Архив офтальмологии Украины Том 7, №1, 2019

Вступ

За даними літературних джерел, близько 53 % в популяції дитячого населення України мають фенотипові ознаки слабкості сполучної тканини, що не укладаються в жодне диференційоване захворювання і відносяться до проявів синдрому недиференційованої дисплазії сполучної тканини (СНДСТ) [5]. Широко відомі маркери СНДСТ у дітей та підлітків з боку кістково-м’язової, серцево-судинної системи [4, 5, 8]. Значне місце відведене питанням особливостей перебігу захворювань органів дихання, шлунково-кишкового тракту, сечовидільної системи та іншої патології [5, 8, 11]. В літературних джерелах описані офтальмологічні клінічні прояви сполучнотканинної дисплазії, однак вони не мають конкретних діагностичних критеріїв із визначенням чутливості та специфічності [1, 6, 11]. Дослідженнями доведено, що дисплазія сполучної тканини є фактором, що сприяє розвитку міопії, частота поширення якої у дітей з СНДСТ віком 7–16 років становить від 36,2 до 79,2 % [1, 3, 6]. Тому дане дослідження є актуальним та має практичний інтерес. Адже визначення певних ознак з боку зорового аналізатора, притаманних СНДСТ, дає можливість своєчасно діагностувати цю патологію та забезпечити оптимальну тактику лікування.

Мета роботи: визначити офтальмологічні критерії синдрому недиференційованої дисплазії сполучної тканини у дітей з набутою міопією.

Матеріали та методи

Дослідження зорового аналізатора проведено у дітей з міопією та наявністю синдрому недиференційованої дисплазії сполучної тканини, що становили І групу спостереження (44 дитини, 88 очей), у дітей з міопією та без синдрому недиференційованої дисплазії сполучної тканини (40 пацієнтів, 80 очей) — ІІ група дослідження. Середній вік пацієнтів в групах вірогідно не відрізнявся і становив відповідно 9,70 ± 0,18 та 10,20 ± 0,21 року (р > 0,05). Також не було значущих відмінностей при дослідженні ступеня міопії, середні значення якої становили –1,75 ± 0,8 дптр у пацієнтів І групи та –1,64 ± 0,7 дптр у пацієнтів ІІ групи (р > 0,05). Гострота зору з корекцією у І та ІІ групі пацієнтів дорівнювала 1,0. Офтальмологічне обстеження включало візометрію, авторефрактокератометрію (MRK 3100P (Huvitz)) до та після циклоплегії, біомікроскопію, офтальмоскопію, дослідження на аналізаторі біомеханічних властивостей ока (Оcular Response Analyzer, ORA), пахіметрію (VISANT OCT), оптичну біометрію (апарат IOL-Master 500, Zeiss), оптичну когерентну томографію (CirrusHD-OCT 4000). Оцінку наявності фенотипових ознак дисплазії сполучної тканини проведено згідно з діагностичними критеріями Т. Мілковської-Димитрової і А. Каркашова. В І групі СНДСТ легкого ступеня зустрічався у 24 пацієнтів (56,8 %), середнього ступеня — у 20 пацієнтів (43,2 %).

Для визначення показників, що дозволяють класифікувати пацієнтів за належністю до досліджуваних груп, застосований метод дискримінантного аналізу. Даний метод математичного аналізу має низку переваг: враховується варіабельність параметра, розглядається сукупність всіх показників, взятих зі своїми коефіцієнтами, які відображають питому вагу впливу кожного показника на встановлення діагнозу [9]. Результати дискримінантного аналізу для визначення наявності в обстежених СНДСТ подано у вигляді класифікаційного рівняння множинної логістичної регресії:

Група = a + b1 • x1 + b2 • x2 + ... + bm • xm,

де a є константою, b1 ... bm — функції класифікації, x1 ... xm є показниками змінних.

Для встановлення значень кількісних показників та оцінки їх адекватності проведено ROC-аналіз із визначенням оптимальної точки розподілу (cut-offvalue), площі під ROC-кривою, даними чутливості та специфічності [2, 9].

Статистичну обробку отриманих результатів проводили на персональному комп’ютері в програмі Statistica 6.0 (StatSoftInc., ліцензія № AXXR712D833214FAN5), а також SPSS 15.0. Для всіх видів аналізу статистично значущими вважали відмінності при р < 0,05.

Результати та обговорення

Для визначення значущих для формування діагнозу властивостей було проаналізовано 15 показників, які включали основні анатомо-функціональні дані зорового аналізатора. Подальшим аналізом рангової кореляції Спірмена встановлено певні взаємозв’язки між офтальмологічними показниками та наявністю сполучнотканинної дисплазії. Для вибору найбільш значущих показників, які важливі в діагностиці наявності сполучнотканинної дисплазії, а також для зручності практичного використання застосовували метод покрокового виключення. Таким чином було відібрано 7 факторних ознак, які піддали дискримінантному аналізу. Як відомо, мета останнього полягає в тому, щоб на підставі вимірювання різних характеристик (ознак, параметрів) об’єкта віднести його до однієї з декількох груп [9]. У нашому випадку таких груп дві: 0 — немає сполучнотканинної  дисплазії; 1 — СНДСТ. Підсумки аналізу дискримінантних функцій наведено у табл. 1.

Аналізуючи дані табл. 1, можна дійти таких висновків. Статистика лямбда Уїлкса дорівнює 0,28993, що свідчить про хорошу дискримінацію. Головними показниками, що дозволяють проводити дискримінацію між відсутністю та наявністю СНДСТ, є заломлююча сила рогівки, глибина передньої камери, діаметр рогівки, тому що їх приватні статистики лямбди Уїлкса, що характеризують поодинокий внесок відповідної змінної в розділову силу моделі, є найменшими порівняно з іншими змінними (приватна лямбда Уїлкса). Так, показник заломлюючої сили рогівки дорівнював 0,8855, показник глибини передньої камери — 0,8789, показник діаметра рогівки — 0,8570 (р < 0,05).

Для того, щоб дізнатися, чи відноситься спостереження до наявності СНДСТ, можна обчислити функції класифікації для кожної групи. Спостереження приписується тій групі, для якої класифікаційна функція має найбільше значення. У табл. 2 наведені коефіцієнти регресії змінних лінійних функцій.

Отже, класифікаційні рівняння логістичної регресії для груп із відсутністю СНДСТ (1) та наявністю СНДСТ (2) мали такий вигляд:

Відсутність СНДСТ: 0,76 ∙ Х1 + 232,579 ∙ Х2 + + 0,011 ∙ Х3 + 0,392 ∙ Х4 + 0,802 ∙ Х5 + 0,544 × Х6 + 0,534 ∙ Х7 – 8570,71;           (1)

Наявність СНДСТ: –1,558 ∙ Х1 + 290,2229 ∙ Х2 – – 0,0025 ∙ Х3 + 1,1019 ∙ Х4 + 0,1538 ∙ Х5 + 0,4308 × Х6 + 0,4108 ∙ Х7 – 8294,17,         (2)

де Х1 — заломлююча сила рогівки, Х2 — глибина передньої камери, Х3 — радіус рогівки, Х4 — діаметр рогівки, Х5 — середня товщина шару перипапілярних нервових волокон, Х6 — корнеальний гістерезис, Х7 — аксіальна довжина ока.

Враховуючи, що заломлююча сила рогівки, глибина передньої камери ока та діаметр рогівки є головними дискримінуючими змінними, для зручності практичного застосування, використовуючи ROC-аналіз, було визначено оптимальні значення величин порогу відсічення відсутності СНДСТ та його наявності (рис. 1–3). Основою даного аналізу є побудова так званої ROC-кривої, що дозволяє отримати кількісну характеристику чутливості досліджуваних діагностичних тестів при заданих рівнях їх специфічності [2].

Оптимальним порогом класифікації, що забезпечує максимум порогу чутливості та специфічності (або мінімум похибок I та II роду), є cut-off для заломлюючої сили рогівки ≤ 41,5 дптр з чутливістю 88 %, що означає: у вказаного процента пацієнтів з наявністю СНДСТ діагностичний тест буде позитивний. Специфічність величини cut-off становить 90 %, отже, у 90 % пацієнтів, у яких немає СНДСТ, результати тесту будуть негативні (рис. 1). Для показника глибини передньої камери cut-off становить ≥ 3,88 мм з чутливістю 87 % та специфічністю 78 % (рис. 2). Для показника діаметра рогівки cut-off становить 11,85 мм з чутливістю 90 %, специфічністю 87 % (рис. 3). Показники AUC (площа під кривою) 0,92; 0,82 та 0,97 (р < 0,0001) відповідно, що свідчить про високу якість тесту.

Аналіз наведених даних дозволяє висловити думку, що зоровий аналізатор у дітей з набутою міопією на фоні СНДСТ має певні анатомо-оптичні особливості на відміну від дітей з міопією без СНДСТ, що підтверджується нашими власними дослідженнями та узгоджується з результатами авторів, які проводили оцінку деяких параметрів зорового аналізатора в осіб з клінічними проявами недиференційованої дисплазії сполучної тканини [3, 9]. Так, О.М. Іомдіна зі співавторами вказують на зниження корнеального гістерезису у дітей з міопією різного ступеня і синдромом гіпермобільності суглобів [3]. Інші дослідники наводять дані морфологічних змін очного дна в осіб з міопією та СНДСТ, які корелюють зі ступенем дисплазії [1, 7]. Торкаючись питання очних проявів сполучнотканинної дисплазії, науковці звертають увагу як на наявність зовнішніх фенотипових ознак (епікант, гіпертелоризм), так і на суто анатомо-оптичні ознаки ока — «плоску» рогівку, збільшений кут передньої камери, однак не визначають конкретні дані діагностичної значимості офтальмологічних показників, їх чутливість та специфічність [4, 11]. Між тим, на наш погляд, визначення таких критеріїв з боку зорового аналізатора при міопії дає змогу вже на етапі первинного огляду офтальмологом запідозрити наявність сполучнотканинної дисплазії та своєчасно вжити заходів щодо подальшого спостереження та лікування дитини.

Висновки

Визначено, що головними офтальмологічними критеріями зорового аналізатора, які дозволяють проводити дискримінацію при набутій міопії між наявністю синдрому недиференційованої дисплазії сполучної тканини та його відсутністю з точками порогу класифікації, є показник заломлюючої сили рогівки ≤ 41,5 дптр (чутливість 88 %, специфічність 90 %), глибина передньої камери ока ≥ 3,88 мм (чутливість 87 %, специфічність 78 %), діаметр рогівки ≥ 11,85 мм (чутливість 90 %, специфічність 87 %).

Отримані дані можуть бути корисними в комплексній оцінці офтальмологічних проявів синдрому недиференційованої дисплазії сполучної тканини, прогнозуванні розвитку міопічного процесу і визначенні індивідуальної тактики лікування.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.