Мобильная версия

Газета «Новости медицины и фармации» №2 (679), 2019

Как построить безопасные отношения с пациентами

Авторы: Юдин О.Ю.
Адвокат, член комитета медицинского и фармацевтического права и биоэтики Национальной ассоциации адвокатов Украины

Разделы: Юридические консультации

Многие годы врачи разрешали сугубо медицинские вопросы: какой диагноз верен? Какой из препаратов лучше прописать пациенту? Можно ли доверять результатам анализов?
Начавшаяся реформа заставила многих задуматься об иных вопросах: а имеет ли право пациент снимать врача на мобильный телефон? Какова степень личной ответственности врача за осложнения, вызванные лечением? Как правильно организовать медицинский бизнес? Сложно ли получить лицензию МЗ? Как грамотно отказаться от лечения пациента?.. И еще много аналогичных вопросов, связанных не с медициной, но с юриспруденцией.
Эта книга позволит каждому врачу найти ответы на разнообразные вопросы правового регулирования как порядка оказания медицинской помощи, так и построения медицинского бизнеса и его защиты. Она будет полезна как врачу частной практики, так и тому, кто работает по найму.

Из книги О.Ю. Юдина «Частная медицинская практика». — К.: Издатель Заславский А.Ю., 2019

Ну что ж, после того, как мы выстроили отношения с собственным персо–налом, можно раскрыть двери пациентам. Но, прежде чем это сделать, прочите эту главу, чтобы быть уверенным, что вы учли все нюансы правильного построения отношений с ними и готовы к сюрпризам.

Правила внутреннего распорядка

Уверен, что вы много раз слышали выражения «Мой дом — моя крепость», «В чужой монастырь со своим уставом не ходят» и подобные им. Так вот, ваша клиника или кабинет — это и есть ваш монастырь. А правила внутреннего распорядка — это устав монастыря (не путать с уставом юридического лица, о котором мы говорили в самом начале этой книги). Как только пациент переступил порог вашей обители, он подчиняется вашим правилам, и для того, чтобы свести различные недоразумения к минимуму, нужно установить алгоритмы поведения и разрешения конфликтов. А значит, вам и вашим сотрудникам понадобятся правила внутреннего распорядка для пациентов.

Кроме того, эти правила вам будут необходимы, чтобы на абсолютно законных основаниях отказать неугодному для вас пациенту в оказании медицинской помощи. Ведь, согласно Основам законодательства Украины об охране здоровья, «лікар має право відмовитися від подальшого ведення пацієнта, якщо останній не виконує медичних приписів або правил внутрішнього розпорядку закладу охорони здоров’я, за умови, що це не загрожуватиме життю хворого і здоров’ю населення». Следовательно, чем детальнее мы с вами пропишем все спорные моменты, тем легче нам будет защищать себя от хамовитых пациентов. С целью выполнения указанных выше функций правила внутреннего распорядка для пациентов должны содержать:

Порядок обращения пациента в клинику

В этом разделе вы объясняете пациентам принятый в вашем лечебном заведении порядок записи на прием. То ли это личное обращение в регистратуру, то ли online-регистрация на вашем сайте, то ли по телефону. Не забудьте преду–смотреть условия идентификации пациентов — требование предъявить паспорт либо иной документ, удостоверяющий личность. Вы, конечно, можете решить, что требовать паспорт от пациентов — это уж слишком по-совковому, и вполне достаточно поверить пациенту на слово, что он и есть тот самый, легендарный, Гиви Абрамович Чингачгук. Однако возможны ситуации, когда вы об этом пожалеете.

Например, ваш пациент совершил в вашем помещении кражу (а это довольно нередкий случай), и вы гордо сообщаете полиции его фамилию, имя, отчество, дату рождения и адрес, а через какое-то время с грустью узнаете от все той же полиции, что человека такого никогда не существовало. И все, что у вас осталось — это только не очень четкое видео, на котором ваш Чингачгук в бейсболке, на–двинутой на пол-лица, прячет ноутбук врача в свой рюкзак. Или же пришедший на прием пациент публично оскорбил вашего самого лучшего врача, и вы хотите наказать обидчика, подав в суд иск о защите чести и достоинства. А в суде вы узнаете о бесполезности иска, поскольку имеющиеся у вас идентифицирующие данные оказались ложными.

Кроме того, точная идентификация личности обязательно будет нужна при доступе к медицинским документам. В противном случае вы рискуете нарушить медицинскую тайну, раскрыв информацию о пациенте посторонним и, возможно, не совсем дружелюбно настроенным по отношению к нему людям. Так что есть над чем задуматься, прежде чем отказаться от формальностей.

Права и обязанности пациента

Что касается прав пациента, то можете смело переписать их из Основ законо–дательства Украины об охране здоровья — получится весьма внушительно. А вот над обязанностями и запретами вам стоит очень хорошо подумать. Ведь любое нарушение создаваемых вами правил, а значит неисполнение обязанностей или нарушение запретов, даст вам отличную возможность избавится от «кислотного» пациента.

Кроме самых общих требований — сдавать в гардероб верхнюю одежду, не курить, не распивать спиртные напитки, не приходить в состоянии алкогольного, токсического либо наркотического опьянения, не хамить сотрудникам, в этот раздел можно включить и требования более экстравагантные, например, не использовать мобильные телефоны, технические средства аудио-, видеофиксации или даже требование сдавать при входе на хранение мобильные телефоны и прочие гаджеты. Это позволит вам «отлавливать» любителей записывать врачей и потом их шантажировать такими записями.

Порядок предоставления информации о состоянии здоровья пациента; порядок выдачи справок, выписок из медицинской документации пациенту или другим лицам

Прописывая правила этого раздела, помните: речь идет о конфиденциальной информации, охраняемой медицинской тайной. Недопустимо, чтобы без соответствующих письменных полномочий кто-либо, кроме определенного круга ваших работников и самого пациента, получил доступ к этим документам.

Вам необходимо продумать во всех деталях не только правила доступа к медицинской карте, но и правила получения результатов анализов. Чтобы это не вошло в привычку, как в некоторых государственных клиниках — стопка анализов валяется на столике у регистратуры или на подоконнике. Ройся-копайся кто хочет. Также в этом разделе можно прописать и правила предоставления информации, содержащей медицинскую тайну, на запросы третьих лиц (работодателей, полиции, адвокатов, членов семьи).

Порядок разрешения конфликтов

Понятно, что сами по себе писаные правила разрешения конфликтов эти конфликты не разрешат. Но наличие правил позволит всем сотрудникам иметь базовое представление о том, как вести себя и что требовать от пациента в случае возникновения конфликта. Они уже не будут беспомощно стоять и хлопать ресницами. Они будут действовать!

Кроме того, обязательно укажите, что все претензии от пациентов принимаются исключительно в письменном виде. Это очень важное правило, и, могу по опыту сказать, оно здорово выручает. Во-первых, как свидетельствуют исследования, пишет человек в разы меньше, чем говорит. Во-вторых, сама необходимость написать свои претензии заставляет конфликтного пациента замолчать, успокоиться, сосредоточиться и попытаться максимально логично описать ситуацию, которая вызвала у него негодование. Согласитесь, сидящий с ручкой пациент и что-то пишущий, пусть даже претензию, — это намного лучше, чем он же, но орущий на виду у других ваших посетителей. В-третьих, пока пациент изливает свои чувства на бумаге, градус кипения падает, а необходимость писать настраивает его на конструктивный диалог.

И вот через 40 минут творческих страданий перед нами уже почти успокоившийся человек, который, вероятнее всего, способен вести диалог, а не просто изрыгать проклятия в адрес вашего персонала. Не так уж и плохо, верно?

Ответственность

Если мы для пациентов устанавливаем обязанности, то, конечно же, должны установить и меру ответственности за неисполнение этих обязанностей. Как отмечено выше, самой главной мерой ответственности за нарушение любого из положений правил внутреннего распорядка является отказ пациенту в лечении. А в случае с частным бизнесом — одностороннее расторжение договора об оказании медицинских услуг. Только желательно (максимально подробно, насколько это будет возможно), чтобы вы расписали отдельным пунктом, что считаете нарушением правил, дающим основание для таких действий.

На мой взгляд, сюда однозначно можно включить:

► оскорбление или неуважительное отношение к персоналу и другим пациентам;
► неявку или несвоевременную явку на прием к врачу или на процедуру;
► несоблюдение требований и рекомендаций лечащего врача;
► прием лекарственных препаратов по собственному усмотрению, без назначения лечащего врача;
► самовольное прекращение приема лекарственных средств, назначенных лечащим врачом;
► самовольное оставление лечебного учреждения до завершения курса лечения;
► одновременное лечение в другом лечебном учреждении, о чем пациент не информировал лечащего врача;
► сообщение недостоверной информации при сборе анамнеза и в дальнейшем о действии назначенных лекарств и процедур;
► требование лечить определенным методом, который не был рекомендован лечащим врачом;
► требование лечить от заболевания, которое не было диагностировано лечащим врачом.

Список можете дополнить сами.

Информированное согласие

Основы законодательства Украины об охране здоровья прямо предусматривают, что информированное согласие пациента необходимо получить в обязательном порядке для применения любых методов диагностики, профилактики и лечения, связанных с воздействием на организм человека. За пациентов в возрасте до 14 лет такое согласие дают их законные представители (родители, опекуны). При этом, согласно ч. 3 ст. 39 Основ законодательства Украины об охране здоровья, медицинский работник обязан предоставить пациенту в доступной форме информацию о состоянии его здоровья, цели проведения запланированных исследований и лечебных мероприятий, прогноз возможного развития заболевания, в том числе наличие рисков для жизни и здоровья.

Обязанность разъяснять пациенту, что с ним планируют сделать, является общепринятой мировой практикой. Так, например, в пп. 87, 136 решения ЕСПЧ по делу «Религиозная община Свидетелей Иеговы в г. Москве против Российской Федерации» суд указал на то, что «в законодательстве Соединенных Штатов Америки принцип обязательного получения информированного согласия на любого рода медицинское вмешательство был четко закреплен уже в 1914 году, когда судья Кассационного суда г. Нью-Йорка Кардозо изложил его следующим образом: «Каждый, кто достиг совершеннолетия и находится в здравом рассудке, вправе решать, что будет сделано с его телом, и хирург, оперирующий пациента без его согласия, совершает насилие».

В своей судебной практике ЕСПЧ указывал, что «свобода согласиться или отказаться от конкретного метода лечения или выбрать альтернативный метод лечения имеет первостепенное значение для принципов самоопределения и личной автономии. Дееспособный, совершеннолетний пациент вправе принять решение, например, о том, соглашаться ли на операцию, лечение или, следуя той же логике, на переливание крови» (п. 136 решения ЕСПЧ по делу «Религиозная община Свидетелей Иеговы в г. Москве против Российской Федерации»).

Тот факт, что в нашей стране действует запрет на любое вмешательство без письменного согласия пациента, подтвержден и постановлением Верховного суда от 14 марта 2018 года по делу № 537/4429/15-ц. Предоставляя пациенту предусмотренную законом информацию, медицинские работники должны помнить, что ч. 3 ст. 39 Основ законодательства Украины об охране здоровья прямо установлены требования к такому согласию, без соблюдения которых наличие подписи под документом с названием «Информированное согласие» суд не признает законным и будет считать, что врач допустил нарушения.

Прежде всего врачу следует обратить внимание на требование, согласно которому информация пациенту предоставляется в доступной форме. Это означает, что не стоит употреблять терминологию, принятую во врачебной среде, но которая совершенно незнакома и непонятна пациентам. Кроме того, всегда следует учитывать культурный и интеллектуальный уровень развития пациента. Ведь в случае пояснения сути медицинских манипуляций человеку с высшим образованием и кассиру с неполным средним образованием уровень восприятия одних и тех же фраз будет весьма сильно отличаться. Между тем закон требует, чтобы медицинский работник все разъяснял доступно именно для конкретного пациента, а не для некоего абстрактного среднестатистического субъекта.

Такое требование присутствует и в международных актах. Например, согласно п. 2.4 Декларации о политике в области обеспечения прав пациента в Европе, информацию следует сообщать в доступной для пациента форме, минимизируя использование непривычных для него терминов. Если пациент не говорит на обычном в данной стране языке, необходимо обеспечить ту или иную форму перевода.

Если пациент не понимает, что ему говорит врач, то тогда нельзя говорить о том, что согласие было информированным. Показательным в этом вопросе является решение Европейского суда по правам человека в деле «V.C. (V.C.) против Словакии», в котором суд, с учетом ряда факторов, установил, что пациентка была ненадлежащим образом проинформирована о сути медицинского вмешательства, поскольку она не знала значения слова «стерилизация». Так что не забывайте: не все ваши пациенты окончили мединститут, а значит, привычные для вас термины для них являются тарабарщиной.

Также вы обязаны информировать пациента не только о целях медицинского вмешательства, которых вы планируете достичь, но и о рисках различных осложнений, которые могут сопутствовать вашим действиям, вплоть до недостижения результатов, ради чего эти действия планируются. В международной судебной практике в решении палаты лордов Соединенного Королевства от 14.10.2004 г. по делу «Честер против Афшара» палата лордов пришла к выводу, что врач в любом случае должен предупреждать пациента о всех рисках проводимых им действий, и в неосуществлении такого предупреждения заключается халатность с его стороны, даже если существует риск вероятности в размере 1–2 % возникновения неблагоприятных последствий операции.

Только после того, как вы все разъяснили и ответили на дополнительные вопросы пациента, убедились, что пациент все понял правильно, вы получаете право на медицинское вмешательство.

Защита прав потребителей

Когда на моих семинарах я перехожу к этой части, некоторые врачи недоумевают: при чем тут потребители, у нас ведь пациенты?! Ну что же, давайте я вам кое-что поясню. Действительно, с точки зрения медицины, те, кто пришел к вам за медицинской помощью, являются пациентами. Но не стоит забывать, что вы, кроме того, что лечите, еще и ведете медицинский бизнес — вы продаете на рынке медицинские услуги. И все, с кем вы заключили договор на оказание медицинских услуг, кроме того, что имеют статус пациента, еще и являются потребителями ваших медицинских услуг.

Совершенно очевидно, что как потребители пациенты находятся под защитой Закона Украины «О защите прав потребителей». Этот закон также устанавливает для вас требования, которые необходимо выполнять. Так, «споживач має право на одержання необхідної, доступної, достовірної та своєчасної інформації про продукцію, що забезпечує можливість її свідомого і компетентного вибору. Інформація повин–на бути надана споживачеві до придбання ним товару чи замовлення роботи (по–слуги).

Інформація про продукцію повинна містити:

1) назву товару, найменування або відтворення знака для товарів і послуг, за якими вони реалізуються;
<…>
3) дані про основні властивості продукції, номінальну кількість (масу, об’єм тощо), умови використання;
4) відомості про вміст шкідливих для здоров’я речовин, які встановлені нормативно-правовими актами, та застереження щодо застосування окремої продукції, якщо такі застереження встановлені нормативно-правовими актами;
5) позначку про наявність у складі –продукції генетично модифікованих організмів;
6) дані про ціну (тариф), умови та правила придбання продукції;
6.1) виробник (продавець) у разі виявлення недостовірної інформації про продукцію (якщо вона не шкодить життю, здоров’ю або майну споживача) протягом тижня вилучає цю продукцію з продажу та приводить інформацію про неї до відповідності;
7) дату виготовлення;
8) відомості про умови зберігання;
9) гарантійні зобов’язання виробника (виконавця);
10) правила та умови ефективного і безпечного використання продукції;
11) строк придатності (строк служби) товару (наслідків роботи), відомості про необхідні дії споживача після їх закінчення, а також про можливі наслідки в разі невиконання цих дій;
12) найменування та місцезнаходження виробника (виконавця, продавця) і підприємства, яке здійснює його функції щодо прийняття претензій від споживача, а також проводить ремонт і технічне обслуговування».

Не все указанные выше пункты соответствуют сути медицинской помощи, но это не означает, что другие требования можно откинуть по этой причине. Ваша задача — для каждого вида продаваемых услуг тщательно проанализировать приведенные нормы закона и предоставлять пациенту-потребителю достоверную информацию.

«Я вас больше не хочу»

Как действующее законодательство Украины, так и международные правовые акты предусматривают, что пациент имеет право отказаться от медицинской помощи. Причем отказаться он имеет право даже после того, как дал согласие на ее оказание. ЕСПЧ, рассматривая этот вопрос, обращал внимание на следующие моменты (пп. 62 и 63 Постановления ЕСПЧ по делу «Претти против Соединенного Королевства»): при оказании медицинской помощи, даже в тех случаях, когда отказ от конкретного метода лечения может привести к летальному исходу, принудительное медицинское лечение без согласия дееспособного совершеннолетнего пациента является вмешательством в его или ее право на физическую неприкосновенность и посягательством на права, гарантированные ст. 8 Европейской конвенции.

В решении ЕСПЧ по делу «Религиозная община Свидетелей Иеговы в г. Москве против Российской Федерации» суд указал, что для сохранения смысла свободы на отказ от лечения необходимо, чтобы у пациента было право принимать решения в согласии со своими собственными взглядами и ценностями, какими бы иррациональными, неразумными и недальновидными они ни казались другим лицам.

Учитывая приведенную выше практику Европейского суда по правам человека, вы должны быть готовыми к тому, что пациенты могут отказаться от лечения, причем мотив отказа будет самым абсурдным. Примите это как должное. Это их жизнь и их выбор. Не всегда –возможно переубедить пациента. Поэтому в случае отказа вы должны прежде всего подумать о том, как впоследствии избежать претензий от такого отказника.

Вам необходимо всегда помнить, что законом установлено правило, согласно которому «якщо відсутність згоди може призвести до тяжких для пацієнта наслідків, лікар зобов’язаний йому це пояснити. Якщо і після цього пацієнт відмовляється від лікування, лікар має право взяти від нього письмове підтвердження, а при неможливості його одержання — засвідчити відмову відповідним актом у присутності свідків».

Для того чтобы избежать сложных споров, в которых вы будете озвучивать версию защиты по сценарию «а я ж вам говорил», а в ответ будете слышать «да ничего он мне не говорил», вам желательно всегда, независимо от степени тяжести прогнозируемых последствий отказа от лечения, в письменном виде сообщать пациенту прогноз развития заболевания. И пусть он распишется, что был уведомлен. Поверьте, это не бюрократия. Это стратегия защиты. Пациент неожиданно для вас отказался от лечения — значит, у вас уже конфликтная ситуация. А если налицо конфликт, то самое время дуть на холодное.

Если пациент отказался что-либо подписывать, а такое тоже не редкость, ваш регламент преодоления конфликтных ситуаций должен предусматривать, кого врач может пригласить в качестве свидетелей отказа и пояснения последствий отказа, а также стандартную форму акта (чтобы врачу самому на ходу его не придумывать).

На семинарах меня часто спрашивают, а можно ли фиксировать отказ пациента от лечения и факт разъяснения врачом последствий отказа с помощью видеокамеры. К сожалению, закон однозначно установил способ фиксации отказа пациента — единственной формой, признаваемой законной, является акт, составленный врачом и свидетелями. Поэтому, если в случае спора мы в суд принесем только видеозапись, суд такое доказательство не примет. А вот если будет и акт, и видеозапись, то тогда вполне вероятно, что суд будет лоялен к вам. Только видеосъемку нужно изначально вести в полном соответствии с требованиями закона, о которых вы прочтете ниже.

Правила съемки

Одной из самых насущных проблем, постоянно обсуждаемых во врачебной среде, является возможность снимать пациентов (естественно, речь идет о невоспитанных, не умеющих сдерживать свои порывы и цивилизованно решать проблемы особях) и использовать эти материалы в качестве защиты. Нужно отметить, что такое желание у врачей появилось не случайно. Оно вызвано действиями самих пациентов, которые нагло снимают и врача, и других пациентов. Зачастую это делается скрытно. Впоследствии выдвигаются разные, не всегда законные требования. Иногда врачей даже шантажируют такими записями. На самом деле наше законодательство ограничивает возможность фото-, видеосъемки людей без их личного предварительного согласия только теми случаями, когда такие съемки ведутся в общественных местах — на стадионах, площадях, концертах. То есть теми случаями, когда физически невозможно взять от каждого согласие на съемку, да и сам факт присутствия человека в таком месте не подразумевает приватности, а значит, нет вторжения в личную жизнь.

И если зона рецепции (регистратуры) и коридоры еще хоть как-то можно подвести под определение «общественное место», то вот кабинет врача — место исключительно приватное. Но в этих приватных местах как раз и разворачиваются самые жаркие ситуации, требующие технической фиксации происходящего. Например, пациент зашел к врачу, оскорбил его, а то и ударил, но свидетелей тому нет. Пока врач кого-то позовет, пока тот, кого позвали, придет, пациент уже будет сидеть смирно и невинно. А все обвинения будет отрицать. Для того, чтобы иметь возможность не просто вести съемку, но и легально использовать отснятый материал как доказательство в суде, следует, кроме установки специального оборудования, сделать три вещи:

1. В правила внутреннего распорядка включить раздел «видео–аудиоконтроль» и указать, что в целях обеспечения безопасности пациентов и сотрудников, а также для повышения качества обслуживания во всех помещениях клиники техническими средствами ведется постоянный видеоаудиоконтроль. Почему важен аудио–контроль в дополнение к видео, спросите вы? Отвечу: когда вашего врача будут поносить последними словами, без аудиоряда на экране вы будете видеть человека, открывающего рот, как рыба. Будет ли это доказательством оскорблений и угроз? Теперь понятно, зачем нам нужен аудиоконтроль?

2. При входе и в других видных местах разместить предупредительные информационные таблички «Внимание! Ведется аудио-–, –видеоконтроль».

3. При первом посещении пациентом вашей клиники брать от него письменное согласие на запись разговоров, видео–съемку и использование таких записей в случае возникновения конфликта в целях установления истины.

Если пациент отказался давать такое согласие, значит, он уже нарушил правила внутреннего распорядка и у вас возникли законные основания отказать ему в заключении договора на оказание медицинских услуг.

Выводы

1. Правила внутреннего распорядка следует разрабатывать так, чтобы они реально могли нас защитить, а не копировать их из документов районной клиники.

2. Информированное согласие пациента желательно разработать самим, поскольку то, что предлагает нам МЗ Украины, увы, не способно нас защитить в случае реального конфликта.

3. Ваш пациент — это еще и потребитель ваших услуг. Поэтому не забывайте о Законе Украины «О защите прав потребителей».

4. Если пациент отказался от ваших услуг, позаботьтесь о том, чтобы этот отказ был правильно зафиксирован.

5. В целях безопасности разрабо–тайте и внедрите систему видео–аудиоконтроля.