Журнал «Внутренняя медицина» 2(8) 2008

Реноваскулярная гипертензия (РВГ) — это увеличение АД, обусловленное сужением почечной артерии или ее ветвей. Стенозом считается уменьшение просвета сосуда более 75 % от исходного или дилатация, следующая за местом сужения, более 50 % [2]. Двусторонний стеноз либо стеноз единственной почки приводят к быстрому развитию почечной недостаточности. Однако распространенность РВГ среди всех пациентов, страдающих гипертензией, невелика и составляет от 1 до 5 %. Тем не менее РВГ является причиной хронической почечной недостаточности в 5–22 % случаев в различных возрастных группах [1]. Чаще РВГ встречается у детей младшего возраста, женщин 15–25 лет (фибромускулярная РВГ); частота РВГ прогрессивно увеличивается у лиц пожилого возраста (ишемическая нефропатия).

Различают два основных варианта РВГ (рис. 1).

Для диагностики РВГ используются данные анамнеза, допплер-УЗИ сосудов почек, магнитно-резонансная ангиография, спиральная компьютерная ангиография, ренальная артериография (исследования, рекомендованные ACC/AHA, 2005), а также непрямая ренангиография/реносцинтиграфия с  ингибитором АПФ (ИАПФ), исследование ренина плазмы крови (табл. 1). Допплер-УЗИ является первым диагностическим методом и при отсутствии изменений не предполагает дальнейших исследований, затем может быть повторено через 3–4 месяца. Напротив, при наличии стеноза или подозрении на него по данным допплер-УЗИ показано проведение в первую очередь неинвазивных исследований, а затем, при необходимости, методов диагностики, использующих контрастные среды.

В лечении РВГ решаются две задачи — эффективное снижение АД и защита почки от потери функции, что оценивается по скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (табл. 2).

Среди ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА) преимущество, очевидно, отдается препаратам с двойным путем выведения — печень/почки (при нормальной функции почек — эналаприл, ирбесартан, при сниженной — квадроприл, моэксиприл, эпросартан, телмисартан). Хотя эти препараты могут уступать по антигипертензивному эффекту тем, что выводятся преимущественно почками (периндоприл, лизиноприл, кандесартан, лосартан), их безопасность в ренопротекции выше. То есть препараты с двойным механизмом выведения меньше влияют на снижение СКФ и нарастание азотистых шлаков. Контроль СКФ после назначения ИАПФ и/или БРА требуется каждые 2 недели в течение первых 3 месяцев, а затем ежеквартально.

Среди блокаторов кальциевых каналов преимущество отдается лерканидипину и фелодипину; среди β-блокаторов — небивололу, карведилолу, бисопрололу. Эти препараты вызывают вазодилатацию преимущественно дистальной части артериального русла, что патогенетически является более оправданным в ренопротекции. В большинстве случаев используется комбинированная терапия 2–4 препаратами. Вместе с тем тяжелые формы гиперетензии требуют использования моксонидина и нередко комбинации блокаторов кальциевых каналов дигидропиридинового и недигидпропиридинового рядов.

Тактика инвазивного лечения определяется сосудистым хирургом/урологом. Несмотря на его высокую эффективность, лишь в редких случаях удается отказаться от последующего консервативного лечения. Успехом является возможность снижения дозы антигипертензивных препаратов, при этом на любом этапе лечения целевое АД не должно превышать 135/85 мм рт.ст. (жесткий контроль — менее 130/80 мм рт.ст.). Опыт нефролога свидетельствует, что не следует откладывать хирургическое лечение при хорошо документированном стенозе, так как отдаление сроков реваскуляризации приводит к невозможности отказа от антигипертензивных препаратов, прогрессированию снижения СКФ (при ишемической болезни почек), вовлечению в процесс контралатеральной почки (при фибромeскулярной гипертензии).

Доказательная база по оценке преимуществ как консервативного, так и в большей мере инвазивного лечения РВГ достаточна слаба. Рандомизированные исследования единичны, метаанализ 357 исследований не выявил кардинальных преимуществ какого-либо из видов терапии [3]. Два крупных исследования, сравнивающие консервативное лечение с ангиопластикой с эндопротезированием и без него (ASTRAL, 731 пациент, результаты — весной 2008 г.) и их комбинацию (CORAL, 1080 пациентов, результаты — в 2010 г.), вероятно, позволят сформулировать рациональные рекомендации. На сегодняшний же момент выбор тактики лечения базируется, скорее, на собственном опыте и результатах коллег.