Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Журнал "Гастроентерологія" Том 53, №3, 2019

Повернутися до номеру

За матеріалами панелі дискусії «Ключові питання діагностики та лікування хронічних запальних захворювань товстої кишки» в рамках науково-практичної конференції «VII наукова сесія ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України». Новітні технології в теоретичній та клінічній гастроентерології»

Автори: Степанов Ю.М., Стойкевич М.В.
ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України», м. Дніпро, Україна

Рубрики: Гастроентерологія

Розділи: Медичні форуми

Версія для друку

13–14 червня 2019 року в м. Дніпро відбулася науково-практична конференція з міжнародною участю «VII наукова сесія ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України». Новітні технології в теоретичній і клінічній гастроентерології».

У конференції брали участь провідні вчені України, а також всесвітньо відомий учений із Іспанії проф. Mato de la Paz Josė Maria. Були присутні лікарі-гастроентерологи, загальної практики — сімейної медицини, терапевти, хірурги, сонологи, ендоскопісти та дитячі гастроентерологи.

Науковий керівник конференції — д.м.н., професор, заслужений лікар України, директор ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України», головний спеціаліст НАМН України з гастроентерології і дієтології Юрій Миронович Степанов відкрив конференцію, зазначивши, що вона присвячена 55-й річниці ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України», і вже стало традицією проведення щорічних наукових сесій, які набули широкої популярності в колі лікарів та науковців нашої країни і на яких провідними вченими України і світу висвітлюються останні досягнення практичної та теоретичної медицини, а також вирішуються проблемні питання діагностики та лікування патології органів травлення та захворювань, які з ними пов’язані.

Було оголошено привітання президента НАМН України, академіка Віталія Івановича Цимбалюка, в якому відзначено високий фаховий і представницький рівень учасників, що дасть можливість розробити пропозиції та рекомендації, які сприятимуть подальшому інноваційному розвитку вітчизняної галузі охорони здоров’я, згуртуванню зусиль фахівців на дослідженні найбільш актуальних питань теорії та практики, дієвому поштовху для втілення нових, цікавих ідей для оптимізації спільної діяльності лікарів різного профілю.

Директора інституту, професора Ю.М. Степанова та співробітників цієї установи з 55-річним ювілеєм привітали голова Української гастроентерологічної асоціації, професор, заслужений діяч науки і техніки України І.М. Скрипник, а також радник голови Дніпропетровської обласної ради, професор В.О. Павлов.

Захід відвідали відомі вчені, були представлені провідні терапевтичні школи України — міст Києва, Дніпра, Харкова, Полтави, Ужгорода, Вінниці, Запоріжжя.

У рамках конференції були проведені: 4 пленарні засідання, 2 сателітні симпозіуми: «Актуальні аспекти гастроентерології в міжнародних консенсусах та рекомендаціях» та «Доказові аспекти діагностики та лікування захворювань печінки та підшлункової залози».

Були представлені досягнення власних наукових досліджень і розробок у галузі гастроентерології, а саме епідеміології, етіології, патогенезу, діагностики і лікування патології в дорослих і дітей. Доповіді провідних учених України були присвячені патології підшлункової залози, гепатобіліарної системи, захворюванням верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, передраковим станам у гастроентерології, захворюванням кишечника, а також профілактиці, діагностиці і лікуванню хвороб органів травлення.

Професор Mato de la Paz Josė Maria (Іспанія) запропонував до уваги присутніх цікаву доповідь на тему «S-аденозилметіонін у лікуванні захворювань печінки».

Вченими інституту було зроблено 11 стендових доповідей, в яких висвітлені результати власних досліджень.

Окремим блоком була проведена панель дискусії «Ключові питання діагностики та лікування хронічних запальних захворювань товстої кишки» за участю двох провідних шкіл України — хірургічної, що очолює чл.-кор. НАМН України, проф. М.П. Захараш, та гастроентерологічної під керівництвом директора ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України», проф. Ю.М. Степанова, за участю пацієнтських організацій, яка викликала великий інтерес серед лікарів та науковців.

Незважаючи на прогрес у розумінні етіології, патогенезу хронічних запальних захворювань кишечника (ХЗЗК), до яких відносять неспецифічний виразковий коліт (НВК) та хворобу Крона (ХК), появу нових груп препаратів для лікування, ці захворювання залишаються однією з найбільш вагомих та невирішених проблем сучасної гастроентерології. Це обумовлено поширеністю хвороб в усьому світі, тенденцією до збільшення кількості випадків захворювань як серед дорослого населення, так і серед дітей, відсутністю чітких уявлень про етіологію та патогенез, тяжкістю і різноманітністю клінічних проявів, часто малоефективним лікуванням. Де знаходиться та грань, коли треба або підсилювати терапію, або без вичікування ускладнень передавати хворого на операційний стіл? Цьому питанню й була присвячена панель дискусії «Ключові питання діагностики та лікування хронічних запальних захворювань товстої кишки» в рамках науково-практичної конференції з міжнародною участю «VII наукова сесія ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України». Новітні технології в теоретичній і клінічній гастроентерології».

Професор Ю.М. Степанов (Дніпро) представив доповідь «Лікування хронічних запальних захворювань кишечника. Чи є місце месалазину у сучасних умовах?».

Колектив авторів у складі М.П. Захараш, М.Д. Кучер, Ю.М. Захараш (Київ) зробив огляд міжнародних протоколів та стандартів хірургічного лікування при виразковому коліті.

Професор А.Е. Дорофєєв (Київ) продемонстрував розбір клінічного випадку «Вузлові точки у тактиці ведення хворих на виразковий коліт».

Професор В.Б. Борисенко (Харків) представив доповідь «Виразковий коліт: ендоскопічна семіотика, показання та принципи хірургічного лікування».

Завідувач відділу захворювань кишечника ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України», к.мед.н. М.В. Стойкевич (Дніпро) продемонструвала розбір клінічних випадків ХЗЗК за даними спостережень хворих в ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України».

Професор Ю.М. Степанов (директор ДУ «Інститут гастроентерології НАМН Україна», Дніпро) у своїй доповіді «Лікування хронічних запальних захворювань кишечника. Чи є місце месалазину у сучасних умовах?» детально висвітлив сучасну стратегію лікування хронічних запальних захворювань кишечника, що полягає в модифікації перебігу захворювання. Зауважено, що потрібно припинити, а не наздоганяти хворобу, а замість цього працювати на випередження.

Головна мета лікування — це досягнення глибокої ремісії, яка передбачає декілька складових:

— обов’язково — ендоскопічну і клінічну ремісію;

— дуже бажано — нормалізацію біомаркерів запалення (С-реактивний білок, фекальний кальпротектин);

— варіабельно — гістологічну ремісію (особливо при ХК).

Для досягнення мети в лікаря є певні інструменти:

1) таргетна терапія, заснована на оцінці тяжкості хвороби та факторів ризику, а не тільки на активності захворювання;

2) жорсткий контроль, що полягає в моніторингу активності та корекції лікування.

У доповіді наведена еволюція препаратів для лікування ХЗЗК. Акцентовано увагу на тому, що лікування НВК залежить від тяжкості перебігу захворювання та оцінки ризиків. Так, для лікування НВК легкої та середньої тяжкості (низький ризик) застосовуються препарати 5-АСК та системні стероїди і будесонід. Для лікування НВК середньої тяжкості та тяжкої (високий ризик) застосовуються: стероїди; азатіоприн, 6-меркаптопурин, інфліксимаб, адалімумаб; голімумаб; ведолізумаб; тофацитиніб, устекінумаб.

Для лікування хвороби Крона легкої та середньої тяжкості (низький ризик) застосовуються препарати 5-АСК (але застосування цих препаратів є дискутабельним, ураховуючи низьку ефективність) та системні стероїди і будесонід.

Перебіг середньої тяжкості та тяжкий (високий ризик) передбачає застосування таких препаратів: стероїдів, азатіоприну, 6-меркаптопурину, інфліксимабу, наталізумабу, адалімумабу, цертилізумабу, ведолізумабу, устекінумабу.

У своїй доповіді проф. Ю.М. Степанов звернув увагу на місце препаратів 5-АСК у лікуванні НВК. Застосування даної групи препаратів має безліч переваг, серед яких: швидка й ефективна індукція ремісії; підтримка ремісії; ендоскопічна ремісія; профілактика ускладнень; профілактика дисплазії, колоректального раку; безпечно для дітей, вагітних, жінок із лактацією; покращання якості життя; високий профіль безпеки; немає ризику інфекцій і малігнізації.

Також проф. Ю.М. Степановим ретельно розібрані причини недостатньої ефективності 5-АСК при НВК: використання субоптимальних доз 5-АСК; невикористання ректальної форми; недостатня тривалість прийому 5-АСК у загостренні (тільки до поліпшення симптомів, але не до ендоскопічної ремісії); нерегулярний прийом 5-АСК.

Для усунення цих чинників необхідно оптимізувати застосування 5-АСК при НВК, а саме використовувати препарати відповідно до клінічних протоколів; поліпшити прихильність пацієнтів до лікування; використовувати оптимальні лікарські форми і шляхи введення залежно від локалізації (ректальні, пероральні, комбіновані форми); прийом пероральних форм 1 раз на добу; освіта пацієнтів, участь пацієнтів у виборі режиму терапії.

У доповіді також наголошено на важливості уникнути втрат месалазину при вивільненні в шлунково-кишковому тракті і забезпечити високу концентрацію в слизовій оболонці саме товстої кишки. Підкреслено, що висока концентрація 5-АСК як у просвіті кишки, так і в слизовій оболонці кишечника прямо корелює з ендоскопічною та гістологічною ремісією в пацієнтів, тобто впливає на ефективність терапії.

Доповідач також звернув увагу на ускладнення при застосуванні стероїдів при ХЗЗК. Це такі прояви, як місяцеподібне обличчя, акне, екхімози, гіпертензія, гірсутизм, петехіальні крововиливи, стрії, стероїдні васкуліти, діабет, остеопороз, остеонекроз, міопатія, катаракта, глаукома, психоз, інфекції.

Висвітлено роль азатіоприну та 6-меркаптопурину в лікуванні пацієнтів із ХЗЗК. За даними досліджень, ефективність азатіоприну мінімальна при монотерапії порівняно з плацебо. Крім того, ці препарати мають грізні ускладнення, такі як опортуністичні інфекції, 4-кратне збільшення ризику EBV-асоційованої лімфоми та немеланомного раку шкіри, супресія кісткового мозку (лейкопенія).

У доповіді детально розібрані препарати біологічної терапії. Ефективність цього виду терапії доказано в численних дослідженнях. Більш детально доповідач торкнувся теми ускладнень при застосуванні цієї групи препаратів.

Щодо безпечності ведолізумабу звертає на себе увагу те, що немає повідомлень про серйозні або опортуністичні інфекції, немає повідомлень про рак та лейкоенцефалопатії. Професор Ю.М. Степанов звернув увагу на те, що не слід забувати, що токсичність нових препаратів часто виявляється в постмаркетингових дослідженнях.

Наприкінці доповіді зроблені висновки стосовно стратегії лікування хворих із НВК. Так, 5-АСК є препаратами вибору при легкому та середньотяжкому ступені НВК. Терапія глюкокортикоїдами асоціюється з істотним підвищенням ризику смертності порівняно з anti-TNF-терапією. Азатіоприн мінімально ефективний при монотерапії й асоціюється з високим ризиком інфекції, лімфоми і немеланомного раку шкіри. У біологічно наївних пацієнтів інфліксимаб і ведолізумаб найбільш ефективні. Для хворих, які не відповіли на біологічну терапію, найбільш ефективним є тофацитиніб. Найбезпечніший — ведолізумаб. Найбільш ефективні та перспективні в лікуванні НВК — ведолізумаб і тофацитиніб.

Для пацієнтів із ХК терапія глюкокортикоїдами асоціюється з істотним підвищенням ризику смертності порівняно з anti-TNF-терапією. Азатіоприн мінімально ефективний при монотерапії, що асоціюється з високим ризиком інфекції, лімфоми і немеланомного раку шкіри. Для біологічно наївних пацієнтів інфліксимаб й адалімумаб найбільш ефективні. Для хворих, які не відповіли на біологічну терапію, найбільш ефективним препаратом є устекінумаб. Найбільш ефективні, перспективні та найбезпечніші препарати в лікуванні хвороби Крона — ведолізумаб й устекінумаб.

На завершення своєї доповіді професор Ю.М. Степанов зауважив, що важливо запам’ятати, що сьогодні ми не можемо ліквідувати пошкодження, які виникли в результаті запальних захворювань кишечника, ми можемо тільки запобігти їх розвитку за допомогою доступних лікарських засобів. У нас в арсеналі є високоефективні препарати, які здатні модифікувати перебіг ХЗЗК і таким чином запобігти ускладненню.

Також доповідач наголосив, що 5-АСК продовжує залишатися стандартом у лікуванні легкого і середньотяжкого НВК, незважаючи на свій майже 40-річний «стаж».

Колектив авторів у складі М.П. Захараш, М.Д. Кучер, Ю.М. Захараш (Київ) зробив огляд міжнародних протоколів та стандартів хірургічного лікування при виразковому коліті «Сучасні міжнародні консенсуси, клінічні протоколи хірургічного лікування хворих на виразковий коліт».

У своїй доповіді автори звернули увагу на актуальність проблеми запальних захворювань кишечника. ХЗЗК мають високі показники поширеності (34–146 на 100 тис. населення). За даними ДЗ «Центр медичної статистики Мiнiстерства охорони здоров’я», в Україні у 2017 році зареєстровано 11 898 випадків ХЗЗК, 9325 випадків виразкового коліту (21,1 на 100 тис. населення), у тому числі з вперше встановленим діагнозом — 1368 випадків (3,2 на 100 тис. населення), 2573 випадки хвороби Крона (5,6 на 100 тис. населення), у тому числі з вперше встановленим діагнозом — 249 випадків (0,8 на 100 тис. населення).

Акцентовано увагу на тому, що пік первинної захворюваності припадає на молодий репродуктивний працездатний вік хворих. Невпинне прогресування захворювань, необхідність пожиттєвого прийому базисної терапії, висока вартість препаратів, недостатня їх ефективність ставлять захворювання в ряд важливих медико-соціальних проблем сучасної медицини. Ранній розвиток ускладнень (гостра токсична дилатація товстої кишки, перфорація, кровотеча та інші), низька ефективність хірургічного лікування призводять до інвалідизації хворих.

У доповіді детально висвітлено класифікацію, клінічну картину, ендоскопічну діагностику ХЗЗК відповідно до положень ЕССО (2017). Зроблені акценти на проблемні аспекти.

Зосереджено увагу на відповідності ендоскопічної діагностики ХЗЗК положенням ЕССО (2017). Детально розібрані методи рентгенологічної, лабораторної діагностики ХЗЗК та перспективи використання ультразвукового дослідження, спіральної томографії, магнітно-резонансної томографії органів черевної порожнини для діагностики ускладнень ХЗЗК.

Зауважено, що відповідно до Європейського консенсусу 2017 р. золотим стандартом у лікуванні хворих на НВК залишається консервативна терапія, що повинна розпочинатись якомога раніше через розвиток більш виражених морфологічних змін у стінці кишки в більш пізні терміни, складності досягнення ефективної імунокорекції в таких хворих.

У доповіді також розібрана сучасна стратегія консервативного лікування хворих на НВК, звернуто увагу на те, що лікування НВК згідно з положеннями ЕССО залежить від поширеності запального процесу та тяжкості перебігу захворювання.

Також зауважено, що до 2018 року досягнення клінічної й ендоскопічної ремісії було головним критерієм ефективності лікування хворих на НВК. Згідно з положеннями ЕССО на сьогодні, крім наведених критеріїв, обов’язковим повинно стати досягнення біологічної (основні біомаркери — С-реактивний білок, кальпротектин) і глибокої морфологічної ремісії.

За думкою авторів, 18–25 % хворих на НВК підлягають хірургічному лікуванню. У доповіді наведені основні показання до оперативного лікування. Відповідно до Європейського консенсусу доказової медицини при розвитку гострих ускладнень НВК операціями вибору є колектомія, ілеостомія. Через тяжкість стану таких хворих, велику травматичність виконання колопроктектомії в таких випадках є неприйнятним! Наголошено на тому, що вкрай тяжкий загальний стан хворих, травматичність операцій обумовлюють високі показники післяопераційних ускладнень (31,2–44,7 %) та летальності (20–23,7 %) серед хворих, оперованих із приводу гострих ускладнень НВК. Основним резервом у покращанні безпосередніх, віддалених, функціональних результатів і якості життя оперованих хворих є виконання хірургічних втручань до розвитку гострих ускладнень за чітко аргументованими відносними показаннями.

Професор М.П. Захараш представив власні результати лікування в Українському проктологічному центрі. Використання розробленої в Українському проктологічному центрі тактики при хірургічному лікуванні хворих на НВК дало можливість збільшити частку реконструктивно-відновних операцій (до 72,4 %), а частку добрих і цілком задовільних функціональних результатів хірургічних втручань — з 48,1 до 83,4 %.

Професор А.Е. Дорофєєв (Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, Київ) продемонстрував розбір клінічного випадку «Вузлові точки у тактиці ведення хворих на виразковий коліт».

Обговорено випадок лікування пацієнта з НВК 58 років, який звернувся зі скаргами на часті випорожнення рідким калом із кров’ю до 8 раз на добу, біль у животі, схуднення на 3 кг за 2 тижні.

Була проведена диференціальна діагностика між функціональною патологією, інфекцією, НВК, ХК, раком кишечника, ішемічним колітом, НПЗП-ентероколопатіями.

При проведенні колоноскопії виявлено поширений коліт із тотальним ураженням товстої кишки. Відмічаються відсутність судинного рисунка, грануляції, що розсіюють відображене світло, контактна кровоточивість, еритема з множинними ерозіями і виразками, покритими фібрином, мінімальне ураження прямої кишки, нерівномірність запалення в різних ділянках товстої кишки.

Після обстеження встановлено діагноз: НВК із тотальним ураженням товстої кишки, тяжкий перебіг, високої активності з позакишковими проявами: анемією легкого ступеня, неалкогольним стеатогепатитом.

Призначена терапія, на фоні лікування стан пацієнта покращився, частота випорожнень зменшилася до 3 разів на день, покращилося загальне самопочуття. Больовий синдром практично відсутній. Однак зберігалися сліди крові в калі і нічні випорожнення. Хворому була підсилена терапія інфліксимабом й азатіоприном. Після 3-ї інфузії інфліксимабу пацієнт поскаржився на почервоніння шкіри, свербіж, біль по ходу міжреберних проміжків, що було розцінено як герпес Zoster. Пацієнту скоригована терапія. Додано фамцикловір 750 мг на добу 3 тижні, азатіоприн скасований. Продовжена терапія інфліксимабом. Після 12 місяців терапії інфліксимабом 1 раз у 8 тижнів пацієнт перебуває в стабільній ремісії.

Наступний доповідач — д.м.н., професор В.Б. Борисенко (Харків) представив доповідь «Виразковий коліт: ендоскопічна семіотика, показання та принципи хірургічного лікування».

У своєму виступі автор зауважив на тому, що актуальність проблеми НВК обумовлена такими факторами: невизначеністю етіології та невиліковністю НВК, тенденцією щодо росту числа тяжких, резистентних до лікування форм, ризиком тяжких ускладнень, а саме профузних кровотеч, кишкових перфорацій, стриктур, обструкцій, колоректального раку та ін., потребою щодо хірургічного лікування до 25 % хворих, інвалідизацією пацієнтів молодого, працездатного віку, значними економічними витратами, пов’язаними з доглядом, лікуванням та реабілітацією пацієнтів.

За даними ЕССО, близько 2,2 млн осіб у Європі (5 млн в усьому світі) страждають від запального захворювання кишечника.

Наведено стандартний діагностичний підхід при підозрі на ХЗЗК. Розібрана класифікація виразкового коліту. Підкреслені показання для колоноскопії, методи підготовки до цієї процедури.

У доповіді розглянуті ендоскопічні критерії активності виразкового коліту й ендоскопічне стадіювання виразкового коліту, підкреслено техніку взяття біопсії. Оскільки ураження можуть бути слабкими або фокальними, патоморфологу рекомендується вивчати множинні зрізи з кожного зразка. Доповідачем наведені патоморфологічні ознаки НBK.

Автор у доповіді згадав про таке явище, як тубуляризація товстої кишки. Довготривале запалення може призводити до атрофії слизової, гіпертрофії і склерозу м’язового шару і втрати гаустрації, кишка при цьому нагадує ригідну трубку.

Звернено увагу й на так званий висхідний або ретроградний ілеїт — вackwash-ileitis. Це характерне ураження термінального відділу клубової кишки протяжністю до 15–30 см, ендоскопічними ознаками якого є набряк та гіперемія. Стан супроводжується порушенням функції баугінієвої заслінки та трапляється лише при тотальному ураженні товстої кишки.

У доповіді проф. В.Б. Борисенка акцентовано увагу на важливості контролю колоректального раку при НВК, звернено увагу на важливість спостережної колоноскопії, мета якої — виявлення дисплазії, неоплазії та зниження захворюваності та смертності внаслідок колоректального раку та запобігання випадкам виконання непотрібної профілактичної колектомії, розібрано принципи лікування виразкового коліту.

Наприкінці доповіді автор висвітлив дилему: оперувати чи ні? Серед пацієнтів, які не отримують ефективного медикаментозного лікування (у тому числі за відсутності терапевтичного ефекту від прийому кортикостероїдних препаратів), спостерігається високий рівень летальних випадків, пов’язаний із несвоєчасністю хірургічного втручання. Постають дві головні клінічні дилеми:

1. Коли розпочинати медикаментозну терапію порятунку?

2. Як швидко виявити потенційну необхідність проведення хірургічного лікування?

Обидві дилеми не виключають одна одну, отже, остаточне рішення залежить від зваженої клінічної оцінки випадку.

Доповідачем перераховані показання щодо оперативного лікування виразкового коліту, які поділяються на відносні та абсолютні.

Зауважено, що новим золотим стандартом планових втручань на сьогодні є відновна пластична операція — колопроктектомія з ілеоанальним резервуарним анастомозом, а при розвитку гострих ускладнень — колектомія, ілеостомія.

Завідувач відділу захворювань кишечника ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України», к.м.н. М.В. Стойкевич (Дніпро) продемонструвала розбір клінічних випадків ХЗЗК.

Перший клінічний випадок стосувався пацієнтки Ш. 1970 року народження. У 2006 році у хворої при проведенні колоноскопії були запідозрені хвороба Крона або НВК.

У січні 2007 року вперше госпіталізована у відділення захворювання кишечника з діагнозом: НВК, середнього ступеня тяжкості, субтотальне ураження ободової кишки, фаза загострення. Приймала месалазин протягом 2 місяців із позитивним ефектом.

У червні того ж року проведено рентгенологічне дослідження тонкого кишечника, за даними якого в порожній кишці виявлено звуження з перебудованим рельєфом слизової. Виставлений діагноз: ХК, хронічна форма з ураженням тонкої і товстої кишок, середнього ступеня тяжкості, фаза загострення. Проведено лікування препаратами 5-АСК, преднізолоном із переходом на будесонід.

У грудні 2008 року пацієнтці проведена діагностична лапароскопія у зв’язку з підозрою на кишкову непрохідність. Виявлені поодинокі площинні зрощення між сальником і парієтальної очеревиною малого таза, сліпою кишкою й очеревиною. Спайки роз’єднані.

У наступні роки при тривалому безперервному прийомі препаратів месалазину зазначалося стійке поліпшення стану. Наступним знаковим пунктом розвитку хвороби став 2017 рік, коли в пацієнтки, за даними УЗД, у правій клубовій ділянці виявлене утворення зниженої ехогенності розміром 24 ´ 18 мм із нечіткими контурами (інфільтрат правої здухвинної ділянки?). Консультована хірургом: інфільтрат правої здухвинної ділянки? Рекомендовано виконати комп’ютерну томографію, за даними якої виявлено пристінкове утворення сліпої кишки, локальне потовщення стінки сліпої кишки поблизу ілеоцекального кута.

Проведено лікування месалазином, кліндаміцином, метронідазолом, преднізолоном. Лікування дало позитивний результат. Рекомендовано продовжити тривалий прийом месалазину.

При повторному УЗД від 02.05.18 даних за інфільтрат правої здухвинної ділянки немає, що підтверджено і даними магнітно-резонансної томографії.

У травні 2019 року при проведенні УЗД органів черевної порожнини в мезогастрії ліворуч виявлено гіпоехогенне утворення до 24 мм (інфільтрат?).

Проведена комп’ютерна томографія не підтвердила наявність інфільтрату. На тлі лікування (месалазин, ферменти, метронідазол) стан покращився, хвора виписана з рекомендацією тривалого прийому препаратів 5-АСК.

Таким чином, ретельно проведений діагностичний пошук щодо можливих ускладнень й адекватна терапія дозволили уникнути оперативного лікування. Постійний прийом підтримуючих доз препаратів 5-АСК дозволяє пацієнтці довго перебувати в стані відносної ремісії.

Другий клінічний випадок висвітлив історію хвороби пацієнта М. 1985 року народження. Хворіє з 1998 року, коли при колоноскопії виявлено НВК. Перебіг хвороби мав тяжкий характер. Вперше в Інститут гастроентерології направлений у 16-річному віці, де неодноразово проходив курси лікування. Тривалий прийом препаратів 5-АСК давав позитивний ефект і стійку ремісію. Однак надалі у зв’язку з нерегулярним прийомом месалазину у хворого виникло виражене загострення і 29.07.04 у Дніпропетровському обласному проктологічному центрі накладена двоствольна нероздільна стома у зв’язку з тяжким станом.

23.09.04 пацієнтові проведена колоноскопія через стому. Висновок: НВК з ураженням всіх відділів товстої кишки, стадія нестійкої ремісії. Стан після накладення двоствольної ілеостоми. За даними ректороманоскопії, слизова від рівня анального кільця до 5 см набрякла, а вище складки грубі, потовщені, місцями формують картину псевдополіпозу.

Консиліум проктологів з огляду на позитивну динаміку рекомендував продовжити консервативну терапію месалазином і преднізолоном із вирішенням питання про оперативне лікування після закінчення консервативної терапії.

У квітні 2005 року пацієнт консультований в Українському проктологічному центрі м. Києва. При огляді періанальна ділянка подразнена, яскраво гіперемована, тканини щільні інфільтровані, маса гіпергрануляцій, по задній напівокружності і в ділянці куприка є великі рани з щільними болісними краями. Анальний канал зруйнований, визначається недостатність анального жому. Пацієнту виконано колоноскопію (15.04.05): хвороба Крона товстої кишки, тотальне ураження.

19.05.05 пацієнту виконано тотальну колопроктектомію, ілеостомію за Бруком. Післяопераційний період перебігав без ускладнень.

Після оперативного лікування пацієнт постійно перебуває під наглядом в Інституті гастроентерології. Тривалий час приймає препарати месалазину.

Даний випадок ілюструє тяжкий перебіг ХК із розвитком ускладнень. Спостерігалась наступність у роботі гастроентерологів і хірургів. Своєчасне направлення пацієнта до хірургів-проктологів допомогло врятувати життя пацієнтові. Застосування препаратів месалазину дозволило уникати формування нових локалізацій ураження шлунково-кишкового тракту.

Усі присутні брали активну участь в обговоренні цієї проблеми, задавали питання і висловлювали свої думки.

За результатами проведення панелі дискусії була прийнята резолюція.



Повернутися до номеру