Журнал «Внутренняя медицина» 3(9) 2008

Стремительность современной медицины даже пугает. Утверждение о том, что «к моменту, когда студент-медик будет принимать врачебный диплом, половина полученных им знаний устареет», уже кажется слишком мягким.

Не успели терапевты хорошо изучить и ввести в повседневную практику Рекомендации по артериальной гипертензии 2003 года, а Европейское общество гипертензии (ESH) и Европейское кардиологическое общество (ESC) уже издали новые Рекомендации. Они опубликованы в 2007 г. в European Heart Jornal [3] и представляют собой 75-страничный документ. Менее двух журнальных страниц уделено вопросу артериальной гипертензии у беременных, однако информация, представленная там, настолько важна и принципиальна, что ее следует подробно описать и обсудить. Обсудить в первую очередь с точки зрения отличий от положений и рекомендаций, содержащихся в двух очень важных документах, используемых в кардиоакушерской практике в нашей стране, — Экспертном консенсусе по сердечно-сосудистой патологии у беременных Европейского кардиологического общества [4] и Клиническом протоколе «Гипертензивные расстройства во время беременности», утвержденном приказом Министерства здравоохранения Украины от 31.12.2007 г. № 676 [1].  Вместе с тем в настоящей статье автор будет стремиться акцентировать внимание читателя на всех принципиальных моментах Рекомендаций-2007 независимо от того, отличаются ли они от ранее принятых и общеизвестных.

Гипертензивные расстройства (hypertensivе disoders - именно такой обобщающий термин чаще всего используется в зарубежной англоязычной литературе) встречаются у 6–10 % беременных женщин и до настоящего времени сохраняют ведущее место среди причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности во всем мире. 50 тысяч жизней ежегодно приносит артериальная гипертензия на жертвенный алтарь материнства. Перинатальная смертность у гипертензивных женщин вдвое выше, чем у нормотензивных.

Влияние беременности на уровень артериального давления носит фазный характер. Уже начиная с конца І триместра (10–12 нед.) снижается диастолическое давление, во ІІ триместре к этой тенденции присоединяется и систолическое давление, достигая уровня примерно на 15 мм рт.ст. ниже того, что был до беременности. Такая динамика характерна как для нормотензивных женщин, так и для больных гипертензией. В ІІІ триместре АД возвращается к исходному или может даже превышать исходный уровень, что не рассматривается как патология, если не достигнуты значения 140 и/или 90 мм рт.ст.

В Рекомендациях-2007 подчеркнуто, что определение гипертензии во время беременности в прошлом было основано не только на абсолютном уровне систолического АД ≥ 140 мм рт.ст. или диастолического АД ≥ 90 мм рт.ст., но и на его существенном повышении по сравнению с таковым до беременности или в первой половине беременности. От себя уточним: действительно, в 80-е годы и в начале девяностых критерием диагностики обусловленной беременностью гипертензии было повышение систолического АД от уровня исходного на 30 мм рт.ст. или более, диастолического — на 15 мм рт.ст. или более даже без достижения абсолютных критериев гипертензии. Таким образом, если привычным для женщины до беременности было АД 90/60 мм рт.ст. или оно стало таким в первой половине беременности, а затем повышалось до 120/75 мм рт.ст., то это могло рассматриваться как патологическое повышение АД и служить основанием для диагноза. В настоящее время только уровень АД ≥ 140/90 мм рт.ст. дает основание устанавливать диагноз любого варианта гипертензии во время беременности. Причем такой уровень АД  должен быть подтвержден дважды.

В вышеприведенном положении новизны нет, т.к. и в прежних документах было именно такое требование. В национальном протоколе уточнено, что гипертензию у беременной диагностируют при АД ≥ 140/90 мм рт.ст. в состоянии покоя дважды с интервалом ≥ 4 часа или в случае АД ≥ 160/110 мм рт.ст. однократно.

В Рекомендациях-2007, в отличие от более ранних, подчеркнуто, что исследованиями последнего десятилетия доказано преимущество суточного мониторинга АД по сравнению со стандартными измерениями в плане прогноза последующей протеинурии, преждевременных родов, низкой массы новорожденного и в целом неблагоприятного исхода беременности. Амбулаторное мониторирование АД является также более ценным по сравнению с офисными изменениями  для диагностики гипертензии и контроля эффективности терапии, особенно у гипертензивных беременных женщин высокого риска (это понятие взято из документа ESC-2003, а в данных Рекомендациях не поясняется) и при наличии диабета или болезней почек.

Как и в предыдущих документах, для определения диастолического АД у беременных рекомендуется использовать V тон по Короткову (последний тон, за которым уже нет следующего), а не четвертый (когда наступило явное приглушение тонов). В отношении диастолического АД Рекомендации-2007 содержат существенное отличие от национального протокола. Последний, ориентируясь в этой части на рекомендации Американского колледжа акушеров-гинекологов, а также Международного общества гипертензии у беременных (ISSHP), использует для определения тяжести обусловленной беременностью гипертензии, в качестве критерия для начала антигипертензивной терапии и для контроля эффективности терапии уровень именно диастолического АД. В Рекомендациях-2007 нигде, даже во фрагментах, посвященных гестационной гипертензии, диастолическое АД не выделяется, во всех случаях фигурируют одновременно систолическое и/или диастолическое давление.

Варианты артериальной гипертензии при беременности, согласно Рекомендациям-2007, таковы:

1) Предсуществовавшая гипертензия, которая осложняет 1–5 % беременностей и определяется как АД ≥ 140/90 мм рт. ст. до наступления данной беременности или в первой ее половине (до 20 недель), сохраняющееся в течение более 6 недель после родов. Может ассоциироваться с протеинурией. 

2) 2.1. Гестационная гипертензия — обусловленная беременностью гипертензия без протеинурии.

2.2. Преэклампсия — гестационная гипертензия плюс протеинурия (>300 мг/л или ≥ 2 + в разовой порции или > 500 мг/сут.).

В обоих случаях — это гипертензия, впервые возникшая после 20 недель беременности и,  как правило, исчезающая в течение 6 недель после родов. Характеризуется органной гипоперфузией.

3) Предсуществовавшая гипертензия плюс присоединившаяся гестационная гипертензия с протеинурией. Характеризуется прогрессированием повышения АД и протеинурией ≥ 3 г/сут. после 20 недель беременности у больной с предсуществовавшей гипертензией. Данный вариант соответствует прежнему термину «хроническая гипертензия с наслоившейся преэклампсией».

4) Антенатально неклассифицируемая гипертензия — повышенное АД с системными проявлениями или без них, выявленное после 20 недель беременности, при отсутствии информации о предыдущем уровне АД (очевидно, имеется в виду до 20 недель беременности и до наступления беременности. — В.М.). В этом случае необходима повторная оценка по истечении 6 недель после родов: если гипертензия исчезает, ее реклассифицируют как гестационную с или без протеинурии; если сохраняется — как предсуществовавшую.

Приведенные выше варианты или категории артериальной гипертензии у беременных, а также используемые для их обозначения термины требуют комментариев, поскольку в значительной мере не соответствуют документу ESC-2003, национальному протоколу-2004 и действующей до настоящего времени Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10, 1993).

В Рекомендациях-2007 прежний термин «хроническая гипертензия», объединявший эссенциальную (первичную) и симптоматическую (вторичную) гипертензии, заменен на термин «предсуществовавшая гипертензия». От изменения слова суть не меняется, главное, чтобы все понимали, что речь идет о болезни, с беременностью не связанной, т.е. существовавшей до ее наступления и не исчезнувшей после ее окончания. Но в этом смысле и прежний термин «хроническая гипертензия» был, по нашему мнению, вполне удовлетворительный — ясный, понятный и даже более медицинский, чем новый.

Принципиально существенной нам представляется очень короткая фраза в самом конце абзаца по предсуществовавшей гипертензии: «Может ассоциироваться с протеинурией». Попробуем разобраться, о чем идет речь. Если относительно АД очень четко объяснено, что доказательством предсуществования гипертензии является его повышенный уровень до наступления беременности или через 6 недель после окончания беременности, то в отношении протеинурии этого, к большому сожалению, нет. Если речь идет о протеинурии, которая была у больной до беременности и/или до 20 недель беременности, тогда все понятно: такая протеинурия вполне может быть проявлением гипертонической болезни и свидетельствовать о ее второй стадии по принятой у нас классификации [2]. А вот если протеинурия появляется впервые после 20 недель беременности  (например, на 34-й неделе), то, с нашей точки зрения, это должно менять классификационную категорию гипертензии на предсуществовавшую с наслоившейся  преэклампсией (пункт 3 в нашем списке). Во всяком случае, так предписывает национальный клинический протокол и так, поверьте автору на слово, сделают и без протокола 100 акушеров-гинекологов из ста.

Эта позиция чрезвычайно принципиальна, т.к. в данном случае от диагноза зависит не только, и даже не столько характер лечения, сколько продолжительность лечения, т.е. тактика ведения больной — выбор срока родоразрешения. Если внимательно вчитаться в текст Рекомендаций-2007, то напрашивается такой вывод: предсуществовавшая гипертензия с наслоившейся преэклапсией (прежний, более лаконичный термин — сочетанная преэклампсия) — это клиническая ситуация, когда после 20 недель прогрессирует повышение АД и появляется протеинурия > 3 г/сут. Таким образом, необходимо соблюдение двух условий. Если же у беременной женщины после 20 недель появляется протеинурия, причем любая, в том числе > 3 г/сут., но нет прогрессирования гипертензии, то это состояние не называется «предсуществовавшая гипертензия с наслоившейся преэклампсией», а должно обозначаться как предсуществовавшая гипертензия с протеинурией (пункт 1 нашего списка).

Хотим обратить внимание читателя еще на одно важнейшее обстоятельство: получается, что даже при прогрессировании гипертензии, но протеинурии менее 3 г/сут., нельзя ставить диагноз сочетанной преэклампсии (простите за старый, но узаконенный в нашей стране нормативными документами, термин). А какой же диагноз ставить в такой клинической ситуации, когда у беременной с предсуществовавшей гипертензией во второй половине беременности растет по сравнению с прежним уровнем АД и имеется протеинурия более 500 мг/сут. но менее или равная 3 г/сут.? Рекомендации-2007 ответа не дают. Вот по этому поводу претензии к составителям документа уже вполне обоснованны: изменив прежние классификационные категории, они просто не предусмотрели все варианты. Или в официальный журнальный текст вкралась ошибка? Если бы в том абзаце Рекомендаций, который в данной статье обозначен пунктом 3, не было указано «протеинурия > 3 г/сут.», а фигурировала бы просто «протеинурия», то описанной выше ситуации быть не могло бы. Но это не изменило бы сути нововведений, которые сейчас во многом противоречат не только принятому в Украине нормативному документу, но, что значительно важнее, клинической практике.

Обсуждая предсуществовавшую гипертензию (пункт 1), мы вынужденно «перескочили» сразу на сочетанную преэклампсию (пункт 3), пропустив гестационную гипертензию (пункт 2). Между тем эта позиция также заслуживает пристального рассмотрения. Термин и понятие «гестационная гипертензия» не изменились, если не считать того существенного обстоятельства, что Рекомендации-2007 для полного исчезновения такой гипертензии отводят 6 недель после родов, а прежние рекомендации — 12 недель. Объяснения этому изменению сроков в документе нет. Отметим лишь, что раньше, в 80-е годы, достаточным сроком наблюдения, как и теперь, считались 6 недель, а позже он был изменен на 12 недель. Вновь вернулись к старому.

В классификационные критерии преэклампсии также внесено существенное изменение. Протеинурией составители Рекомендаций-2007 считают суточную потерю белка с мочой > 500 мг, а в предыдущих документах таковой считалась  потеря в сутки ≥ 300 мг. Отметим, что, по сути, изменено само понятие протеинурии, поскольку на сегодня в клинической медицине под протеинурией понимается потеря именно 300 мг белка или более в сутки. Почему количественный критерий этого понятия изменен почти вдвое и можно ли было это сделать в одном отдельно взятом документе и применительно к одной области медицины? Ответов на эти вопросы автор, к сожалению, не знает.

Еще одно отличие Рекомендаций-2007 заключается в том, что преэклампсией в них названа гестационная гипертензия с протеинурией. С нашей точки зрения, это вполне оправданно и логично. Этим устраняется противоречивая позиция МКБ-10, которая повторена  в классификации ISSHP-2000, вошедшей в наш национальный протокол: во всех этих документах гестационная гипертензия отождествляется с легкой преэклампсией (шифр МКБ — О13). Таким образом, протеинурия, согласно прежнему классификационному подходу, присуща только среднетяжелой (шифр О14.0) и тяжелой преэклампсии (О14.1). По Рекомендациям-2007 положение изменилось: гипертензия после 20 недель без протеинурии — это гестационная гипертензия, с протеинурией — преэклампсия. Можно сказать и так: нет протеинурии — нет преэклампсии, каково бы АД не было.

Все цитируемые на этих страницах документы едины в одном очень принципиальным положении: отеки исключены из числа диагностических критериев преэклампсии. Отеки, как таковые, не опасны для беременной женщины, могут быть проявлением физиологической беременности, не требуют лечения. Это положение не ново, оно не оспаривается, однако украинские врачи никак не могут его воспринять, если не сказать, что не могут с ним смириться.

Для удобства читателя наиболее существенные терминологические и классификационные отличия Рекомендаций-2007 обобщены в табл. 1. Они даются в сравнении с аналогичными позициями национального протокола-2004, поскольку он аккумулировал действовавшие на тот период положения Рекомендаций ESC-2003, классификации ISSHP-2000, а также был согласован с МКБ-10.

Весьма значительные изменения  претерпели рекомендации по медикаментозной профилактике и антигипертензивной терапии во время беременности. В Рекомендациях-2007 сказано, что ранее предлагавшиеся с целью предупреждения гестационной гипертензии и, особенно, преэклампсии медикаментозные мероприятия (кальций 2 г/сут., омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты, низкие дозы аспирина) оказались малоэффективными и поэтому в настоящее время не должны использоваться. Между тем национальный протокол содержит такие рекомендации для больных высокого риска по развитию преэклампсии, причем основаны они на исследованиях с высоким уровнем доказательности. Это первое существенное отличие.

Рекомендации-2007, отменяя вышеуказанные профилактические мероприятия, тем не менее, предлагают для беременных, у которых в анамнезе имеется развившаяся до 28 недель преэклампсия, использовать низкие дозы аспирина. Ни в коей мере не ставя под сомнение авторитетность такой рекомендации, отметим все же некоторую ее нелогичность. Известно, что риск развития преэклампсии максимален при первой беременности, а с каждой последующей беременностью он уменьшается. Поэтому  казалось бы целесообразным основные усилия направить на предупреждение этого действительно угрожающего осложнения именно при первой беременности. Поскольку больные с предсуществовавшей гипертензией, особенно на фоне сахарного диабета и заболевания почек, составляют вполне конкретную группу риска, то нормативные документы прежних лет рекомендовали им при каждой, в том числе первой беременности, проводить те профилактические мероприятия, которые описаны выше и оказались в последующих наблюдениях малоэффективными. Теперь же как раз при наиболее рискованной первой беременности профилактику проводить не рекомендуется, а если «ранняя» преэклампсия разовьется, то при последующих будет назначен аспирин, хотя вероятность преэклампсии и без него уже ниже.

В Рекомендациях-2007, как и в предыдущих документах, подчеркнута полезность для больных с любыми гипертензивными нарушениями тщательного наблюдения и ограничения физической активности, недопустимость мероприятий по снижению массы тела и ограничения в рационе питания поваренной соли. Последнее, как и безопасность отеков у беременных, украинские врачи никак не могут воспринять.

В высшей степени принципиальный вопрос — когда начинать медикаментозную антигипертензивную терапию — претерпел некоторые изменения. В Рекомендациях ESC-2003 четко указано, что больным эссенциальной гипертензией при АД ≤ 160/110 мм рт.ст., нормальном самочувствии, отсутствии изменений на ЭКГ и ЭхоКГ, отсутствии протеинурии (т.е. по тогдашним критериям < 300 мг/сут.) фармакотерапию назначать не следует в интересах плода. Такие больные, по ESC-2003, относились к группе низкого риска, прогноз для матери и плода в отсутствие лечения считался благоприятным. К группе высокого риска были отнесены беременные с тяжелой эссенциальной гипертензией, а также гипертензивные больные с сахарным диабетом, почечной патологией и системными заболеваниями соединительной ткани. Им в обязательном порядке рекомендовалась антигипертензивная терапия, причем не только в интересах матери (что очевидно), но и плода, т.к. медикаментозный контроль АД позволяет пролонгировать беременность до большего срока.

Национальный протокол — 2004 рекомендует использовать в качестве критерия для начала медикаментозной терапии уровень диастолического давления, причем он снижен по сравнению с ESC-2003 до 100 мм рт.ст.

Рекомендации-2007 значительно ужесточают показания к антигипертензивной терапии и предлагают начинать ее уже при уровне систолического давления ≥ 150 мм рт.ст. или диастолического ≥ 95 мм рт.ст. Более того, при гестационной гипертензии, преэклампсии, предсуществовавшей гипертензии с наслоившейся гестационной гипертензией (по-старому — сочетанной преэклампсией), любой гипертензии с субклиническим поражением органов-мишеней или с наличием симптомов следует лечение назначать уже при цифрах АД ≥ 140/90 мм рт.ст.

Составители Рекомендаций-2007 понимают небесспорность такого подхода и подробно описывают «за» и «против» назначения постоянной антигипертензивной терапии больным с предсуществовавшей гипертензией при систолическом АД от 150 до 170 мм рт.ст. или диастолическом АД от 95 до 110 мм рт.ст. Так, за назначение такого лечения — теоретическая польза нормотензии для матери (хотя, учитывая непродолжительность беременности, вряд ли риск сердечно-сосудистых осложнений без лечения существенно возрастет), против — снижение маточно-плацентарной перфузии, что подвергает риску плод. Добавим несколько известных фактов, о которых не сказано в тексте Рекомендаций-2007. Исследованиями 1990-х – начала 2000-х годов доказано, что постоянная антигипертензивная терапия при мягкой и умеренной гипертензии уменьшает число случаев прогрессирования болезни и перехода в тяжелую, но не снижает частоту развития сочетанной преэклампсии, в целом улучшает исходы беременности для матери. В тех же исследованиях показано, что при лечении возрастает частота случаев задержки роста плода и дистресса плода, снижается средняя масса новорожденных,  в целом исходы для ребенка ухудшаются. Таким образом, вопрос о целесообразности постоянной антигипертензивной терапии при мягкой и умеренной гипертензии во время беременности нельзя считать решенным.

Не вызывает сомнения необходимость интенсивного лечения повышенного систолического АД ≥ 170 мм рт.ст. и/или диастолического АД ≥ 110 мм рт.ст., причем это лечение должно проводиться в условиях стационара.  Рекомендуются лабеталол внутривенно, метилдофа или нифедипин per os. Терапией выбора гипертензивных кризов остается внутривенная инфузия нитропруссида натрия, преэклампсии, осложненной отеком легких, — нитроглицерин. Для предупреждения или купирования эклампсии наиболее эффективен сульфат магния. Подчеркнута нецелесообразность назначения диуретиков при преэклампсии в связи со снижением при этом состоянии объема циркулирующей крови. Подтверждены категорические противопоказания в любом сроке беременности к назначению ингибиторов АПФ и блокаторов ангиотензиновых рецепторов.

Каковы отличия Рекомендаций-2007 в части медикаментозного лечения? Их почти нет. Помимо уже упоминавшихся выше, лабеталола, метилдофы и нифедипина, рекомендуются, правда  с осторожностью,  бета-блокаторы. Совершенно не упоминается клонидин, а также aльфа-адреноблокаторы, которые присутствовали в прежних рекомендациях.

Незначительное место в Рекомендациях-2007 уделено тактике ведения беременности при гипертензивных расстройствах. Сказано, что показаниями к экстренному родоразрешению являются осложнившие преэклампсию нарушения зрения, коагуляционные нарушения и дистресс плода.

В заключение подчеркивается повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний в будущем у женщин, перенесших гестационную гипертензию.

Давайте подведем итоги и попробуем ответить на вопрос заголовка статьи: что же изменилось в подходах к артериальной гипертензии у беременных, согласно Рекомендациям ESC/ESH-2007. Наиболее существенно изменились три позиции — терминология, отношение к медикаментозной профилактике и количественные критерии начала постоянной антигипертензивной терапии.

Терминология изменилась весьма существенно, причем, на наш взгляд, не в лучшую сторону: смысл понятий в основном сохранился, но название их стало громоздким и даже трудновоспринимаемым. Прежние лаконичные названия заменены на многословные. Существенно изменились классификационные критерии всех вариантов гипертензивных расстройств у беременных.

В части профилактики отменены ранее рекомендовавшиеся для женщин группы высокого риска мероприятия (кальций, полиненасыщенные жирные кислоты, аспирин), а сохранено лишь использование низких доз аспирина у тех, кто в предыдущей беременности перенес развившуюся до 28 недель преэклампсию. Причем рекомендация эта носит очень неконкретный характер, т.к. не указано, с какого срока беременности начинать прием и какова его продолжительность.

Изменение количественных критериев начала медикаментозной антигипертензивной терапии наиболее принципиально. В Рекомендациях-2007 существенно снижен уровень АД, при котором беременным в любом случае следует назначать лечение, к тому же выделены категории женщин (по нашим расчетам, они составляют более половины всех гипертензивных беременных женщин), для которых этот новый порог снижен еще больше. Огорчает лишь то, что на сегодня не существует доказательств, что такая агрессивная лечебная тактика будет полезна, т.е. улучшит перинатальные исходы. А врачи в эпоху доказательной медицины как-то уже отвыкли верить на слово, а приучились доверять доказательствам. Alia tempora — времена переменились.