Газета «Новости медицины и фармации» №7 (657), 2018
Вернуться к номеру
Современная тактика ведения хирургических пациентов в периоперационном периоде
Авторы: Татьяна Чистик
Рубрики: Терапия
Разделы: Клинические исследования
Версия для печати
Резюме
В последние десятилетия значительное внимание специалистов во всем мире уделяется периоперационному ведению хирургических больных с учетом объема операционного вмешательства, наличия сопутствующих патологий и их возможных осложнений. Это позволяет снизить летальность, уменьшить количество нежелательных явлений в интра- и послеоперационном периоде, эффективно справиться с болью, ускорить сроки выздоровления и реабилитации, а также повысить удовлетворенность больных качеством медицинской помощи.
18–21 апреля в Киеве состоялся Десятый Британско-украинский симпозиум по анестезиологии и интенсивной терапии с международным участием «Фокус на эффективности и комфорте», посвященный 100-летию основания Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика МЗ Украины. В рамках симпозиума были рассмотрены актуальные вопросы анестезиологии и интенсивной терапии: ведение больных в периоперационном периоде, профилактика и лечение болевого синдрома, анемии, волемии, ускоренная периоперационная реабилитация пациентов.
/uk/8-1.jpg)
■ С докладом «Регионарная анестезия в послеоперационном периоде» выступил ассистент курса анестезиологии и интенсивной терапии Винницкого медицинского университета им. Н.И. Пирогова Дмитрий Валерьевич Дмитриев.
В начале своего выступления докладчик сообщил о важности проблемы предупреждения и лечения послеоперационной боли в современной хирургии. Несмотря на широкий арсенал опиоидных и неопиоидных анальгетиков, адекватность послеоперационной анальгезии не превышает 30–70 % и большое количество взрослых пациентов и детей, перенесших операции, остаются недовольны обезболиванием, жалуясь на послеоперационную боль.
Далее вниманию аудитории был представлен клинический случай из собственной практики докладчика. Ребенок в клинике был прооперирован по поводу тератомы с применением во время операции эпидуральной анестезии. В послеоперационном периоде логично возник вопрос об адекватном обезболивании пациента.
► Какая же тактика будет правильной и как избежать послеоперационных осложнений и формирования хронического болевого синдрома?
На сегодняшний день во всем мире основным направлением в купировании послеоперационной боли является мультимодальная анальгезия, позволяющая воздействовать на механизмы боли на всех уровнях ее возникновения и улучшающая течение послеоперационного периода. К компонентам мультимодальной анальгезии относятся опиоидные анальгетики, парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), витамины А и В в субклинических дозах, различные методики регионарной анестезии, нефармакологические методы воздействия (психологическая поддержка, массаж, гипноз и др.).
Американское общество боли на основании результатов многочисленных исследований рекомендует для борьбы с послеоперационной болью применение регионарной анестезии. Она позволяет избежать назначения опиоидных анальгетиков либо значительно сократить их количество, уменьшает выраженность побочных эффектов при их применении (тошнота, рвота), способствует быстрому восстановлению двигательной активности пациентов, а также снижает риск развития хронического болевого синдрома.
Возвращаясь к клиническому случаю, Д.В. Дмитриев сообщил, что ребенку в послеоперационном периоде под контролем УЗИ была выполнена блокада поясничного сплетения с введением анестетика и выведен катетер. Это позволило восстановить двигательную активность пациента уже на 2-е сутки после операции и снять катетер через 72 часа. В отдаленном периоде у ребенка не наблюдалось никаких послеоперационных осложнений, в том числе отсутствовал хронический болевой синдром.
Также немаловажным аспектом улучшения регионарной анестезии является применение мультимодальной анальгезии планово, «по часам», а не по требованию пациента. Например, из собственного опыта Дмитрий Валерьевич сделал вывод, что сразу после операции целесообразно назначение парацетамола (Инфулган), затем каждые 3 часа декскетопрофена. Это позволяет минимизировать назначение опиоидов и получить достаточное обезболивание в послеоперационном периоде. В исследовании эффективности регионарной анестезии в сравнении с плацебо было показано несомненное преимущество регионарной анестезии, а введение вышеперечисленных препаратов способствовало значительному улучшению послеоперационной анальгезии у пациентов, подвергшихся оперативному вмешательству.
В последнем протоколе, вышедшем в педиатрической практике, было рекомендовано при невозможности проведения регионарной анестезии выполнение инфильтрации послеоперационной раны местными анестетиками, что также позволяет эффективно уменьшить боль в послеоперационном периоде и снизить риск развития хронического болевого синдрома.
/uk/8-2.jpg)
■ Доктор медицинских наук, профессор Юрий Юрьевич Кобеляцкий (ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», кафедра анестезиологии и интенсивной терапии) выступил с докладом «Ускоренная периоперационная реабилитация больных: что изменилось?»
В начале доклада профессор рассказал о концепции ускоренного восстановления после операций (Enhanced recovery after surgery — ERAS), или «fast-track surgery». Она предусматривает комплекс мер в периоперационном периоде, направленных на улучшение результатов лечения, уменьшение сроков госпитализации и реабилитации после плановых хирургических вмешательств. Каждая из этих мер в отдельности, согласно принципам доказательной медицины, оказывает положительное воздействие на процесс восстановления, а концепция ERAS подразумевает их комплексное использование.
Впервые принципы «fast-track» программ были сформулированы Henrik Kehlet в 1999 году и изначально внедрены в кардиохирургии, колопроктологии и онкологии, но постепенно стали завоевывать признание и в других хирургических направлениях. Со слов автора (Kehlet Н., 1999), целью создания «fast-track» было улучшение ухода за пациентами, уменьшение осложнений и ускорение восстановления.
В настоящее время эта система признана во всем мире, однако и в ней существуют определенные проблемы, главной из которых является получение противоречивых результатов в ходе исследовательских работ. Предполагается, что это связано с неудачами при создании команды, что было выявлено рядом исследований: результаты работы были прямо пропорциональны уровню мотивации персонала, работающего над ее осуществлением.
Все системы ускоренной реабилитации имеют одну идею — структурно и организационно облегчить все проводящиеся мероприятия. Особое внимание уделяется предоперационному периоду и работе с пациентами. Например, повышение физической активности перед операцией — одна из перспективных стратегий, специально разработанная на основании тест-системы физических упражнений, которые улучшают функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, снижая потенциальные кардиальные риски во время и после операции.
В настоящее время проводятся два крупных исследования, оценивающих домашние и больничные программы физической активности и их влияние на исход операции в целом. Среди других важных факторов рассматриваются волемическая поддержка, предотвращение непреднамеренной интраоперационной гипотермии, а также периоперационные стрессовые факторы — ишемия, реперфузия и травма ткани.
Далее докладчиком был представлен клинический случай. Пациент 66 лет; находился в клинике по поводу тотальной артропластики коленного сустава. В первые сутки после оперативного вмешательства развилась генерализованная мышечная слабость и одышка, прогрессирующая на протяжении 6 часов, вследствие чего больной был переведен на искусственную вентиляцию легких. Для уточнения причины развития данного состояния были проведены лабораторные анализы, выявившие низкий уровень фосфора в крови, что и стало причиной выраженной клинической симптоматики.
Такие нарушения электролитного состава крови, отсутствие их профилактики и лечения, по мнению профессора, нередко являются причиной периоперационных кардиальных и миокардиальных проблем. Гипофосфатемия — серьезная предпосылка для развития тяжелых аритмий, острого коронарного синдрома; часто выявляется в раннем периоде сепсиса, при кровопотерях. Именно поэтому необходимо стремиться к своевременному определению электролитного состава крови, и прежде всего фосфора, что позволит избежать развития данных патологических состояний во время и после оперативных вмешательств.
Большой удачей и надежным резервом для анестезиологов стало появление селективного β-адреноблокатора ультракороткого действия — препарата эсмолол (Библок, «Юрия Фарм»). Периоперационный стресс, периоперационная мио–кардиальная недостаточность, острая коронарная недостаточность являются угрожающими состояниями для больных, особенно для тех, кто в наименьшей степени может им противостоять. Эсмолол (Библок) блокирует симпатические ответы, благодаря чему устраняет побочные миокардиальные реакции на стресс.
Результаты исследований, проведенных в этом направлении, показали, что в 23 % случаев развитие миокардиальной ишемии связано с повышением частоты сердечных сокращений (ЧСС) либо с увеличением депрессии сегмента ST. Если ЧСС больше 100, даже эпизодически, риск миокардиальной ишемии возрастает до 40 %. При гипотензии и среднем артериальном давлении менее 90 мм рт.ст. — до 25,6 %; при систолическом АД более 180 мм рт.ст. — до 25 %.
В 2014 году Европейская ассоциация анестезиологов совместно с Ассоциацией кардиологов разработали рекомендации по ведению больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией при внесердечных операциях.
1. Если β-адреноблокаторы уже назначались, то следует продолжать их –прием.
2. β-адреноблокаторы применяются до операции у пациентов высокого сердечно-сосудистого риска, с целевым титрованием до ЧСС 60–70 уд/мин, что потенциально снижает риск развития миокардиальной ишемии; не рекомендуется назначение β-адреноблокаторов с высоких доз, без предварительной титрации.
Для ослабления периоперационного стресс-ответа и стабилизации сердечно-сосудистой системы в анестезиологии назначают управляемые β-адреноблокаторы ультракороткого действия, такие как эсмо–лол (Библок). Практический опыт использования эсмолола свидетельствует о его высокой эффективности и безопасности. За все годы его применения не было зафиксировано ни одного эпизода тахиаритмий.
В исследовании Ю.Ю. Кобеляцкого (2010) оценивалось использование торакальной эпидуральной анестезии и инфузии эсмолола с точки зрения способности обеспечивать оптимальные для работы миокарда гемодинамические условия. 45 пациентов с повышенным риском развития кардиальных осложнений, которым было запланировано проведение открытых абдоминальных хирургических вмешательств, были включены в исследование. Пациенты были разделены на 3 группы: с использованием тотальной внутривенной анестезии, комбинированной анестезии (тотальная внутривенная + торакальная эпидуральная) и тотальной внутривенной анестезии, дополненной инфузией эсмолола. Было показано, что торакальная эпидуральная анестезия и инфузия эсмолола позволяют эффективно контролировать гемодинамический ответ на интубацию трахеи и предупреждать повышение систолического АД и возникновение тахикардии во время операции. Однако инфузия эсмолола, достаточная для предупреждения тахикардии, не всегда способна предупреждать развитие гипертензии во время оперативного вмешательства, особенно у пациентов, не принимавших лечение по поводу гипертонической болезни.
В другом исследовании, проведенном докладчиком, назначение эсмолола 1 мг/кг с последующей инфузией 0,25 мг/кг/мин демонстрировало значительный антистрессовый эффект препарата уже через 2 минуты, что проявлялось снижением частоты сердечных сокращений, уровня гликемии и С-реактивного белка.
Также помимо выраженных гемо–динамических эффектов эсмолол (Библок) обладает анальгетическим действием, уменьшая послеоперационную боль и снижая потребление опиоидов, что способствует более быстрой реабилитации пациентов и сокращению сроков их пребывания в стационаре.
Назначение β-адреноблокатора ультракороткого действия эсмолола (Библок) показано и при проведении лапароскопических операций. Хотя и считается, что данный вид оперативного вмешательства является менее инвазивным, чем открытые операции, ряд исследований и собственный опыт показывают обратное. Лапароскопические операции чреваты не меньшим кардиальным риском в сравнении с традиционной открытой техникой. Кроме того, установлено, что пневмоперитонеум сопряжен со снижением перфузии в ренальных и мезентериальных зонах, что может приводить к острому повреждению почек.
Существует ряд работ, доказывающих субклиническую активацию процессов коагуляции при лапароскопической технике, что, в свою очередь, может вызывать тромбоз глубоких вен. В двух крупных исследованиях было установлено, что при проведении лапароскопических операций у 47 и 55 % пациентов соответственно имели место признаки тромбоза глубоких вен с клинической манифестацией и без нее, что было подтверждено цветным дуплексным сканированием. Поэтому необходимо проведение профилактических мероприятий с применением антикоагулянтной терапии. Собственный опыт свидетельствует об эффективности клексана, назначаемого в дозе 20 мг за 2 часа до операции.
В заключение своего выступления Юрий Юрьевич обратил внимание на существующее в настоящее время обязательное предоперационное тестирование, предложив заменить его выборочным тестированием, что позволит сократить время и снизить затраты. История болезни, тип операции и возраст больного — основные предикторы, достаточные для определения существующих рисков и принятия правильного решения о ведении пациентов в периоперационном периоде.
/uk/10-1.jpg)
■ О периоперационной безопасности пациента — анемии, волемии, обезболивании — рассказал в своем докладе доктор медицинских наук, профессор кафедры анестезиологии и интенсивной терапии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца (г. Киев) Юрий Леонидович Кучин.
В начале доклада Юрий Леонидович сообщил, что анестезиология развивается давно и на сегодняшний день она значительно отличается от той, которая была 100 лет назад, прежде всего своей безопасностью. Анемия, волемия, обез–боливание — вот важные составляющие периоперационной безопасности пациента. Согласно данным, представленным на конгрессе в США (2017), периоперационная летальность в мире составляет 2 %, у пациентов старше 45 лет она удваивается. Летальность складывается из совокупности разных рисков: риска самой хирургии, риска пациента, риска побочных эффектов и нежелательных явлений (гипо- и гиперволемии, побочных действий опиатов, НПВП, регионарной анестезии, тромбозов, кровотечений, инфекций и их лечения). Также к важным факторам риска относится анемия. Большое количество пациентов, поступающих в клиники для проведения плановых операций, имеют анемию. Она, в свою очередь, является независимым фактором риска летальности и осложнений в периоперационном периоде. Так, при колоректальном раке анемия в 1,5 раза увеличивает риск смерти пациента во время операции.
Все это обосновывает необходимость проведения на постоянной основе пред–операционного скрининга не только для определения гемоглобина, но и железа, сывороточного ферритина, что позволит своевременно выявить данную проблему и справиться с ней.
В исследовании, проведенном в США (2018), было обнаружено, что 1/3 пациентов, поступающих на плановую операцию, имеют анемию, из них более 2/3 имеют дефицит железа и низкий уровень гемоглобина, а 1/3 — дефицит железа при нормальном уровне гемоглобина. Дефицит железа — серьезный повод, чтобы отложить плановое хирургическое вмешательство до восстановления его уровня и уровня гемоглобина до не менее 130 г/л. С этой целью, например, при ортопедических операциях, не требующих срочности, применяются пероральные препараты железа на срок 4–6 недель. Если же необходимо срочное оперативное вмешательство, препараты железа могут быть назначены в парентеральной форме.
Второй важной проблемой в пери–операционном периоде является волемия. Согласно классической схеме инфузионной терапии для оптимизации гемодинамического ведения пациентов (2014) перед ее назначением необходимо определение таких параметров, как пульсовое давление, сердечное давление и сердечный выброс. Это позволит сделать правильный выбор препарата, дозы и объема инфузионной терапии.
Европейская ассоциация анестезиологов рекомендует отказаться от коллоидной инфузионной терапии, особенно у пациентов с почечной недостаточностью и септическим шоком. Однако если дело касается кровопотери, то решение должно приниматься индивидуально. Прежде всего надо обратить внимание на показания, дозу, которая ни в коем случае не должна быть превышена, и объем («не переливать больше чем надо, а меньше чем надо»).
Также актуальной проблемой периоперационного периода является адекватное обезболивание пациента после проведенного оперативного вмешательства. С этой целью назначают нестероидные противовоспалительные препараты: неселективные и селективные, обладающие доказанной анальгетической эффективностью. Достаточное обезболивание пациента позволяет уменьшить дозу назначаемых опиатов, снизить их побочные эффекты, уменьшить количество осложнений, сроки госпитализации, предупредить развитие хронического болевого синдрома.
Однако следует помнить, что применение НПВП сопряжено с такими нежелательными побочными эффектами, как ульцерогенность, НПВП-ассоциированные энтеропатии и т.д. Поэтому при их назначении рекомендуют применение ингибиторов протонной помпы, снижающих риск НПВП-токсичности. Среди ингибиторов протонной помпы наилучшим профилем безопасности и наименьшим лекарственным взаимодействием обладает пантопразол.
Согласно рекомендациям Европейской ассоциации анестезиологов, для обезболивания в послеоперационном периоде доказанной эффективностью при ряде оперативных вмешательств обладает регионарная анестезия, позволяющая снизить количество назначаемых опиоидных анальгетиков или отказаться от них, уменьшить число осложнений, сроки госпитализации, количество рецидивов онкологических заболеваний, инфицирований послеоперационной раны. При сочетании общей и эпидуральной анестезии отмечается увеличение риска кардиальных осложнений, гипотензии, брадикардии и неполного блока.
Для обезболивания в послеоперационном периоде пациентам после хирургических вмешательств может выполняться унолатеральная спинальная анестезия, уменьшающая риск гипотензии и брадикардии. На основании исследований и собственного опыта докладчика при ее проведении в качестве местного анестетика используется Лонгокаин® Хеви, обладающий высокой эффективностью обезболивания, удобством применения и безопасностью. Эффект препарата наступает через 5–10 минут после введения и сохраняется на протяжении 6–8 часов.
В конце доклада, резюмируя все вышеперечисленное, докладчик еще раз подчеркнул необходимость оценки всех существующих рисков и обеспечение их коррекции перед проведением операции. Для снижения рисков хирургии возможно усовершенствование техники проведения операции и выбор безопасных препаратов; для уменьшения рисков пациента — своевременное выявление и лечение анемии, волемии и боли.
Подготовила Татьяна Чистик