Журнал «Внутренняя медицина» 2(8) 2008

Протягом останніх десятиліть чисельні роботи закордонних та вітчизняних дослідників продемонстрували цікаві дані щодо функції та дисфункції ендотелію судин. Відомо, що в патогенезі ішемії міокарда провідну роль відіграє невідповідність потреб міокарда в кисні можливості його адекватного постачання внаслідок коронаростенозів, порушення тонусу судин або реологічних властивостей крові. Справжня революція відбулась у 1980 р., коли Furchgott i Zawadzki опублікували в журналі Nature свою знамениту роботу про фактор релаксації (NO) ендотелію, вивчаючи роль ендотеліальних клітин у розслабленні ізольованих артерій у відповідь на ацетилхолін [20]. Ендотелій є одним із найбільш важливих факторів регулювання тонусу вінцевих артерій [12, 13]. Під час дисфункції ендотелію виявляється зниження спроможності судин до дилатації, зростання вазоконстрикції, активація системи цитокінів та порушення антитромбогенних властивостей стінки судин [10, 12, 21]. Вираженість дисфункції ендотелію у хворих із документованим ураженням вінцевих судин серця є доведеним маркером несприятливого прогнозу [23]. Важливим наслідком ураження ендотелію судин та його дисфункції [8] є зниження вазодилатації у відповідь на різні фармакологічні (проба з ацетилхоліном) [7] та фізіологічні стимули, тест із реактивною гіперемією, так звана потікзалежна вазодилатація, використовується в чисельних дослідженнях як метод оцінки функції ендотелію та індивідуального ризику у хворих, оскільки за своєю інформативністю зіставний з ацетилхоліновою пробою та є практично безпечним [6, 11, 18, 22].

У дослідженнях, у яких вивчався стан функції ендотелію при прогресуванні ішемічної хвороби серця (ІХС), гіпертонічної хвороби, фібриляції передсердь (ФП), серцевої недостатності (СН), відзначалось прогресування дисфункції ендотелію судин з погіршенням функціонального класу захворювання.

З огляду на обмежену кількість відповідних публікацій метою цієї роботи був аналіз судинорухової функції плечової артерії у хворих на часто рецидивуючу форму ФП.

Матеріали й методи

Було обстежено 114 хворих на ІХС, ускладнену персистуючою формою ФП і частими нападами аритмії, віком від 37 до 72 (у середньому 57,4 ± 0,8) року. Усі хворі перебували на стаціонарному лікуванні в кардіологічному відділенні № 2 (відділення аритмій) МКЛ № 1 міста Вінниці протягом 2005–2007 років. Термін динамічного спостереження склав 6 міс. Групу контролю склали 32 пацієнти з ІХС, ускладнену персистуючою формою ФП з рідкими нападами аритмії, віком 35–70 років (у середньому 55,2 ± 1,4 року).

У дослідження були включені хворі на ІХС — стабільну стенокардію напруги, середній функціональний клас (ФК) в основній групі склав 2,2 ± 0,1 і в контрольній — 2,0 ± 0,3, та серцевою недостатністю І ст., згідно з чинними рекомендаціями Українського товариства кардіологів. У переважної більшості пацієнтів ІХС поєднувалась із гіпертонічною хворобою ІІ ст. — 84,2 % в основній групі та 81,2 % — у контрольній. В основній групі переважали хворі з часто рецидивуючою формою ФП — 1 раз на 2–4 тижні (77,2 %, n = 88), у контрольній групі напади ФП спостерігались у 37,5 % із частотою 1 раз на 4–3 міс. та в 43,8 % з частотою 1 раз на півроку.

Критеріями виключення з дослідження були: 1) перенесений ІМ, гострі форми ІХС, гіпертонічна хвороба ІІІ ст., фракція викиду (ФВ) лівого шлуночка (ЛШ) менше 40 %, перенесені оперативні втручання з приводу імплантації кардіостимуляторів, ФП та реваскуляризації коронарних судин; 2) вперше виникла та постійна форма ФП, СССВ; 3) тяжкі захворювання дихальної системи, шлунково-кишкового тракту, щитоподібної залози та цукровий діабет.

Для вивчення функції ендотелію використовували неінвазивний метод дослідження стану периферичних судин з використанням механічної стимуляції синтезу та виділення NO збільшеним потоком крові. Визначали зміни діаметра артерії у відповідь на підвищений тиск потоку крові — ендотелійзалежна вазодилатація (ЕЗВД), і сублінгвальне приймання нітрогліцерину — ендотелійнезалежна вазодилатація, за допомогою тесту Целермаєра — Соренсена [17].

Судинорухову функцію плечової артерії вивчали за допомогою дуплексного ультразвукового сканування з використанням датчика 7,5 МГц на апараті Logic-700 (США). За добу до початку тесту пацієнти припиняли приймання всіх вазоактивних препаратів (амлодипін — за 5 днів). У день дослідження хворі відмовлялись від вживання чаю, кави, сигарет, спиртних напоїв. Вранці натще о 8–10-й годині при температурі повітря 22 °С хворим проводили сканування плечової артерії. Пацієнти перебували в лежачому положенні протягом 15 хв, потім за допомогою судинного датчика визначали базовий діаметр плечової артерії в зоні між ендотелієм та внутрішньою оболонкою судин, визначали максимально чітке зображення передньої й задньої стінки. Параметри настроювання не змінювали протягом усіх досліджень. Підвищеного тиску потоку крові досягали шляхом накачування повітря до 200 мм рт.ст., пневматичної манжети, накладеної навколо плеча, з наступним її здуванням через 5 хв. Усі вимірювання були зроблені в діастолу. Реакція на гіперемію — це ендотелійзалежна вазодилатація, пов’язана з викидом NO [14–16]. Для запобігання помилково-негативного тесту (зниження або відсутність реакції гладеньких міоцитів у стінці судин до цГМФ) визначали ендотелійнезалежну вазодилатацію. Для цього пацієнти відпочивали 15–20 хв, потім розсмоктували таблетку нітрогліцерину, і після цього дослідження повторювали. Реакція на нітрогліцерин є ендотелійнезалежною.

Визначали наступні показники: 1) вихідний внутрішній діаметр плечової артерії (D) у мм; 2) максимальну вихідну швидкість кровотоку в плечовій артерії (V) у мм/с; 3) відношення вихідного діаметра до швидкості кровотоку в плечовій артерії (D/V); 4) величину приросту діаметра плечової артерії на 90-й с після зняття манжети (декомпресії) у % за формулою: приріст = [(Vd – Vв) / Vв] x 100 %, де Vв — вихідний внутрішній діаметр плечової артерії і Vd — діаметр плечової артерії на 90-й с після декомпресії в мм; 5) величину приросту діаметра плечової артерії на 90-й с після приймання нітрогліцерину 0,5 мг під язик у % за формулою, наведеною вище. За допомогою сканування сонної артерії визначали товщину інтими-медії [4].

Крім того, оцінювали характер реакції плечової артерії на декомпресію та приймання нітрогліцерину. Реакція вважалась нормальною (достатньою) за умові післяоклюзійного збільшення діаметра плечової артерії більш ніж на 10 % від вихідного рівня при пробі з декомпресією і понад 20 % на фоні приймання нітрогліцерину. При недостатньому (≤ 10 і ≤ 20 % від вихідного рівня відповідно) збільшенні діаметра плечової артерії реакція розглядалась як знижена (недостатня), а в разі розвитку вазоконстрикції — як парадоксальна.

Статистичну обробку результатів дослідження проводили за допомогою методів варіаційної статистики з використанням програм MicroSoft Exсel 2003 i StatSoft Statistica v.6.0 згідно з рекомендаціями.

Результати та їх обговорення

При аналізі судинорухової функції плечової артерії в основній (n = 114) і контрольній (n = 32) групах визначались суттєві розбіжності за всіма проаналізованими показниками. Так, у пацієнтів із частими рецидивами ФП (основна клінічна група) порівняно з хворими з рідкими нападами аритмії (контрольна група) визначалось зменшення вихідної величини внутрішнього діаметра плечової артерії (р < 0,0001) і збільшення швидкості кровотоку (р < 0,0001). При цьому логічно припустити, що суттєво меншим було відношення вихідної величини діаметра плечової артерії до швидкості кровотоку в пацієнтів із частими рецидивами ФП (р < 0,0001), ніж у групі порівняння. Привертає увагу той факт, що в обох групах спостерігались інструментальні ознаки порушення ЕЗВД плечової артерії — медіана приросту D після декомпресії в обох групах була нижче норми, однак у групі з частими рецидивами ФП цей приріст був вірогідно нижчим (5,1 проти 8,6 %, р = 0,009), що свідчило про більш суттєві порушення ЕЗВД у цієї категорії пацієнтів.

У свою чергу, як показано в табл. 1, у групі з частими рецидивами ФП порівняно з групою з рідкими нападами аритмії реєстрували інструментальні ознаки більш тяжкого порушення ендотелійнезалежної релаксації плечової артерії — медіана приросту D після приймання нітрогліцерину склала 10,5 проти 22,5 % (p < 0,0001). Крім того, у пацієнтів із частими рецидивами ФП визначали суттєве збільшення товщини інтими-медії (0,9 проти 0,7 мм, р = 0,001), що свідчило про більш тяжке структурне ремоделювання центральних артерій у цих хворих.

З метою більш детального аналізу судинорухової функції нами був оцінений характер реакції плечової артерії на декомпресію і пробу з нітрогліцерином (рис. 1–3).

Отримані нами дані свідчать (рис. 1), що у хворих із рідкими нападами ФП у більшості випадків (65,6 %, n = 21) визначали знижену (недостатню) вазодилатацію (приріст діаметра плечової артерії після декомпресії склав менше 10 % від вихідного рівня) і лише у третини (34,4 %, n = 11) цих хворих реакція плечової артерії була нормальною (приріст діаметра плечової артерії склав понад 10 % від вихідного рівня).

У пацієнтів із частими нападами ФП знижена вазодилатація спостерігалась у переважної більшості (88,6 %, n = 101). Лише у 8,8 % (n = 10) цих хворих визначали нормальну реакцію плечової артерії та у 2,6 % (n = 3) — парадоксальну реакцію судин, а саме розвиток вазоконстрикції у відповідь на декомпресію. Аналіз  виявив вірогідні відмінності між групами в частоті реєстрації нормальної і зниженої реакцій — у хворих із частими рецидивами ФП спостерігали суттєве зменшення частоти нормальної (8,8 проти 34,4 %, р < 0,0001) і збільшення зниженої вазодилатації (88,6 проти 65,6 %, р = 0,002).

Характер реакції плечової артерії на пробу з нітрогліцерином (рис. 2) в основній і контрольній групах був практично однаковим і не виявив вірогідних відмінностей. Так, у 51,8 % (n = 59) і 62,5 % (n = 20) випадків відповідно визначали нормальну реакцію (приріст внутрішнього діаметра плечової артерії на 90-й с після приймання нітрогліцерину склав понад 20 % від вихідного рівня) та в 47,4 % (n = 54) і 37,5 % (n = 12) випадків відповідно — знижену вазодилатацію (приріст внутрішнього діаметра плечової артерії склав менше 20 %). Парадоксальну реакцію, пов’язану з розвитком вазоконстрикції, реєстрували лише в 1 (0,9 %) хворого основної клінічної групи.

Отже, проведений аналіз свідчив про значні порушення ендотелійзалежної та ендотелійнезалежної вазодилатації, а також більш тяжке структурне ремоделювання центральних судин у групі хворих із частими рецидивами ФП. Не виключено, що відзначені зміни можуть виступати не лише як клінічні маркери ендотеліальної дисфункції та структурного ремоделювання судин, але й різних міокардіальних ускладнень.

Результати аналізу судинорухової функції плечової артерії в основній клінічній групі залежно від ФК стенокардії та тривалості ішемічного анамнезу (табл. 2) продемонстрували більш тяжкі порушення ендотелійзалежної вазодилатації в пацієнтів із ІІІ ФК порівняно з хворими з І–ІІ ФК стенокардії (приріст діаметра плечової артерії після декомпресії склав 4,5 проти 6,9 %, р < 0,01). Аналогічні порушення судинорухової функції плечової артерії були зареєстровані в пацієнтів із більш тривалим ішемічним анамнезом (5 років і більше) порівняно з хворими із ішемічним анамнезом до 5 років (приріст діаметра плечової артерії після декомпресії склав 4,9 проти 7,1 %, р < 0,05). Крім того, у хворих із більш тривалим ішемічним анамнезом спостерігали суттєве збільшення товщини інтими-медії (1,0 проти 0,8 мм, р < 0,01), що свідчило про більш тяжке структурне ремоделювання центральних артерій у цій групі хворих.

Отже, проведений аналіз показав, що у пацієнтів із ІХС і частими рецидивами ФП тяжкість порушення ендотеліальної функції судин залежала як від тяжкості ФК стенокардії, так і від тривалості захворювання.

Аналіз характеру реакцій плечової артерії на декомпресію залежно від ФК стенокардії і тривалості ішемічного анамнезу (рис. 3) не виявив статистичних розбіжностей у проаналізованих групах.

У переважній більшості (86,9–90,6 %) випадків визначали недостатню (знижену) вазодилатацію. Нормальну вазодилатацію та парадоксальну вазоконстрикцію у відповідь на декомпресію реєстрували лише у 8,2–9,4 і 0–4,9 % випадків відповідно.

Дещо іншим був розподіл на різні реакції плечової артерії на пробу з нітрогліцерином (рис. 4). Так, у половині (50,0–52,8 %) випадків спостерігали нормальну і в іншій половині (46,9–47,6 %) — недостатню (знижену) реакцію плечової артерії на приймання нітрогліцерину. Частота реєстрації парадоксальної вазоконстрикції на нітрогліцерин у обстежених групах не перевищувала 3,1 %.

Отже, у хворих на ІХС, ускладнену частими рецидивами ФП, величина ФК стенокардії та тривалість ішемічного анамнезу суттєво не впливали на характер реакції плечової артерії на декомпресію та пробу з нітрогліцерином. У частини цих пацієнтів визначали недостатню (знижену) ендотелійзалежну і в інших — недостатню ендотелійнезалежну вазорелаксацію, що підтверджувало отримані нами дані стосовно суттєвого порушення судинорухової функції в пацієнтів із частими рецидивами ФП.

Висновки

1. Ендотеліальна дисфункція визначається у всіх хворих на ІХС, ускладнену фібриляцією передсердь, але у пацієнтів із частими рецидивами ФП порушення ЕЗВД більш виражені.

2. У хворих на ІХС, ускладнену частими рецидивами ФП з більш тяжким ІІІ ФК і тривалістю ішемічного анамнезу понад 5 років, визначаються більш тяжкі порушення ЕЗВД та структурного ремоделювання судин, ніж у хворих із І–ІІ ФК і анамнезом менше 5 років.