Газета «Новости медицины и фармации» №7 (657), 2018
Вернуться к номеру
Адекватный подход к ведению периоперационного периода у пациентов — залог успеха хирургического вмешательства
Авторы: Татьяна Чистик
Рубрики: Терапия
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
18–21 апреля в Киеве проходил X Британско-украинский симпозиум по анестезиологии и интенсивной терапии с международным участием «Фокус на эффективности и комфорте», посвященный 100-летию основания Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика МЗ Украины. Насыщенная программа мероприятия коснулась практически всех аспектов анестезиологии и интенсивной терапии, в том числе таких актуальных вопросов, как восполнение кровопотери при политравме, подход к выбору инфузионной терапии, анестезиологический менеджмент периоперационного периода в онкохирургии.
/uk/12-1.jpg)
■ С докладом «Целесообразность качественных и количественных изменений в восполнении крово–потери при политравме» выступила заведующая кафедрой анестезиологии, интенсивной терапии и медицины неотложных состояний факультета последипломного образования Днепропетровской государственной медицинской академии Елена Николаевна Клигуненко.
В начале своего выступления профессор сообщила, что политравма — это травма, которая включает травматическое повреждение двух и более анатомических областей у одного пострадавшего, оцененное по шкале ISS на 16 и более баллов. От политравмы в мире ежегодно погибает до 6 млн человек. Такая же неутешительная статистика и в Украине: из-за вооруженного конфликта с 2014 по 2017 год погибли более 10 000 военных и мирных жителей, 25 000 получили ранения различной степени тяжести; в результате ДТП за этот же период смертность от политравмы составила 116 000 человек.
Однако актуальность проблемы политравмы объясняется не только значительной распространенностью, но и высокой летальностью, достигающей 36 %. Из пациентов с политравмой более половины погибают на догоспитальном этапе; в стационаре 29 % погибают в первый час после госпитализации, 59 % — в первые сутки, 36 % — от кровопотери. Таким образом, кровопотеря при политравме — основная причина смерти, требующая адекватного и своевременного лечения.
Под кровопотерей подразумевают состояние, при котором происходит потеря цельной крови. Ее классифицируют по виду, скорости развития, объему и степени гиповолемии. Согласно классификации, предложенной Американской коллегией хирургов, выделяют 4 класса кровотечений.
Класс I — соответствует потере 15 % объема циркулирующей крови (ОЦК) или менее. При этом клинические симптомы отсутствуют или имеется только ортостатическая тахикардия (частота сердечных сокращений (ЧСС) при переходе из горизонтального положения в вертикальное увеличивается на 20 уд/мин или более).
Класс II — соответствует потере от 20 до 25 % ОЦК. Основным клиническим признаком его является ортостатическая гипотензия или снижение АД при переходе из горизонтального положения в вертикальное на 15 мм рт.ст. или более. Диурез сохранен.
Класс III — соответствует потере от 30 до 40 % ОЦК. Проявляется гипотензией в положении лежа на спине, олигурией (мочи менее 400 мл/сут).
Класс IV — потеря более 40 % ОЦК. Характеризуется коллапсом (крайне низкое АД) и нарушением сознания вплоть до комы.
Таким образом, геморрагический шок неизбежно развивается при потере 30 % ОЦК, причем критический порог определяется не объемом кровотечения, а количеством эритроцитов, оставшихся в циркуляции. Для эритроцитов этот резерв составляет 30 % глобулярного объема, для плазмы — только 70 %.
Далее профессор напомнила, что при геморрагическом шоке, возникшем вследствие политравмы, повреждается большой массив тканей и сосудов, что сопровождается активацией эндогенной антикоагулянтной системы. В результате этого уже на догоспитальном этапе у 83 % пострадавших наблюдаются нарушения коагуляции, а у 8 % — гиперфибринолиз, то есть имеет место нестабильность сгустка.
У 30 % больных, а это практически каждый третий пациент, поступающий в стационар с политравмой и кровотечением, уже есть индуцированная травмой коагулопатия. Она, в свою очередь, требует определенного изменения в алгоритме лечения кровопотери. Но для того, чтобы правильно лечить, необходимо правильно диагностировать. Диагностика складывается, во-первых, из визуальной оценки места травмы или операционного поля, во-вторых — из лабораторного мониторинга с контролем каждый час.
Согласно рекомендациям Европейского общества анестезиологов (2016), необходим ранний и повторный мониторинг коагуляции. При этом можно использовать рутинный метод с определением протромбинового времени, активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), тромбоцитов, фибриногена (уровень доказательности 1А). Также в ранние сроки у пациентов с травматическим кровотечением или в предвестии такого кровотечения рекомендуется введение транексамовой кислоты 1 г в течение 10 мин, с последующим вливанием 1 г в течение 8 часов (уровень доказательности 1A). Принципиальным фактом является применение транексамовой кислоты в первые 3 часа после травмы, что требует ее введения уже на догоспитальном этапе.
Транексамовая кислота, синтезированная в 1962 году S. Okamoto, является синтетическим ингибитором фибринолиза и вследствие структурного сходства с лизином способна по конкурентному типу блокировать процесс активации плазминогена, предупреждая лизис тромба в зоне повреждения сосуда, угнетает фибринолиз, оказывает системный гемостатический эффект при повышенной фибринолитической активности плазмы. В связи с этим уменьшается объем кровопотери, воспалительный ответ на травму и подавляется лизис уже образовавшихся сгустков.
В 2017 году были опубликованы результаты исследования влияния задержки введения транексамовой кислоты на ее эффективность при массивном крово–течении: большой метаанализ охватил рандомизированные исследования с 1 января 1946 по 7 апреля 2017 г. Первичным показателем эффективности было предотвращение смертельного исхода от кровотечения, также исследовано влияние задержки лечения на его эффективность.
Получены данные о 40 138 пациентах (острое тяжелое травматическое и послеродовое кровотечение). Выявлено 3558 смертельных исходов, из которых 40 % произо–шли от кровотечения. Большинство (63 %) смертей от кровотечения произошло в течение 12 часов после его начала. Смертность в результате послеродового кровотечения достигала пика через 2–3 часа после родов. Транексамовая кислота значительно увеличивала общую выживаемость при крово–течении, вне зависимости от его источника.
Задержка лечения снижала его эффективность. Незамедлительное лечение улучшало выживаемость более чем на 70 %. Выживаемость снижалась на 10 % на каждые 15 минут отсрочки введения транексамовой кислоты. Введение транексамовой кислоты позже 3 часов от начала кровотечения не приносило никакой пользы.
Крупное исследование WOMAN (2017), проведенное в акушерской практике, также позволило выявить эффективность транексамовой кислоты при послеродовых кровотечениях. Частота летальных исходов при ее применении сократилась почти на треть. Авторами было предложено вводить транексамовую кислоту превентивно, что позволит уменьшить количество после–родовых кровотечений и смертность.
Кроме того, при кровопотере необходимо раннее введение свежезамороженной плазмы и концентрата фибриногена. Для акушерства целевой уровень фибриногена составляет 3 г/л и более, для политравмы — не менее 2 г/л. Если целевой уровень фибриногена менее 1,5–2 г/л, то показано введение концентрата фибриногена или криопреципитата. Начальная инфузия — 3–4 г концентрата фибриногена, что эквивалентно 15–20 единицам криопреципитата. Повторные дозы — исходя из лабораторной оценки уровня фибриногена.
При объемном кровезамещении следует избегать чрезмерного использования физиологического раствора и коллоидов в связи с их неблагоприятным воздействием на гемостаз, что было доказано результатами многочисленных клинических исследований. Рекомендуется применение сбалансированных кристаллоидных растворов, например раствора Рингера лактата («Юрия-Фарм»), так как они в большей степени отвечают составу плазмы.
Затем Е.Н. Клигуненко представила вниманию аудитории результаты собственного исследования пациентов с политравмой, направленного на улучшение результатов лечения за счет качественной и количественной коррекции восполнения кровопотери. Следует отметить, что в настоящее время существует две стратегии инфузионной терапии: либеральная и рестриктивная, используемые для поддержания волемии, в периоперационном периоде при плановых оперативных вмешательствах. В основе либеральной инфузионной терапии лежит гиперволемическая гемодилюция, создаваемая внутривенным введением кристаллоидов, коллоидов, препаратов крови. Это, в свою очередь, может приводить к накоп–лению избыточного количества жидкости в организме и развитию полиорганной недостаточности. Рестриктивная стратегия подразумевает снижение объема инфузионной терапии, что уменьшает риск осложнений и летальности.
В исследовании Е.Н. Клигуненко приняли участие 120 пациентов с политравмой, которые в зависимости от вида кровезамещения были разделены на две группы: либеральной и рестриктивной терапии. Первая группа (либеральная), набранная в период 2010–2012 гг., получала большую по объему инфузионную терапию кристаллоидами и коллоидами — до 108 литров в сутки. Вторая группа (рестриктивная), созданная в период 2014–2016 гг., получала объем инфузии, на 29 % меньший (за счет снижения кристаллоидов на 30 % и коллоидов на 70 %). К ней был добавлен комбинированный препарат Тиворель®, состоящий из аргинина и L-карнитина и обеспечивающий органопротективный эффект.
Результаты исследования продемонстрировали достоверное преимущество рестриктивного типа лечения с включением препарата Тиворель®. В либеральной группе через 1 сутки потребность в вазопрессорной поддержке уменьшилась на 4,9 %, тогда как в рестриктивной ни один пациент в ней не нуждался.
Потребность в искусственной вентиляции легких (ИВЛ) для либеральной и рестриктивной группы уменьшилась на 40 и 43 % соответственно, при добавлении препарата Тиворель® — на 82 %. Продолжительность ИВЛ в либеральной группе составила больше суток, в рестриктивной отмечалось снижение на 1/3, с включением препарата Тиворель® — на 1/2.
Стимуляция диуреза требовалась только в либеральной группе, тогда как в рестриктивной группе с препаратом Тиворель® необходимость в ней отсутствовала.
Конечные результаты исследования показали несомненное преимущество включения препарата Тиворель® в рестриктивную схему лечения пациентов с политравмой, что подтверждалось уменьшением частоты осложнений на18 % и летальности — на 5 %. Также рестриктивный тип восполнения кровопотери снижал частоту вазопрессорной поддержки на 10 %, сокращал потребность и длительность пребывания пациентов на ИВЛ.
/uk/12-2.jpg)
■ Доктор медицинских наук, профессор кафедры анестезиологии и интенсивной терапии Донецкого национального медицинского университета (г. Краматорск) Алексей Николаевич Нестеренко выступил с докладом «Современный подход к анестезиологическому менедж–менту периоперационного периода в онкохирургии».
В начале выступления докладчик сообщил о необходимости повышения уровня безопасности периоперационного периода, прогнозирования вероятных осложнений и разработки мер по их предупреждению с последующим анализом во избежание ошибок в будущем. С этой целью был создан анестезиологический менеджмент, к ключевым вопросам которого у онкобольных относятся: определение готовности пациента к операции, выбор интраоперационного обезболивания и послеоперационной анальгезии, тактики периоперационного ведения больных с сопутствующей патологией, прогнозирование осложнений и их профилактика.
Прогнозирование осложнений — один из важных моментов анестезиологического менеджмента. С этой целью определяют такие параметры, как исходный физический статус пациента, степень компенсации органов и систем, стадия заболевания (особенно актуально у онкобольных!). Оценивают объем предстоящей операции, степень ее травматичности, поддержание гемодина–мической стабильности в условиях гиповолемии, профилактику венозной тромбоэмболии. Также при подготовке больного к операции необходимо прогнозировать интраоперационную кровопотерю, обязательно обратить внимание на мультимодальную анальгезию и анестезию как профилактику опиоидной гипералгезии, выбор анестетика, главным критерием которого является отсутствие иммуносупрессивного эффекта, что препятствует дальнейшему мета–стазированию и прогрессированию процесса.
Далее профессор рассказал о профилактике тромбоэмболических осложнений у онкологических пациентов. Злокачественные опухоли способствуют активации факторов свертывания крови, выделяя большое количество биологически активных веществ, которые, в свою очередь, приводят к развитию тромбоэмболии. Иногда факт тромбоэмболии имеет место до постановки онкологического диагноза, являясь его манифестацией. В ходе многочисленных исследований было установлено, что риск тромбоэмболий у онкопациентов в 4–6 раз выше по сравнению со здоровой популяцией и они имеют более агрессивное –течение.
Кроме того, было обнаружено, что у мужчин более высокий риск тромбо–эмболических осложнений возникает при раке предстательной железы и раке толстого кишечника; у женщин — при раке молочной железы и яичников. Кофакторами риска являются пол, пожилой возраст пациента, раса (выше у афроамериканцев, ниже у азиатов). Немаловажная роль отводится локализации опухолевого процесса, стадии заболевания, травматичности оперативного вмешательства, срокам и видам химио–терапии. Учитываются показатели биомаркеров тропонина, миоглобина, D-димера, используются оценочные шкалы по Caprini и Samama, определяющие степень риска тромбо–эмболии.
Профилактика тромбоэмболических осложнений у онкопациентов должна проходить агрессивно, с назначением в после–операционном периоде антитромботической терапии на срок не менее 4–5 недель и эластического бинтования нижних конечностей.
Не менее важным аспектом ведения периоперационного периода является выбор метода анестезии у онкобольных. В ряде исследовательских работ был продемонстрирован профилактический эффект спинальной и эпидуральной анестезии в отношении снижения риска тромбоэмболических осложнений.
На сегодняшний день широко используются фармакологические методы ускорения кровотока — адекватная гидратация и применение гепаринов (за 12 часов до операции, можно через 2 часа после операции и послеоперационно в течение 6–8 часов). Установленным фактом, доказанным результатами исследований, является не только антитромботическое действие гепарина, но и антинеопластический эффект с замедлением метастазирования онкопроцесса.
Затем профессор обратил внимание на такую проблему у онкологических пациентов, как поддержание гемодинамической стабильности в условиях гиповолемии при плановой, прогнозируемой и внезапной кровопотере. Он подчеркнул необходимость комплексного подхода к оценке травматичности операции, выбору анестезии, послеоперационного обезболивания и профилактике тромбоэмболий. Во время операции возможна массивная кровопотеря до 2–3 литров объема циркулирующей крови, что приводит к потере значительного количества факторов свертывания крови, развитию гемодилюционной коагулопатии. В таких случаях используется транексамовая кислота, которая производится в большинстве стран мира, в том числе в нашей стране компанией «Юрия-Фарм».
Особое внимание докладчик уделил такой проблеме, как гемотрансфузия при онкозаболеваниях, которая, по данным многочисленных исследований, приводит к ухудшению прогноза у онкопациентов, увеличению риска метастазирования и уменьшению выживаемости. Это вызывает определенные противоречия: с одной стороны — необходимость в гемо–трансфузии, с другой — ухудшение прогноза при ее применении. Относительно новым методом решения этой дилеммы является применение периоперационной гемодилюции с использованием заранее заготовленной плазмы и крови этих же пациентов (аутодонорство). Эпидуральную анестезию проводят с применением Лонгокаина® либо в комбинации с декс–кетопрофеном; за 2 часа до операции вводят гепарин. При внезапном развитии гиповолемического шока назначают сбалансированные кристаллоидные растворы, растворы электролитов и гидро–ксиэтилкрахмала (ГЭК) (не назначают при почечной недостаточности!). Послеоперационное обезболивание включает в себя мультимодальный подход с назначением парацетамола (Инфулган), не–стероидных противовоспалительных препаратов, при необходимости — –опиоидных анальгетиков. Адекватное обезболивание уменьшает иммуносупрессию у онкологических больных и предупреждает процесс мета–стазирования.
В заключение своего выступления Алексей Николаевич еще раз подчеркнул важность анестезиологического менеджмента в хирургии. Используя персонализированный подход к каждому пациенту при подготовке к операции, выбору оперативного вмешательства, прогнозированию кровопотери, инфузионно-трансфузионной терапии, профилактике тромбоэмболических осложнений, адекватному обез–боливанию, можно значительно снизить количество осложнений, среднюю продолжительность пребывания больного в стационаре, частоту возвратов пациентов в отделение интенсивной терапии и после–операционную летальность.
Подготовила Татьяна Чистик