Журнал «Внутренняя медицина» 2(8) 2008

24 квітня 2008 року в інституті нейрохірургії імені А.П. Ромоданова відбулося засідання наукової ради з клінічної медицини при президії АМН України.

Першим із доповіддю «Регенерація спинного мозку. Реальність чи міф» виступив член-кореспондент АМН України, д.м.н., професор В.І. Цимбалюк.

На сьогодні у світі проживає близько 2,5 млн хворих, що перенесли хребетно-спинномозкову травму, а щорічно у світі реєструється близько 130 тис. випадків спинномозкових травм. Контингент спінальних хворих на 75 % складається з чоловіків працездатного віку. Близько 80 % хворих, які перенесли тяжку хребетно-спинномозкову травму, залишаються прикутими до інвалідного візка й потребують спеціалізованого догляду протягом усього наступного життя. Так, у США на догляд за спінальними хворими щороку витрачається близько 10 млрд доларів.

При травмі спинного мозку зазнають ушкодження головні функціональні елементи нервової системи: нейрони та провідниковий апарат. Вважається, що більше клінічне значення при спінальній травмі має дефіцит функції провідникового апарату.

Ураження нейронів спинного мозку має важливе значення при травмі шийного відділу (С4–С5), а також на рівні шийного та поперекового потовщень. Так, у ссавців у грудному відділі спинного мозку понад 60 % усіх волокон належать пропріоспінальним нейронам. Як відомо, усі низхідні волокна переключаються на мотонейрони через систему пропріоспінальних рецепторів.

Регенерація волокон низхідних систем проведення збудження є єдиною умовою відновлення найбільш простих варіантів рухової активності.

Відновлення більш складних варіантів рухової активності неможливе без відтворення структури спінального локомоторного центру, що складається з пропріоспінальних нейронів.

Основні точки прикладання у відновленні функцій спинного мозку:

— відновлення функцій спинного мозку в першу чергу обумовлюється реставрацією магістральних провідникових систем та сукупності міжнейронних зв’язків у межах пропріоспінального апарату;

— відновлення більш складних функцій спинного мозку неможливе без відновлення нейронального компонента пропріоспінального апарату;

— в обох випадках якість відновного лікування залежить в основному від глибини відтворення системи міжнейронних зв’язків.

На першому етапі розв’язання проблеми відновного лікування наслідків спінальної травми головним завданням є розробка методів активації неспецифічного односпрямованого росту аксонів через зону травматичного ушкодження.

На другому етапі треба вирішити питання вибіркової стимуляції росту певних видів аксональних волокон і встановлення ними чітких топічних контактів із нейронами спинного мозку нижче рівня ураження.

На третьому етапі розвитку методів відновного лікування наслідків спінальної травми бажаним результатом стане відтворення нейрональних популяцій із відновленням архітектури міжнейронних зв’язків, що дозволить покращити виконання складних локомоторних функцій.

На даний час проблема відновлення функції спинного мозку перебуває на першому з перерахованих етапів свого вирішення. Навіть з урахуванням сучасних темпів розвитку біотехнологій успішне подолання цього етапу не слід вважати швидко досяжним. Вирішення ж проблемних питань двох наступних етапів поки що слід відносити до віддаленої перспективи.

Фактори глобального рубця, що пригнічують регенераційний ріст аксональних закінчень через зону посттравматичної організації:

— семафорин 3/колапсин 1;

— ефрини;

— білок Nogo 3;

— глікопротеїн;

— колаген ІV типу;

— протеоглікани: версикан, фосфокан, нейрокан.

Методи стимуляції росту аксональних закінчень через зону аксональних закінчень через зону травматичного ушкодження:

— молекулярні: використання факторів росту та адгезії для стимуляції аксоногенезу;

— електростимуляції та магніто-хвильові;

— імунологічні: використання антитіл проти факторів гліального кільця, що пригнічують аксоногенез;

— імплантаційні: імплантація синтетичних та напівсинтетичних матриксів у зону посттравматичного дефекту тканини спинного мозку;

— трансплантаційні: введення клітинних суспензій у тканину спинного мозку нижче місця травми.

Існують неспецифічні методи потенціювання регенераційних процесів у спинному мозку:

1) стимуляція ангіогенезу в спинному мозку;

2) оментопексія;

3) відмежування кукс спинного мозку від прямої дії ліквору.

На сьогодні є два методи відновлення функцій спинного мозку з використанням периферичної нервової системи:

— трансплантація вставок із периферичних нервів у зону посттравматичного дефекту тканини спинного мозку;

— регенерація ділянок спинного мозку, розташованих нижче місця травми, а також гілок попереково-крижового сплетення за допомогою мобілізованих міжреберних нервів.

Що стосується методів клітинної трансплантації в лікуванні експериментальної травми спинного мозку, то на сьогодні як трансплантанти використовують похідні ембріональної нервової тканини, нейрогенні стовбурові клітини різного походження, попередники олігодендроглії, нюхові огортаючі гліоцити, нейрони та нейробласти, клітини кордової крові та строми кісткового мозку.

Особливостями відновного лікування травматичних ушкоджень, що супроводжуються дефектом тканини спинного мозку, є те, що трансплантація клітинних суспензій сама по собі не може вважатися методом вибору у випадку повного або часткового перетину спинного мозку. Згідно з сучасними уявленнями, найбільш перспективним методом відновлення функцій спинного мозку в такому випадку є імплантація селевого матеріалу в зону дефекту в поєднанні з трансплантацією різних видів клітин, що мають відновний потенціал.

Загальні механізми позитивного впливу гідрогелю на перебіг посттравматичного процесу:

1) первинний протекторний вплив на провідники та нейрони спинного мозку;

2) сприяння регенераційному росту провідників спинного мозку шляхом забезпечення процесу посттравматичної організації з переважним залученням сполучнотканинних компонентів.

Можливі механізми позитивного ефекту трансплантації клітин НЦ на перебіг посттравматичного процесу в тканині спинного мозку: зниження загальної електричнї активності нейронів нижче місця травми завдяки медіаторному впливу нейрональних нащадків трансплантованих прогеніторів, ремієлінізація та відновний ріст аксональних волокон.

Перспективними методами неспецифічної стимуляції спрямованого аксонального росту в зоні травматичного ушкодження спинного мозку є:

— нівелювання дії факторів, що пригнічують аксогенез у зоні посттравматичного рубця;

— стимуляція аксоногенезу нейротрофічними факторами;

— векторизація аксонального росту;

— стимуляція ангіогенезу в зоні ушкодження.

Враховуючи досягнення на сьогоднішній день, можна сподіватися, що рано чи пізно міф про відновлення спинного мозку стане реальністю.

З наступною доповіддю «Гемофілія — проблема хірургічного лікування» виступив науковий співробітник відділу хірургічної гематології та гемостазіології ДУ «Інституту гематології та трансфузіології АМН України» Є.В. Авер’янов.

Станом на початок 2008 року в Україні кількість хворих на гемофілію А становить 1728 осіб, на гемофілію В — 271, хворобу Віллебранда — 337 осіб. Частота уражень опорно-рухового апарату у хворих на гемофілію, за даними ВООЗ, становить 10–30 %.

Євген Валентинович навів класифікацію гемофілічних артропатій:

1. За морфологічними ознаками — реактивний синовіт, проліферативний синовіт, фіброз, склероз.

2. За стадіями розвитку — гострий гемартроз, хронічний гемартроз, дегенеративно-дистрофічні зміни суглоба.

3. За функціональними ознаками —неправильні установки кінцівки, контрактури, осьові деформації.

Патофізіологічними механізмами руйнівної дії крововиливів є гостре запалення, хронічне запалення, дегенерація.

Основні напрямки лікування гемофілії — трансфузіологічний, ортопедо-хірургічний, терапевтичний, реабілітаційний.

При розвитку хронічного гемартрозу характерними є рецидивуючі гемартрози, гіпертрофія синовіальної оболонки, утворення синовіального панусу, активація протеолітичних ферментів, гіпоксія тканини, хондродеструкція, автосенсибілізація, панартрит.

Методи синовектомії:

— хімічна (осмієва кислота, рифампіцин);

— радіонуклідна;

— артроскопічна;

— відкрита.

При розвитку післягеморагічного остеоартрозу відбувається втрата глікозаміногліканів у поверхневій та проміжній зонах, порушення синтезу протеогліканів, зниження вмісту хондроїтинсульфату, активація протеолітичних ферментів, дистрофія та некроз хондроцитів, деструкція хряща, узурація, утворення субхондральних кіст.

Основними стратегіями надання медичної допомоги хворим на гемофілію є лікування, профілактика, клінічний реєстр, діагностика.

Михайло Гнатович Курган, старший науковий співробітник відділу екстракорпоральної гематології ДУ «Інституту патології крові та трансфузійної медицини АМН України» м. Києва, виступив із доповіддю «Невідомі раніше властивості гепарину».

Як відомо, гепарин, відкритий MсLeаn у 1912 році, являє собою полісахарид, молекула якого містить глюкуронову кислоту та глюкозамін.

Виявлено здатність гепарину активувати фагоцитоз in vivo: інфузія гепарину в дозі 200–230 МО/кг маси тіла запобігає розладам гемокоагуляції при операціях гемаферезу. Ефективність лікувального плазмаферезу було відзначено у хворих на фурункульоз, піодермію. Установлено здатність гепарину зупиняти кровотечу, зумовлену синдромом розсіяного внутрішньосудинного згортання крові (СРВЗК), незалежно від тривалості та не впливати на виявлену негайну ізоляцію агресора в кровотоку фібрином і тромбоцитами. СРВЗК спричинює тромбопластинемія. Її моделюють нанесенням травм, інфузією тромбопластину, навколоплідної рідини, несумісною гемотрансфузією. Домінує уявлення, що тромбопластинемія зумовлює двофазні зміни гемостазу, гіперкоагуляцію з розсіяним тромбозом, яку змінює гіпокоагуляція. Є також дані, що фазу гіперкоагуляції не вловлюють через швидкоплинність. Згідно з даними Б.А.Кудряшова, інфузія тромбопластину спричинює гіпокоагуляцію через гіперкоагуляцію унаслідок впливу «другої протзгортуючої системи». Гіпокоагуляцію ще зумовлюють антикоагулянти стінок судин, білки С, S. Також доповідач навів клінічний випадок: породілля П., 22 роки, кесаревий розтин. Виникла гіпотонія, тому внутрішньовенно ввели рефортан. Виникла кровотеча, яку не зупинили трансфузії крові, плазми, видалення матки. Майже через добу було виявлено СРВЗК, гіпотонію (АТ 60/0 мм рт.ст.), шок, рівень гемоглобіну 35 г/л, відсутність тромбоцитів, геморагію, гіпокоагуляцію.Було введено в/в 350 МО/кг гепарину. Через 20–25 хв гемостаз, виявлено тромбоцити, АТ зріс до 90/6 мм рт.ст. Післяопераційний період без ускладнень.Отже, в/в введення гепарину в дозі 350 МО/кг зумовило терапевтичний ефект незалежно від тривалості СРВЗК.

Гепарин запобігає виявленій швидкій, незалежній від гіпоксії активації ензимів лізосом, що уражають життєво важливі органи (ЖВО) — печінку, серце, нирки, легені при шоці, зумовленому тромбопластинемією.

Можна зробити такі висновки:

1. Інфузія 200 МО/кг гепарину активує фагоцитоз в організмі, і ця активація проявляється понад добу.

2. Для зупинки кровотечі та нівелювання гіпотонії, спричинених СРВЗК, незалежно від тривалості необхідно вводити в/в 300–350 МО/кг гепарину.

3. Сторонні об’єкти (СО) в кровотоку вже на 15–20-й секунді після агресії ізольовані фібрином і тромбоцитами. Ця ізоляція є неспецифічним первинним імунним механізмом системи гемокоагуляції, що передує відомим реакціям імунітету.

4. Фібрин-тромбоцитарна ізоляція СО в кровотоку є механічною перешкодою для контакту з факторами комплементу, реакції «антиген — антитіла» тощо, тому існуючі їх інтерпретації вимагають уточнення.

5. Фаза гіперкоагуляції при СРВЗК, що візуально проявляється РМТ, є виявом фібрин-тромбоцитарної ізоляції СО, а процеси фібриногенезу та фібринолізу відбуваються синхронно.

6. Існує швидка, незалежна від гіпоксії активація ензимів лізосом, що уражають життєво важливі органи при СРВЗК, зумовленому тромбопластинемією.

7. Внутрішньовенна інфузія 300–350 МО/кг гепарину при СРВЗК запобігає активації ензимів лізосом та ураженню ЖВО.

Підготували
Г.І. Мишанич, Н.В. Нетяженко,
кафедра пропедевтики внутрішньої медицини,
Національний медичний університет
імені О.О. Богомольця