Архив офтальмологии Украины Том 7, №3, 2019

Вступ

Частота розвитку хвороби сухого ока (ХСО) після хірургії катаракти коливається від 9,8 до 32 % [7, 8, 15]. Основою захворювання є втрата келихоподібних клітин кон’юнктиви, порушення функції мейбомієвих залоз і нервів рогівки [7, 9]. Повідомляється про зниження стійкості слізної плівки (СП) і зменшення результатів тесту Ширмера І після хірургії катаракти, пошкодження маргінальних залоз і метаплазію кон’юнктивального епітелію [4, 5, 9, 11].

На сьогодні актуальним залишається пошук ефективних засобів для лікування хвороби сухого ока. Асортимент препаратів штучної сльози, наявний на даний час в аптечній мережі, включає понад 30 різних лікарських засобів. Однак різноманітність препаратів не дає приводу для оптимістичного погляду на лікування ХСО. Більша частина зволожуючих крапель містить консерванти, при застосуванні яких отримують незадовільний результат [1].

Мета дослідження: дослідити ефективність використання безконсервантних очних крапель СуперОптік Компліт (Polpharma) на основі гіалуронової кислоти й декспантенолу та їх вплив на функціональний стан передньої поверхні ока у хворих із ХСО після хірургії катаракти.

Матеріали та методи

У дослідженні взяли участь 60 пацієнтів (27 чоловіків, 33 жінки) віком від 44 до 82 років (72,0 ± 9,5 року). Пацієнти були рандомізовано розподілені на дві групи, порівнянні за віком, статтю й показниками стану поверхні ока: групу I (n = 30, закапували очні краплі СуперОптік Компліт 4 рази на день протягом 30 днів після операції) і групу II (n = 30, спостереження, без крапель СуперОптік Компліт).

Пацієнти обстежувались до операції і через один місяць після неї. Стабільність СП оцінювалась за допомогою тесту на розрив флуоресцеїну. Сльозопродукція визначалась за допомогою тесту Ширмера І. Висота слізного меніска вимірювалась під час біомікроскопії із збільшенням × 35. Пошкодження клітин поверхні ока оцінювалось за Оксфордською шкалою після забарвлення лісаміном зеленим. Категорії варіювали від 0 (забарвлення відсутнє) до V (сильне забарвлення). Комфорт кожного ока оцінювався за допомогою 10-бальної аналогової шкали: 0 — ніякого дискомфорту, 10 — значний дискомфорт.

Для визначення поверхневої епітеліопатії проводились оцінка стану поверхневого шару епітеліоцитів на лазерному скануючому конфокальному ретинотомографі HRT ІІ із застосуванням рогівкового модуля Rostock Cornea Module (Heidelberg Engineering Inc., ФРН) після потрійної інстиляції 0,5% розчину проксиметакаїну гідрохлориду з використанням одноразових стерильних ковпачків із поліметилметакрилату.

Усім пацієнтам була проведена рутинна факоемульсифікація з імплантацією в усіх випадках одного типу акрилової гідрофобної задньокамерної інтраокулярної лінзи через рогівковий розтин 2,2 мм на 12 год. Операцію завершували ін’єкціями дексаметазону (субкон’юнктивально) і бетаметазону (парабульбарно). Післяопераційне лікування в обох групах включало краплі левофлоксацину, дексаметазону й індометацину з поступовою відміною. Внутрішньоочний тиск перебував у межах норми при всіх обстеженнях.

Жоден пацієнт із тих, які брали участь в дослідженні, не мав інших очних захворювань або операцій, що стосувалися переднього або заднього відрізка ока, і не мав будь-яких ускладнень щодо хірургії катаракти й у післяопераційному періоді.

Статистичний аналіз проводився за допомогою пакета Statistica 9.0. Для визначення значущості відмінностей використовувався t-тест або U-тест Манна — Уїтні.

Результати та обговорення

Проведене дослідження показало такі зміни показників до операції і на 30-й день після операції (табл. 1).

У групі І виявили збільшення показників висоти слізного меніска (± sd) з 0,17 мм (± 0,11; 0,14–0,20) до 0,21 мм (± 0,12; 0,15–0,25) (р = 0,041), показники тесту Ширмера І (± sd) зросли з 9,60 мм (± 5,6; 6,7–1,1) до 14,1 мм (± 4,5; 10,4–17,8) (р = 0,031), спостерігалось зростання показників стабільності слізної плівки (± sd) з 6,9 с (± 4,2; 5,3–8,5) до 9,6 с (± 4,4; 6,6–11,7) (р = 0,013). Суб’єктивна оцінка комфорту очей покращилася з 4,1 (± 1,5; 0–10) до 2,0 (± 1,1; 0–8) (р = 0,011). Спостерігалось зменшення забарвлення поверхні ока: з 1,2 (± 1,1; 0–4) до 0,6 (± 0,9; 0–2) (р < 0,001).

При порівнянні результатів в групі ІІ виявили таку негативну динаміку на 30-й день після операції. Висота слізного меніска (± sd) зменшилась з 0,21 мм (± 0,09; 0,18–0,26) до 0,17 мм (± 0,13; 0,10–0,25) (р = 0,003); спостерігали зменшення часу розриву СП (± sd) із 8,4 с (± 4,8; 6,5–10,3) до 7,2 с (± 1,6; 6,1–8,2) (р = 0,023). Оцінка комфорту очей змінилась з 2,9 (± 1,9; 1–7) до 4,0 (± 1,7; 1–7) (р = 0,034). Показники тесту Ширмера І і забарвлення поверхні ока за Оксфордською шкалою вірогідно не змінилися.

При порівнянні результатів двох груп через 1 місяць після операції було виявлено вірогідно вищі показники в пацієнтів І групи: висоти слізного меніска (p = 0,046), тесту Ширмера І (p = 0,019), стабільності слізної плівки (p = 0,037), аналогової шкали (p = 0,011), Оксфордської шкали (p < 0,001).

До операції щільність поверхневого епітелію рогівки становила 829 ± 274 кл/мм² у І групі й 865 ± 291 кл/мм² у ІІ групі (р > 0,05), при цьому кількість клітин із підвищеною ехогенністю, тобто десквамованих клітин, становила 125 ± 98 кл/мм² і 135 ± 105 кл/мм² у І і ІІ групі відповідно (р > 0,05). Через 1 місяць після операції щільність десквамованих клітин значно зросла порівняно з доопераційною величиною і суттєво відрізнялась між групами: 265 ± 254 кл/мм² у І групі (32 % від загальної щільності поверхневих епітеліоцитів) і 621,75 ± 224,00 кл/мм² (75 % від загальної щільності поверхневих епітеліоцитів) у ІІ групі (р < 0,001).

Товщина СП у здорових людей коливається залежно від ширини очної щілини від 6 до 12 мкм і в середньому становить 10 мкм. За структурою вона неоднорідна й включає в себе муциновий (покриває рогівковий і кон’юнктивальний епітелій), водянистий і ліпідний шар. Кожному шару притаманні свої морфологічні й функціональні особливості. Муциновий шар продукують келихоподібні клітини кон’юнктиви. Він досить тонкий (0,02–0,05 мкм) і становить лише 0,5 % усієї товщини СП. Його основна функція полягає в підтриманні гідрофільних властивостей гідрофобного епітелію рогівки, що дозволяє утримувати СП на рогівці. Другий, водянистий шар СП (продукт секреції додаткових і основних слізних залоз) має товщину близько 7 мкм (98 % її поперечного зрізу) і складається з розчинних у воді електролітів і органічних низько- і високомолекулярних речовин. Ліпідна частина СП перешкоджає надмірному випаровуванню рідкого шару, а також тепловіддачі з поверхні епітелію рогівки й кон’юнктиви [7, 11].

Відстань від краю повіки до верхнього краю слізного струмка, розташованого на очній поверхні, є висотою слізного меніска. У нормі ця величина становить близько 0,2 мм. Слізний меніск розташований між поверхнею ока, краєм повіки і повітрям (рис. 1). Поверхня, що піддається впливу повітря, увігнута й циліндрична. Стверджується, що 75–90 % загальної рідини, яка покриває поверхню ока, міститься у верхньому й нижньому менісках. Тому висота та/або викривлення нижнього або верхнього слізного менісків пропорційні загальному об’єму сльози і є одним з показників сльозопродукції [13].

У проведеному дослідженні показники висоти слізного меніска значно покращились через 1 місяць після операції в групі, у якій використовувався препарат СуперОптік Компліт, на той час як у пацієнтів групи порівняння цей показник у зазначений термін погіршився.

Інстиляція рідкого флуоресцеїну або застосування його в тест-смужках для очної поверхні дозволяє візуалізувати СП і цілісність епітелію рогівки й кон’юнктиви (рис. 2). Після застосування флуоресцеїну можна кількісно визначити стабільність слізної плівки з використанням щілинної лампи з кобальтовим синім фільтром [12]. Тест на стабільність СП зазвичай проводиться перед будь-яким застосуванням інших крапель або анестетика. Пацієнту пропонують кліпнути кілька разів і після того не кліпати якомога довше. Інтервал між кліпанням і порушенням структури СП вимірюють у секундах. Норма становить 10 секунд і більше. Час, менший від норми, вказує на швидке випаровування сльози й порушення ліпідного компонента СП.

У дослідженні показник стабільності слізної плівки покращився через 1 місяць після операції в І групі, у якій використовувався препарат СуперОптік Компліт, на той час як у ІІ групі цей показник у зазначений термін погіршився.

Тест Ширмера є діагностичним методом для оцінки продукції водного компонента СП. Існує кілька варіантів цієї процедури. Застосування місцевої анестезії до початку оцінки допускає вимірювання базальної секреції сліз — тест Ширмера ІІ, на відміну від тесту Ширмера І, що визначає базальну секрецію та рефлекторну сльозопродукцію без застосування анестетика [6, 14]. Довжина тест-смужки, що змочується через 5 хв, вимірюється в міліметрах (рис. 3). Тест Ширмера І вважається нормою при змочуванні тест-смужки понад 10 мм через 5 хв.

У проведеному дослідженні показники тесту Ширмера І зросли в групі, у якій використовувався препарат СуперОптік Компліт. У пацієнтів, які не використовували зазначений препарат, показник тесту Ширмера І через один місяць після операції вірогідно не змінився.

Застосування лісамінового зеленого барвника через тест-смужки для очної поверхні дозволяє візуалізувати ділянки ерозії або поганого зволоження поверхні ока, тобто клітин, що є нездоровими або змертвілими (рис. 4а). Стандартна Оксфордська шкала (рис. 4б) використовується в клінічних випробуваннях для класифікації пошкодження клітин поверхні ока шляхом зіставлення забарвлення в очах пацієнта й панелей, позначених від 0 до V [6].

У групі І, у якій використовувався препарат СуперОптік Компліт потягом одного місяця після операції, спостерігалось зменшення забарвлення поверхні ока за Оксфордською шкалою. У групі порівняння цей показник через 1 місяць після операції лишався незмінним, що вказувало на відсутність позитивних змін у перебігу ХСО.

Анкетування — оцінка суб’єктивного комфорту пацієнта (скарги на свербіж, сльозоточивість, відчуття стороннього тіла, світлобоязнь та інші). Існують різні варіанти анкетування [6, 7]. У даному дослідженні використовувалась 10-бальна аналогова шкала: 0 — ніякого дискомфорту, 10 — значний дискомфорт (рис. 5).

Оцінка комфорту очей за цією шкалою вказувала на суттєве збільшення суб’єктивного комфорту в пацієнтів групи І, у якій протягом 1 місяця після операції використовувався препарат СуперОптік Компліт. У групі порівняння цей показник значно погіршився.

У лазерному скануючому конфокальному ретинотомографі HRT ІІ із застосуванням рогівкового модуля Rostock Cornea Module (Heidelberg Engineering Inc., ФРН) використовується гелій-неоновий діодний лазер із довжиною хвилі 670 нм, що забезпечує високу розподільну здатність — до 1 мкм/піксель. Даний метод дослідження є найціннішим щодо визначення стану поверхні ока й рогівки, він дозволяє обстежувати тканини на клітинному рівні в чотирьох вимірах — висота, ширина, глибина і реальний час [2, 10]. Дослідження контактне й виконується під топічною анестезією (потрійна інстиляція 0,5% розчину проксиметакаїну гідрохлориду) з використанням одноразових стерильних ковпачків із поліметилметакрилату. Після проведення обстеження пацієнтам із міркувань антисептики промивали очну щілину 0,02% водним розчином хлоргексидину.

У робочому вікні програми отримується показання глибини фокусу мікроскопа й два зображення в реальному часі: власне з конфокального мікроскопа і з бічної камери, що дозволяє контролювати контакт робочої поверхні захисного ковпачка й рогівки (рис. 6). Прилад дозволяє зробити зображення в будь-який момент дослідження і зберігає його у форматі JPEG.

Зафіксувавши найчіткіше зображення поверхневого епітелію, проводять підрахунок щільності клітин, використовуючи стандартне правило рамки. Середня товщина всього епітелію становить близько 50 мкм. Поверхневий шар епітелію представлений одним-трьома шарами різко сплощених полігональних клітин із чіткими межами й гомогенною щільністю. Середній діаметр їх становить 40–50 мкм, товщина — 4–5 мкм, щільність їх приблизно однакова на всій поверхні рогівки й коливається від 833 ± 223 кл/мм² на периферії до 840 ± 295 кл/мм² у центрі. Ядра зазвичай яскравіші, ніж цитоплазма, що їх оточує, інколи також можна відмітити темне навколоядерне кільце. Серед клітин поверхневого шару розрізняють темні й світлі: підвищена ехогенність вказує на зниження в них рівня метаболізму і є маркером їх десквамації [2, 10].

Конфокальна мікрофотограма доопераційного епітелію подана на рис. 7а.

У пацієнтів групи І, які використовували СуперОптік Компліт, через місяць після операції щільність десквамованих (із підвищеною ехогенністю, світлих) клітин становила 265 ± 254 кл/мм² (32 % від загальної щільності поверхневих епітеліоцитів) (рис. 7б). У пацієнтів ІІ групи після операції щільність десквамованих клітин становила 621,75 ± 224,00 кл/мм² (75 % від загальної щільності поверхневих епітеліоцитів), що, у свою чергу, вказувало на вищий ступінь десквамації епітелію рогівки (рис. 7в), а отже, на більший прояв ХСО.

Подразнення повік (від використання повікорозширювачів), кон’юнктиви (зрошення під час операції й у післяопераційному періоді), рогівкові розрізи безпосередньо впливають на тканини, які виділяють компоненти СП, що в подальшому сприяє розвитку очного дискомфорту, а тривале використання очних крапель у післяопераційному періоді ще більш посилює дискомфорт [5, 8, 9, 11, 15].

У звіті DEWS ІІ висвітлено вплив на комфорт і стабільність очної поверхні пошкодження мейбомієвих залоз [16]. На основі багатьох клінічних досліджень DEWS ІІ підтверджує високу ефективність і безпеку зволожуючих крапель для зменшення суб’єктивних відчуттів і клінічних проявів ХСО й відновлення комфорту пацієнтів. Проте до складу більшості штучних сліз входять консерванти. Унаслідок кумулятивних властивостей консерванти чинять токсичний вплив на епітелій рогівки. Ступінь токсичності прямо залежить від концентрації, частоти закапування, рівня секреції сльози, вираженості захворювання очної поверхні [11, 15, 16].

Зволожуючі краплі на основі гіалуронової кислоти максимально відповідають фізико-хімічними властивостями сльози [3, 4], тому добре переносяться й практично ніколи не викликають побічних ефектів. Декспантенол завдяки своїм протизапальним і протисвербіжним властивостям має здатність прискорювати грануляцію й реепітелізацію і сприяти зменшенню запалення очей небактеріального генезу.

Саме завдяки комбінації натрію гіалуронату 0,2% і декспантенолу 2% у безконсервантних очних краплях СуперОптік Компліт (Polpharma) під час проведення дослідження було доведено ефективність їх використання після хірургії катаракти для відновлення слізної плівки й зменшення скарг на дискомфорт в оперованому оці.

Висновки

Використання очних крапель на основі гіалуронової кислоти й декспантенолу СуперОптік Компліт вірогідно покращує стан передньої поверхні ока після хірургії катаракти.

Конфлікт інтересів. Не заявлений.