Архив офтальмологии Украины Том 7, №2, 2019

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) — прогрессирующее заболевание, необратимо ведущее к слепоте, наиболее распространенное в развитых странах мира. По данным ВОЗ, доля населения старшей возрастной группы в экономически развитых странах составляет около 20 %, а к 2050 г. возрастет, вероятно, до 33 %. У женщин старше 75 лет ВМД встречается в 2 раза чаще, чем среди мужчин такого же возраста. Частота возрастной дегенерации макулы возрастает параллельно с увеличением возраста больных [9]. В связи с ожидаемым увеличением продолжительности жизни, неуклонным ростом распространенности атеросклероза, болезней, связанных с нарушением обменных процессов в организме, проблема ВДМ остается наиболее актуальной. Существенная роль в развитии ВМД отводится сердечно-сосудистым заболеваниям. При атеросклерозе риск поражения макулярной области возрастает в 3 раза, а при наличии гипертонической болезни — в 7 раз [3]. Атеросклеротические бляшки общей сонной артерии увеличивают риск развития ВМД в 2,5 раза, бляшки в области бифуркации сонных артерий — в 4,7 раза [5]. Кроме того, установлено снижение регионального кровоснабжения у большей части больных с ВМД. Снижение линейной скорости кровотока в глазничной артерии у больных с ВМД отмечается в 78,7 % случаев. В исследованиях c использованием метода импульсно-волновой допплерографии выявлено значительное снижение объемной скорости кровотока в системе задних коротких цилиарных артерий. Отмечена тенденция к снижению гемодинамических показателей по мере прогрессирования дистрофического процесса [5]. В последние годы наблюдается отчетливая тенденция к «омоложению» данного заболевания, что связано с экологией, повышением нагрузки на орган зрения в связи с компьютеризацией и стрессами организма. Как известно, возрастные изменения сетчатки относятся к разряду заболеваний, которые лечатся, но не вылечиваются. В настоящее время интенсивно изучается роль наследственных факторов в возникновении этого заболевания. Многие исследователи указывают на аутосомно-доминантный тип наследования данной патологии [5]. По мнению J.D. Gass [10], семейный анамнез является важным фактором риска у 20 % больных ВМД. Установлено трехкратное возрастание риска развития ВМД, если заболевание встречается у родственников в первом поколении [6]. Степень тяжести процесса и потери центрального зрения зависит от формы ВМД и близости процесса к центральной ямке сетчатки. Замечено, что парный глаз поражается не позднее чем через пять лет после заболевания первого [2]. В разных исследованиях рассматривались и другие факторы, включая гормональный статус, экспозицию к воздействию солнечных лучей, курение, употребление алкоголем.

В последнее время существенную роль в патогенезе ВМД отводят окислительному стрессу, заключающемуся в повреждении тканей глаза вследствие дисбаланса в системе образования свободных радикалов и антиоксидантной защиты. Токсическое действие свободных радикалов реализуется через повреждение липидов мембраны, поверхностных протеинов и трансмембранных гликопротеидов. Увеличение энергии фотосенсибилизатора приводит к образованию синглетного кислорода, способного разрушать мембраны клетки и другие ее структуры. Фототоксичной для сетчатки является коротковолновая часть спектра видимого света, инфракрасные и ультрафиолетовые лучи [8].

Применение современных технологий визуализации (оптической когерентной томографии — ОКТ) позволило более подробно исследовать микроциркуляторное русло сетчатки: 1) поверхностное сплетение, включающее в себя средние и крупные сосуды, проходящие в слое нервных волокон сетчатки; 2) внутреннее сплетение, мелкие капилляры, которые проходят рядом с внутренним ядерным слоем; 3) наружное сплетение, средние и крупные сосуды на наружной поверхности наружного плексиформного слоя. Риск ВМД ниже у тех людей, в пищевом рационе которых имеется достаточное количество омега-3 длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот.

Социально-медицинская значимость этой патологии обусловлена быстрой потерей центрального зрения и утратой общей работоспособности. С возрастом увеличивается толщина мембраны Бруха, снижается ее проницаемость для белков сыворотки крови, плотность хориокапиллярной сети уменьшается на 45 %. Ряд изменений в макулярной области относится к процессам нормального старения, одно из начальных проявлений заболевания — накопление в пигментном эпителии сетчатки липофусцина («пигмента старости»). Существенная роль в развитии ВМД отводится сердечно-сосудистым заболеваниям. Известно, что при атеросклерозе риск поражения макулярной области возрастает в 3 раза, а при наличии гипертонической болезни — в 7 раз. Кроме того, установлено снижение регионального кровоснабжения у большей части больных ВМД [4], коррелирующее со снижением толщины сосудистой оболочки. Сухая форма макулодистрофии проявляется изменениями пигментного эпителия, друзами макулы и географической атрофией, не затрагивающей центр желтого пятна [13, 14].

Тем не менее больные имеют все шансы на сохранение хорошего зрения, и специалисты по заболеваниям сетчатки [1, 15] обозначили различные возможности для улучшения или максимально длительного сохранения зрительных функций.

С 2008 года началась эра массового применения анти-VEGF-препаратов. Существует множество свидетельств эффективности ингибиторов ангиогенеза при влажной форме ВМД. Острота зрения после нескольких инъекций в течение двух лет может значительно повыситься. Однако пациенты продолжают наблюдаться, и нас все чаще интересует вопрос: что же будет происходить с ними дальше? Независимые исследования [11, 16] с длительностью наблюдения 4 года и SEVEN-UP-study со сроком наблюдения более семи лет отмечают хороший эффект от луцентиса в течение первых двух лет инъекций, затем происходит постоянное прогрессивное ухудшение зрения. Через семь лет одна треть пациентов имеет положительный результат лечения, одна треть имеет отрицательную динамику, а еще одной трети удается удерживать остроту зрения примерно на том же уровне. Лишая хориокапилляры фактора роста сосудов, мы лишаем нейроэпителий питания. Исследование CATT-study показало, что географическая атрофия через два года ежемесячных инъекций развивается в 18,3 % случаев [12, 17]. Иногда мы видим участки, похожие на географическую атрофию, и на периферии глазного дна, так как при интравитреальном введении луцентис действует на всю сетчатку, а не только на центральную зону. То есть при избыточном количестве инъекций мы лишаем пациента еще и поля зрения.

Несмотря на огромные успехи в усовершенствовании методов диагностики ВМД, ее лечение остается достаточно сложной проблемой. В терапии сухих форм ВМД и при высоком риске развития заболевания с целью нормализации обменных процессов в сетчатке рекомендуют проводить курсы антиоксидант–ной терапии.

Таким образом, ВМД требует продолжительного лечения. Следует помнить, что, если лечение будет проводиться в слишком малом объеме, пациент потеряет зрение вследствие экссудативного процесса, а если проводимое лечение будет чрезмерным, он может потерять зрение из-за географической атрофии и фиброза макулы. В такой ситуации, естественно, лучшим вариантом будет комбинированное лечение. Помимо анти-VEGF-терапии необходимо применение препаратов, которые улучшают питание сетчатки, обеспечивая профилактику неоваскуляризации, атрофии и рубцевания. По объективным исследованиям AREDS-I и AREDS-II, каротиноиды, а именно препараты с лютеином и зеаксантином, эффективны в снижении риска развития и прогрессирования ВМД. В любом случае нужно помнить, что мы не делаем сетчатку моложе, а лишь отодвигаем необратимые изменения. Медицина XXI века должна быть в первую очередь профилактической, и лечение ВМД нужно начинать на ранней стадии, когда еще не произошло снижение зрительных функций. Терапия должна проводиться соответственно звеньям патогенетического процесса. Снижать оксидативный стресс при помощи антиоксидантов, против отложения липофусцина использовать модуляторы зрительного цикла, подавлять субклиническое воспаление при помощи противовоспалительных и иммуносупрессивных средств, а также блокаторов системы комплемента, уменьшать апоптоз за счет нейропротекции.

С учетом вышеизложенного наше внимание привлек препарат Слезавит. 1 капсула этой пищевой добавки содержит: витамин C (аскорбиновая кислота) — 60,0 мг, экстракт черники — 60,0 мг, витамин E (α-токоферола ацетат) — 10,0 мг, лютеин — 10,0 мг, цинка оксид — 10,0 мг, витамин В₂ (рибофлавин) — 3,0 мг, витамин В₆ (пиридоксина гидрохлорид) — 2,0 мг, витамин В₁ (тиамина мононитрат) — 1,5 мг, зеаксантин — 1,0 мг, витамин А (ретинола ацетат) — 1,0 мг, сульфат меди — 1,0 мг, хром — 50,0 мкг, селен — 25,0 мкг; кремния диоксид коллоидный безводный (наполнитель). По данным гистологического исследования, макулярные пигменты расположены в слое волокон Генле или аксонов фоторецепторов. В результате свет, прежде чем попадает на светочувствительный наружный сегмент фоторецепторов, сначала проходит через желтый пигмент. Таким образом, макулярный пигмент осуществляет функцию внутриглазного и пререцепторного ультрафиолетового фильтра. Лютеин и зеаксантин располагаются не только перед фоторецепторами в качестве пассивного оптического фильтра. Они обнаружены, хотя и в меньших концентрациях, в наружном сегменте фоторецепторов [10]. Лютеин и зеаксантин обладают антиоксидантной активностью и способностью фильтровать вредную (синюю) часть спектра света. Витамин C в комплексе с витамином E — антиоксиданты, которые защищают жировые структуры мембран клеток от перекисного окисления. Медь, цинк, хром и селен как катализаторы предотвращают образование свободных радикалов. Особо следует остановиться на антоцианах. Они содержатся в экстракте плодов черники, которая известна своим благотворным влиянием на зрение и издавна использовалась с этой целью в народной медицине. Лишь в 80-е годы прошлого века было установлено, что основными действующими на зрение веществами черники являются антоцианозиды, обладающие выраженным антиоксидантным и ангиопротективным действием. Они способствуют улучшению реологических свойств крови, снижая тонус сосудистой стенки и уменьшая тромбообразование, а также укрепляют стенку кровеносных сосудов за счет способности этих веществ влиять на регуляцию биосинтеза коллагена. Антоцианы экстракта черники повышают синтез и регенерацию зрительного пигмента родопсина, способствуют улучшению адаптации зрения к темноте. Витамин B₂ входит в состав зрительного пурпура, защищает сетчатку глаза от воздействия ультрафиолетового излучения. Витамин A способствует синтезу родопсина. Рекомендуемая суточная доза: взрослым и детям в возрасте старше 3 лет по 1 капсуле во время еды.

Целью нашего исследования было определение эффективности консервативного лечения и стабилизации зрительных функций у больных с  дегенерацией макулы, получавших препарат Слезавит.

Материалы и методы

Обследование и лечение получили 44 пациента в возрасте от 50 до 72 лет с дегенерацией макулы (сухая форма) на базе отделения воспалительной патологии глаз. Все больные обследованы: визометрия, биомикроскопия, периметрия, офтальмоскопия, флюоресцентная ангиография, фоторегистрация глазного дна, оптическая когерентная томография — и про–шли курс стационарного либо амбулаторного лечения. После выписки был рекомендован 3-месячный курс лечения препаратом Слезавит по 1 капсуле в день, после чего пациенты проходили контрольное обследование.

В группу исследования вошли пациенты с высокой остротой зрения (ОЗ), которая в среднем равнялась 0,5 ± 0,1, с оптимальной коррекцией (гиперметропия или миопия слабой степени) ОЗ была в среднем 0,70 ± 0,07.

Пациенты жаловались на комплекс субъективных расстройств в виде неконтрастного изображения, пелены перед глазами и нарушения цветовосприятия, метаморфопсии. При офтальмологическом обследовании выявлены полиморфные дистрофические изменения с включениями друз и нарушением пигментации на глазном дне в макулярной, а также в парамакулярной области; искажение или отсутствие макулярных рефлексов, изменение калибра сосудов, изменение качества сосудистой стенки.

В качестве контроля за ходом лечения проводилось исследование зрительных функций: световой чувствительности (СЧ) (адаптометр АРП), определение порога возникновения феномена Гайдингера (ПВФГ) по макулотестеру (МТП-1) до и после применения препарата Слезавит. Исследование длится 10 минут, из них 3 минуты — световая адаптация (освещенность светового шара 1200 Кд/м²), 7 минут — темновая, при которой регулируется освещение от 2 · 10^–8 Кд/м² до 7,0 Кд/м²_. Определяли световую чувствительность на 0, 2, 4, 6 и 7-й минуте исследования.

Феномен Гайдингера определяли на приборе макулотестер. Определение щеток Гайдингера, их цвета и направления вращения свидетельствует о нормальном функционировании желтого пятна. Недостатком метода является то, что больной утверждает или отрицает наличие феномена Гайдингера при стандартной освещенности поля на приборе макулотестер (МТП-1) при освещенности 55–65 Лк.

Нашей модификацией метода является выявление индивидуального порога возникновения феномена Гайдингера при изменении освещенности окуляра от 4 до 95 Лк при плавном вращении тумблера. Та минимальная освещенность поля, при которой больной видит щетки, и является порогом возникновения феномена Гайдингера (рацпредложение № 711 от 10.07.96 — Пономарчук В.С., Храменко Н.И.).

Всем больным помимо стандартного офтальмологического обследования проводились специальные методы исследования: фоторегистрация глазного дна, ФАГ, оптическая когерентная томография. Оценивали изменения нейросенсорной сетчатки и пигментного эпителия сетчатки, состояние витреоретинального и ретинохориоидального интерфейсов.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью определения нормальности распределения, критерия парного сравнения Стьюдента, Вилкоксона.

Результаты и обсуждение

ОЗ у больных в среднем равнялась 0,5 ± 0,1. С оптимальной коррекцией для достижения максимальной остроты зрения (гиперметропия или миопия слабой степени) ОЗ была в среднем 0,70 ± 0,07. После курса лечения повысилась некорригированная ОЗ до 0,75 ± 0,05 (р < 0,05) и с коррекцией — до 0,85 ± 0,09 (р < 0,05).

По данным ОКТ на наличие друз указывает волно–образный контур слоя пигментного эпителия. При этом эпителий сохраняет свою толщину, изменений фоторецепторов не выявлено. Сетчатка истончена. В табл. 1 показаны средние параметры толщины хориоидеи и сетчатки по данным ОКТ.

Таким образом, определяется тенденция к увеличению средней толщины хориоидеи, фовеолярной толщины хориоидеи и толщины сетчатки в центральной области (табл. 1). На основании анализа полученных данных выявлена достоверная связь между размерами очага, толщиной сосудистой оболочки и толщиной сетчатки.

Световая чувствительность (СЧ) сетчатки, определяемая на первых 7–10 минутах после 3-минутной темновой адаптации, показывает функциональное состояние преимущественно колбочковой части сетчатки, активность фотоптической афферентной системы зрительного анализатора.

Несмотря на достаточно высокую функцию остроты зрения (до 0,7 с коррекцией), отмечается исходно низкая СЧ у всех обследуемых пациентов. Так, на первых минутах исследования она фактически в 10 раз ниже нормы и составляет 0,1 ± 0,1 лог. ед., а к конечной, 7-й минуте обследования увеличивается до 1,4 ± 0,1 лог. ед., однако остается в 1,93 раза (р < 0,05) ниже нормы (табл. 2).

Курс проведенного лечения показал увеличение активности фотоптической системы зрительного анализатора на всех минутах исследования после 3-минутной темновой адаптации. Так, в начале исследования этот показатель увеличился в 2 раза (р < 0,05), а на последней минуте увеличился от исходного на 57 % и составил 2,2 ± 0,1 лог. ед., что ниже нормальных величин (2,7 ± 0,1 лог. ед.) на 18,5 % (р < 0,05) (табл. 2).

Порог возникновения феномена Гайдингера по макулотестеру у обследуемых больных был равен 9,4 ± 0,3 усл. ед. В сравнении с нормой ПВФГ, которая составляет 6,5 ± 0,2 усл. ед., функциональная активность фовеоафферентного зрительного пути по ПВФГ в данной группе больных была снижена на 44 % (р < 0,05). После курса приема препарата Слезавит показатель ПВФГ снизился до 8,2 ± 0,1 усл. ед., показывая повышение активности фовеальной зоны сетчатки на 13 % (р < 0,05), что на 26 % ниже нормы (р < 0,05).

Заключение

В представленном исследовании проведен анализ морфометрических и функциональных изменений зрительного анализатора в группе больных ВМД с относительно рано выявленным процессом и достаточно высокими зрительными функциями. При незначительно выраженном нарушении архитектоники по данным ОКТ заметно снижается активность в первую очередь фотоптической афферентной системы, как наиболее чувствительного и древнего компонента зрительного анализатора, резко реагирующего на всякого рода нарушения трофики.

Комплексное лечение, включающее противоишемические, антиоксидантные и витаминные агенты, является патогенетически направленным, улучшающим трофику сетчатки. Включение в комплексное лечение больных с дегенерацией макулы препаратов с лютеином и зеаксантином является патогенетически направленным и оказывает положительное влияние на функциональное состояние сетчатки.

Конфликт интересов. Не заявлен.