Архив офтальмологии Украины Том 7, №1, 2019

Вступ

Запальні захворювання органа зору посідають провідне місце (34,5–40,2 %) серед причин звернення по кваліфіковану допомогу офтальмолога. Близько 80 % випадків тимчасової непрацездатності офтальмологічних пацієнтів обумовлені інфекційними захворюваннями [2]. У пацієнтів із запальними процесами переднього відрізка ока найчастіше виділяють бактеріальну флору (87,3–91,6 %), а саме грампозитивні мікроорганізми (52,5–91 %); рідше — грамнегативні (4–29,4 %), мікст-флору (9,1–17,6 %). Кандидомікози органа зору зустрічають у 12,7–17,6 % хворих. Спектр збудників і їх резистентність до антибіотиків мінливі [1, 3–6].

Мета: дослідження сучасної структури збудників гнійно-запальних процесів переднього відрізка ока та їх чутливості до антибіотиків.

Матеріали та методи

Проведено ретроспективний аналіз медичних та амбулаторних карт, результатів бактеріологічного дослідження матеріалів, узятих від 43 хворих із гнійно-запальними процесами переднього відрізка ока та його допоміжного апарату, яких обстежували в офтальмологічних кабінетах поліклінічних відділень і/або лікували у відділеннях мікрохірургії ока Вінницької й Житомирської обласних клінічних лікарень протягом 2013 року. Серед пацієнтів чоловіків було 24 (55,8 %), жінок — 19 (44,2 %). Середній вік пацієнтів становив 43,88 ± 2,67 року. Матеріалом для бактеріологічної діагностики слугували вміст кон’юнктивальної порожнини, вміст абсцесу, мазки з поверхні виразки рогівки (рис. 1).

Результати та обговорення

Від хворих ізольовано 58 штамів мікроорганізмів у монокультурі (80,6 %) і в асоціаціях (7,5 %). Мікробна контамінація сягала 10⁴–10⁷ КУО/см². У результаті дослідження клінічного матеріалу встановлено, що в 89,7 % випадків етіологічним фактором інфекції були грампозитивні бактерії. Найбільшу частку серед них становили S.epidermidis (55,2 %), S.aureus (20,8 %), S.viridans (5,2 %); рідше виявляли Е.faecalis (3,4 %), S.heamoliticus (1,7 %), C.hofmannii (1,7 %) і S.pneumoniae (1,7 %). Грамнегативні бактерії зустрічали в 10,3 % випадків, насамперед це Acinetobacter spp. (5,2 %), E.coli (3,4 %), рідше виділяли E.gergoviae (1,7 %). В асоціаціях найчастіше виділяли штами S.aureus (30 %) і Acinetobacter spp. (20 %); рідше — S.epidermidis, S.pneumoniae, Е.faecalis, E.coli, E.gergoviae (по 10 % для кожного збудника) (рис. 2).

У результаті проведеного ретроспективного аналізу результатів досліджень виявили неоднозначну чутливість до антибіотиків у клінічних штамів епідермального стафілококу.

Так, близько 78 % виділених штамів були чутливими до амоксициліну/клавуланату. Резистентність до ампіциліну й оксациліну встановлено в 15,6 % штамів; ампіциліну/сульбактаму й амоксициліну/клавуланату — в 9,4 % штамів. S.epidermidis були резистентними або помірно чутливими до піперациліну/тазобактаму у 25 % випадків. Варто відзначити невисоку активність цефалоспоринів (особливо І і IV поколінь) порівняно з пеніцилінами. Визначено, що 12,5–18,8 % досліджуваних штамів були помірно чутливими або резистентними до цефалоспоринів. Кращою була активність у цефоперазону/сульбактаму — 71,9 % чутливих штамів; 9,4 % — резистентних (рис. 3).

Під час дослідження встановили високу чутливість стафілококів до лінезоліду (96,9 %), рифампіцину (96,9 %), меропенему (93,8%), ванкоміцину (90,6 %). Чутливість S.epidermidis до макролідів була низькою: виявили 18,8–28,1 % резистентних штамів. Високу ефективність щодо S.epidermidis проявляли тетрацикліни (доксициклін) і аміноглікозиди (Тобросопт™, Дексапол™). Доксициклін згубно діяв на 84,4 %, аміноглікозиди (Тобросопт™, Дексапол™) — на 84,4–96,9 % досліджуваних штамів. Встановили високу активність ципрофлоксацину (Ципронекс™), офлоксацину, левофлоксацину, гатифлоксацину, моксифлоксацину (84,4–93,8 % чутливих S.epidermidis). Норфлоксацин, пефлоксацин і ломефлоксацин були неефективними щодо епідермального стафілококу (12,5–18,8 %).

Аналіз антибіотикограм показав варіабельну чутливість S.aureus (рис. 4).

Найактивнішим β-лактамним антибіотиком щодо S.аureus був амоксицилін/клавуланат (66,7 %). Третина штамів S.aureus були резистентними до ампіциліну. Така низька чутливість до пеніцилінів відображала здатність клінічних штамів стафілококу продукувати β-лактамази на високому рівні. До ванкоміцину визначали помірну чутливість золотистого стафілококу (25,0 %). Стійкість S.аureus до оксациліну (33,3 %), ванкоміцину (8,3 %) вказувала на існування серед даної госпітальної групи мікроорганізмів метицилін- і ванкоміцин-резистентних штамів.

Встановлено невисоку протимікробну ефективність ампіциліну, захищеного сульбактамом, щодо S.аureus. Їх чутливість до даного антибіотика виявляли лише в 58,3 % штамів, а 33,3 % мали помірно резистентні властивості. Ефективність піперациліну/тазобактаму щодо S.аureus також була низькою: 33,3 % штамів проявляли помірну чутливість, а резистентними були 16,7 %.

Достатньою антибактеріальною активністю щодо S.аureus відзначалися цефотаксим, цефтріаксон. Низьку активність визначили в цефалоспоринів І (цефазолін), ІІ (цефуроксим), ІV покоління (цефепім). За даними ретроспективного аналізу встановлено, що S.аureus зберігали чутливість до карбапенемів, рифампіцину й лінезоліду. Відмічали чутливість штамів S.аureus до меропенему (75,0 %), рифампіцину й лінезоліду (91,7 %). Низька ефективність щодо S.aureus була притаманна доксицикліну й аміноглікозидам (25 % резистентних штамів). Невисокою була чутливість S.aureus до гентаміцину, тобраміцину (Тобросопт™) — 66,7 %. До макролідів S.аureus проявляли неоднакову чутливість. Кларитроміцин і азитроміцин були ефективними в 58,3 % випадків, а до еритроміцину 41,7 % досліджуваних штамів були абсолютно резистентними.

Низький рівень стійкості S.aureus визначили до фторхінолонів. До гатифлоксацину встановлено абсолютну чутливість у 83,3 % досліджуваних штамів, помірну чутливість та абсолютну стійкість проявляли лише в 8,3 %. Менш активними щодо S.aureus були моксифлоксацин, левофлоксацин, ципрофлоксацин (Ципронекс™), пефлоксацин, резистентність яких не перевищувала 8,3 %. Штами S.aureus були менш чутливими до норфлоксацину, офлоксацину й ломефлоксацину.

На відміну від S.epidermidis і S.aureus, виділений штам S.haemoliticus був чутливим до всіх досліджуваних антибіотиків. Антибіотикограма до виділеного штаму S.pneumoniaе характеризувала його помірну чутливість до простих пеніцилінів, ампіциліну, комбінованого із сульбактамом, цефтріаксону й офлоксацину. Встановили резистентність S.pneumoniae до доксицикліну, цефалоспоринів І і ІІ поколінь, а також цефоперазону/сульбактаму. До решти досліджуваних препаратів виділений клінічний штам S.pneumoniae був високочутливим.

Клінічні штами S.viridans продемонстрували високу чутливість до пеніцилінів, цефалоспоринів усіх поколінь, аміноглікозидів (Тобросопт™, Дексапол™), ванкоміцину, меропенему, рифампіцину, але проявляли резистентність (50 % штамів) до лінезоліду, доксицикліну, фторхінолонів усіх генерацій (Ципронекс™), макролідів І і ІІ поколінь.

Найактивнішими щодо ентерококу були пеніциліни, ванкоміцин, лінезолід, рифампіцин. Відмічали чутливість ентерококу до макролідів (100 %) і невисоку чутливість до цефалоспоринів (50 %). E.faecalis у 50 % випадків мав помірно резистентні властивості щодо цефалоспоринів. Виявлено стійкість до аміноглікозидів усіх поколінь. Серед фторхінолонів лише гатифлоксацин, левофлоксацин і моксифлоксацин були ефективними в половині випадків. E.faecalis був чутливим і помірно чутливим до лінкозамідів і доксицикліну.

Виділені коринебактерії були нечутливими до пеніцилінів, цефалоспоринів І і ІІ поколінь, левоміцетину. Цефтріаксон, цефепім, цефоперазон/сульбактам ефективно діяли на C.hofmannii. Високу активність відзначили в лінезоліду, ванкоміцину, меропенему, лінкозамідів, доксицикліну, рифампіцину. C.hofmannii були чутливими до фторхінолонів (Ципронекс™), аміноглікозидів (Тобросопт™, Дексапол™), за винятком амікацину, до якого визначали помірну чутливість.

За даними бактеріологічних лабораторій двох лікарень обласного підпорядкування, від хворих із гнійно-запальними процесами переднього відрізка ока і його допоміжного апарату виділено грамнегативні збудники Acinetobacter spp. (n = 3), E.coli (n = 2), E.gergoviae (n = 1).

Виділені штами Acinetobacter spp. виявились полірезистентними. Неефективними щодо зазначених бактерій були пеніциліни, у тому числі захищені сульбактамом і тазобактамом (66,7 %). Лише третина штамів ацинетобактерій (33,3 %) мала чутливість до амоксициліну/клавуланату, левоміцетину й ванкоміцину. Цефалоспорини не діяли на ацинетобактерії. Acinetobacter spp. (66,7 %) були резистентними до гентаміцину, тобраміцину (Тобросопт™), амікацину й неоміцину (Дексапол™). Відмітили незначну перевагу гатифлоксацину й моксифлоксацину, до яких ацинетобактерії були помірно чутливими (66,7 %). Однак резистентність до зазначених препаратів становила 33,3 %. Інші фторхінолони виявились абсолютно неефективними щодо Acinetobacter spp. Ацинетобактерії були нечутливі до лінкоміцину й кліндаміцину; були помірно чутливі до доксицикліну (66,7 %). Відзначили безсумнівну активність меропенему. Чутливість до рифампіцину виявили лише 66,7 % штамів Acinetobacter spp.

Виділені штами E.соli були чутливими до захищених пеніцилінів. Цефазолін не відзначався активністю щодо E.соli. Відмітили високу чутливість досліджуваних штамів до цефоперазону/сульбактаму, цефепіму. Встановили високу чутливість до меропенему, левоміцетину. Госпітальні штами E.соli виявились стійкими до лінкоміцину, кліндаміцину, доксицикліну й рифампіцину. Аміноглікозиди ефективно пригнічували ріст кишкової палички, за винятком тобраміцину. Виділені штами E.соli були високочутливими до всіх досліджуваних фторхінолонів.

Виділений штам E.gergoviae був чутливим до пеніцилінів, комбінованих із клавуланатом і сульбактамом, меропенему, лінкоміцину, кліндаміцину, доксицикліну, рифампіцину. Відмітили помірну чутливість E.gergoviae до цефалоспоринів, аміноглікозидів (Тобросопт™, Дексапол™), левоміцетину. Варіабельною була чутливість E.gergoviae до фторхінолонів. Норфлоксацин, ципрофлоксацин (Ципронекс™), левофлоксацин, гатифлоксацин і моксифлоксацин ефективно пригнічували ріст E.gergoviae. Помірну чутливість встановили до офлоксацину, пефлоксацину й ломефлоксацину.

Висновки

1. Ретроспективний аналіз бактеріологічних обстежень офтальмологічних пацієнтів свідчить, що в етіологічній структурі гнійно-запальних процесів переднього відрізка ока та його допоміжного апарату провідне місце належить грампозитивним бактеріям (89,7 %), а саме: S.epidermidis (55,2 %), S.aureus (20,8 %), S.viridans (5,2 %); значно рідше їх спричиняють Е.faecalis (3,4 %), S.heamoliticus (1,7 %), S.pneumoniae (1,7 %) і C.hofmannii (1,7 %). Серед грамнегативних мікроорганізмів переважають Acinetobacter spp. (5,2 %) та E.coli (3,4 %), рідше — E.gergoviae (1,7 %).

2. Збудники виділяються переважно в монокультурі (82,8 %); асоціації найчастіше утворюють штами S.aureus (30 %) та Acinetobacter spp. (20 %); рідше — S.epidermidis, S.pneumoniae, Е.faecalis, E.coli, E.gergoviae (по 10 % випадків кожен).

3. Стафілококи, які спричиняють гнійно-запальні захворювання переднього відрізка ока та його допоміжного апарату, мають варіабельну чутливість до антибіотиків: пеніцилінів, у тому числі захищених (50,0–78,1 %); цефалоспоринів (50,0–71,9 %), макролідів (50–56,3 %), левоміцетину, норфлоксацину (66,7–71,9 %), ломефлоксацину, пефлоксацину (58,3–75,0 %), ципрофлоксацину (Ципронекс™) (66,7–78,1%); офлоксацину (75,0–87,5 %), моксифлоксацину (75,0–84,4 %), гентаміцину (66,7–90,6 %), тобраміцину (Тобросопт™) (66,7–93,8 %); зберігають високу чутливість до гатифлоксацину (83,3–93,8 %), лінезоліду (91,7–96,9 %), рифампіцину (91,7–96,9 %).

4. Грамнегативним збудникам гнійно-запальних захворювань переднього відрізка ока притаманна низька чутливість до більшості досліджуваних антибіотиків. Ефективним щодо Acinetobacter spp. є лише меропенем. Ентеробактерії зберігають чутливість до фторхінолонів, гентаміцину, цефепіму, цефтріаксону.

Конфлікт інтересів. Не заявлений.