Журнал «Внутренняя медицина» 3(9) 2008

Дані про вплив солечутливості артеріального тиску на сприйнятливість нирок до ушкодження все ще є бездоказовими та гіпотетичними. Експериментальні дані, отримані під час спостереження за двома групами щурів, генетично схильних до розвитку гіпертензії, підтвердив наявність такого зв’язку. Щури зі спонтанною гіпертензією, у яких гіпертензія розвивається незалежно від умісту солі в дієті, являють собою модель солерезистентної гіпертензії. У даної моделі поверхневі нефрони пристосовуються до підвищеного артеріального тиску зі збільшенням опору в ниркових аферентних артеріолах, що захищає нирки від негативних впливів артеріальної гіпертензії [1]. І навпаки, у іншої групи щурів гіпертензія розвивається лише за умов високого вмісту солі в дієті, і вони являють собою модель солечутливої гіпертензії. Адаптаційні зміни у щурів другої моделі характеризуються зменшенням опору в аферентних артеріолах і збільшенням клубочкового капілярного тиску. Саме тому вони мають більшу схильність до гломерулосклерозу, протеїнурії та більш швидкого погіршення ниркової функції [2].

Поширеність ураження нирок вища серед афроамериканців, людей похилого віку і у хворих на цукровий діабет, тобто у когортах суб’єктів, серед яких поширеність солечутливості вища, що опосередковано підтверджує зазначене вище [3]. Отже, мета даного дослідження полягала в тому, щоб оцінити поширеність солечутливого артеріального тиску у пацієнтів із цукровим діабетом 2-го типу, поєднаного з артеріальною гіпертензією, і перевірити гіпотезу, що цей стан впливає на рівень прогресування ниркових уражень.

У дослідження було включено 66 пацієнтів (35 жінок і 31 чоловік) із цукровим діабетом 2-го типу в поєднанні з м’якою та помірною артеріальною гіпертензією без клінічної альбумінурії (виділення альбуміну з сечею менше 300 мг/добу), віком 37–59 (49,51 ± 6,29) років. Діагноз цукрового діабету 2-го типу встановлювався відповідно до критеріїв Expert Committee [4]. Для встановлення ступеня артеріальної гіпертензії (м’якої та помірної) у пацієнтів з попереднім антигіпертензивним лікуванням та без такого визначався діастолічний АТ, що знаходився в діапазоні 90–110 мм рт.ст. Тривалість цукрового діабету становила 11,29 ± 5,02 року, артеріальної гіпертензії — 11,86 ± 6,02 року. Серед досліджуваних у 30,3 % (n = 20) пацієнтів спостерігалася нормальна альбумінурія, у той час як у 69,7 % (n = 46) була виявлена мікроальбумінурія.

Після триденного періоду вживання нормальної кількості натрію з їжею (150 ммоль/добу) всі пацієнти були послідовно переведені на дієту з низьким споживанням натрію (40 ммоль/добу) протягом 5 днів і високим вмістом натрію (300 ммоль/добу) в їжі протягом наступних 5 днів. Уміст натрію, калію та екскреція креатиніну визначалися в добовій сечі з метою контролю виконання дієтичних рекомендацій та оцінки електролітного балансу. Середній АТ (СрАТ) визначався додаванням 1/3 пульсового тиску до діастолічного, кожен з яких вимірювався протягом періоду не менше 6 днів  відповідно до стандартів користування сфігмоманометром. Для визначення солечутливої артеріальної гіпертензії у пацієнтів використовувалися три критерії:

І критерій — підвищення ΔСрАТ більше ніж на 10 мм рт.ст., при високому споживанні солі порівняно з періодом низькосольової дієти [5];

ІІ критерій — ΔСрАТ вища за 3 мм рт.ст. [6, 7];

ІІІ критерій — індекс чутливості до натрію (ІЧН) артеріального тиску визначався як аналог нахилу (B) кривої «тиск—натрійурія» (рівняння, де N і L відповідають результатам, отриманим під час нормального і низького споживання натрію, а UNa — виділення натрію з сечею [8]):

Параметри прогресування нефропатії, середньорічний приріст екскреції альбуміну з сечею (ΔЕАС) та середньорічне зниження рівня клубочкової фільтрації (ΔРКФ) обчислювалися для кожного пацієнта протягом 6,28 ± 0,88 року.

Концентрація натрію і калію в сечі визначалася за допомогою фотометра, а концентрація креатиніну в сечі вимірювалася автоаналізатором.

Добовий рівень екскреції альбуміну з сечею вимірювався за методом RID. Рівень клубочкової фільтрації оцінювався за добовим кліренсом креатиніну з перерахунком на площу поверхні тіла.

Протокол дослідження погоджено з місцевим етичним комітетом, інформовані згоди отримано від усіх пацієнтів.

Статистичний аналіз виконано за допомогою програми Statistica 4.5. Значення розбіжностей були оцінені за методом дисперсійного аналізу (ANOVA) згідно з тестом Scheffe. Коефіцієнти кореляції ІЧН артеріального тиску з ΔЕАС та ΔРКФ були визначені за методом least-квадратів. Статистичні значення дорівнювали 0,05.

Поширеність солечутливого АТ у хворих на цукровий діабет 2-го типу в поєднанні з АГ залежить від критерію, що використовувався. Згідно з І критерієм 51,51 % досліджуваних пацієнтів були чутливими до солі. Однак згідно з ІІ критерієм, усі хворі були солечутливими. ІЧН, виражений як медіана від 25-го до 75-го процентилів, склав 0,03945 (0,0278–0,0590) мм рт.ст./ммоль. Незважаючи на деяке перекриття, ІЧН був вірогідно вищим у солечутливих пацієнтів порівняно з солерезистентними, визначений за І критерієм чутливості артеріального тиску до солі (0,05775 (0,036–0,067) vs. 0,0322 (0,020–0,041), p = 0,000022) (рис. 1). Крім цього, ІЧН був значно вищим у пацієнтів з мікроальбумінурією, ніж у пацієнтів із нормальним рівнем альбумінурії (0,0425 (0,0329–0,06245) vs. 0,0275 (0,02155–0,0445), p = 0,002465).

Між солечутливими та солерезистентними пацієнтами, визначеними за І критерієм, щорічний середній приріст мікроальбумінурії (ΔЕАС: 3,313 vs. 4,031 %, p = 0,738) і погіршення рівня клубочкової фільтрації (ΔРКФ: 1,928 vs. –2,346 мл·хв^–1, p = 0,664), вірогідно не відрізнялися. Статистичний аналіз коваріації (ANCOVA) солечутливості як незалежної змінної, ΔЕАС і ΔРКФ як залежних від віку змінних, середнього артеріального тиску (СрАТ) та індексу маси тіла (ІМТ), показав такі рівні статистичних значень (ΔЕАС: p = 0,577372; ΔРКФ: p = 0,807624) (рис. 2). Не було також ніякої суттєвої кореляції між індексом чутливості до натрію і ΔЕАС (r = –0,014651, p = 0,907054) і ΔРКФ (r = –0,045328, p = 0,717805).

Ще не так давно неодноразово підкреслювалося, що солечутливий фенотип є важливим фактором ризику серцево-судинної та (або) ниркової захворюваності і смертності у пацієнтів з ЦД 2-го типу [9], у пацієнтів із гіпертензією [10], а також у здорових осіб [11]. На жаль, не існує ні швидкого ефективного стандартизованого клінічного тесту, ні широко впровадженого визначення солечутливості.

Зростання поширеності солечутливості серед населення, так само як і мікроальбумінурії, навіть серед нормотензивних суб’єктів віком понад 60 років, виявилося за даними деяких досліджень [12, 13]. У пацієнтів із патологією нирок, включаючи діабетичну нефропaтію, солечутливість і клубочкова гіпертензія можуть виникати як адаптаційні механізми, що розвиваються для підтримання ниркової функції, оскільки внаслідок її зниження зменшується здатність нирок виділяти натрій [3, 8]. Щоб уникнути впливу вікового фактору та пов’язаного з хворобою зниження функції нирок на поширеність солечутливості, група в даному дослідженні складалася з пацієнтів віком 37–59 років, із рівнем креатиніну сироватки менше ніж 150 ммоль/л.

Як було зазначено, поширеність солечутливості у пацієнтів із ЦД 2-го типу та артеріальною гіпертензією залежить від критерію, що використовують для її визначення.

Критерій, що базується на зростанні СрАТ при вживанні великої кількості солі порівняно з низькосольовою дієтою (ΔСрАТ) більше ніж на 10 мм рт.ст., показав, що 51,51 % досліджуваних пацієнтів були солечутливими. Така поширеність була подібною у спостережуваній групі здорових осіб (58 %) [11] і у пацієнтів із значною гіпертензією (50 або 51 %) [14, 15]. Однак за критерієм, що базується на зростанні ΔСрАТ вище ніж 3 мм рт.ст., усі наші пацієнти були солечутливими, що збігається з думкою деяких авторів, які вважають, що артеріальний тиск є солечутливим майже в усіх пацієнтів із цукровим діабетом [16].

Недоліки та неточність оцінки солечутливості, що заснована на величині приросту САТ при вживанні великої кількості солі, порівняно з низькосольовою дієтою, стали очевидними, і введення індексу чутливості до натрію артеріального тиску японськими авторами [8] було спробою вирішити дану проблему. Обчислення ІЧН зробило пробу з навантаженням сіллю, як і розподіл пацієнтів на «солечутливих» та «солерезистентних» даремним. Отже, оцінка солечутливості артеріального тиску стала легшою, більш зручною і надійною. Значення ІЧН, що спостерігалися в наших пацієнтів із нормоальбумінурією, були практично ідентичними щодо таких у японських пацієнтів із нормоальбумінурією, в той час значення ІЧН були нижчими у наших пацієнтів із мікроальбумінурією порівняно з такою ж групою японських пацієнтів [8].

Докази на користь більш швидкого прогресування ураження нирок у солечутливих, ніж у солерезистентних осіб, усе ще залишаються лише експериментальними [1, 2]. Є деякі непрямі епідеміологічні свідчення серед пацієнтів із вираженою гіпертензією [3], які підтримують цю гіпотезу, але їх недостатньо для пацієнтів із ЦД. У пацієнтів із вираженою гіпертензією поліморфізм алелей insertion (I)/deletion (D) гена ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ), за даними дослідників, був пов’язаний із солечутливістю артеріального тиску [17, 18]. Алель D був фактором ризику раннього виникнення гіпертензії і розвитку шлуночкової гіпертрофії у цих пацієнтів. З іншого боку, алель I був пов’язаний із солечутливістю артеріального тиску, але роль його у більш швидкому прогресуванні нефропатії у пацієнтів із ЦД не була доведена [19]. Результати нашого дослідження також не доводять, що солечутливість артеріального тиску впливає на рівень прогресування мікроальбумінурії і погіршення рівня клубочкової фільтрації у пацієнтів із ЦД 2-го типу у поєднанні з артеріальною гіпертензією. Необхідні подальші дослідження на більшій кількості пацієнтів, щоб переоцінити отримані дані і роз’яснити можливі позитивні впливи обмеження солі в дієті на контроль артеріального тиску та мікроальбумінурію, також можливе значення солечутливості артеріального тиску у виборі оптимального протигіпертензивного лікування в цих пацієнтів.

Незважаючи на відносно високу поширеність солечутливості артеріального тиску у пацієнтів із цукровим діабетом 2-го типу, поєднаного з артеріальною гіпертензією, її вплив на прогресування ниркових пошкоджень, здається, є досить низьким. Отже, ми не можемо звинуватити її у виникненні більш швидкого погіршення ниркової функції в деяких пацієнтів, і це не може стати алібі для нас у тому, щоб не докладати максимальних зусиль для досягнення цільових рівнів глюкози і контролю артеріального тиску у наших пацієнтів.

Підготували: Ю.О. МОШКОВСЬКА, к.м.н.,
доцент кафедри пропедевтики внутрішньої
медицини № 1 Національного медичного
університету імені О.О. Богомольця
І.С. КРИВОРУЧКО, Н.М ЯЦКОВСЬКА,
магістри кафедри пропедевтики внутрішньої
медицини № 1 Національного медичного
університету імені О.О. Богомольця