Журнал «Внутренняя медицина» 3(9) 2008

Актуальність

Гострий інфаркт міокарда (ІМ) — захворювання, що потребує комплексного підходу до лікування та реабілітації. Незважаючи на численні поглиблені дослідження, присвячені його лікуванню, багато проблем і нині залишаються не вирішеними. Зокрема, недостатньо ефективними виявились реабілітаційні заходи. Така ситуація значною мірою пов’язана з недостатнім усвідомленням хворими суті захворювання, неприйняттям ними необхідності тривалого лікування [9]. Пацієнт і його найближчі родичі не завжди адекватно сприймають інформацію, що повідомляють їм медики. Існує проблема невідповідності між тим, чого хоче навчити лікар пацієнта, і тим, що сам хворий хоче довідатися про своє захворювання [6]. З огляду на вказане особливої актуальності сьогодні набувають освітні програми для хворих, що повинні сприяти формуванню навичок самоконтролю за перебігом хвороби, довіри до лікаря, усвідомлення необхідності тривалого лікування [3].

Нині провідні кардіологи світу широко впроваджують у практичну роботу різнопланові підходи до освітніх програм [8]. Ефективність і нагальна потреба освітньої роботи з пацієнтами підтверджені і наймасштабнішим дослідженням EUROACTION, організованим Європейським кардіологічним товариством [2, 4, 5, 7].

Методики освітніх програм базуються на перевірених фактах про те, що лікування може бути ефективним лише в тому випадку, коли всі учасники лікувального процесу — лікар,  хворий і його сім’я — розуміють сутність хвороби і потребу тривалого лікування, а також активно співпрацюють. Більше того, саме пацієнт повинен перебувати в центрі наведеного класичного трикутника, оскільки в його інтересах здійснення самоконтролю, стеження за перебігом хвороби і дотримання лікарських рекомендацій [8].

На останньому конгресі Європейського товариства кардіологів, що відбувся у вересні 2007 року у Відні, відомий професор D. Wood відзначив: «Призначення жмені ліків при виписці пацієнта зі стаціонару недостатнє. Необхідно сформувати богатопрофільні бригади, що забезпечать ведення хворих і скоригують спосіб життя, особливо після гострого ІМ» [1].

На жаль, сьогодні ми не можемо бути повністю задоволені ефективністю реабілітаційних заходів серед пацієнтів, які перенесли гострий ІМ. Така ситуація значною мірою пов’язана з недостатнім дотриманням лікарських рекомендацій (недостатнім комплайєнсом). Нині доведено, що дотримання лікарських рекомендацій визначається не лише авторитетом лікаря, але й рядом факторів, що залежать від особливостей перебігу хвороби, організації медичної допомоги й особистості пацієнта. Результати найновіших досліджень дозволяють сподіватися, що покращити ситуацію можна шляхом упровадження комплексних освітніх програм для пацієнтів та їх сімей. Сьогодні не існує єдиних методологічних підходів щодо організації таких програм, однак переконливо доведена потреба їх удосконалення і реалізації.

Мета роботи — підвищення ефективності лікування та реабілітації пацієнтів працездатного віку, які перенесли гострий інфаркт міокарда, шляхом розробки та впровадження комплексної освітньої програми.

Матеріали та методи

Дослідження проводилося у вигляді проспективного спостереження за 2 групами пацієнтів працездатного віку, які пройшли стаціонарне лікування першого гострого інфаркту міокарда з підвищенням інтервалу ST у Львівському обласному клінічному лікувально-діагностичному кадіологічному центрі. Групи були ідентичними за віком, статтю, тяжкістю захворювання, медикаментозним лікуванням та амбулаторним спостереженням. До основної групи увійшли 20 пацієнтів, які пройшли освітню програму. Порівняльну групу склали 19 пацієнтів, які не брали участі в освітній програмі.

Комплексна освітня програма проводилась за такими напрямками:

1. Освітня робота з пацієнтами працездатного віку, які перенесли гострий інфаркт міокарда, із застосуванням групового методу навчання (кардіошкола). Групові заняття проводилися 1 раз на 2 дні. Тривалість курсу навчання — 10 днів (5 занять). Заняття проводилися на госпітальному етапі лікування.

2. Забезпечення активної участі оточення шляхом навчання родичів (1–2 індивідуальні співбесіди).

3. Індивідуальна освітня робота з пацієнтами, які перенесли ІМ, під час кожного візиту до лікаря.

Отже, запропонована освітня програма мала комплексний характер, що дозволяло сподіватися на її ефективність.

Заняття в кардіошколі передбачали детальне обговорення таких тем:

1. Анатомія і фізіологія органів серцево-судинної системи. Причини виникнення і розвитку ішемічної хвороби серця (ІХС). Як можна запобігти розвитку хвороби і її прогресуванню? Стрес та ІХС: чи існує між ними зв’язок?

2. Як розпізнати ішемічну хворобу серця? Перші прояви захворювання та його загострення.

3. Основні підходи до лікування ІХС. Лікарські препарати, що застосовуються при лікуванні. Як контролювати ефективність лікування? Перша допомога при нападі стенокардії.

4. Основа раціонального харчування і корекція способу життя після перенесеного ІМ пацієнтів з ІХС. Фізичні навантаження: наскільки вони є важливими?

5. Щоденник самоконтролю — оптимальний спосіб контролю за перебігом хвороби і лікуванням.

Для оцінки ефективності навчальної програми були використані:

— загальноклінічні методи аналізу: анамнез, результати клінічних спостережень, аналіз щоденників самоконтролю, функціональні (ехокардіографія (ЕхоКГ), велоергометрія (ВЕМ)) та лабораторні (загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, цукор крові, ліпідограма) показники;

— методи соціологічного дослідження (анкетування, тести тощо).

Для реєстрації отриманих даних застосовували спеціально розроблену анкету. Особлива увага приділялася ретельно зібраному сімейному анамнезу, анамнезу захворювання (з урахуванням клінічних проявів) та життя, виявленню факторів ризику. Аналіз показників проводився до початку освітньої програми а також на 3-й і 6-й місяці після її початку. Вказані показники аналізувались при первинному та повторному анкетуванні.

Для оцінки толерантності до фізичного навантаження ми проводили опитування за допомогою The Duke Activity Status Index (DASI). Згідно з питальником, пацієнту пропонували перелік фізичних вправ, кожна з яких дає певну кількість балів. Максимальний показник становив 58,2 бала, а мінімальний — 0.

Результати дослідження та їх обговорення

У дослідженні брали участь 39 пацієнтів віком 49,2 ± 7,8 року. До основної групи увійшли 20 осіб, серед них було 18 чоловіків і 2 жінки, група порівняння складалася з 19 осіб, серед було них 18 чоловіків і 1 жінка.

За анамнестичними даними встановлено, що в 15 (75 %) осіб основної групи та 14 (73,7 %) групи порівняння перші прояви ІХС з’явились менше ніж за один місяць до виникнення гострого ІМ. Обтяжений спадковий анамнез щодо ІХС виявлено у 12 (60 %) пацієнтів основної і 10 (52,6 %) — групи порівняння.

У результаті опитування виявлено, що переважна більшість пацієнтів не отримували належної інформації про клінічні прояви та особливості перебігу ІХС, а тому не знали, як попередити розвиток ІМ і полегшити перебіг захворювання. Вони не вміли контролювати стан свого здоров’я. Більшість респондентів (11 (55 %) осіб основної і 11 (57,9 %) групи порівняння) вважали, що медикаментозне лікування є недостатньо ефективним, і виявляли значне незадоволення з приводу потреби тривалої терапії. Під спостереженням кардіологів до розвитку ІМ перебували 4 (20 %) пацієнти основної і 3 (15,8 %) — групи порівняння.

Пацієнти обох груп не відрізнялися за рівнем знань про свою хворобу, бажанням брати участь в освітній програмі і здатністю освоїти навчання.

Курс навчання в школі розпочинався та закінчувався заповненням анкети з базових знань, що містила 10 запитань. Це дозволило порівняти початковий і кінцевий рівень обізнаності про хворобу і, отже, визначити ефективність проведення занять. Результати анкетування оцінювалися до та після занять у кардіошколі, а в порівняльній групі — під час включення в дослідження і перед випискою зі стаціонару. Засвоєння знань оцінювали через 6 місяців після виписки зі стаціонару шляхом вирішення ідентичних тестових завдань. За кожну правильну відповідь респондент отримував 1 бал. Для аналізу використовувалася шкала визначення рівня обізнаності: низький рівень — 0–3 бали, середній — 3–7 балів, високий — 8–10 балів. Отримані результати показали, що серед пацієнтів обох груп (до включення в дослідження) переважно реєструвався низький рівень знань про свою хворобу (у 12 (60 %) осіб основної та 10 (52,6 %) групи порівняння) до навчання. Після навчання всі слухачі кардіошколи продемонстрували набагато грунтовніші знання. Зокрема, високий рівень обізнаності спостерігався у 17 (85 %) осіб, а середній — у 3 (15,8 %) пацієнтів. Дещо кращу поінформованість про свою хворобу показали і пацієнти з групи порівняння, однак вона залишалася значно нижчою порівняно з результатами основної групи. Всі учасники на підсумкових практичних заняттях продемонстрували добрі навички вимірювання АТ і частоти пульсу. Більше того, участь у навчанні дозволяла пацієнтам не лише отримати досить високий рівень знань, але й зберегти їх протягом тривалого часу (контрольні показники оцінені через 6 місяців).

Протягом дослідження визначалася не лише динаміка симптомів ІХС (кількість нападів стенокардії та її еквівалентів), але й частота застосування антиангінальних засобів. Порівнювались дані, отримані через 3 та 6 місяців після виписки зі стаціонару.

Отримані результати показали, що через три місяці після виписки зі стаціонару частота нападів стенокардії в основній групі становила в середньому 0,80 ± 0,64 за тиждень, у групі порівняння цей показник склав 1,5 ± 0,9 за тиждень. Розбіжності були статистично вірогідними (р = 0,022). Через 6 місяців цей показник становив відповідно 0,65 ± 0,60 та 1,76 ± 0,90 за тиждень (р < 0,001).

Аналогічні показники були отримані при аналізі частоти застосування антиангінальних медикаментів. Такі результати обумовлені тим, що практично кожен напад стенокардії супроводжувався прийманням нітратів.

Аналіз частоти екстрених звертань по медичну допомогу, спричинених скаргами зі сторони серця, дав змогу оцінити адекватність терапії та дотримання лікарських призначень. Зокрема, частота екстрених звертань по медичну допомогу протягом перших трьох місяців після виписки зі стаціонару в основній групі склала в середньому 0,20 ± 0,22 звернення, у той час як у групі порівняння — 0,50 ± 0,38. Проте отримані розбіжності не були статистично вірогідними (р = 0,12). Результати оцінки цього показника через 4–6 місяців спостереження дозволили виявити в основній групі 0,15 ± 0,16 звернення, а в групі порівняння — 0,89 ± 0,39. Отримані розбіжності є статистично вірогідними (р = 0,0047).

Результати динамічного спостереження за показниками систолічного артеріального тиску (САТ) в основній і контрольній групах пацієнтів відрізнялись між собою, що дозволило отримали різні показники в групах. Вихідні показники САТ (у день виписки зі стаціонару) у пацієнтів обох груп суттєво не відрізнялися. Через три місяці після виписки зі стаціонару ми отримали в основній групі середній показник САТ 125 ± 12 мм рт.ст., а в групі порівняння — 128 ± 8 мм рт.ст. Статистично вірогідної різниці між ними не було (р = 0,21). Однак через 6 місяців після виписки зі стаціонару було отримано статистично вірогідні розбіжності між показниками САТ (124 ± 10 в основній групі проти 130 ± 7 мм рт.ст. у групі порівняння, р = 0,046) (рис. 1).

Останнім часом все більшої ваги у визначенні прогнозованої тривалості життя вчені надають показнику частоти серцевих скорочень (ЧСС). З огляду на це ми включили його оцінку в дослідження. Вихідні показники ЧСС в обох гроупах суттєво не відрізнялися. Статистично вірогідні розбіжності між величинами вищевказаного показника були отримані вже через 3 місяці після виписки, в основній групі середня ЧСС склала 70 ± 8 ударів за 1 хв, а в групі порівняння — 74 ± 9 ударів за 1 хв (р = 0,36). Дещо кращі показники були у групі пацієнтів, які пройшли освітню програму. Ця різниця зберігалася і через шість місяців після виписки зі стаціонару, однак статистичної вірогідності досягнуто не було (рис. 2).

Чи не найважливішим лабораторним показником для пацієнтів із захворюваннями серця та судин є ліпідний профіль крові. При виписці зі стаціонару серед пацієнтів обох груп зареєстрований досить високий відсоток дисліпідемій (40 і 42,1 % відповідно, р = 0,85). Через 3 місяці ми отримали результати, що вказували на кращий контроль ліпідів у крові серед пацієнтів основної групи (20 %), а в групі порівняння змін не було (42,1 %), проте розбіжності не досягали статистичної значимості (р = 0,12). Але вже через 6 місяців були отримані статистично вірогідні розбіжності між цими показниками (в основній групі — 10 %, а в групі порівняння — 47,4 %, р = 0,025).

При проведенні ЕхоКГ-обстеження ми вивчали динаміку показників фракції викиду лівого шлуночка (ФВЛШ). Дані на момент виписки між собою практично не відрізнялися. Середній показник ФВЛШ в основній групі становив 44,30 ± 8,04 %, а групі порівняння — 45,26 ± 8,14 %. Згідно з цими даними, на початку нашого спостереження пацієнти з групі порівняння мали дещо кращі показники ЕхоКГ, відмінність не є статистично вірогідною. Провівши аналіз даних, отриманих через 3 місяці, ми відзначили дещо кращі показники в основній групі — 47,70 ± 7,55 %, у цей самий період групі порівняння зареєстровані 46,47 ± 7,73 %. Ця розбіжність не була статистично вірогідною (р = 0,59). Але все ж таки на 6-й місяць спостереження ми отрималии вірогідно кращі результати серед пацієнтів основної групи (ФВЛШ — 50,85 ± 5,09 % проти 47,00 ± 6,16 % у групі порівняння, р = 0,049).

При визначенні толерантності до фізичного навантаження за допомогою ВЕМ у день виписки ми отримали подібні результати в обох групах. В основній групі порогова потужність становила в середньому 61,25 ± 24,97 Вт, а в групі порівняння — 63,16 ± 24,10 Вт. Тобто толерантність до фізичного навантаження була дещо вищою в порівняльній групі. На 3-й місяць порогова потужність в основній та групі порівняння була 76,20 ± 32,92 і 71,50 ± 23,95 Вт відповідно. Проте результати не були статистично вірогідними (р = 0,6). Дещо збільшились розбіжності між цими групами через 6 місяців (в основній групі — 86,75 ± 38,19 Вт, у групі порівняння — 75,00 ± 30,04 Вт). Однак вони були статистично невірогідними (р = 0,3). Нами було визначено, що пацієнти основної групи отримали статистично вірогідне покращення результатів ВЕМ у кінці дослідження порівняно з днем виписки (р = 0,003), статистичної вірогідності не було досягнуто в групі порівняння (р = 0,096).

При проведенні опитування пацієнтів за допомогою питальника DASI через три місяці після виписки зі стаціонару індекс активності серед пацієнтів основної групи склав 28,05 ± 4,80 бала, тоді як у групі порівняння — 13,39 ± 2,20 бала. Розбіжність була високовірогідною (р < 0,001). Приблизно така ж розбіжність збереглася і через 6 місяців, а саме: в основній групі зареєстрований показник 42,3 ± 4,7 бала, а в групі порівняння — 28,79 ± 3,87 (р < 0,001).

Висновки

1. Пацієнти, які були включені в освітню програму, показали кращий рівень обізнаності стосовно свого захворювання, що зберігався протягом 6 місяців спостереження (високий рівень знань був у 70 % хворих основної групи та 15,8 % — групі порівняння). Хворі основної групи стали ретельніше виконувати призначення, а тому вірогідно рідше мали симптоми стенокардії (як через 3 (р = 0,022), так і через 6 місяців) після виписки зі стаціонару (р < 0,001).

2. Частота випадків екстрених звертань по медичну допомогу, спричинених скаргами зі сторони серця, на 6-й місяць спостереження була вірогідно нижчою у пацієнтів основної групи (р = 0,047).

3. Пацієнти, які пройшли освітню програму, мали вірогідно нижчий АТ (р = 0,046) та рівень ліпідів крові (р = 0,0025), а також вірогідні показники ФВЛШ (р = 0,049). Також ближчими до оптимальних були показники ЧСС (р = 0,1) та ВЕМ (р = 0,096), проте в цих випадках результати не досягли статистичної вірогідності.

4. Індекс активності пацієнтів, які пройшли освітню програму, був вірогідно вищим на обох етапах спостереження (р < 0,001).