Журнал «Внутренняя медицина» 3(9) 2008

У травні в конференц-залі Головного військового клінічного госпіталю Міністерства оборони України відбулася науково-практична конференція з міжнародною участю «Целіакія: минуле, сучасне, майбутнє», проведена Українським товариством терапевтів спільно з кафедрою факультетської терапії № 1 із курсом післядипломної підготовки лікарів з гастроентерології та ендоскопії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця за підтримки Товариства хворих на целіакію.

На конференції виступали провідні спеціалісти в галузі гастроентерології з України і Росії, а також гості з-за кордону: д.м.н., професор В.Г. Передерій, професор С.М. Ткач, професор О.Г. Шадрин, П. Колін (Фінляндія, Тампере), професор Л.В. Дудар, к.м.н. О.Ю. Губська, професор М.О. Ревнова (Росія), к.м.н. Н.Ю. Зайцева, професор О.Я. Гречаніна, професор О.З. Гнатейко, професор М.М. Єрмолаєв, к.м.н. Т.О. Литинська, О.П. Бєлозеров, О.О. Наумова.

Із вступним словом виступив перший заступник голови Комітету з питань охорони здоров’я Верховної Ради України, д.м.н., професор В.Г. Передерій. Привітавши всіх учасників конференції, Вячеслав Григорович відмітив, що це важлива подія в житті медичної спільноти і проведення подібних заходів є необхідним як для лікарів, так і для пацієнтів з метою більш широкого ознайомлення та детального розуміння такого захворювання, як целіакія.

Із доповіддю «Етіологія, патогенез целіакії. Як це виглядає сьогодні?» виступила д.м.н., професор Л.В. Дудар. Відомо, що найбільш ранні згадки про целіакію припадають на дохристиянські часи. Так, опис клінічних симптомів синдрому мальабсорбції вперше з’явилися в древній Індії, а перші згадки в Європі належать Аретеусу. Він описав хворих із тяжкою хронічною діареєю. Кількість жінок переважала над кількістю чоловіків. Захворювання мало хвилеподібний характер (загострення змінювалися ремісіями), маніфестувало такими симптомами, як діарея, стеаторея, флатуленція. Тільки Аретеус уперше описав термін «целіакія», а також відзначав роль дієти в її лікуванні і те, що хліб є вірогідною причиною харчової непереносимості.

У 1669 році Вінцент Кетелаєр опублікував описання афтозного стоматиту, описав афти, що можуть бути знайдені у кишечнику і стати причиною тяжкої діареї. Вперше детальне описання клінічної картини целіакії дав у 1888 році Самуель Гі: важливість дієти в лікуванні, ураження всіх вікових груп, у деяких випадках абдомінальна симптоматика має менше значення, поступаючись кахексії та анемії.

У 1908 році Хертер видав книгу з детальним описом целіакії. Встановлено, що жири переносяться хворими краще, ніж вуглеводи. Після Другої світової війни, в 1950 році з’явилося фундаментальне відкриття Діке. Доказ того, що виключення з раціону хворих дітей борошна з пшениці, ячменю, вівса значно покращувало їх стан. Після заміни цих злаків кукурудзою і рисом у дітей повертався апетит і зникала стеаторея. Так Діке відкрив, що проблеми тонкого кишечника пов’язані з наявністю в злаках токсичних білкових фракцій. Подальші дослідження підтвердили його гіпотезу. Саме Діке визначив токсичні фрагменти пшеничного борошна і алкогольрозчинний компонент. З моменту початку ери безглютенової дієти смертність від целіакії знизилася.

Приблизно в той час ще однією важливою знахідкою стало відкриття самого патологічного субстрата захворювання — специфічного пошкодження тонкої кишки.

Що стосується сучасного визначення поняття целіакії, то це — хронічне автоімунне захворювання, яке уражає тонкий кишечник генетично схильних осіб і виникає як наслідок стійкої харчової непереносимості продуктів, що містять у своєму складі глютен (білок пшениці, ячменя, вівса). Захворювання генетично детерміноване, передається за аутосомно-домінантним типом. Описана асоціація целіакії з локусами гена головного комплексу гістосумісності, розташованого на 6-й хромосомі.

Автоімунна теорія: гліадин зв’язується зі специфічними рецепторами епітеліоцитів слизової оболонки тонкої кишки і як антиген викликає автоімунну імунозапальну реакцію з вираженою лімфоцитарною інфільтрацією, утворенням специфічних антитіл, порушенням функції тонкої кишки.

Нові уявлення про целіакію: тканинна трансглутаміназа (ТТГ) перетворює в гліадині залишки глутаміну в глутамінову кислоту, утворюючи його модифіковані форми. ТТГ — фермент, що присутній в усіх органах і тканинах, каталізує перехресне зв’язування протеїнів, дезамінує пептиди гліадину, отже, підвищує їх спорідненість до HLA-молекул, розміщених на мембранах антигенпрезентуючих клітин.

Консенсусом із целіакії (2004) ухвалено рішення про те, що ТТГ є ключовим серологічним маркером у діагностиці целіакії.

Єдине лікування при целіакії — безглютенова дієта, що попереджає подальший контакт організму з токсичними пептидами гліадину, що гальмує і попереджає подальший каскад патологічних автоімунних реакцій.

Нові напрями дослідження: створення безглютенових сортів злаків, імунізація немовлят (створення вакцин проти целіакії), пошук нових лікарських речовин (блокаторів утворення зонуліну, блокаторів ТТГ, блокаторів дезамінування гліадину).

З доповіддю «Целіакія та діти. Від минулого до сучасних реалій. Стан проблеми целіакії у Росії» виступила д.м.н., професор М.О. Ревнова. Частота захворювання на целіакію становить 1 : 200 у загальній популяції, а наявні та приховані форми мають співвідношенні 1 : 6.

Клініко-лабораторні критерії діагностики целіакії: часте смердюче світле випорожнення 2 і більше разів на день, блювання (від рідких випадків до щоденного), відставання маси тіла та росту, болі в кістках, суглобах, множинний карієс зубів, переломи.

Основні клініко-лабораторні критерії діагностики целіакії: подразливість, агресивність, неспокійний сон, безсоння, головний біль, ГРВІ понад 6 разів на рік, загальна втома, наявність жирних кислот, мил у серії копрограми, дисбактеріоз кишечника.

Додаткові критерії діагностики: погана пам’ять, стійкі запори, м’язові судоми, що періодично повторюються, м’язова слабкість, парестезії, запаморочення, порушення присмеркового зору, часті кровотечі з носа, ювенільні маткові кровотечі, порушення менструального циклу, рецидивуючі стоматити, фурункульоз, вітиліго, випадіння волосся.

Що стосується захворювань, які асоціюються з целіакією, то це автоімунний тиреоїдит, цукровий діабет 1-го типу, ювенільний хронічний артрит, алопеція, епілепсія, кардіоміопатія, лімфома кишечника. Диференційну діагностику проводять при хронічному перебігу лямбліозу, харчової алергії до молока, персистуючих прихованих інфекціях з ураженням ЦНС і ШКТ (хламідійна, мікоплазменна, герпетична та ін.).

На VІІІ Всесвітньому конгресі гастроентерологів запропоновано розрізняти 3 форми синдрому мальабсорбції: 1) внутрішньопорожнинний — коли порушується внутрішньопорожнинне травлення; 2) ентероцелюлярний — коли порушене мембранне травлення або всмоктування в результаті дефекту ферментних систем самого ентероцита; 3) постцелюлярний — коли процес локалізується в підслизовому шарі, у системі лімфатичних судин і капілярів.

У 70 % випадків домінують симптоми коліту, що проявляються чередуванням поносу та запору, появою в калі слизу або навіть крові; у 25 % — ентерит, який проявляється діареєю, стеатореєю кишкового типу; у 40 % спостерігається втрата плазменного білка через кишкову стінку, що може бути наслідком гіпопротеїнемії, набряків. У 88 % дітей виражений кишковий дисбактеріоз.

За наявності 3 основних симптомів або 2 основних і 2 додаткових є підозра на целіакію. Діагноз целіакії може бути встановлений з великою ймовірністю за допомогою:

— серологічного методу — за наявності підвищеного рівня антигліадинових антитіл, антитіл до тканинної трансглутамінази, які визначаються до призначення дієти;

— інструментального методу — виявлення атрофії слизової дванадцятипалої кишки візуально та за характерними морфологічними ознаками в біоптаті дванадцятипалої кишки (до призначення дієти), їх відсутності (через 12 місяців після призначеної дієти);

— додаткових методів — визначення HLA ІІ класу.

Основним у лікування целіакії є безглютенова дієта (дозволяється рис, гречка, кукурудза, бобові), відновлення дефіциту нутрієнтів сумішами, нормалізація дисбіоценозу, гіповітамінозу, відновлення енергетичного дефіциту, а також симптоматичне лікування, лікування остеопорозу.

Надзвичайно цікавою виявилася доповідь П. Коліна (Університет Тампере, Фінляндія). Які ж діагностичні труднощі виникають при встановленні діагнозу целіакії? Коли целіакію підозрювати, коли робити біопсію, коли застосовувати серологічні тести? Атипічними проявами целіакії є безплідність, атаксія, остеопороз, поліневропатії, хронічні захворювання печінки, синдром подразненого кишечника, артрити. У Фінляндії поширеність захворювання серед дітей становить 1,5 %, дорослих — 2 %, людей похилого віку — 2,4 %.

Псевдопозитивна серологія — антигліадинові антитіла, дійсно псевдопозитивні TTG-ab, EmA, псевдонегативні біопсії, рання целіакія. Псевдонегативна серологія — антигліадинові антитіла, дійсно псевдонегативна, атрофія другого генезу, селективний дефіцит IgA.

Атрофія, що не є наслідком целіакії, — гострі ентерити, прийом НПЗЗ, хвороба Крона, радіаційні пошкодження, похилий вік.

При проведенні гістологічного дослідження необхідно звертати увагу на висоту ворсин/глибину крипт, інтраепітеліальний лімфоцитоз (ІЕЛ), ІЕЛ на поверхні ворсин, TTG + IgA.

Отже, в жодному разі не можна розпочинати лікування при непідтвердженому діагнозі, під час діагностики неохідно застосовувати TTG-ab-, EmA-тести, а також враховувати псевдопозитивні тести.

Із доповіддю «Щодо створення протоколу діагностики та лікування целіакії у дітей» виступив д.м.н., професор О.Г. Шадрин. Як відомо, клінічні прояви целіакії починаються після введення злакових у підгодовування дитини (від декількох днів, місяців) — так званий латентний період. При типічному перебігу захворювання у дитини розвивається діарея (часте смердюче жирне випорожнення), змінюється настрій, порушується апетит, виникає безпричинне блювання.

Доповідач ознайомив учасників конференції з проектом протоколу діагностики та лікування целіакії у дітей (автори О.З. Гнатейко, д.м.н., професор завідувач кафедри пропедевтики дитячих хвороб Львівського національного медичного університету ім.  Данила Галицького, директор ДУ «Інститут спадкової патології АМН України»; О.Л. Личковська, доцент кафедри пропедевтики дитячих хвороб Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького»).

Проект протоколу діагностики та лікування целіакії:

1. Поширеність.

2. Патогенез і сучасні особливості.

3. Оптимальний об’єм досліджень.

4. Провокаційний тест.

5. Група ризику (діти з хронічною діареєю, відставанням у фізичному та розумовому розвитку, остеопорозом, анемією).

6. Генетичні дослідження.

7. Дієтотерапія.

Що стосується діагностики, то до призначення безглютенової дієти обов’язковим є ретельно зібраний анамнез, гістологічне дослідження слизової оболонки тонкого кишечника, позитивні результати серологічного обстеження.

Морфометричні ознаки атрофічної ентеропатії: висота ворсинок — менше 200 мкм (субатрофія), глибина крипт (понад 300 мкм), товщина слизової оболонки (менше 525 мкм — субатрофія), співвідношення ворсинка/крипта — понад 2, лімфоцитарна інфільтрація епітелію — більше 40, плазмоцитарна інфільтрація власної пластинки слизової оболонки — 3–4 бали (за 4-бальною шкалою).

Причинно значущими видами глютенів при целіакії є спирторозчинні протеїни, що багаті глютаміном і проліном, деяких злаків: гліадин пшениці, гордеїн ячменю, авенін вівса. У літературі всі токсичні для хворих на целіакію білки злакових позначаються терміном «глютен».

Запропоновано до резолюції конгресу провести статистичну звітність, а також у рамках перегляду протоколів лікування гастроентерологічних захворювань у дітей передбачено створення робочої групи щодо складання Протоколу діагностики та лікування целіакії у дітей, з подальшою публікацією обговорень і затвердження на Конгресі педіатрів України, що відбудеться в листопаді 2008 року. Доцільним є також створення безглютенових продуктів харчування.

Із доповіддю «Сучасні погляди на спадкові порушення обміну речовин» виступила д.м.н., професор О.Я. Гречаніна. Лектор у повному обсязі навела сучасну класифікацію метаболічних захворювань (1999). Загальноклінічні прояви метаболічних захворювань:

— у пренатальному періоді (внутрішньоутробні судоми, затримка розвитку, зміна з боку внутрішніх органів);

— у неонатальному періоді (летаргія, відмова від їжі, втрата маси тіла, поліпное, гіпотермія, гіпотонія, незвичні рухи, гепатоспленомегалія);

— у ранньому дитинстві — судоми, поліорганні зміни, кома.

До факторів, що запускають метаболічні захворювання, належать інфекції, голодування, травми, операції.

Загальноклінічні характеристики в різних вікових групах: невстановлений діагноз, невстановлена причина раптової смерті, незвичний запах видихуваного повітря, тіла, сечі, порушення психофізичного розвитку, поява ознак при зміні дієти, пристрасті або відмова від різних продуктів, судоми, порушення м’язового тонусу, органомегалія, зміна кольору шкіри, обмежена рухливість суглобів, гірсутизм, зригування, гикавка, блювання.

Які ж захворювання, крім целіакії, пов’язані з пошкодженням ворсинок слизової оболонки тонкого кишечника? Це — гострий ентерит (бактеріальний, вірусний, протозойний, радіаційний), алергічна ентеропатія імунорегуляторні порушення (імунодефіцитні стани), хронічний ентерит (тропічна спру, лімфома), порушення харчування (білково-калорійні, недостатність заліза, фолатів, спадкові захворювання).

Виражені ускладнення, асоційовані з гомоцистеїнурією — ментальна ретардація, психічні порушення, судоми, скелетні порушення, судинні порушення, включаючи артеріальні й венозні тромбози, остеопороз, дислокація кришталика, міопія, фатальна цереброваскулярна оклюзія, хронічний панкреатит, поява екстрапірамідних симптомів.

Ми спостерігали за динамікою розвитку захворювання й анамнезом сім’ї: дитина народилася в передчасних родах на 37-му тижні; виражений набряк повік, мармуровість шкірних покривів, легеневий дистрес-синдром. У віці 1 місяця — гепатоспленомегалія, зміна структури мозку, вегетовісцеральна дисфункція, пірамідна недостатність у дистальних відділах кінцівок. У 3,5 місяця спостерігається пастозність нижніх кінцівок, м’язова гіпотонія, мармуровість шкіри. У віці 5 місяців відмічаються збільшення зовнішніх лікворних просторів, ознаки зовнішньої гідроцефалії. З анамнезу сім’ї відомо, що при першій вагітності — менінгоцеле, терапевтичний аборт на 26-му тижні, 2-га вагітність — антенатальна загроза плоду, 3-тя — загроза переривання протягом усього періоду.

Під час доповіді «Целіакія — невирішені питання» к.м.н. Н.Є. Зайцева навела дані про те, що в Київському дитячому гастроентерологічному центрі знаходяться 28 дітей з целіакією, 56 дітей з синдромом целіакії, на обліку — 17 000 дітей, у Києві — 600 000. Доповідач чітко показала патогенез, скринінг груп ризику, діагностику, диференційну діагностику целіакії.

Ключовим моментом у лікуванні целіакії є дієтотерапія. Пожиттєве дотримання безглютенової дієти — непереносимість глютену не проходить ніколи. Однократне порушення дієти може виявитися не зразу, а протягом 1–4 тижнів і продовжуватися до 1–3 місяців.

В Україні виникає велика кількість проблем, пов’язаних із відсутністю різноманітних продуктів харчування, інформації на етикетках, дорожнечею.

Що стосується лікування, то дієтотерапія показана при захворюваннях органів травлення — цитоімунопротекція, ентеросорбція, ферментотерапія. Слід застосовувати гепатопротектори, а також вітамінно-мінеральні комплекси.

При проведенні ферментотерапії існують два аспекти його дії: первинний і вторинний. При первинному аспекті відбувається гідроліз харчових субстратів, зменшення стеаторії, креатореї, амілореї, а при вторинному — зниження продукції інтестинальних гормонів, що призводить до зменшення больового та диспептичного синдромів.

Поряд із цим існує низка медико-соціальних проблем, що пов’язані з труднощами у визначенні статусу дитини-інваліда, недотриманням дієти через дорожнечу продуктів харчування (15 %), а також спроби лікарів застосовувати провокаційні тести з глютеном з метою підтвердження діагнозу.

Підготували Ю.О. Мошковська,
к.м.н., доцент кафедри  пропедевтики
внутрішньої медицини № 1
Г.І. МИШАНИЧ,
аспірант кафедри пропедевтики
внутрішньої медицини № 1
Національного медичного університету
імені О.О. Богомольця