — 768 с.
35. Руководство по психиатрии: В 2 т / Тиганов А.С., Снежневский А.В., Орловская Д.Д. и др. / Под ред. А.С. Тиганова — М.: Медицина, 1999. — Т. 1. — 712 с.; Т. 2. — 745 с.
36. Сарторіус Н. Розуміння класифікації психічних розладів МКХ-10: Кишеньковий довідник / Норман Сарторіус / Пер. з англ. С.І. Михняка, І.Й. Влох. — Львів: Фенікс, 1999. — 96 с.
37. Снежневский А.В. Общая психопатология / А.В. Снежневский — М.: Медпресс-информ, 2001. — 208 с.
38. Стан психічного здоров’я населення та психіатричної допомоги в Україні (інформаційно-аналітичний огляд за 2001–2010 рр.). — Харків: Видавець Строков Д.В., 2011. — 173 с.
39. Сучасна діагностика і лікування в психіатрії / За ред. В.С. Підкоритова // Довідник лікаря «Психіатр». — 2-ге вид., переробл. та доповн. — К.: Доктор-Медіа, 2011. — 292 с.
40. Ушаков Г.К. Пограничные нервно-психические расстройства. — 2-е изд,. перераб. и доп. / Г.К. Ушаков. — М.: Медицина, 1987. — 304 с.
41. Чуприков А.П. Латеральная терапия: Руководство для врачей / А.П. Чуприков, А.Н. Линев, И.А. Марценковский. — К.: Здоров’я, 1994. — 176 с.
42. Юрьева Л.Н. Клиническая суицидология: Монография / Л.Н. Юрьева. — Днепропетровск: Париж, 2006. — 471 с.
43. Ясперс К. Общая психопатология: Пер. с нем. Л.О. Акопяна. — М.: Практика, 1997. — 1053 с.
44. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Fourth edition text revision. DSM-IV-TR. American psychiatric association. — Washington: Published by the American Psychiatry Assotiation D.C., 2000. — 943 p.