Газета «Новости медицины и фармации» №2 (640), 2018
Вернуться к номеру
Дисфункция щитовидной железы и система гемостаза
Авторы: Мельник А.А.,
к.б.н., руководитель проекта специализированного медицинского центра «Оптима-фарм», г. Киев, Украина
Рубрики: Эндокринология
Версия для печати
Резюме
Болезни ЩЖ являются одной из самых распространенных патологий среди эндокринных заболеваний. В последние годы отмечается значительный рост частоты тиреоидных заболеваний, что связано с ухудшением экологической обстановки, недостаточным поступлением с пищей йода, возрастанием частоты аутоиммунных болезней. В результате этого возникают заболевания щитовидной железы с различными нарушениями ее функции — гипотиреоз и гипертиреоз.
Щитовидная железа (ЩЖ) (glandula thyroidea) — железа внутренней секреции, которая расположена на передней поверхности шеи и секретирует гормоны трийодтиронин (Т3) и тетрайодтиронин (Т4). Регуляция синтеза и секреции гормонов ЩЖ осуществляется через гипоталамо-гипофизарную систему. Гипоталамус секретирует тиреотропин-рилизинг-гормон, который стимулирует выделение гипофизом тиреотропного гормона. Между гипоталамусом, гипофизом и ЩЖ существует обратная связь. При избытке тиреоидных гормонов тиреотропная функция гипофиза снижается, а при их дефиците — повышается. Синтезированные тиреоидные гормоны хранятся в связанном с тиреоглобулином состоянии в просвете фолликулов. При снижении концентрации тиреоидных гормонов под действием протеолитических ферментов (протеазы лизосом) происходят гидролиз тиреоглобулина и высвобождение Т3 и Т4. Освободившиеся гормоны поступают в кровь и связываются с транспортными белками — глобулином и альбумином. В крови в свободном состоянии (не связаны с белками) находятся только 0,04 % Т4 и 0,4 % Т3, что достаточно для обеспечения их биологического действия. В периферических тканях Т4 путем 5’-монодийодирования конвертируется в Т3, который в 4–6 раз активнее Т4 и преимущественно реализует биологическое действие гормонов ЩЖ. Т4 является прогормоном или транспортной формой, а Т3 — основной формой. Гормоны щитовидной железы связываются с ядерными рецепторами тиреоидных гормонов. При связывании T3 или Т4 с рецепторами тиреоидных гормонов (Т3 имеет в 10 раз большую аффинность к рецепторам тиреоидных гормонов по сравнению с Т4) они либо активируют, либо подавляют транскрипцию гена (рис. 1). Гормоны щитовидной железы влияют на основной уровень метаболизма в результате воздействия на углеводный, белковый и липидный обмен, активность Na+/K+-каналов и термогенез.
Болезни ЩЖ являются одной из самых распространенных патологий среди эндокринных заболеваний. В последние годы отмечается значительный рост частоты тиреоидных заболеваний, что связано с ухудшением экологической обстановки, недостаточным поступлением с пищей йода, возрастанием частоты аутоиммунных болезней. В результате этого возникают заболевания щитовидной железы с различными нарушениями ее функции — гипотиреоз и гипертиреоз.
/u/12-1.jpg)
Тиреоидные гормоны и система гемостаза
При участии гормонов ЩЖ происходит регуляция синтеза большинства белков (факторов свертывания), участвующих в процессе коагуляции. Нарушения параметров гемостаза наблюдаются на всех его этапах у больных с патологией ЩЖ. Впервые связь между заболеванием щитовидной железы и венозным тромбозом была описана Н. Kaliebe в 1913 г. [1]. Он наблюдал пациента с болезнью Грейвса и церебральным венозным тромбозом. Ученым был сделан вывод о том, что существует связь между этими заболеваниями. Последующие работы подтвердили влияние гормонов щитовидной железы на коагуляционную систему [2–6].
I. Гипертиреоз и система гемостаза
Гипертиреоз — это клинический синдром, вызванный повышенным содержанием в крови тиреоидных гормонов, что обусловлено избыточной их продукцией (болезнь Грейвса, рак ЩЖ, аденома гипофиза). Он характеризуется тремором, эмоциональной неуравновешенностью, непереносимостью тепла, синусовой тахикардией, увеличением сердечного выброса, гипертонией, повышенным аппетитом и потерей веса.
Гипертиреоз и избыток гормонов ЩЖ связаны с гиперкоагуляционным состоянием. Это подтверждает гипотезу о том, что гипертиреоз может служить фактором риска венозной тромбоэмболии [7, 8]. Пациенты с гипертиреозом проявляют тенденцию к развитию тромбоэмболических осложнений [9, 10].
☼ 1. Тромбоцитарно-сосудистый гемостаз (первичный)
Тромбоциты
У пациентов с гипертиреозом наблюдаются изменения количества тромбоцитов и их функциональных свойств [11]. Обнаружена связь между гипертиреозом и аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой [12, 13]. I. Cordiano и др. показали, что 80 % пациентов с гипертиреозом и тромбоцитопенией имели тромбоцитарные антитела [14].
Эндотелий
Эндотелий представляет собой метаболически активную ткань, синтезирующую и секретирующую различные биологически активные вещества. У пациентов с гипер–тиреозом отмечается повышение уровня растворимых адгезивных молекул ICAM-1, VCAM-1, E-, L-, P-селектинов и других эндотелиальных молекул, таких как эндотелин-1, тромбомодулин [15]. В физиологических условиях образование и выделение атромбогенных веществ преобладают над таковыми тромбогенных. Это является обязательным условием тромборезистентности сосудов. Изменение тиреоидной функции приводит к эндотелиальной дисфункции и нарушению в системе коагуляции.
☼ 2. Коагуляционный гемостаз (вторичный)
Е. Loeliger и др. показали, что при гипертиреозе увеличивается активность факторов II, VII и X [16], а по данным J. Rogers и др. [17] отмечено повышение FVIII:C, VWF:Ag и VWF:RСo, которые нормализовались после лечения метимазолом. Недавно С. Erem предоставил данные о повышении фактора X у пациентов с гипертиреозом [18]. Отмечено повышение фактора фон Виллебранда в 80 % случаев у пациентов с гипертиреозом, что может быть связано с повреждением эндотелия или эндотелиальной дисфункцией.
☼ 3. Фибринолиз
При гипертиреозе увеличиваются уровни фибриногена, антитромбина III, ингибитора активатора плазминогена (PAI-1) и происходит снижение тканевого ингибитора активатора плазминогена (tPAI), что свидетельствует о снижении фибринолитической активности [19, 20]. Значения протеина С и плазмин-антиплазминового комплекса были ниже, чем при гипотиреозе. Существует значительная корреляция между повышенным уровнем гормонов ЩЖ и D-димером, который является биохимическим маркером тромбоза [21]. Уровень D-димера статистически достоверно выше у пациентов с гипертиреозом по сравнению с нормальными здоровыми группами в контроле [22, 23].
/u/13-1.jpg)
Таким образом, увеличение концентрации тиреоидных гормонов в крови вызывает протромботический и антифибринолитический эффекты. Это проявляется как изменениями лабораторных показателей, так и клинически значимыми расстройствами коагуляции.
II. Гипотиреоз и система гемостаза
Гипотиреоз — клинический синдром, обусловленный длительным стойким недостатком гормонов ЩЖ в организме или снижением их биологического эффекта на тканевом уровне. В настоящее время выделяют первичный гипотиреоз (врожденный и приобретенный), обусловленный отсутствием ЩЖ или врожденным нарушением синтеза тиреоидных гормонов, вторичный, обусловленный недостаточной выработкой тиреотропного гормона гипофизом, и третичный, возникающий при поражении гипоталамуса и снижении выработки тиреолиберина.
Пациенты с гипотиреозом предрасположены к кровотечениям [24]. Часто наблюдаются умеренные кровотечения из слизистых (носовое кровотечение, меноррагии, синяки), что в основном связано с приобретенным синдромом фон Виллебранда (тип 1), который встречается с частотой 2–5 % [25].
☼ 1. Тромбоцитарно-сосудистый гемостаз (первичный)
Тромбоциты
Количество тромбоцитов при гипотиреозе уменьшается [26], а также снижается их способность к агрегации и агглютинации [27, 28].
Эндотелий
Маркеры сосудистого повреждения могут быть в пределах нормы [29].
☼ 2. Коагуляционный гемостаз (вторичный)
Гипотиреоз связан с уменьшением активности факторов VIII, IX, XI, антигена фактора Виллебранда VWF:Ag и VWF:RСo [30].
☼ 3. Фибринолиз
При гипотиреозе отмечаются увеличение плазминогена и снижение ингибитора активатора плазминогена [31].
Методы диагностики, рекомендуемые для использования у пациентов с гипотиреозом, представлены в табл. 4.
/u/13-2.jpg)
Выводы
1. Нарушения в системе гемостаза напрямую связаны с действием тиреоидных гормонов на синтез/высвобождение различных факторов свертывания.
2. У пациентов с гипертиреозом формируется гиперкоагуляционное состояние, которое проявляется тромбоцитопенией, увеличением уровней факторов II, VII, VIII, X, фактора фон Виллебранда, фибриногена, D-димера, ингибитора активатора плазминогена-1. Эти пациенты подвергаются риску тромбоэмболических осложнений.
3. Для пациентов с гипотиреозом отмечается нарушение системы гемостаза с формированием приобретенного синдрома фон Виллебранда. Характерны проявление кровоточивости, снижение функциональной способности тромбоцитов, уменьшение активности факторов VII, VIII, IX, X, XII, фактора фон Виллебранда, ингибитора активатора плазминогена.
4. При нарушении функции ЩЖ рекомендуется использовать следующие методы лабораторной диагностики: определение количества тромбоцитов, исследование агрегации тромбоцитов, определение времени кровотечения, протромбинового времени, активированного частичного тромбопластинового времени, тромбинового времени, уровня фибриногена, факторов свертывания, фактора фон Виллебранда.
5. Коррекция уровней тиреоидных гормонов приводит к восстановлению гемо–статического баланса.
Список литературы находится в редакции