Газета «Новости медицины и фармации» №4 (686), 2019

Сьогодні стан здоров’я населення України актуалізує потребу наукового моніторингу практик призначення та споживання лікарських засобів. Триває трансформація політико–управлінських підходів до регулювання сфери охорони здоров’я та фармацевтичного сектора. Зокрема, йдеться про такі інновації, як програма «Доступні ліки», якою передбачається повне або часткове відшкодування вартості ліків (реімбурсація); зміна механізмів державної закупівлі лікарських засобів (розширення контролю пацієнтських та міжнародних неурядових організацій за державними закупівлями лікарських засобів); регулювання цін на засадах референтного ціноутворення (коли гранична ціна на лікарські препарати встановлюється на підставі медіанної ціни препарату у низці референтних країн); створення електронної бази E–health — інтегрованого реєстру медичних закладів, лікарів, пацієнтів (Міністерство охорони здоров’я, 2018). Корінних змін зазнає система управління постачанням, зберіганням та розподілом лікарських засобів, робляться перші кроки на шляху впровадження системи моніторингу споживання лікарських засобів та їх утилізації.

Актуальність дослідження

Згадані управлінські інновації втілюються в умовах складної соціально–економічної ситуації. Немедичними чинниками, що впливають на споживання ліків в Україні, є висока вартість лікарських засобів, низька ефективність, наявність у продажу підроблених ліків, відсутність ліків у аптеках. У кожному випадку захворювання споживачі лікарських засобів обирають стратегію одужання, в тому числі із врахуванням фінансових бар’єрів. Названі проблемні аспекти призначення і споживання лікарських засобів є малодослідженими та потребують моніто–рингу.

Аналіз сучасних досліджень проблеми

Немедичні чинники, що диференціюють споживання лікарських засобів, досліджувалися, зокрема, із використанням інструментів, опрацьованих такими дослідниками, як Р. Інглегарт, Г. Хофстеде, Ш. Шварц та ін. Так, зокрема, методика аналізу ціннісних вимірів Г. Хофстеде включає низку індексів, що характеризують такі ціннісні виміри: індекс дистанції від влади (Power distance index — PDI); індекс індивідуалізму (Individualism vs. Collectivism — IDV); індекс маскулінності/фемінності (Masculinity vs. Femininity — MAS); індекс уникнення невизначеності (Uncertainty avoidance index — UAI); індекс довгострокових орієнтацій (Long–term orientation vs. short–term orientation — LTO); індекс автономності та свободи/контролю та покарання (Indulgence vs. Restraint). Вказаний інструмент входить до складу опитувальника Світового дослідження цінностей (WVS) — наймасштабнішого трендового міжнародного дослідження у світі.

У праці під назвою «Соціально–економічні чинники, культурні цінності, національний характер та вживання антибіотиків: крос–національне дослідження європейських країн» автори зазначають, що навіть у межах Європи існують значні міжнаціональні відмінності у ставленні населення до використання антибіотиків, у тому числі й у тому, що стосується самолікування (Gaygisiz, Lajunen, 2017). Дослідження фокусувалося на чинниках, що можуть спричиняти такі міжнаціональні відмінності, та спиралося на комплексний інструментарій. Це індикатори якості урядування Світового банку (World bank governance indicators); згадана вище методика аналізу цінностей Г. Хофстеде (G. Hofstede); опитувальник EPI (Eysenck Personality Inventory) Г. Айзенка (H. Eysenck).

Результати дослідження виявили, що соціально–економічні чинники, культурні цінності та національні особливості особистості пов’язані з міжнаціональними відмінностями у використанні антибіотиків. Так, зокрема, з’ясувалося, що вищий рівень використання антибіотиків пов’язаний із наступними соціально–економічними змінними: низький дохід на душу населення, низький рівень якості урядування, менша кількість медиків на душу населення, нижчий рівень освіти населення та нижча тривалість життя. Виявилося також, що вживання антибіотиків пов’язане з такими цінностями (за Хофстеде Г.), як дистанція до влади (вертикальний характер зв’язку громадянина та влади), колективізм, маскулінність, уникнення невпевненості та короткочасні орієнтації. У частині, побудованій на використанні методики Г. Айзенка, виявилося, що вживання антибіотиків прямо пов’язане з невротизмом і вищими показниками на шкалі брехні, які свідчать про соціальний конформізм, тоді як екстраверсія не пов’язана із вживанням антибіотиків.

Особливим є значення наступних висновків аналізованого дослідження: країни з високим рівнем корупції та політичною нестабільністю, а також із низькою повагою населення до законів у поєднанні з недемократичним стилем урядування відзначаються вищим рівнем споживання антибіотиків. Автори пояснюють це тим, що країни з поганим урядуванням зазнають невдачі й у своїй політиці в галузі охорони здоров’я, а отже, і в регуляції застосування антибіотиків. Оскільки культурні цінності та стійкі особистісні характеристики змінюються дуже повільно, основним інструментом поступового подолання дисфункційних явищ у вживанні анти–біотиків є інформування майбутніх медичних працівників (у першу чергу фармацевтів та провізорів) про такі особливості ще на етапі здобуття освіти.

Огляд релевантного наукового дискурсу розкриває як особливості цього корпусу праць, так і прогалини у дослідженнях взаємозв’язку культури та особливостей споживання лікарських засобів. Оголосимо ці прогалини. По–перше, в подібних дослідженнях майже винятково йдеться про обмежене коло країн (в основному це країни — члени ЄС, серед яких найчастіше досліджувалися Франція, Німеччина, Голландія та Бельгія). Більшість країн світу, серед яких і Україна, поки не стали об’єктом таких досліджень. По–друге, розглянуті дослідження насамперед концентруються на споживанні антибіотиків. Це зрозуміло, адже саме антибіотики належать до препаратів із рецептурним режимом відпуску, можуть спричиняти як передбачувані, так і неочікувані побічні ефекти, їх безвідповідальне використання може призводити до формування резистентності¹. З іншого боку, споживання інших лікарських засобів також може відкрити непомічені досі аспекти взаємозв’язку соціокультурних чинників і сфери охорони здоров’я. По–третє, оглянуті дослідження в основному спираються на кількісні методи, а частка таких, що спираються на якісні в їх числі, вкрай мала. Між тим безумовною видається цінність якісного дослідження, зверненого на ставлення людей до свого здоров’я та благополуччя, в контексті споживання лікарських засобів. По–четверте, у предметне поле оглянутих праць в основному потрапляють масові постави, знання, практики щодо споживання лікарських засобів. Значно менше увагиу той же час приділяється поставам, знанням і практикам медичних і фармацевтичних праців–ників.

Однією з тем, на які спрямовані сучасні дослідження, є тема міжнаціональних відмінностей у споживанні лікарських засобів, зокрема антибіотиків. Актуалізація досліджень різнопланових чинників споживання антибіотиків впродовж останніх років зумовлена поширенням резистентності до антибіотиків у населення різних країн (Goossens, Ferech, Vander, Stichele, Elseviers, 2005). Ймовірною загрозою, що випливає із цього явища, є прогнозоване Всесвітньою організацією охорони здоров’я настання впродовж ХХІ століття «постантибіотичної епохи», що несе з собою численні загрози для здоров’я населення та багатьох галузей господарювання (World Health Organization, 2014).

 !  Метою цієї розвідки є з’ясування особливостей споживання антибіотиків у країнах ЄС та низці сусідніх країн з особливою увагою до України.

Виклад основного матеріалу й обґрунтування отриманих результатів дослідження

Емпіричною базою цього аналізу є дані двох досліджень: 1) дослідження «Eurobarometer 445», проведене 9–18 квітня 2016 року у 28 країнах — членах Європейського Союзу (вибірка — 27 699 респондентів) (Special Eurobarometer 445, 2016); 2) дослідження «Eurobarometer 444», проведене у вересні — жовтні 2016 року в 16 країнах із різних регіонів світу (вибірка — 15 555 осіб) (Flash Eurobarometer 444, 2016). Обидва дослідження проведені компанією TNS Opinion & Social Network за єдиною методологією та опитувальником.

Розглянемо знахідки вказаних досліджень з особливою увагою до особливостей населення України у вимірі споживання антибіотиків. Було виявлено, що близько третини європейців впродовж року, що передував, приймали антибіотики (34 %). Показники відповіді на це питання коливаються від 20,0 % у Швеції та 20,8 % у Голландії до 46,3 % у Іспанії та 47,7 % на Мальті. Для української вибірки відповідь на це питання виявилася такою ж, як і середній показник для населення країн ЄС (34,0 %). Найвищі показники за відповідями на це питання серед країн, у яких проводилося опитування, зафіксовані в Албанії (72,3 %), Тайланді (74,9 %), Бразилії (75,4 %), Індії (81,0 %). У європейській вибірці було виявлено, що жінки частіше, ніж чоловіки, приймають антибіотики. З 12 373 опитуваних чоловіків (європейська вибірка) антибіотики впродовж останніх 12 місяців приймали 30,6 %, не приймали 68,9 %, у той час як серед жінок (15 596 опитуваних) ці показники становлять 35,7 та 63,9 % відповідно. У той же час відповіді українських респондентів виявили протилежний результат. Із числа опитуваних чоловіків (451) впродовж останніх 12 місяців приймали антибіотики 36,8 %, не приймали 62,5 %, у той час як із 548 опитуваних жінок відповідь «приймали» дали 31,8 %, «не приймали» — 66,8 %².

Також було з’ясовано, що існує статистично значимий взаємозв’язок між споживанням антибіотиків та матеріальним добробутом. У європейській вибірці зафіксовано, що особи, які частіше мають проблеми із сплатою рахунків, водночас частіше споживають антибіотики. Як серед респондентів із країн Євросоюзу, так і серед українських респондентів існує взаємозв’язок поміж часом навчання та споживанням антибіотиків: особи з вищим рівнем освіти переважно споживають антибіотики рідше, ніж особи з нижчим рівнем освіти.

Загальноєвропейська картина споживання лікарських засобів вказує на те, що 92,6 % європейських респондентів отримали антибіотики або під конт–ролем лікуючого лікаря, або за рецептом від лікаря. Усі інші відповіді пов’язані з ризиками від неналежного споживання антибіотиків. У випадку українських респондентів лише 64,6 % опитуваних отримали антибіотики у найбільш безпечний спосіб, що мінімізує їх неналежне використання та ймовірну шкоду. Зауважимо, що існує значна варіація у відповідях на вказане питання. У –межах країн ЄС така варіація окреслюється відповідями респондентів із Чехії (99,1 % опитуваних отримали антибіотики у найбільш безпечний спосіб), з одного боку, та відповідями респондентів із Греції (лише 79,5 % опитуваних отримали антибіотики у такий спосіб).

У низці країн світу ця проблема є ще гострішою (у Китаї відповідний показник становить 37,8 %, у Марокко — 53,5 %, у Тайланді — 57,3 %). Поряд із тими варіантами відповіді, які вказують на належний спосіб отримання антибіотиків, що мінімізує можливі негативні наслідки їх вживання, є й ті, що вказують на можливі проблемні наслідки³. Нижче розглянемо розподіл населення країн — учасниць аналізованих досліджень за відсотком опитуваних, які отримали анти–біотики у належний та неналежний спосіб (рис. 1).

Щодо причин споживання антибіотиків відповіді респондентів із країн ЄС і з України відрізняються неістотно (найбільший відсоток тих, хто споживав антибіотики впродовж минулого року, робили це через бронхіт, грип та ангіну). Істотна різниця спостерігається в показниках захворювання на застуду (українська вибірка — 21,1 %, вибірка країн ЄС — 11,2 %).

Про загрозливі явища у практиках споживання антибіотиків в українському суспільстві свідчить те, що 42,2 % опитуваних, які приймали антибіотики з причини головного болю, робили це на власний розсуд, займаючись самолікуванням. Також вкрай високими є показники самолікування українців антибіотиками у випадку застуди (38,9 %), кашлю (35,0 %), ангіни (34,0 %), діареї (32,5 %), лихоманки (30,1 %), грипу (29,8 %).

Ймовірно, одним із диференціюючих чинників, що впливає на дисфункційні явища у споживанні антибіотиків, є рівень знань населення про них. Для населення України характерним є нижчий рівень відповідних знань порівняно з населенням країн ЄС.

Оскільки вказані співвідношення досить істотно характеризують спосіб споживання лікарських засобів у різних країнах світу, ми зіставили їх із низкою показників, що в релевантному науковому дискурсі інтерпретуються як пов’язані зі стійкими практиками споживання лікарських засобів. Це інтегровані показники, надійність яких була верифікована численними дослідженнями на міжнародному та внутрішньонаціональному рівні. Йдеться про три групи показників, що характеризують три відносно автономні, але тісно пов’язані та навіть, відповідно до методології неоінституціоналізму, взаємозумовлені сфери: інституційну, соціокультурну та соціально–економічну. Зокрема, для виявлення позамедичних чинників, що визначають особливості споживання населенням лікарських засобів, були проаналізовані такі показники: в інституційному вимірі — показники ефективності урядування, опрацьовані Світовим банком (World bank Governance indicators) (Kaufmann, Kraay, Mastruzzi, 2010); у соціокультурному вимірі — показники ціннісних орієнтацій, опрацьовані Ш. Шварцем (ціннісні показники автономності, «культурної вкоріненості», орієнтації на егалітарність або ієрархію та орієнтація на владу як цінність) (The 7 Schwartz cultural value orientation, 2018); у соціально–економічному вимірі — показники індексу людського розвитку. Метою подальшого розгляду є виявлення особливостей взаємозв’язку практик споживання лікарських засобів і немедичних (інституційних, соціокультурних і соціально–економічних) чинників. Представлені нижче показники отримані відповідно до різних методологій, різних методів і різних джерел даних (від офіційних статистичних даних, як у випадку з Індексом людського розвитку, до даних експертних та масових соціологічних опитувань, як у випадку з Індексом ефективності державного урядування та показників ціннісних орієнтацій відповідно).

Підсумки

Підіб’ємо підсумки цього розгляду. Як бачимо, існують досить значимі кореляції поміж соціально–економічними, інституційними та соціокультурними показниками, що характеризують якість життя в суспільствах — учасниках дослідження Eurobarometer (2016) та знання і практики щодо належного споживання антибіотиків. Ймовірно, виявлені результати вказують на глибоку соціальну (соціокультурну, інституційну та економічну) вкоріненість практик споживання лікарських засобів. Відповідно, найбільш адекватною теоретико–методологічною «рамкою» для пояснення виявлених результатів видається неоінституціоналізм, який, зокрема, звертає увагу дослідників на соціальні передумо–ви успішності будь–яких управлінських інновацій. Саме в процесі реформування сектора охорони здоров’я та інституту фармації зокрема в сучасному українському суспільстві зростає актуальність такого дослідження потенціалу окремих заходів із реформування та труднощів на їх шляху.

² Обраховано автором на основі Special Eurobarometer 445, 2016, та Flash Eurobarometer 444, 2016.

³ Такі альтернативи, як «за рецептом від лікаря» та «під контролем лікуючого лікаря», очевидно, свідчать про належний спосіб отримання споживачами антибіотиків. У той же час такі альтернативи, як «приймав антибіотики, що залишилися з минулого разу», «придбав без рецепта в аптеці» та «дістав без рецепта десь іще», очевидно, свідчать про неналежний та небезпечний спосіб отримання споживачами антибіотиків та практики самолікування.