Журнал «Внутренняя медицина» 3(9) 2008

Под таким названием прозвучал доклад профессора А.Э. Багрия на научно-практической конференции «Современные достижения клинической кардиологии», состоявшейся 29–30 мая в пресс-центре отеля «Шахтер» г. Донецка.

В декабре 2007 г. были опубликованы обновленные Рекомендации ACC/AHA по ведению больных с ОКС с элевацией сегмента ST или без нее. В современных рекомендациях в разделе «Медикаментозная терапия» наиболее детальное внимание уделено антикоагулянтной и антитромбоцитарной терапии с четким указанием времени, дозы и названия действующего вещества, что обусловлено важностью данных подходов для прогноза пациента в дальнейшем.

Общие стратегические подходы на догоспитальном этапе. Согласно Рекомендациям ACC/AHA (2007) по ведению больных с ОКС с элевацией сегмента ST или без нее, на этапе вызова скорой помощи и транспортирования в стационар больному назначают 1 таблетку нитроглицерина сублингвально в течение 5 мин с возможностью повторного применения с учетом переносимости с интервалом в 5 мин — максимально до 3 таблеток. Также рекомендуется некишечнорастворимая форма АСК в дозе 162–325 мг, которую необходимо разжевать. Уже на этапе транспортировки в стационар больному проводят ЭКГ-исследование в 12 стандартных отведениях, которое регистрируют в течение 10 мин, если полученные данные неинформативны — исследование повторяют каждые 15–30 мин. Рекомендуется регистрация ЭКГ в грудных отведениях V7–9 (circumflex). Из биомаркеров наиболее показательным является определение тропонина; в случае получения отрицательного результата определение повторяют спустя 8–12 часов, возможно 2–3-разовое определение. Проведение тромболитической терапии на догоспитальном этапе допустимо при элевации сегмента ST.

На этапе госпитализации в стационар и в первые сутки рекомендовано введение нитроглицерина, морфина, β-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ, клопидогреля (Плавикс^®), эноксапарина/НФГ/фондапаринукса, статинов, проведение реваскуляризации.

Противоишемическая стратегия лечения ОКС включает такие компоненты: постельный режим в течение всей острой фазы (уровень доказательности I/C); кислородотерапия при наличии цианоза, кардиальной астмы, отека легких (ОЛ) (уровень доказательности I/B или всем IIa/C); сублингвально нитроглицерин с частотой введения до 3 раз (уровень доказательности I/B, C); затем переходят на внутривенное введение нитроглицерина/изосорбида динитрата — инфузию продолжают в первые 48 часов. β-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ назначают при выраженной ангинозной боли, сердечной недостаточности и артериальной гипертензии. Они противопоказаны при уровне САД < 90 мм рт.ст., снижении САД на > 30 мм рт.ст. от исходного, ЧСС менее 50 и свыше 100 уд./мин, инфаркте миокарда правого желудочка. β-адреноблокаторы назначают внутрь (уровень доказательности I/B) немедленно, если нет ОЛ, симптомов низкого сердечного выброса, уровень САД < 110–120 мм рт.ст., интервал PR > 0,24 с, атриовентрикулярной блокады 2–3-й степени, бронхиальной астмы или ХОЗЛ. Внутривенное введение β-адреноблокаторов показано при наличии артериальной гипертензии, тахикардии при отсутствии противопоказаний, в первую очередь гемодинамической нестабильности, сердечной недостаточности, гипотензии (уровень доказательности IIa/B). Ингибиторы АПФ назначают только перорально в первые 24 часа, если уровень САД не ниже 90 мм рт.ст. или его снижение не более 30 мм рт.ст. от исходного и при отсутствии противопоказаний (уровень доказательности I–IIa/B). Единственным показанием к использованию АРА II при ОКС, по данным исследования ONTARGET, является непереносимость ингибиторов АПФ (уровень доказательности I/А).

Морфин внутривенно назначают при сохранении ангинозной боли на фоне введения нитроглицерина (уровень доказательности IIa/B). Прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) (кроме аспирина) и заместительную гормональную терапию необходимо прекратить на все время наличия ОКС (уровень доказательности I/С).

Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов вводят при сохранении симптомов ишемии, в случае, если β-адреноблокаторы противопоказаны и отсутствуют клинически значимые признаки дисфункции левого желудочка, а также другие противопоказания (уровень доказательности I/B).

Следующее направление терапии ОКС — антитромбоцитарная терапия, которая предполагает назначение АСК в низких дозах (75–162 мг) при отсутствии противопоказаний или непереносимости (уровень доказательности I/А). Рекомендовано раннее назначение клопидогреля (Плавикс^®), возможно, уже на догоспитальном этапе, начиная с нагрузочной дозы 300 мг, далее 75 мг/сут. (уровень доказательности I/А). В последних рекомендациях акцентировано внимание на длительности терапии клопидогрелем (Плавикс^®) для пациентов с различными вариантами ОКС, продолжительность лечения составляет не менее 1 месяца, желательно до 1 года.

Антикоагулянтная терапия должна назначаться всем пациентам с ОКС с подъемом сегмента ST, независимо от достижения реперфузии (уровень доказательности I/А). Наибольший уровень доказательности (I/А) имеет НМГ — эноксапарин (Клексан^®), который является единственным представителем этой группы, рекомендованным для применения у пациентов с ОКС. Преимущества стратегии применения эноксапарина (Клексан^®) при проведении реперфузии с помощью тромболитической терапии отчетливо показаны в исследованиях TIMI-11B и ExTRACT-TIMI-25 в сравнении с НФГ. Продемонстрировано четкое и достоверное снижение риска смерти и повторного нефатального инфаркта миокарда в течение 30 дней в группе эноксапарина в сравнении с группой НФГ, при незначительном повышении риска кровотечений. В целом общий клинический эффект оказался более выраженным при приеме эноксапарина (Клексан^®), чем НФГ, при любом варианте ОКС.

Могут быть также использованы фондапаринукс/бивалирудин (уровень доказательности I/В). Фондапаринукс, по данным исследования OASIS-5, может иметь преимущество у больных с высоким риском кровоточивости. Эноксапарин (Клексан^®) имеет преимущества в сравнении с НФГ (уровень доказательности IIa/B). Что касается эффективности и безопасности НФГ при ОКС, то данные ограничены. Рекомендованная длительность антикоагулянтной терапии составляет до 8 дней.

Данные Рекомендации ACC/AHA по ОКС с элевацией сегмента ST или без нее (2007) содержат также рекомендации касательно улучшения прогноза. С этой целью показано применение статинов (бесспорно, доминирует аторвастатин, уровень доказательности I/А), которые можно назначать всем, независимо от уровня ХС, в дозах 40–80 мг/сут., в ранние сроки ОКС в сочетании с другими подходами, а также антагонисты альдостерона (эплеренон, уровень доказательности I/А) при отсутствии снижения СКФ < 30 мл/мин, гиперкалиемии > 5 ммоль/л, транзиторного снижения ФИ ЛЖ < 40 % (изменения сегмента ST в 2–3 отведениях), транзиторных проявлений сердечной недостаточности или сахарного диабета.

Что касается рекомендаций для длительной терапии в качестве вторичной профилактики ОКС, то в Рекомендациях ACC/AHA (2007) с это целью прописаны β-адреноблокаторы (уровень доказательности I/А), ингибиторы АПФ (уровень доказательности I/А), статины, в том числе после реваскуляризации, независимо от уровня ХС (уровень доказательности I/А), антагонисты альдостерона (эплеренон, уровень доказательности I/А), блокаторы кальциевых каналов для контроля ангинозных симптомов, АГ, улучшения прогноза (уровень доказательности I/В, С) и ω3-ПНЖК (уровень доказательности I/В).

Таким образом, суммируя вышеизложенное, согласно Рекомендациям ACC/AHA по ОКС с элевацией сегмента ST или без нее (2007), лечение больного, перенесшего ОКС с элевацией сегмента ST или без нее, без стента заключатся в назначении АСК в дозах 75–162 мг/сут. неопределенно долго или клопидогреля (Плавикс^®) в дозе 75 мг/сут. до 1 года. Если больному, перенесшему ОКС, установлен непокрытый стент, то дозу АСК увеличивают до 162–325 мг/сут. не менее 1 месяца, после чего ее снижают до 75–162 мг/сут. на длительный промежуток времени, или назначают клопидогрель (Плавикс^®) при непереносимости АСК в дозе 75 мг/сут. до 1 года. Если же больному установлен покрытый стент, то АСК назначают в дозе 162–325 мг/сут. на протяжении 3–6 месяцев, затем снижая ее до 75–162 мг/сут. длительно, или клопидогрель (Плавикс^®) в дозе 75 мг/сут. не менее 1 года.

Что касается рекомендаций по тромболитической терапии, то обновленные Рекомендации ACC/AHA (2007) содержат некоторые изменения. Так, данную терапию рекомендуется начинать в сроки до 12 часов (АСС/АНА, 2004 — до 24 часов) при отсутствии противопоказаний. Выбор тромболитического агента зависит от знаний и опыта врача (СК, альтеплаза, ТNKаза + АСК, клопидогрель, НМГ/НФГ). Не требуется специальный лабораторный контроль догоспитального введения, если время доставки > 60 мин. Введение тромболитика в первые 2 часа особенно положительно влияет на прогноз.

Таким образом, в обновленных Рекомендациях ACC/AHA по ведению больных с ОКС с элевацией сегмента ST или без нее даже собрана и проанализирована накопленная за 4 года доказательная база относительно медикаментозной стратегии при ОКС. Нам остается только неукоснительно им следовать!