Журнал «Внутренняя медицина» 3(9) 2008

Артеріальна гіпертензія, будучи найпоширенішою серцево-судинною патологією, є однією з найбільших проблем суспільства, що стосується не лише пацієнтів, але їх родичів та оточуючих. Як підвищення артеріального тиску, так і ускладнення артеріальної гіпертензії (порушення мозкового кровообігу, серцева недостатність, ішемічна хвороба серця, ренальна дисфункція, гостра лівошлуночкова недостатність) часто призводять до передчасної смертності або стійкої інвалідизації. Ризик розвитку ускладнень є вищим при поєднанні артеріальної гіпертензії із загальновідомими факторами ризику: гіперхолестеринемією/дисліпідемією, курінням, підвищенням індексу маси тіла тощо [1].

Одним із факторів, модифікуючих перебіг гіпертонічної хвороби, що, на жаль, не завжди береться до уваги при збиранні рутинного анамнезу або ж маскується за тінню «французького феномену», є хронічне зловживання алкоголем. Існує багато досліджень, що підтримують протективну концепцію помірного вживання алкоголю. Зниження ризику ішемічної хвороби серця при помірному вживанні алкоголю можна пояснити підвищенням умісту ліпопротеїдів високої щільності [2], зменшенням факторів запалення, таких як С-реактивного протеїну — основного предиктора ускладнень серцево-судинних захворювань [3], γ-глобуліну, туморнекротичного фактора α, інтерлейкіну-6 та ін. [4], інгібуванням моноцитарного білка хемотаксису 1, стимульованого інтерлейкіном-1, що блокує одну з первинних ланок атерогенезу шляхом гальмування адгезії моноцитів у субендотеліальному просторі [5], чи збільшенням фібринолітичної активності крові [6], зменшенням агрегації тромбоцитів та концентрації фібриногену.

Окрім того, декілька досліджень проведених в осіб середнього віку показали, що помірне вживання алкоголю пов’язане із зниженням товщини інтими-медії та зменшенням аортальної жорсткості або швидкості пульсової хвилі [7, 8]. Деякі нещодавні спостереження показали, що помірне вживання алкоголю сприяє ранньому перебігу захворювання після перенесеного гострого інфаркту міокарда та попереджає раптову серцеву смерть, припускаючи прямий вплив помірних доз етанолу на ішемізований міокард [9–13], покращує прогноз пацієнтів після коронарного стентування [14].

На даний час проведено понад 70 епідеміологічних досліджень щодо вивчення взаємозв’язку артеріального тиску та вживання алкоголю, їх результатом є створення кількох моделей зв’язку вживання алкоголю та гіпертензій: порогова — переконливий зв’язок «алкоголь — гіпертензія» починається з визначеної дози; лінійна — при якій ступінь підвищення AT прямо пов’язаний із кількістю випитого; J-подібна — частота АГ найменша серед осіб, які вживають алкоголь в окремих випадках, і поступово зростає залежно від щоденної кількості вживаних алкогольних напоїв, хоча в абстинентів спостерігається більш високий рівень артеріального тиску порівняно з тими, хто вживає алкоголь у помірній кількості [15].

У проспективному дослідженні за участю 70 891 жінки віком 25–42 роки вивчався зв’язок впливу алкоголю й ризику розвитку артеріальної гіпертензії протягом 8 років. Було виявлено J-форму залежності зі зниженням ризику при помірному вживанні алкоголю й підвищенням ризику у випадку вживання значної кількості алкоголю. При дозі алкоголю до 1 дринка за добу ризик гіпертензії знижувався на 4–14 %, вживання 1–1,5 дринка за добу не змінило ризик, а вживання понад 2 дринки протягом доби збільшили ризик на 20–31 % [16, 24]. Ризик розвитку гіпертензії не залежав від виду алкогольного напою (пиво, вино, міцні напої) і не збільшувався у випадку епізодичного вживання (понад 10,5 дринка за період менше 3 днів на тиждень).

Аналогічні дані були отримані при 6-річному спостереженні за чоловіками й жінками у дослідженні ARIC, де показано, що вживання понад 210 г алкоголю на тиждень є незалежним фактором ризику АГ, який зростає на 20 % у жінок і в 2 рази у чоловіків [17].

Підвищення ризику розвитку артеріальної гіпертензії при помірному вживанні алкоголю показано у великому епідеміологічному дослідженні серед 58 218 жінок віком 39–59 років. Вживання 20–34 г алкоголю на добу асоціювалось із підвищенням ризику розвитку артеріальної гіпертензії на 40 %, а при щоденному вживанні 35 г алкоголю і більше — на 90 % [18, 24].

Вживання 30 мл алкоголю протягом доби чоловіками віком понад 35 років супроводжувалось підвищенням ризику розвитку АГ у 1,5–2 рази [19, 24].

При багатофакторному аналізі було показано незалежність впливу алкоголю від віку, ожиріння, куріння, фізичної активності, освіти та гормонозамісної терапії у жінок. Вплив алкоголю на рівень AT вивчався в дослідженні Kaiser Permanente study. У чоловіків і жінок, які випивали 6–8 дринків протягом доби, порівняно з абстинентами систолічний AT був вищий на 9,1 мм рт.ст., а діастолічний АТ — на 5,6 мм рт.ст. [20, 24].

Чи можливо завдяки зменшення дози алкоголю в тих, хто багато п’є, знизити AT? Для відповіді на це запитання було проведено проспективне дослідження PATHS, у якому в 641 особи із артеріальною гіпертензією зменшення дози алкоголю в середньому на 1,3 дринка за добу або на 50 % протягом 2 років вірогідно знизило AT [21, 22, 24].

Тим не менше, згідно з даними метааналізу 15 рандомізованих контрольованих досліджень, було показано, що обмеження алкоголю має велике клінічне значення, вірогідно знижуючи систолічний і діастолічний AT на 3,3 й 2,0 мм рт.ст. відповідно [23, 24].

На даний момент відомі такі механізми формування залежності між уживанням етилового спирту й артеріальною гіпертензією:

— зменшення чутливості барорецепторів аорти і синокаротидної зони, у зв’язку з чим порушується центральна регуляція AT;

— зміна толерантності до глюкози; дисліпідемія, метаболічний синдром (як відомо, клітини жирової тканини (адипоцити) суттєво змінюють метаболізм і втрачають чутливість до звичних фізіологічних стимулів — дії катехоламінів, ангіотензину, інсуліну, симпатичних стимулів і т.д. У зв’язку з тим у таких осіб підвищується активність симпатоадреналової (САС) та ренін-ангіотензин-альдостеронової систем (РААС), спостерігається гіперальдостеронізм, гіпертрофується кора надниркових залоз і т.д.);

— дисфункція САС. Особливо в молодих осіб у більшості випадків уживання алкоголю пов’язане з вираженою гіперактивацією САС — гіперсимпатикотонією, що є не тільки результатом кардіоваскулярного неврозу судинорухового центру, але й призводить до дезадаптації самої системи кровообігу до різноманітних навантажень (фізичних та емоційних). Гіпертензія, що розвивається при алкогольному синдромі відміни, майже цілком має катехоламіновий генез, принаймні перші 72 години розгорнутої клінічної картини абстиненції [15];

— активація ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, викликана ацетальдегідом. Під впливом реніну, циркулюючого в крові, утворюється ангіотензин І, що піддається дії ангіотензинперетворюючого ферменту (переважно в легенях, плазмі та нирках) та перетворюється на ангіотензин II — головний компонент РААС, під дією якого відбувається системне підвищення тонусу артерій м’язового типу та збільшення загального периферичного судинного опору (ЗПСО), підвищення тонусу вен і збільшення венозного відтоку до серця. Збільшення переднавантаження, позитивний інотропний ефект, що супроводжується збільшенням серцевого викиду, стимуляція альдостерону й затримка натрію і води в організмі, стимуляція проліферації кардіоміоцитів і гладенької мускулатури судин. Ще більший механізм для формування АГ має тканинний ренін-ангіотензиновий ендотелійзалежний механізм, що регулює регіонарний кровообіг різноманітних судинних ділянок. Ангіотензин II, що утворюється в тканинах (в ендотелії судин), регулює тривалі клітинні й органні ефекти: місцеву й органну вазоконстрикцію, що призводить до зростання ЗПСО, гіпертрофію судинної стінки й міокарда ЛШ, активацію фібропластичного процесу в судинній стінці, активацію тромбоцитів, підвищення тонусу еферентних артеріол клубочків і збільшення реабсорбції натрію в канальцях);

— збільшення синтезу кортизолу (численні дослідження показали, що вживання алкоголю асоціюється з порушенням регулювання гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової ланки. Природа регулювання ланки «гіпоталамус — гіпофіз — надниркова залоза» є складною, однією з ідей є те, що вживання алкоголю призводить до порушення механізму зворотного зв’язку, тобто недостатньої продукції кортиколіберину у відповідь на підвищення вмісту кортизолу [25];

— прямий ефект етилового спирту на м’язовий тонус здійснюється шляхом зниження концентрації іонів магнію крові, що призводить до зменшення активності Na-K-АТФази і Са-АТФази, зниження внутрішньоклітинної концентрації іонів кальцію, натрію, літію та ін., а також тонусу гладенької мускулатури судинної стінки й підвищення загального периферичного судинного опору;

— систематичне утворення надлишкової кількості ацетальдегіду при систематичному зловживанні алкоголем призводить до окислювального стресу (периферичний механізм гіпертензії);

— ендотеліальна дисфункція, викликана етиловим спиртом (доведено, що алкоголь здатен збільшувати продукцію супероксиду та інших вазоконстрикторних вільних радикалів унаслідок дисрегуляції та зміни функціонування системи синтезу NO в ендотелії. Крім цього, етанол викликає дислокацію бактеріальних кишкових систем, ендотоксини яких також знижують утворення NO. Низькі рівні внутрішньоклітинного аргініну, попередника синтезу NO, що виникають унаслідок прямої дії алкоголю, гальмують його утворення. Виникає неадекватна регуляторна відповідь судинної стінки на звичні гемодинамічні ситуації);

— при вживанні алкоголю підвищується індекс аугментації (Augmentation index) — різниця між ранніми й пізніми піками тиску, поділена на пульсовий тиск, що є запропонованим маркером серцево-судинних захворювань та відображає судинне ушкодження на ранніх стадіях [26].

Існує генетична залежність реагування AT на вживання алкоголю, що обумовлює поняття «алкогольчутливий гіпертензивний пацієнт». Ж.Д. Кобалава і співавт. припускають можливий розвиток алкогольіндукованої артеріальної гіпертензії в осіб із так званим європейським фенотипом алкогольокислюючих ферментів —алкогольдегідрогенази 2 та альдегіддегідрогенази [27].

Зловживання алкоголем є однією з причин виникнення рефрактерності АГ до антигіпертензивної терапії (Ж.Д. Кобалава). Існують повідомлення про неефективність інгібіторів АПФ, а саме лізиноприлу, показаний менший ефект індапаміду та хлорталідону [15].

Зниження вживання алкоголю рекомендоване як найефективніший спосіб зменшення наслідків алкогольної гіпертензії та її профілактики. У більшості пацієнтів AT знижується протягом кількох днів без фармакологічної корекції.