Газета «Новости медицины и фармации» №7 (657), 2018
Вернуться к номеру
Инфулган (парацетамол) — ключевое звено мультимодальной анальгезии в периоперационном периоде
Авторы: Татьяна Чистик
Рубрики: Терапия
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
Несмотря на широкий выбор средств медикаментозного и немедикаментозного обезболивания, от 33 до 75 % пациентов жалуются на среднюю и сильную боль в послеоперационном периоде. Совершенствование медицинских технологий стимулирует поиск и разработку более эффективных и безопасных методов обезболивания, которые позволяют значительно улучшить состояние пациента в раннем послеоперационном периоде и результаты хирургического лечения больных в целом. Однако достичь эффективной и безопасной анальгезии при использовании какого-либо одного препарата достаточно сложно. Мультимодальная анальгезия подразумевает назначение комбинации синергически взаимодействующих анальгетических препаратов, блокирующих различные ноцицептивные механизмы, что обеспечивает формирование и поддержание более качественной анальгезии при одновременном уменьшении частоты и выраженности побочных эффектов.
18–21 апреля в Киеве состоялся X Британско-украинский симпозиум по анестезиологии и интенсивной терапии с международным участием «Фокус на эффективности и комфорте», посвященный 100-летию основания Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика МЗ Украины. В рамках симпозиума были рассмотрены важнейшие вопросы анестезиологии и интенсивной терапии, в том числе адекватного послеоперационного обезболивания после различных оперативных вмешательств.
■ С докладом «Новые аспекты анестезии и анальгезии при эндопротезировании коленного сустава» выступил доктор медицинских наук, профессор Юрий Юрьевич Кобеляцкий (ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», кафедра анестезио–логии и интенсивной терапии).
В начале своего выступления докладчик сообщил, что тотальное эндопротезирование коленного сустава (ТЭКС) — это одна из наиболее часто выполняемых ортопедических операций, позволяющая значительно улучшить качество жизни пациентов и их функциональное состояние. В США выполняется до 700 000 ТЭКС ежегодно. Предполагается, что в будущем количество данных операций будет увеличиваться: с приростом в США до 7,9 %, в основных европейских странах — от 5,3 до 14,7 %.
ТЭКС — одна из самых болезненных ортопедических операций, с высоким риском перехода острой боли в хроническую, что требует ее агрессивного устранения в периоперационном периоде. Это отражено в работе Kapp et al. (2017), где наряду с другими целями ведения больных с ТЭКС первое место отводится именно уменьшению интенсивности боли. Также уделяется внимание сокращению сроков пребывания пациентов в стационаре, снижению стоимости лечения, количеству использованных ресурсов, числу падений в стационаре, уровню гемотрансфузий, частоты хронической боли, улучшению отдаленных функциональных исходов и удовлетворения больных.
При изучении влияния вида анестезии и периоперационного исхода при ТЭКС M.A. Macfarlane et al. проанализировали 28 РКИ и 1538 больных, сделав заключение о недостаточном количестве доказательств влияния методов анестезии на летальность, частоту сердечно-сосудистых осложнений, кроме послеоперационной гипотензии, частоту тромбоза глубоких вен и эмболии легочной ткани при использовании тромбопрофилактики.
Анализ данных сотен больных в США (250 000 пациентов) показал, что риск периоперационных осложнений был значительно ниже при использовании нейро–аксиальной анестезии (НАА) по сравнению с общей анестезией (ОА). Преимущества НАА включали снижение риска смерти на 83 %, шансов легочных осложнений, в том числе инфекций, ренальных осложнений, длительности пребывания в стационаре и стоимости лечения.
При исследовании влияния НАА и ОА на риск инфекций в месте операций (Chang W. et al., 2010) c участием 3081 пациента было установлено, что больший риск их развития отмечается на фоне применения ОА. Другое исследование (Lin J. et al., 2013) также показало больший риск развития пневмоний и системных инфекций при использовании ОА в сравнении с НАА. Несомненное превосходство нейроаксиальной анестезии в снижении частоты осложнений было продемонстрировано и в метаанализе 13 рандомизированных клинических исследований (РКИ), проведенном Vaca A. Zornilla et al. (2016).
Далее профессор Ю.Ю. Кобеляцкий рассказал о блоке периферических нервов (БПН), являющемся стандартной, обычно используемой альтернативой эпидуральной инфузии. Это связано с ограничением последней в связи с нежелательными явлениями: эпидуральной гематомой, тошнотой, зудом, гипотонией, односторонней дислокацией катетера на неоперируемую сторону. БПН уменьшает послеоперационные осложнения, сокращает время готовности к выписке, сохраняет больничные ресурсы и повышает удовлетворение пациентов.
Недавние РКИ показали целесообразность добавления к блоку бедренного нерва (ББН) блока седалищного нерва (БСН) для улучшения обезболивания при ТЭКС. Это приводит к значительному снижению потребления опиоидов после операции, вызванных ими побочных эффектов, более низким показателям статической и динамической боли в первые сутки, даже после однократного БСН. По сравнению с местной инфильтрацией (МИ) задней капсулы БСН сопровождается более значительным опиоидсберегающим эффектом как во время операции, так и в первые 8 часов после нее. В метаанализе, проанализировавшем 8 РКИ и 386 пациентов, была также продемонстрирована польза добавления БСН к ББН: отмечалось уменьшение потребления морфина до 24 часов после ОА и спинальной анестезии (СА) и снижение боли после однократного БСН в первые 8 часов.
Ускоренные реабилитационные протоколы, более молодые пациенты и их ранняя мобилизация способствовали изменениям в лечении послеоперационной боли. Раньше было принято комбинировать задний блок поясничного сплетения с седалищным блоком для обеспечения полной односторонней анальгезии у пациентов с ТЭКС. Однако слабость квадрицепса в послеоперационном периоде побудила искать альтернативные варианты. Достаточно привлекательным стало применение выборочного блокирования сенсорных суставных ветвей или их комбинаций в коленном суставе с использованием ультразвукового сопровождения с минимальным нарушением двигательного аппарата или без такового.
Для реконструкции ТЭКС и передней крестообразной связки были проведены РКИ, сфокусированные на селективных блоках n.saphenous и n.obturatorius с УЗИ-контролем. Они сообщили о значительном улучшении качества послеоперационного обезболивания и уменьшении потребления опиоидов. Подкожный нерв легко визуализировался с помощью ультра–звука от проксимального отдела бедра на уровне малого вертела и дистально отводящего канала. Примечательно, что блокада аддукторного канала (БАК), описанная Лундом и др., как было доказано, обладает значительным больредуцирующим эффектом при ТЭКС, что, однако, подтверждают не все авторы. Несмотря на эти противоречивые результаты, многие клинические центры начали использовать БАК после ТКА, тем самым заменяя бедренные катетеры и уменьшая послеоперационную слабость четырехглавой мышцы.
При блокировании отводящего канала инъекция в истинный канал аддуктора не проводится, что связано с его анатомическим строением. Более подходящим считается проведение блока в бедренном треугольнике, краниально к его вершине. При этом для определения точки инъекции предпочтительнее использовать внутренние ориентиры, видимые ультразвуком. Такая методика позволяет обес–печить блокаду не только подкожных нервов, но и n.vatus medialis.
Однократный ББН наряду с сильной анальгезией вызывает выраженную слабость квадрицепса в течение всего времени введения местной анестезии. Это подтверждено исследованиями, проведенными среди добровольцев и хирургических пациентов, которые убедительно доказали снижение слабости четырехглавой мышцы после однократной БАК по сравнению с бедренным нервом (Manikarm B. еt al., 2009). У здоровых добровольцев БАК снизила силу четырехглавой мышцы менее чем на 8 % по сравнению с исходным уровнем и более чем на 49 % в сравнении с бедренными блоками. Кроме того, БАК сопровождалась худшей анальгезией в течение первых 4 после–операционных часов по сравнению с бедренными блоками.
При продленной БАК пациенты с катетером канала аддуктора сохраняют 52 % базового уровня силы четырехглавой мышцы даже через 24 часа после введения катетера по сравнению с 18 % для пациентов с бедренным катетером. При этом получены положительные результаты в отношении мобилизации пациентов, значительно превосходящие однократную БАК. Подобные результаты также зафиксированы в двух дополнительных рандомизированных исследованиях, где при продленной БАК отмечено улучшение мобилизации и перемещения.
В исследовании J.M. Neal et al. (2016) после непрерывных БАК у 3 пациентов была обнаружена выраженная и относительно долговременная мышечная слабость, что было связано с миотоксичностью МА. Эти случаи были диагностированы на основании клинических данных, визуализации и нейрофизиологических исследований и представляют собой расхождение с ранее принятой точкой зрения о том, что миотоксичность МА не является у людей клинически значимой.
Таким образом, существуют некоторые проблемы безопасности БПН. Помимо миотоксичности, это двигательный и сенсорный блок нижней части ноги, ограничивающий более широкое применение данной методики. БСН может замаскировать операционное и периоперационное повреждение нерва и вызвать задержку его раннего выявления и лечения. Частота хирургических повреждений нерва (обычно малоберцового) составляет от 0,8 до 10 %; временного повреждения после БПН — 8 %, постоянного — 0,05 %. При аудите более 7000 пациентов с БПН частота поздних неврологических осложнений составила 0,5 %, из них связанных с блоком — 0,04 %.
Кроме этого, к факторам риска повреждения периферических нервов также относятся вальгусная деформация, сгибательная контрактура, предыдущая нейропатия или радикулопатия, ревматоидный артрит, использование жгута, давящая повязка, послеоперационная гематома.
Затем профессор рассказал о местной инфильтрационной анестезии (МИА). Оригинальный метод МИА — это не только инфильтрация МА, но и многокомпонентный пакет оптимизации, включающий несколько компонентов улучшенных протоколов послеоперационного восстановления. Смесь ропивакаина, кеторолака и адреналина проникает во все ткани, подверженные хирургической травме, катетер при этом часто помещают внутрисуставно на 24 часа для пополнения смеси. Метод МИА в сравнении с эпидуральной анальгезией, интратекальным морфином и ББН показал более благоприятные результаты в отношении боли и потребности в опиоидах, что подтверждено систематическим обзором, включающим 27 РКИ. Применение МИА при ТЭКС и тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава (ТЭТБС) обнаружил значительное уменьшение интенсивности боли и потребности в опиоидах на протяжении 72 часов после операции.
В исследовании, проведенном B. Hu et al. (2016), МИА в сравнении с региональной блокадой при тотальной артропластике коленного сустава обеспечивала лучшую анальгезию в покое, предохраняла функцию m.quadriceps в раннем после–операционном периоде и имела надежный профиль безопасности, что является важным фактором раннего функционального восстановления.
В настоящее время также применяются различные методы инфузии в катетер. В метаанализе, проведенном в 2006 году и включающем 44 РКИ, было выявлено влияние данного метода на улучшение анальгезии, снижение потребности в опиоидах, повышение удовлетворения пациентов и сокращение пребывания в стационаре. При этом не отмечалось серь–езных побочных эффектов, а частота инфицирования ран не отличалась от контроля. В другом метаанализе (14 РКИ, 756 пациентов) отмечались эффективность обезболивания и снижение потребления опиоидов. Плазменная концентрация МА при этом была ниже уровня токсичности, несмотря на инфузию ропивакаина от 8 до 20 мг/ч в течение 48 часов.
Далее Юрий Юрьевич обратил внимание присутствующих на важность мультимодальной системной анальгезии, отметив, что ортопедические операции вызывают воспаление тканей и продукцию простагландинов, особенно PGE2, участвующих в реализации эффектов перекисного окисления липидов (ПОЛ). Немаловажную роль также играют гистамин и брадикинин. Повышенная чувствительность к болевым стимулам опо–средуется повторным высвобождением возбуждающих аминокислот (глутамат и аспартат), а экспрессия генов c-fos, синтазы оксида азота и циклооксигеназы-2 (COX-2) приводит к сенсибилизации.
Мультимодальные анальгетические методы используют отдельные агенты, которые взаимодействуют с различными медиаторами или их мишенями для облегчения боли. Их целью является сокращение или устранение использования опиоидов, поскольку имеются сообщения о повышенной заболеваемости и смертности от их приема. Большое же количество неопиоидов доступны. К ним относятся ацетаминофен (парацетамол), НПВП, габапентиноиды, кетамин и глюко–кортикоиды.
Ацетаминофен (парацетамол) обеспечивает анальгетический эффект, ингибируя синтез центральных простагландинов. В отличие от нестероидных противовоспалительных препаратов (НСПВП) он имеет слабые противовоспалительные свойства и способность ингибировать ЦОГ в присутствии пероксидов в очагах воспаления (Michard F. et al., 2017). Ацетаминофен не оказывает отрицательного влияния на функцию тромбоцитов и слизистую ЖКТ, а его эффективность зависит от области хирургии, в которой он применяется. Так, в стоматологии действие ацетаминофена значительно превосходит НСПВП, а при ТЭКС — равноэффективно с ними.
При ортопедических операциях внутривенный ацетаминофен обладает надежной биодоступностью и быстрым началом значимого обезболивания в диапазоне от 25 до 27 минут. В комбинации с коксибами и НСПВП может рассматриваться как часть мультимодального режима для качественного послеоперационного обезболивания, что является важным аспектом предупреждения формирования хронического послеоперационного болевого синдрома.
Американское общество анестезиологов (American Society of Anesthesiologists) рекомендует при любой возможности применять многокомпонентный подход к лечению боли. Согласно рекомендациям, при отсутствии противопоказаний все пациенты должны получать в круглосуточном режиме ацетаминофен и НПВП. Дозировка, пути введения и продолжительность лечения определяются индивидуально, с целью достижения максимальной эффективности при минимальном проявлении побочных эффектов. Дополнительно нужно рассматривать использование регионарных блокад местными анестетиками.
Об эффективности парацетамола (ацетаминофена) свидетельствуют данные доказательной медицины: парацетамол является эффективным препаратом для лечения острой боли, частота побочных эффектов которого сравнима с плацебо (Level I, Кокрановская база данных), сочетание НПВП с парацетамолом повышает эффективность обезболивания (Level I). Данные метаанализов показывают, что парацетамол является эффективной добавкой к опиоидной анальгезии, снижая потребность в наркотических препаратах на 20–30 % при обычном режиме дозирования даже с пероральными или ректальными формами парацетамола (Romsing et al., 2002, Level I). Комбинация парацетамола и контролируемой пациентом анальгезии (КПА) опиоидами снижает потребление морфина, но не оказывает влияния на повышение эффективности обезболивания и количество вызванных опиоидами побочных эффектов (Elia et al., 2005, Level I; Remy et al., 2005, Level I).
Профессор Hugo Van Aken отмечает, что внутривенный парацетамол (Инфулган) является препаратом выбора в послеоперационном периоде для всех пациентов, которые не получают местные анестетики. Внутривенный парацетамол должен стать основным препаратом для лечения послеоперационной боли в Германии, так как ни один из доступных анальгетиков не обладает таким перечнем преимуществ (Brodner G. еt al., 2000).
Применение парацетамола — это эффективная стратегия обезболивания до и после больших ортопедических операций с лучшим качеством обезболивания, снижением потребления опиоидов, их побочных эффектов и удовлетворением больных (Bono J.V. et al., 2012). Добавление парацетамола к ММА значительно уменьшает боль, снижает потребление опиоидов и их побочных эффектов (Yang L. et al., 2007). В исследовании L.P. Moller (2004) при проведении сравнительной фармакодинамики различных путей введения парацетамола было продемонстрировано несомненное преимущество внутривенной формы. Клинически значимая анальгезия наступала через 8 минут (per os — 37 мин), максимальная анальгезия — через 15 минут (per os — 60 мин), анальгетический эффект продолжался до 6 часов, а количество пациентов, достигших пороговой анальгетической плазменной концентрации, составила 96 % (per os — 67 %).
Кроме того, внутривенная форма парацетамола по безопасности значительно превосходит таблетированные формы. Внутривенный парацетамол (Инфулган) хорошо переносится, практически не вызывает побочных эффектов. Он не влияет на агрегацию тромбоцитов, может применяться при противопоказаниях к введению НПВП. Основным вопросом безопасности ацетаминофена является его потенциальная гепатотоксичность. Однако данная проблема, как правило, обусловлена либо неправильным применением препарата, при превышении рекомендуемых доз (4 г в день для взрослых), либо нарушением правил отбора больных.
В ноябре 2010 г. Управление США по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) подтвердило безопасность внутривенного парацетамола в полимодальных протоколах с опиоидами для лечения средней и сильной боли, а также лихорадки и как монопрепарата для лечения боли слабой и средней степени.
Фармакоэкономические исследования, проведенные с участием 600 клиник и 144 000 пациентов, с включением внутривенного парацетамола в базисную мультимодальную анальгезию при эндопротезировании коленных суставов и переломах бедренной кости также показали его целесообразность (Shan M.V. et al.). Расходы, связанные с анальгезией, при назначении внутривенного парацетамола для лечения послеоперационной боли были меньше на 830$.
Кроме того, следует отметить, что, согласно рекомендациям Американского общества анестезиологов (2015), в качестве одного из звеньев мультимодальной анальгезии возможно применение коксибов. Они эффективны при лечении острой и хронической поясничной боли (Level I, Кокрановская база данных). Соотношение «риск — польза» для коксибов в качестве медикации на дому после ортопедических операций превосходит неселективные НПВП (Level I, PRISMA). Их дополнительное назначение к КПА опиатами уменьшает назначение последних, но не приводит к снижению их побочных эффектов (Level I), кроме тотальной артропластики коленного сустава, когда они уменьшают интенсивность боли, количество побочных эффектов и улучшают результаты лечения в целом (Level I).
В заключение своего выступления докладчик рассказал о современной стратегии снижения риска падений после ТКА. Необходимость ранней послеоперационной активизации и сгибания связана с эффектами иммобилизации на мышцы и синовиальные суставы, включая атрофию мышц и хряща, ослаб–ление связок и формирование спаек. Эти изменения начинаются сразу же после операции, поэтому физиотерапия должна начинаться как можно раньше (часто во второй половине дня в день операции). Важным аспектом является минимизация дозы анестетика, что также уменьшает нежелательные побочные эффекты. Для усиления обезболивания при «прорывной» боли следует минимизировать базальную инфузию при одновременном предоставлении болюсных доз. Автоматические повторные дозы болюса не изменяют эффект блока, если общая доза остается постоянной.
■ Доктор медицинских наук, руководитель отдела анестезиологии и интенсивной терапии Национального института рака (г. Киев) Иван Иванович Лесной представил вниманию слушателей доклад «Эффективность отдельных компонентов мультимодальной анальгезии в программе быстрого восстановления после операций в онко–логии».
В начале своего выступления Иван Иванович сообщил, что в США только 1/4 хирургических больных получают адекватную послеоперационную анальгезию. В Нидерландах, несмотря на наличие протоколов по обезболиванию, 41 % пациентов испытывают послеоперационную боль средней и высокой интенсивности, у 15 % она сохраняется даже на 4-е сутки (Ch. I. Wu et al., 2011). Поэтому целью любой техники обезболивания является уменьшение интенсивности боли, улучшение периоперационного исхода и мобильности пациентов (Girish P. et al., 2013). Для этого используются различные классы фармакологических препаратов: местные анестетики, опиоидные анальгетики, НПВП, парацетамол, метамизол, вспомогательные лекарственные средства. Также применяются протоколы ускоренного восстановления после операции (ERAS), включающие такие положения, как назначение симбиотиков до операции, отказ от механической подготовки кишечника, применение эпидуральной анестезии, проведение анальгезии без опиоидов и др.
Преимущество соблюдения протокола ERAS у пациентов, перенесших колоректальные операции, было показано в метаанализе, включающем рандомизированные клинические исследования. Было достигнуто снижение длительности нахождения пациентов в стационаре на 30 %, частоты осложнений — на 45 % и смертности — на 30 %.
В исследовании N. Bakker et al. (2015) было установлено, что к основным компонентам программы ERAS, достоверно снижающим продолжительность лечения, относятся: послеоперационное ведение пациентов без назогастрального зонда, ранняя мобилизация, раннее оральное питание, ранняя отмена внутривенных инфузий, использование эпидуральной анестезии, раннее удаление уретрального катетера и анальгезия без опиоидов.
Также для борьбы с послеоперационной болью зарубежные руководства предлагают мультимодальный подход к обез–боливанию при тщательном выборе и дозировании лекарственных препаратов. Концепция мультимодальной анальгезии предусматривает совместное применение лекарственных препаратов разных групп. Такой подход позволяет уменьшить дозы каждого препарата при достижении более выраженного обезболивания и снижении общего риска побочных эффектов. Согласно последним рекомендациям по лечению боли (Prospect, 2016), в состав схем мультимодальной анальгезии (ММА) в качестве препаратов первой линии должны входить НСПВП, ингибиторы ЦОГ-2, парацетамол и α2-агонисты.
Типичный режим мультимодальной анальгезии должен начинаться уже в предоперационном периоде и включать комбинацию парацетамола с ЦОГ-2 ингибиторами либо НСПВП. Считается, что в идеале такой режим ММА должен продолжаться на регулярной основе, а не по требованию пациента (Wick E.C. et al., 2017). При этом следует помнить, что НСПВП лучше использовать как интегральный компонент ММА в комбинации с различными препаратами, в том числе с опиоидами.
В крупном метаанализе, включающем 135 РКИ и 13 287 пациентов (Martinez V. et al., 2017), оценивалась эффективность 14 неопиоидных анальгетиков, применяемых в терапии послеоперационной боли самостоятельно или в комбинации друг с другом после больших операций. Было установлено, что комбинация ацетаминофена и НПВП превосходит большинство неопиоидных анальгетиков как в снижении интенсивности боли, так и в уменьшении потребления морфина.
В новом руководстве Американского общества боли (APS) при отсутствии противопоказаний у взрослых и детей для лечения боли в послеоперационном периоде в рамках мультимодальной анальгезии рекомендуется применять ацетаминофен (парацетамол) и/или НПВП. Также группа экспертов рекомендует рутинное назначение по часам неопиоидных анальгетиков (НПВП, парацетамола) и нефармакологических техник в режиме ММА.
Неселективные НПВП и коксибы — нестероидные анальгетики одинаковой эффективности для лечения острой боли. Комбинированное использование парацетамола и НСПВП обеспечивает лучшее обезболивание, чем каждый препарат в отдельности. Парацетамол (Инфулган) — эффективный анальгетик для лечения острой боли. При правильно выбранной дозе даже при длительном назначении имеет минимальные побочные эффекты.
Далее докладчик представил результаты собственного сравнительного исследования двух вариантов предупреждающей мультимодальной анальгезии при периоперационном обезболивании в онкопроктологии (Лесной И.И., 2018). В нем приняли участие 40 пациентов, рандомизированных на две равные группы. В качестве анестезиологического обеспечения применяли ингаляцию севофлурана совместно с эпидуральной анальгезией (наропин + фентанил). Пациентам первой группы назначали декскетопрофен в дозе 50 мг и препарат внутривенного парацетамола (Инфулган) внутривенно 1000 мг за 30 мин до операции, пациентам второй группы — декскетопрофен и парацетамол в аналогичных дозах непосредственно перед зашиванием раны. После операции в течение 3 сут. пациенты продолжали получать декскетопрофен и парацетамол в указанных выше дозах.
Осуществлялся мониторинг таких показателей, как артериальное давление, частота сердечных сокращений, уровень глюкозы в крови, интенсивность боли (во время операции с помощью ANI-монитора), уровень седации (BIS-мониторинг), выраженность боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в послеоперационном периоде, потребность в фентаниле интраоперационно и в опиоидах в течение 24 ч после операции, –расход севофлурана во время операции, уровень кортизола плазмы перед операцией и в конце.
► Результаты исследования позволили сделать вывод, что введение декскетопрофена и Инфулгана за 30 мин до начала хирургического вмешательства по сравнению с введением этих препаратов в конце операции способствует:
››› более стабильному уровню обез–боливания (согласно данным ANI-монитора);
››› снижению общей дозы фентанила во время операции;
››› менее выраженной стресс-реакции (согласно уровню кортизола и глюкозы во время операции).
В многочисленных зарубежных исследованиях было установлено, что внутривенный парацетамол (Инфулган) эффективен как в режиме монотерапии для лечения послеоперационной боли слабой и средней интенсивности, так и в составе мультимодальной анальгезии при средней и сильной боли. Парацетамол на 46 % снижает потребность в морфине, что позволяет уменьшить дозозависимые побочные эффекты опиоидов. Поэтому не случайно в странах Европы внутривенный парацетамол назначается у 78 % послеоперационных больных.
В следующем собственном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании докладчик сравнивал эффективность дексалгина и кеторолака для превентивной анальгезии (Лесной И.И., 2010). В нем приняли участие 111 пациентов, разделенных на 3 равные группы: группу плацебо, группу кеторолака (30 мг за сутки до операции 2 раза), группу дексалгина (25 мг за сутки до операции 2 раза). Перед началом операции определяли содержание ПГЕ2 в ликворе, а также концентрацию этого провоспалительного медиатора в плазме крови до хирургического вмешательства и через 24 ч после его окончания. Во время операции применяли спинальную анестезию с помощью 15 мг 0,5% маркаина. Послеоперационная анальгезия включала омнопон и кеторолак (по 30 мг 3 раза в сутки) или дексалгин (по 50 мг 3 раза в сутки). Оценка эффективности терапии определялась выраженностью боли по ВАШ и потребностью в омнопоне.
У пациентов группы дексалгина средний уровень интенсивности боли по ВАШ в первые 12 ч после операции был минимальным и составил 0,5 балла, кеторолака — 1,2 балла, плацебо — 3 балла. Все пациенты группы плацебо нуждались в дополнительной анальгезии омно–поном, в группе кеторолака — 8 человек, в то время как в группе дексалгина — только 4.
Средний уровень ПГЕ2 в плазме крови до начала операции и через 24 ч после ее окончания составил у пациентов группы дексалгина 500 и 350 пг/мл соответственно, в группе кеторолака — 790 и 800 пг/мл, в группе плацебо — 1250 и 1000 пг/мл. Средний уровень ПГЕ2 в ликворе до операции в группе дексалгина составил 250 пг/мл, кеторолака — 650 пг/мл, плацебо — 1250 пг/мл.
Таким образом, была установлена четкая корреляция между уровнем ПГЕ2 в ликворе и плазме крови и выраженностью болевого синдрома в послеоперационном периоде. Также проведенное исследование продемонстрировало преимущество использования дексалгина для снижения выраженности болевого синдрома и количества опиоидов в раннем послеоперационном периоде.
Далее докладчик сообщил о влиянии периоперационных факторов на рецидив рака и метастазирование, подчерк–нув, что НСПВП/ЦОГ-2 ингибиторы тормозят цитотоксичность NK-клеток и изменяют окружение опухоли. Поэтому длительный прием препаратов данного класса связан со сниженной частотой рака (Vahabi S. et al., 2017).
Также отмечается эффективность эпидуральной анальгезии, которая не только демонстрирует лучшее качество обезболивания по сравнению с опиоидами (Marret et al., 2007), но и сокращает длительность лечения, снижает стресс-реакцию, частоту развития почечной недостаточности и легочных осложнений (Ballantyne et al., 1998). Применение эпидуральной анальгезии уменьшает смертность на 7-й и 30-й день после колоректальных операций и операций на легких (Wu et al., 2006).
Кроме того, рядом исследователей отмечается положительное влияние регионарной анальгезии на общую выживаемость пациентов, однако она не оказывает существенного воздействия на снижение рецидивирования после онкологических операций (Yanxia Sun et al., 2015). Как правило, увеличение выживаемости связано с улучшением реабилитации, меньшей хронизацией боли и противовоспалительными свойствами местного анальгетика.
Таким образом, к эффективным компонентам мультимодальной анальгезии относятся:
1. Сочетанное использование НСПВП с парацетамолом (Инфулган).
2. Продленная эпидуральная анальгезия (принципиально в онкохирургии).
3. Адъюванты (с различной степенью доказательности).
■ С докладом «Анальгезия в послеоперационном периоде у детей» выступил ассистент кафедры анестезиологии и интенсивной терапии Винницкого национального медицинского университета им. Н.И. Пирогова Дмитрий Валерьевич Дмитриев.
Актуальность проблемы лечения послеоперационной боли у детей обусловлена тем, что большинство препаратов, применяемых для подавления боли у взрослых пациентов, не могут быть назначены детям. Кроме того, несмотря на обширный арсенал опиоидных и неопиоидных анальгетиков, послеоперационная боль по-прежнему беспокоит от 30 до 70 % маленьких пациентов, перенесших операцию. Так, в исследовании E.M. Taylor et al. (2008), проведенном в Канадском педиатрическом центре, было показано, что 77 % детей испытывали послеоперационную боль, причем 44 % отмечали выраженную боль в первые 24 часа после операции. Аналогичные результаты получены в исследовании S.Kh. Khatib et al. (2017) в Махараштре, где 67 % пациентов отмечали боль в послеоперационном периоде и 38 % — выраженную боль в первые сутки.
Это диктует необходимость улучшения анальгезии и уменьшения боли в послеоперационном периоде. По мнению докладчика, важная роль в достижении этой цели принадлежит мультимодальной анальгезии, к основным компонентам которой относятся ацетаминофен (парацетамол) и/или НПВП, опиоиды, габапентин или прегабалин, кетамин, блоки периферических нервов и эпидуральная анестезия.
Среди всех компонентов мультимодальной анальгезии важное место принадлежит парацетамолу, улучшающему эффективность обезболивания. В проспективном рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании (Caliskan E. et al., 2013) сравнивалась эффективность и безопасность внутривенного парацетамола, дипирона и плацебо в качестве послеоперационной анальгезии у 60 детей после операций на нижнем отделе брюшной полости. Результаты продемонстрировали эквивалентную эффективность внутривенного парацетамола и дипирона, однако лучшая переносимость и более низкое количество побочных эффектов отмечались в группе парацетамола.
Периоперационная боль у детей может эффективно управляться системными опиоидами, но добавление парацетамола или нестероидных противовоспалительных препаратов может снизить потребность в опиоидах и потенциально улучшить обезболивание и/или уменьшить неблагоприятные последствия, что было показано в систематическом обзоре I. Wang et al. (2013). Добавление к опиоидам парацетамола и НПВП улучшало качество обезболивания и снижало потребность в опиоидных анальгетиках, в том числе клинически значимо уменьшало количество побочных эффектов от их применения.
Согласно рекомендациям Европейского общества детских анестезиологов, для борьбы с постоперационной болью парацетамол и НПВП могут применяться в ректальных, оральных и парентеральных формах. Из ректальных форм рекомендуются: парацетамол 20–40 мг/кг (при массе менее 10 кг — 15 мг/кг), ибупрофен 10 мг/кг через 8 часов, дикло–фенак 1 мг/кг каждые 8 часов, напроксен 5–7,5 мг/кг каждые 12 часов. Из парентеральных форм показано назначение парацетамола 10–15 мг/кг каждые 6 часов, ибупрофена 10 мг/кг через 8 часов и диклофенака 1 мг/ кг через 8 часов. Для парентерального введения — внутривенный парацетамол (при m < 10 кг — 7,5 мг/кг; m > 10 кг — 15 мг/кг), кеторолак — 0,5–1 мг/кг и кетопрофен 1 мг/кг через 8 часов.
Далее докладчик сообщил о важности вопроса, волнующего большинство клиницистов, а именно — временного фактора применения внутривенного парацетамола в периоперационном периоде. С этой целью G. Khalili et al. (2013) было выполнено рандомизированное двойное слепое исследование среди 75 пациентов, перенесших операцию на нижних конечностях. Все пациенты были рандомизированы на 3 группы. Первая группа контроля получала 100 мл физиологического раствора в качестве плацебо, вторая группа превентивной анальгезии — парацетамол в дозе 15 мг/кг вместе с 100 мл физиологического раствора за 30 минут до операции и третья группа превентивной анальгезии — такую же дозу парацетамола после операции, непосредственно перед закрытием операционной раны.
В результате было установлено, что интенсивность боли спустя 6 ч после оперативного вмешательства была достоверно ниже в обеих группах, получающих парацетамол, по сравнению с плацебо (p < 0,001). Общее количество введенного резервного обезболивающего средства (меперидин) к 24 ч после операции было ниже в группе, получавшей парацетамол за 30 мин до операции (p < 0,01). Среднее время до возникновения потребности в резервном обезболивающем средстве было несколько больше в обеих группах парацетамола по сравнению с группой плацебо (p < 0,01).
Это позволило авторам сделать вывод о равнозначной эффективности двух способов введения внутривенного парацетамола. В обоих случаях его применение усиливало анальгезию и снижало после–операционное потребление опиоидов.
К немаловажным аспектам успешной борьбы с послеоперационной болью также относится психологическое воздействие на пациента, перенесшего операцию. В систематическом обзоре Davidson et al. (2016) анализ 20 исследований, включающих 1401 ребенка, подвергшихся оперативному вмешательству, продемонстрировал эффективность психологического воздействия на уменьшение болевого синдрома в послеоперационном периоде.
Кроме того, для улучшения качества послеоперационного обезболивания необходимы: образовательные программы, изменение политики государства и клиники в отношении лечения после–операционной боли, обеспечение оборудованием, повышение доступности опиоидов, организация СОБ, разработанные локальные протоколы по периоперационному лечению болевого синдрома.
В заключение своего выступления докладчик еще раз подчеркнул важность проведения мультимодальной анальгезии, которая позволяет улучшить качество обезболивания в послеоперационном периоде, уменьшить назначение опиоидов, дозу назначаемых препаратов и их побочные эффекты. В качестве базового препарата для проведения мультимодальной анальгезии применяются внутривенный парацетамол (Инфулган) и нестероидные противовоспалительные препараты, из опиоидных анальгетиков — трамадол и морфин. Доказанную эффективность имеют эпидуральная анестезия, регионарная анестезия и блок периферических нервов. Из адъювантных препаратов успешно назначаются альфа-агонисты, трициклические анти–депрессанты, бензодиазепины, кортикостероиды и антиконвульсанты.
Подготовила Татьяна Чистик