Резюме
Мета роботи: вивчити особливості перебігу бактеріального кератиту у хворих на цукровий діабет 1-го типу. Матеріали та методи. Аналіз здійснювався на основі даних обстеження 15 хворих на цукровий діабет 1-го типу та бактеріальний кератит та 20 хворих на бактеріальний кератит без цукрового діабету, які становили групу порівняння. Крім стандартних, методи офтальмологічного дослідження включали бактеріологічне дослідження, флюоресцеїновий тест, безконтактне дослідження чутливості рогівки. Усім хворим проводили лікування інстиляціями антибіотика офлоксацину та стандартну протизапальну терапію. Спостереження здійснювали на 1-шу, 3-тю, 7-му, 10, 14, 18-ту та 22-гу добу. Результати. У всіх хворих на бактеріальний кератит та цукровий діабет реепітелізація та зникнення інфільтрації рогівки сталися на 4 дні, а зникнення гіперемії кон’юнктиви та набряку рогівки — на 8 днів пізніше, ніж у хворих на бактеріальний кератит без цукрового діабету. Серед хворих на цукровий діабет бактеріальний кератит привів до стійкого помутніння рогівки периферичної локалізації в 13,3 % хворих. У всі терміни спостереження поріг середньої чутливості рогівки у хворих на бактеріальний кератит та цукровий діабет перевищував показник хворих на бактеріальний кератит без цукрового діабету: при 1-му візиті — на 17,7 %, на 3-й день — на 20,9 %, на 7-й день — на 28,8 %, на 10-й день — на 32,7 %, на 14-й день — на 37,7 %, на 18-й день — на 35,4 %, на 22-й день — на 30,6 % (р < 0,05). Висновки. У хворих на цукровий діабет із бактеріальним кератитом відмічається діабетична нейропатія рогівки, що проявляється порушенням функції корнеальних нервових волокон за рахунок зниження чутливості рогівки та є локальним проявом системної діабетичної полінейропатії. На фоні діабетичної нейропатії рогівки у хворих на цукровий діабет відмічаються підвищення тяжкості перебігу бактеріального кератиту, подовження тривалості захворювання та погіршення наслідків.
Цель работы: изучить особенности течения бактериального кератита у больных с сахарным диабетом 1-го типа. Материалы и методы. Анализ осуществлялся на основании данных обследования 15 больных с сахарным диабетом 1-го типа и бактериальным кератитом и 20 больных с бактериальным кератитом без сахарного диабета, которые составили группу сравнения. Кроме стандартных, методы офтальмологического исследования включали бактериологическое исследование, флюоресцеиновый тест, бесконтактное исследование чувствительности роговицы. Всем больным проводили лечение инстилляциями антибиотика офлоксацина и стандартную противовоспалительную терапию. Наблюдение проводили на 1, 3, 7, 10, 14, 18 и 22-й день. Результаты. У всех больных с бактериальным кератитом и сахарным диабетом реэпителизация и исчезновение инфильтрации роговицы произошли на 4 дня, а исчезновение гиперемии конъюнктивы и отека роговицы — на 8 дней позже, чем у больных с бактериальным кератитом без сахарного диабета. Среди больных с сахарным диабетом бактериальный кератит привел к устойчивому помутнению роговицы периферической локализации у 13,3 % больных. Во все сроки наблюдения порог средней чувствительности роговицы у больных с бактериальным кератитом и сахарным диабетом превышал показатель больных с бактериальным кератитом без сахарного диабета: при 1-м визите — на 17,7 %, на 3-й день — на 20,9 %, на 7-й день — на 28,8 %, на 10-й день — на 32,7 %, на 14-й день — на 37,7 %, на 18-й день — на 35,4 %, на 22-й день — на 30,6 % (р < 0,05). Выводы. У больных с сахарным диабетом и бактериальным кератитом отмечается диабетическая нейропатия роговицы, которая проявляется нарушением функции корнеальных нервных волокон за счет снижения чувствительности роговицы и является локальным проявлением системной диабетической полинейропатии. На фоне диабетической нейропатии роговицы у больных с сахарным диабетом отмечаются повышение тяжести бактериального кератита, увеличение продолжительности заболевания и ухудшение последствий.
Background. Objective: to study the features of the course of bacterial keratitis in patients with type 1 diabetes mellitus. Materials and methods. The analysis was performed on the basis of the survey data of 15 patients with type 1 diabetes mellitus and bacterial keratitis and 20 individuals with bacterial keratitis without diabetes mellitus, who were included the comparison group. In addition to standard methods of ophthalmic examination, bacteriological examination, fluorescein test, non-contact examination of corneal sensitivity were carried out. All patients received instillations of ofloxacin, an antibiotic, and standard anti-inflammatory therapy. Observations were performed on days 1, 3, 7, 10, 14, 18 and 22. Results. In all patients with bacterial keratitis and diabetes mellitus, re-epithelialization and disappearance of corneal infiltrates occurred 4 days later, and the disappearance of conjunctival hyperemia and corneal edema — 8 days later than in patients with bacterial keratitis without diabetes mellitus. Among patients with diabetes mellitus, bacterial keratitis led to a stable corneal opacity of the peripheral localization in 13.3 % of cases. At all times of observation, the threshold of the average corneal sensitivity in patients with bacterial keratitis and diabetes mellitus exceeded that of people with bacterial keratitis without diabetes mellitus: at the first visit — by 17.7 %, on day 3 — by 20.9 %, on day 7 — by 28.8 %, on day 10 — by 32.7 %, on day 14 — by 37.7 %, on day 18 — by 35.4 %, on day 22 — by 30.6 % (p < 0.05). Conclusions. Patients with diabetes mellitus and bacterial keratitis have diabetic corneal neuropathy, which is manifested by impaired corneal nerve fiber function due to reduced corneal sensitivity and is a local symptom of systemic diabetic polyneuropathy. Against the background of diabetic corneal neuropathy in patients with diabetes mellitus, there is an increase in the severity of bacterial keratitis, prolongation of disease duration and worsening of the consequences.
Вступ
У хворих на цукровий діабет (ЦД) захворюваність на бактеріальний кератит переважає таку в загальній популяції [1, 2]. З одного боку, це може бути пов’язане зі зміною кон’юнктивальної флори в цієї групи хворих за рахунок збільшення вмісту грампозитивних культур (в основному коагулазонегативного стафілококу) внаслідок підвищення в сльозі концентрації глюкози та частого використання антибіотиків [3]. З іншого — з характерними для ЦД специфічними структурними та функціональними змінами рогівки — діабетичною кератопатією, що виникає на фоні діабетичної нейропатії рогівки. За даними різних авторів, діабетична кератопатія зустрічається в 50–70 % хворих на ЦД та характеризується асимптоматичним перебігом [1, 4]. Проте пошкодження такої рогівки при травмі чи хірургічному втручанні призводить до неповної й уповільненої її регенерації та часто є причиною зниження гостроти зору внаслідок помутніння строми й нерівності поверхні [1, 4].
Мета дослідження: вивчити особливості перебігу бактеріального кератиту у хворих на цукровий діабет 1-го типу.
Матеріали та методи
Аналіз здійснювався на основі даних обстеження 15 хворих на ЦД 1-го типу та бактеріальний кератит (7 жінок, 8 чоловіків) та 20 хворих на бактеріальний кератит без ЦД, які становили групу порівняння. Критерії виключення: глаукома, аномалії рефракції середнього та високого ступеня, оперативні втручання на оці в анамнезі. Вік хворих на ЦД коливався від 18 до 48 років, у середньому становив 27,8 ± 8,0 року. Тривалість ЦД до 5 років відзначалася в 13,3 % хворих (2 осіб), від 5 до 10 років — у 46,7 % хворих (7 осіб), вище 10 років — у 40 % хворих (6 осіб). У всіх хворих на ЦД неврологом було діагностовано діабетичну полінейропатію (ДПН): асимптоматичну (N1) стадію — у 40 % хворих (6 осіб), симптоматичну (N2) — у 20 % хворих (3 осіб), стадію тяжких ускладнень ДПН (N3) — у 40 % хворих (6 осіб). Група хворих на бактеріальний кератит без ЦД була порівнянна за статтю та віком.
Крім стандартних (візометрія, тонометрія, біомікроскопія переднього та заднього відділів ока за допомогою щілинної лампи), методи офтальмологічного дослідження включали бактеріологічне дослідження (посів культури з кон’юнктивальної порожнини на щільні живильні середовища: 5% кро’вяний агар та середовище для контролю стерильності, мікроскопічне дослідження мазка з кон’юнктиви із забарвленням за Романовським — Гімзою та Паппенгеймом, флюоресцеїновий тест, безконтактне дослідження чутливості рогівки.
Безконтактне дослідження чутливості рогівки проводили за допомогою розробленого нами приладу для безконтактної діагностики чутливості рогівки, що складається з компресора для накачки повітря, ресивера для створення запасу повітря, блоку живлення, буферної ємності, редуктора, манометра, натікача, фільтра, витратоміру, триходового електромагнітного вентиля, основного сопла та додаткового сопла, кондиціонера з контролером температури [5]. Дослідження проводили у визначених 9 точках (верхній, верхній назальній, верхній темпоральній, назальній, центральній, темпоральній, нижній назальній, нижній темпоральній, нижній) та розраховували середній поріг чутливості рогівки. При користуванні безконтактним альгезиметром використовували такі параметри: діаметр отвору для виходу струменя повітря — 0,5 мм, тривалість імпульсу — 1 с, відстань до поверхні рогівки — 4 мм, температура струменя повітря — 20 °С. Спочатку використовували мінімальну силу потоку повітря, що поступово збільшували до появи відчуття досліджуваним «легкого вітерцю», про що просили повідомити.
Для оцінки перебігу запального процесу при бактеріальному ураженні переднього відрізка ока нами використовувалась бальна система критеріїв Т.Б. Гайдамаки [6]: кон’юнктива (блідо-рожева — 1 бал, слабо гіперемована — 2 бали, помірно гіперемована — 3 бали, інтенсивно гіперемована — 4 бали), ерозія рогівки (відсутня після реепітелізації — 1 бал, точкова — 2 бали, гілкоподібна — 3 бали, обмежена — 4 бали), набряк рогівки (відсутній — 1 бал, поверхневий — 2 бали, стромальний локальний — 3 бали), інфільтрація рогівки (відсутня — 1 бал, точкова поверхнева — 2 бали, локальна стромальна — 3 бали), помутніння рогівки (відсутнє — 1 бал, точкове — 2 бали).
Усім хворим здійснювали лікування інстиляціями антибіотика офлоксацину та стандартну протизапальну терапію. Спостереження проводили на 1-шу, 3-тю, 7-му, 10, 14, 18-ту та 22-гу добу.
Результати та обговорення
Вираженість гіперемії кон’юнктиви у хворих на бактеріальний кератит у 1-й візит не залежала від наявності ЦД. Позитивну динаміку в обох групах виявили уже на 3-й день спостереження (р < 0,05), причому вираженість гіперемії у хворих на ЦД була вищою, ніж у хворих без ЦД (р < 0,05), що показано в табл. 1. На 7-й день спостереження в жодній групі гіперемія кон’юнктиви не перевищувала 3 балів, у хворих на ЦД вираженість даного симптому перевищувала показники хворих без ЦД (р < 0,05). На 10-й день спостереження в більшості хворих на бактеріальний кератит без ЦД (85 %) кон’юнктива була нормального блідо-рожевого кольору (1 бал), лише в 15 % — слабо гіперемована (2 бали), тоді як у більшості хворих на бактеріальний кератит та ЦД (60 %) залишалась слабо гіперемованою (2 бали), у 6,7 % — помірно гіперемованою (3 бали) і лише в 33,3 % — нормального блідо-рожевого кольору (1 бал). У всіх хворих на бактеріальний кератит без ЦД на 14-й день спостереження кон’юнктива була нормального блідо-рожевого кольору, тоді як у хворих на бактеріальний кератит та ЦД — на 22-й день, тобто на 8 днів пізніше.
У хворих на бактеріальний кератит розмір ерозії рогівки в перший візит не залежав від наявності ЦД (табл. 2). Але відмітили залежність перебігу даного симптому в динаміці спостереження від наявності ЦД. Так, позитивну динаміку щодо розмірів ерозії рогівки у хворих на бактеріальний кератит без ЦД відмітили на 3-й день спостереження, а у хворих на ЦД — на 7-й день, тобто на 4 дні пізніше (р < 0,05). Слід вказати, що у хворих на ЦД на 7-й та 10-й день розміри ерозій рогівки були більші, ніж у хворих на бактеріальний кератит без ЦД (р < 0,05). Реепітелізація рогівки в усіх хворих на бактеріальний кератит без ЦД була відмічена на 14-й день спостереження, тоді як при ЦД — на 18-й, тобто на 4 дні пізніше.
/49.jpg)
У перший візит характер інфільтрації рогівки у хворих на бактеріальний кератит не залежав від наявності ЦД (табл. 3). Позитивну динаміку в обох групах виявили уже на 3-й день спостереження (р < 0,05), причому її ступінь у хворих на бактеріальний кератит та ЦД перевищував такий у хворих без ЦД (р < 0,05), що спостерігалось і на 7-й день. Інфільтрація рогівки була відсутня у всіх хворих на бактеріальний кератит без ЦД на 10-й день спостереження, при ЦД — на 14-й, тобто на 4 дні пізніше.
Набряк рогівки у хворих на бактеріальний кератит у перший візит не залежав від наявності ЦД (табл. 4). Але відмітили залежність перебігу даного симптому в динаміці спостереження від наявності ЦД. Так, позитивну динаміку щодо набряку рогівки у хворих на бактеріальний кератит без ЦД відмітили на 3-й день спостереження, а у хворих на ЦД — на 7-й день, тобто на 4 дні пізніше (р < 0,05). Слід вказати, що у хворих на ЦД на 7-й та 10-й день набряк рогівки був більш виражений, ніж у хворих на бактеріальний кератит без ЦД (р < 0,05). Набряк рогівки був відсутній у всіх хворих на бактеріальний кератит без ЦД на 14-й день спостереження, тоді як при ЦД — на 22-й, тобто на 8 днів пізніше.
/50.jpg)
Помутніння рогівки було відмічено у всіх хворих на бактеріальний кератит у 1-й візит (табл. 5). Позитивну динаміку щодо помутніння рогівки у хворих на бактеріальний кератит без ЦД відмітили на 3-й день спостереження, а у хворих на ЦД — на 7-й день, тобто на 4 дні пізніше (р < 0,05). Слід вказати, що у хворих на бактеріальний кератит та ЦД на 7-й та 10-й день помутніння рогівки залишалось у більшого відсотка хворих, ніж у хворих без ЦД (р < 0,05). Помутніння рогівки було відсутнє у всіх хворих на бактеріальний кератит без ЦД на 14-й день спостереження, тоді як при ЦД на 14-й день помутніння рогівки виявили у 26,7 % хворих, на 18-й день — у 20 % хворих. На останній, 22-й день спостереження помутніння рогівки периферичної локалізації залишалось у 13,3 % хворих (2 хворі).
При аналізі чутливості рогівки у хворих на бактеріальний кератит відмітили залежність показника від наявності ЦД (табл. 6). Так, в усі терміни спостереження поріг середньої чутливості рогівки у хворих на бактеріальний кератит та ЦД перевищував показник хворих на бактеріальний кератит без ЦД: при 1-му візиті — на 17,7 %, на 3-й день — на 20,9 %, на 7-й день — на 28,8 %, на 10-й день — на 32,7 %, на 14-й день — на 37,7 %, на 18-й день — на 35,4 %, на 22-й день — на 30,6 % (р < 0,05). Слід вказати, що позитивну динаміку в обох групах виявили уже на 3-й день спостереження (р < 0,05).
/51.jpg)
Для того щоб віддиференціювати зниження чутливості рогівки, що виникає за рахунок запалення рогівки, з тим, що обумовлено діабетичним ураженням нервових волокон рогівки, проводили дослідження чутливості рогівки на парному оці. Виявили, що середній поріг чутливості рогівки на парному оці у хворих на бактеріальний кератит та ЦД коливається від 66,3 до 89,6 мл/хв, у середньому становить 75,7 ± 8,7 мл/хв, що на 31,9 % перевищує показник хворих на бактеріальний кератит без ЦД — 57,4 ± 7,7 мл/хв, коливається від 43,4 до 68,6 мл/хв (р < 0,05).
Тобто на парному оці у хворих на ЦД та бактеріальний кератит діагностували зниження чутливості рогівки, що вказує на порушення функції нервових волокон рогівки в цієї групи хворих. Для визначення діабетичного ураження нервово-рецепторного апарату рогівки у хворих на цукровий діабет Т.М. Діденко, G. Bikbova та інші автори використовують термін «діабетична нейропатія рогівки» [7, 8]. Відповідно до класифікації Т.М. Діденко (2001 р.) діабетична нейропатія рогівки має дві стадії: латентну (не діагностується при стандартному офтальмологічному обстеженні) та маніфестну, що проявляється клінічно у вигляді змін рогівки, що залежно від переважного ураження тих чи інших її гістологічних шарів розподіляються на епітеліальні (точкові дефекти епітелію, епітеліопатії, ерозії, нитчасті кератити), стромальні (ліпоїдоз, геронтоксон, геронтоксон та васкуляризація лімбу, крайова дегенерація, помутніння, інфільтрати, виразка, складки десцеметової оболонки), ендотеліальні (вакуолеподібна дегенерація, сornea guttata, меланоз ендотелію), змішані (ендотеліально-епітеліальна дистрофія, васкуляризація лімбу з меланозом ендотелію) [7]. Латентну діабетичну нейропатію рогівки автор пропонує виявляти за допомогою вакуум-декомпресійної проби з навантаженням із використанням жорсткої контактної лінзи. Крім того, існує спосіб виявлення діабетичної нейропатії рогівки за допомогою конфокальної біомікроскопії рогівки з визначенням щільності та довжини нервових волокон рогівки [9].
Діабетична нейропатія рогівки є локальним проявом загальної системної діабетичної полінейропатії та характеризується паралельним ураженням обох очей [1, 8]. У хворих на бактеріальний кератит та ЦД виявили зниження чутливості рогівки порівняно з хворими на бактеріальний кератит без ЦД. На нашу думку, це пов’язано з комплексним ураженням нервових волокон рогівки за рахунок запалення та діабетичної нейропатії рогівки.
На фоні діабетичної нейропатії рогівки у хворих на ЦД відмічаються підвищення тяжкості перебігу бактеріального кератиту, подовження тривалості захворювання та погіршення наслідків. Так, уже з 3-го дня спостереження вираженість гіперемії кон’юнктиви, інфільтрації, набряку, помутніння рогівки та розмір ерозії рогівки у хворих на бактеріальний кератит та ЦД перевищували такі у хворих на бактеріальний кератит без ЦД. Наявність ЦД у хворих на бактеріальний кератит була обумовлюючим фактором подовження тривалості захворювання на 8 днів у деякої частини хворих. Адже реепітелізація та зникнення інфільтрації рогівки у всіх хворих на бактеріальний кератит та ЦД сталися на 4 дні, а зникнення гіперемії кон’юнктиви та набряку рогівки — на 8 днів пізніше, ніж у хворих на бактеріальний кератит без ЦД. Крім того, тільки у хворих на ЦД бактеріальний кератит привів до стійкого помутніння рогівки периферичної локалізації в 13,3 % хворих. Особливості перебігу бактеріальних кератитів у хворих на ЦД обумовлюють необхідність комплексного підходу до їх лікування з урахуванням характерних структурних і функціональних рогівкових змін.
Висновки
У хворих на цукровий діабет із бактеріальним кератитом відмічається діабетична нейропатія рогівки, що проявляється порушенням функції корнеальних нервових волокон за рахунок зниження чутливості рогівки, та є локальним проявом системної діабетичної полінейропатії. На фоні діабетичної нейропатії рогівки у хворих на ЦД відмічаються підвищення тяжкості перебігу бактеріального кератиту, подовження тривалості захворювання та погіршення наслідків.
Конфлікт інтересів. Автор заявляє про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.
/49.jpg)
/50.jpg)
/51.jpg)