Архив офтальмологии Украины Том 6, №3, 2018

Вступ

Загрозу від серцево-судинних захворювань в Україні можна вважати масштабною епідемією. У загальній структурі смертності вони становлять 67 %, тоді як у Європі цей показник досягає лише 40 %. Щорічно в Україні помирає близько 500 тис. осіб, а в Європі — близько 4 млн осіб. При цьому основна частка (71,1 %) — це ішемічна хвороба серця (ІХС) [3].

ІХС — найпоширеніша патологія в Україні. Головний чинник ризику розвитку ІХС — підвищений артеріальний тиск. Згідно з даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, від артеріальної гіпертензії (АГ) щорічно помирає в усьому світі близько 17 млн людей, а до 2030 р. ця цифра збільшиться ще на 7 млн. Понад 31,5 % усього дорослого населення України має артеріальну гіпертензію, і для її зниження в Україні немає об’єктивних підстав. Поєднання АГ та ІХС, яке виникає у понад 60 % пацієнтів, значно підвищує ризик таких небезпечних для життя ускладнень, як інфаркт міокарда, інсульт, серцева недостатність тощо [3].

На сьогодні лікування хворих з уродженими та набутими вадами серця, ІХС або складними порушеннями ритму серця неможливе без хірургічних втручань, більшість таких операцій потребує використання штучного кровообігу (ШК) [3]. У світі щорічно виконується понад 1 млн інвазивних втручань на коронарних судинах, і їх кількість неухильно зростає з року в рік. Щорічно в Україні виконують понад 21 тис. інтервенційних кардіохірургічних втручань. Незважаючи на те, що сучасні методи шунтування коронарних артерій з використанням ШК видаються безпечними й ефективними, не можна недооцінювати ускладнення з боку центральної нервової системи та органа зору.

Згідно з класифікацією P.J. Shaw (1993) [21], неврологічні ускладнення після кардіальної хірургії розподіляються:

— на ускладнення зі сторони центральної нервової системи — фатальне пошкодження мозку, нефатальна дифузна енцефалопатія (зниження рівня свідомості, зміна поведінки, інтелектуальна дисфункція), офтальмологічні ускладнення, інсульт, пошкодження спинного мозку;

— ускладнення зі сторони периферичної нервової системи — ушкодження плечового сплетення та інші периферичні невральні порушення.

Імовірність ускладнень з боку органа зору та мозку зі збільшенням в останнє десятиріччя операцій на коронарних судинах і клапанах серця з використанням ШК також підвищується (Pekel, 2014). Це пов’язано з тривалою гіпотермією, гемодилюцією, гіповолемією, перерозподілом кровообігу, пролонгованою гіпотензією під час операції із ШК, вторинним вазоспазмом, анемією та ін. [9, 18].

Офтальмологічні ускладнення після аортокоронарного шунтування, за даними літератури, включали: мікроемболії сітківки, ішемію сітківки, оптичну ішемічну оптиконейропатію, тромбоемболії судин сітківки, атрофію зорового нерва, проліферативну вітреоретинопатію, відшарування сітківки [7, 8, 11, 14, 15, 17, 19, 20].

Підвищеними ризиками для виникнення таких ускладнень є гіперліпідемія, гіперглікемія, артеріальна гіпертензія, пролонгована гіпотензія під час операції із ШК, вторинний вазоспазм та анемія [15, 22]. Ускладнення органа зору під час штучного кровообігу реєструвалися у 25 % пацієнтів.

Основними факторами ризику виникнення оклюзій судин сітківки є вік старше 65 років, системна артеріальна гіпертензія, порушення ліпідного обміну, гіпергомоцистеїнемія, цукровий діабет, куріння, набута патологія згортальної системи крові, патологія кровотворної та імунної систем, хронічна ниркова недостатність, а також глаукома та ретробульбарна компресія очного яблука [1, 12].

За даними К.П. Павлюченка та співавт. (2008), атеросклероз є причиною ішемічних станів сітківки та зорового нерва в 18–70 % випадків, гіпертонічна хвороба — у 24–51 % та цукровий діабет — у 6–24 % випадків [2, 4].

За даними S. Cugati та співавт. (2007), серед пацієнтів, які перенесли оклюзійні захворювання вен сітківки, протягом найближчих 12 років кожен п’ятий (26 %) помирає від гострого інфаркту міокарда, а кожен вісімнадцятий (5,3 %) — від цереброваскулярних захворювань [9].

Оклюзія ретинальних вен займає друге місце після діабетичної ретинопатії в світі серед судинних причин втрати зорових функцій [10, 23] та п’яте місце серед причин, що викликають монокулярну сліпоту [16]. За даними світової літератури, близько 16,4 мільйона дорослого населення мають дану патологію, при цьому 13,9 мільйона страждають від тромбозу гілок центральної вени сітківки (ЦВС), а 2,5 мільйона — від тромбозу ЦВС [18].

Згідно з масштабним дослідженням, що проводилося у Сполучених Штатах, Європі, Азії та Австралії та об’єднало дані 68 751 особи з 15 досліджень віком від 30 до 101 року, поширеність оклюзій гілки ЦВС становила 4,42 на 1000 (95% довірчий інтервал (ДІ) 3,65–5,19), а оклюзії ЦВС — 0,80 на 1000 (95% ДІ 0,61–0,99) [13, 18]. Поширеність варіювалася за національною ознакою і зростала з віком, але не відрізнялася за статтю. Поширеність оклюзії ЦВС була меншою, ніж оклюзія гілки ЦВС, у всіх етнічних популяціях. У своїх роботах Hayreh та співавт. (2009) наводять дані, що ймовірність розвитку епізоду оклюзії на парному оці протягом 4 років становить близько 7 % [11].

Основною причиною зниження чи втрати зору внаслідок оклюзій судин сітківки є інфаркт сітківки та вторинні ускладнення — макулярний набряк, неоваскуляризація сітківки та неоваскуляризація переднього сегмента ока [6, 10].

В Україні не проводилися дослідження щодо вивчення судинних змін сітківки та хоріоїдеї, частоти виникнення оклюзій судин сітківки, особливостей клініки, чинників ризику у хворих після кардіохірургічних втручань з застосуванням штучного кровообігу, що представляється нам актуальною задачею.

Раніше нами доповідалося про характер і частоту ранніх офтальмологічних ускладнень у вигляді оклюзій судин сітківки та геморагічних ускладнень в ранні терміни (1-й і 7-й день) після кардіохірургічних втручань з використанням ШК [5]. За нашими даними, сумарний відсоток оклюзій судин сітківки за перший тиждень спостережень у пацієнтів після кардіохірургічних операцій з ШК становив 5,18 % (21 око). А також окрім оклюзій судин сітківки були виявлені геморагічні ускладнення у вигляді часткового гемофтальму, поодиноких інтраретинальних геморагій, периферичних крововиливів, преретинальних крововиливів, гіфеми, субкон’юнктивальних крововиливів, сумарний відсоток яких становив 18,44 % (71 око) [5].

Метою даного дослідження було дослідити характер, частоту і особливості розвитку та клінічного перебігу оклюзій судин сітківки після кардіохірургічних втручань із застосуванням штучного кровообігу в пізні терміни спостереження (3 і 6 місяців).

Матеріали та методи

Через 3 місяці після проведення кардіохірургічних втручань з застосуванням штучного кровообігу нами було проведено офтальмологічне обстеження 190 пацієнтів (368 очей) та через 6 місяців — 182 пацієнтів (356 очей).

Кардіохірургічні втручання були проведені в Національному інституті хірургії та трансплантології імені О.О. Шалімова та в ДУ «Інститут серця МОЗ України». Офтальмологічні дослідження проводилися на базі Міського науково-практичного центра лазерних методів лікування ока Київської міської клінічної офтальмологічної лікарні «Центр мікрохірургії ока», що є клінічною базою кафедри офтальмології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика.

Пацієнти оглядалися офтальмологом через 3 та 6 місяців після кардіохірургічних втручань під час планового огляду кардіохірурга та кардіолога. Всім пацієнтам в офтальмологічному кабінеті через 3 і 6 місяців проводилися такі обстеження: візометрія, тонометрія, статична периметрія за Hamphrey, біомікроскопія, офтальмоскопія, спектральна оптична когерентна томографія (ОКТ), ОКТ-ангіографія. Гострота зору вимірювалась за допомогою таблиць Головіна — Сивцева для далі без корекції та з корекцією або проектору знаків. Тонометрія виконувалась за допомогою пневмотонометра Reichert. Статична периметрія виконувалась за допомогою комп’ютерного периметра Oculus Twinfield для оцінки світлової чутливості за програмою macula threshold 15° і 30°. Офтальмоскопія проводилась в умовах мідріазу за допомогою щілинної лампи і безконтактних лінз для зворотної офтальмоскопії 90 Д. Оптична когерентна томографія — за допомогою спектрального оптичного томографа Revo Nx Optopol (аксіальна розподільна здатність приладу — 5 мкм), за протоколом сканування Retina 3D — дослідження макулярної товщини, товщини хоріоїдеї. ОКТ-ангіографія виконувалась в режимі Retina Angio 3 × 3 та 6 × 6 мм за допомогою приладу Revo Nx Optopol для оцінки стану поверхневого, глибокого судинних сплетень сітківки та хоріокапілярів.

Види оклюзій вен сітківки оцінювались згідно з міжнародною класифікацією S. Bloom і A. Brucker (1991).

Групою виключення були пацієнти з цукровим діабетом 1-го і 2-го типу, глаукомою та непрозорістю оптичних середовищ.

Термін спостереження — 6 місяців.

Результати та обговорення

При виявленні оклюзій судин сітківки призначалося лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги хворим з оклюзією центральної вени сітківки, оклюзією гілки центральної вени сітківки МОЗ України, яке включало консервативне лікування, лазерне лікування та/або проведення інтравітреальної фармакотерапії.

Офтальмологічні ускладнення, що включали оклюзії судин сітківки після кардіохірургічних операцій з використанням штучного кровообігу в пізні терміни спостереження (3 і 6 місяців), наведені в табл. 1.

При обстеженні пацієнтів через 3 місяці після кардіохірургічних операцій з ШК, як видно з табл. 1, були виявлені такі оклюзії судин сітківки: тромбоз ЦВС — на 2 очах (0,5 %), тромбоз гілки ЦВС — на 35 очах (9,5 %), із них тромбоз гілки ЦВС 1-го порядку — 19 очей (5,4 %), тромбоз гілки ЦВС 2-го порядку — 13 очей (3,5 %), тромбоз гілки ЦВС 3-го порядку — 3 ока (0,8 %). Усього оклюзії судин сітківки були виявлені на 37 очах (10,1 %). Серед тромбозів гілки ЦВС переважала оклюзія верхньотемпоральної гілки ЦВС — 27 очей (77,1 %). Оклюзія нижньотемпоральної гілки ЦВС була виявлена на 6 очах (17,1 %), назальних гілок — на 2 очах (5,8 %).

Макулярний набряк внаслідок тромбозу ЦВС або її гілок виявлений на 27 очах (73,4 %), підтверджений методом спектральної оптичної когерентної томографії. Серед пацієнтів із виявленими оклюзіями судин сітківки виявлено зниження зору 0,9–0,7 — 9 очей (24,3 %), 0,6–0,4 — 14 очей (37,8 %), 0,3–0,1 — 10 очей (27 %), нижче 0,1 — 2 ока (5,5 %). За даними комп’ютерної периметрії виявлені відносні та абсолютні парацентральні скотоми в квадрантах, що відповідають ураженим зонам сітківки, зниження центральної світлової чутливості на 3–5 дБ — 10 очей (27 %), 5–8 дБ — 19 очей (51,4 %), більше 8 дБ — 8 очей (21,6 %). За даними ОКТ-ангіографії виявлено зменшену щільність капілярів у поверхневому та глибокому капілярному сплетенні, розширення та деформація фовеальної аваскулярної зони, наявність зон капілярної неперфузії в поверхневому та глибокому капілярному сплетенні, що відповідають ділянкам оклюзії судин сітківки.

Серед ускладнень оклюзій судин сітківки на 3-й місяць спостережень окрім розвитку макулярного набряку було виявлено неоваскуляризацію райдужки — 1 око (2,7 %) та неоваскуляризацію заднього відрізку ока — 2 ока (5,4 %).

На 6-й місяць спостережень були виявлені такі оклюзії судин сітківки: тромбоз гілки ЦВС 1-го порядку — 2 (0,56 %), тромбоз гілки ЦВС 2-го порядку — 1 (0,28 %), рецидив тромбозу ЦВС — 1 око (0,28 %) та рецидив тромбозу гілки ЦВС — 1 око (0,28 %). Оклюзія верхньотемпоральної гілки ЦВС була виявлена на 3 очах (60 %) та оклюзія нижньотемпоральної гілки — на 1 оці (40 %). Загальна кількість оклюзій, виявлених на 6-й місяць, становила 1,4 % (5 очей), у тому числі макулярний набряк фіксувався за даними спектральної ОКТ на 3 очах (60 %). Гострота зору на 2 очах знаходилась в діапазоні 0,7–0,5 (40 %), на 2 очах — знижена до 0,3 (40 %) та на 1 оці — нижче 0,1 (20 %). За даними ОКТ-ангіографії, в ділянках оклюзії судин сітківки виявлялась деформація і розширення фовеальної аваскулярної зони, зменшена міжкапілярна щільність в поверхневому та глибокому капілярному сплетенні та наявність зон капілярної неперфузії.

Висновки

1. Пацієнти з серцево-судинними захворюваннями, які перенесли кардіохірургічні втручання в умовах штучного кровообігу, знаходяться в групі ризику виникнення оклюзій судин сітківки.

2. Пізні післяопераційні офтальмологічні ускладнення після кардіохірургічних операцій зі штучним кровообігом включають оклюзії центральної вени сітківки або її гілок, рецидив тромбозу, макулярний набряк внаслідок тромбозу ЦВС або гілок, розвиток неоваскуляризації переднього чи заднього сегмента ока. Сумарний відсоток оклюзій судин сітківки на 3-й місяць становив 10,2 % (37 очей), на 6-й місяць — 1,4 % (5 очей). Макулярний набряк фіксувався у 73,4 % (27 очей) на 3-й місяць спостережень та у 60 % (3 ока) — через 6 місяців після кардіохірургічних втручань у пацієнтів з виявленими оклюзіями судин сітківки.

3. Вивчення механізму та факторів ризику виникнення даних ускладнень дають великі перспективи в їх прогнозуванні, розробці алгоритму профілактики та ведення офтальмологом даної групи пацієнтів.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.