Журнал «Актуальная инфектология» Том 8, №3, 2020

Интерес к токсоплазмозу определяется тяжелым поражением плода, хроническим течением с пожизненным сохранением паразита в различных органах и тканях, а также возможностью неблагоприятных перинатальных исходов [1, 2]. Вероятность инфицирования плода зависит от клинических форм токсоплазмоза у беременных [3, 4]. Плод заражается только в случае, если женщина инфицировалась в период беременности. Антитела, циркулирующие в организме женщины до наступления у нее беременности, обеспечивают надежную защиту плода от заражения. Течение заболевания варьирует, и не все плоды от одной и той же беременности заражаются токсоплазмозом [5]. Клинические проявления у большинства новорожденных могут быть минимальными или отсутствовать. При тяжелых формах заболевания плод погибает или рождается преждевременно. Признаки токсоплазмоза могут проявляться при рождении или оставаться незаметными в течение многих дней после родов [6]. Клиническая симптоматика заключается в сниженной массе тела, повышении температуры, пятнисто-папулезной сыпи, генерализованной лимфаденопатии, увеличении печени и селезенки, желтухе, гидроцефалии, микрофтальмии, судорогах. Внутричерепные обызвествления (часто единичная линия полулунной формы в области полосатого тела) и хориоретинит обнаруживаются уже к моменту рождения ребенка, но могут появляться позднее [7]. Независимо от статуса симптомов при рождении у детей с врожденной инфекцией могут развиться серьезные долговременные осложнения, включая неспособность к обучению, судороги, гидроцефалию, двигательные и слуховые нарушения, хориоретинит и рубцы сетчатки с нарушением зрения. 

Врожденный токсоплазмоз может протекать в острой и хронической формах. Острая врожденная инфекция обычно приводит к летальному исходу в течение нескольких дней или недель, однако может перейти в неактивную форму, оставив нарушения типа гидроцефалии или микроофтальмии, хориоретинита, паралича глазных мышц, психической и двигательной неполноценности, судорог. Постоянным признаком врожденного токсоплазмоза является поражение печени, наличие желтухи. Нередко увеличены лимфатические узлы и селезенка, могут появиться различные органные изменения [8]. Хроническая форма врожденного токсоплазмоза часто протекает бессимптомно и проявляется лишь через несколько лет в виде олигофрении, хориоретинита [8, 9].

Своевременная диагностика облегчает раннее начало терапии, направленной на предотвращение или уменьшение неблагоприятных клинических последствий [10]. Однако диагностика может быть затруднена, поскольку остро инфицированные матери часто не имеют симптомов. Более того, любое решение начать лечение у новорожденного должно включать тщательное рассмотрение преимуществ и рисков. В работе практического врача существуют трудности диагностики врожденного токсоплазмоза, которые обусловлены своеобразием патогенеза данной патологии, нередко — наличием бессимптомных форм, отсутствием неонатального скрининга.

Цель исследования: представить особенности течения тяжелого врожденного токсоплазмоза у ребенка.

В данной статье приведен анализ клинического течения врожденного токсоплазмоза у ребенка Н., 7,5 месяца. Ребенок Н. родился 10.07.2012 г. от 3-й беременности, 2-х родов, в сроке гестации 40 недель, с массой тела при рождении 3300 г, длиной тела 53 см, окружностью головы 33 см, окружностью груди 31 см, оценкой по шкале Апгар 8/8 баллов. Первая беременность у матери закончилась самопроизвольным выкидышем в 12 недель, вторая — рождением здорового ребенка. Третья беременность у матери протекала на фоне нейроциркуляторной дистонии по смешанному типу, ОРВИ, хронической фетоплацентарной недостаточности в стадии компенсации, гидронефроза 1 ст. На УЗИ плода в сроке 33 недели выявлена гидроцефалия. Мать была консультирована генетиком. Состояние после рождения тяжелое ввиду врожденного порока развития (ВПР) головного мозга (большой родничок — 4 × 4 см; малый родничок — 2 × 2 см; по сагиттальному шву расхождение костей черепа до 0,6 мм; кости черепа мягкие, податливые), анемии и неврологической симптоматики. К концу первых суток жизни наблюдалась диффузная мышечная гипотония и гипорефлексия. В возрасте 2 суток ребенок переведен в детскую больницу в связи с ВПР головного мозга, где находился на лечении в течение 12 дней. Клинический диагноз — ВПР головного мозга: гипоплазия височных, затылочных, теменных долей с обеих сторон. Внутренняя гидроцефалия. Кисты в среднем мозге. Массивное кровоизлияние в области базальных отделов головного мозга, мозжечка. Врожденная инфекция: менингоэнцефалит, пневмония, конъюнктивит. Неонатальная желтуха. Гепатолиенальный синдром. Врожденный увеит. Врожденный хориоретинит. Анемия тяжелой степени корригированная. 

С учетом подозрений на внутриутробную инфекцию ребенку проводилась инфузионная, антибактериальная терапия и витаминотерапия. С 7-х суток жизни у ребенка отмечались явления холестаза, и ребенок переведен в больницу скорой медицинской помощи (БСМП) г. Минска в нейрохирургическое отделение, где находился в течение 14 дней. Проводилось симптоматическое лечение, при выраженных признаках внутричерепной гипертензии — разгрузочные вентрикулярные пункции с выведением 20 мл ликвора. В возрасте 3 недель ребенок переведен из детского отделения нейрохирургии БСМП г. Минска в детскую больницу г. Гродно, где находился на протяжении 3 месяцев на обследовании и лечении. Состояние при поступлении тяжелое ввиду гидроцефального синдрома. Кожные покровы и видимые слизистые иктеричные, с зеленым оттенком, склеры ярко-желтые. Большой родничок 4 × 4 см, не напряжен, слегка выбухает. Расхождение костей черепа по всем швам. Окружность головы 38 см. При осмотре пациента выявлен симптом «заходящего солнца», кожная гиперестезия, мышечная дистония. В легких при аускультации пуэрильное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены, пульс 128/мин, АД 74/40 мм рт.ст. Живот мягкий, перистальтика выслушивается. Печень +4 см. Селезенка +6 см. Стул окрашенный, желтого цвета. Мочится достаточно. Несмотря на проводимую интенсивную терапию, во время нахождения в стационаре состояние ребенка оставалось тяжелым. 

Диагноз токсоплазмоза подтвержден выделением ДНК токсоплазмоза методом ПЦР на токсоплазмоз от 28.08.12 г.: ДНК обнаружена в крови. ИФА на токсоплазмоз от 08.10.12 г.: IgG — положительные (73 МЕ/мл), IgM — отрицательные. ИФА на токсоплазмоз от 18.10.12 г.: IgG — положительные (758,58 МЕ/мл), IgM — сомнительные.

На УЗИ головного мозга выявлены УЗИ-признаки кисты III желудочка. Вентрикуломегалия с расширением всех фрагментов боковых желудочков III ст. В связи с необходимостью этиотропного лечения по поводу врожденного токсоплазмоза ребенок был переведен из детской больницы в инфекционную больницу, где находился на лечении в течение 6 недель. При переводе общее состояние ребенка средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, субиктеричные. Большой родничок 5 × 5 см, на уровне костей черепа, не напряжен. Расхождение костей черепа по лямбдовидному шву. МР 2 × 2 см. Окружность головы 44,5 см. Иктеричность склер, горизонтальный нистагм. Мышечная дистония с повышением тонуса в сгибателях рук. Рефлексы угнетены. При аускультации дыхание проводится симметрично, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. ЧД 48/мин. ЧСС 120/мин. Живот мягкий, не вздут. Печень +3,5–4 см. Селезенка +5 см. Стул желтого цвета, кашицеобразный. Мочится достаточно. Температура тела 36,6–37,4 °С. Масса тела ребенка при переводе — 5160 г. В инфекционной больнице проведен курс ровамицина на протяжении 10 дней в стационаре, последующие 2 курса с интервалом 7 дней проведены амбулаторно по настоянию матери. По настоянию матери в возрасте 5 месяцев ребенок выписан домой в состоянии средней тяжести, рекомендовано продолжить лечение амбулаторно под наблюдением участкового педиатра. В возрасте 6 месяцев ребенок перенес ОРВИ в домашних условиях. В связи с усилением иктеричного синдрома, отказом от еды, повышением температуры повторно госпитализирован в инфекционную больницу г. Гродно с 11.01.13 г. по 22.01.13 г. Состояние при поступлении и весь период нахождения ребенка в реанимационном отделении тяжелые. 22.01.13 г. в связи с ухудшением состояния был осмотрен детским хирургом. С подозрением на перитонит, перфорацию полого органа был переведен в детскую больницу для оказания хирургической помощи. 22.01.13 г. выполнены лапаротомия, ушивание раны желудка, лаваж и дренирование брюшной полости. В последующем, 09.02.2013 г., был переведен в Республиканский научно-практический центр (РНПЦ) детской онкологии, гематологии и иммунологии г. Минска для дальнейшего лечения и решения вопроса о спленэктомии. Учитывая вторичный характер тромбоцитопении, незначительное увеличение селезенки, возраст пациента, тяжелое общее состояние ребенка, обусловленное врожденным пороком развития ЦНС, инфекционным процессом, спленэктомия в настоящий момент не показана. В связи с высоким риском развития почечной недостаточности в условиях операционной поставлен катетер для перитонеального диализа. 19.02.2013 г. реанимационной бригадой из РНПЦ г. Минска ребенок в крайне тяжелом состоянии, на ИВЛ в жестком режиме доставлен в реанимационное отделение Гродненской инфекционной больницы. Рекомендовано симптоматическое лечение и при выраженных признаках внутричерепной гипертензии проведение разгрузочных вентрикулярных пункций с выведением не более 20 мл ликвора. Наблюдалось постоянное снижение содержания гемоглобина и тромбоцитов в общем анализе крови. Неоднократно переливались тромбоконцентрат, свежезамороженная плазма, отмытые эритроциты. Пациент регулярно осматривался консилиумом врачей и узкими специалистами. Несмотря на проводимую терапию, состояние пациента прогрессивно ухудшалось. Нарастали явления дыхательной и сердечной недостаточности. 5.03.2013 г. наступила остановка сердечной деятельности. Проведенные реанимационные мероприятия эффекта не дали. Возникшая полиорганная недостаточность послужила причиной смерти ребенка в возрасте 7 месяцев 22 дней.

Патологоанатомический диагноз. Основное комбинированное заболевание: Р-37.1.

1. Врожденный генерализованный токсоплазмоз, обширные некрозы вещества головного мозга с участками петрификации, очаговым продуктивным менингоэнцефалитом, единичными обызвествленными псевдоцистами. Диффузный интерстициальный фиброз с хронической интерстициальной пневмонией. Хронический холестатический гигантоклеточный гепатит с исходом в цирроз. Спленомегалия. Хронический панкреатит. Хронический пиелит.

2. ВПР ЦНС: семилобарная голопрозэнцефалия. 

Осложнения. Делимфотизация селезенки и лимфатических узлов, инволюция тимуса 5-й ст. Паренхиматозный диспротеиноз.

Сопутствующие. Дренаж и послеоперационные рубцы передней брюшной стенки после операции по поводу перфорации желудка. Двухсторонний крипторхизм.

Причиной смерти ребенка 7 месяцев мужского пола, родившегося от 3-й беременности, 2-х родов в сроке гестации 40 недель, явилась полиорганная недостаточность, обусловленная врожденным генерализованным токсоплазмозом с преимущественным поражением ЦНС. Клинический и патологоанатомический диагнозы совпадают.

1. Врожденный токсоплазмоз остается серьезной проблемой инфектологии, перинатологии и педиатрии и требует углубленного изучения. На основании анализа медицинской документации установлено, что беременность матери протекала с осложнениями. Наличие гидроцефалии у плода было выявлено по данным УЗИ в сроке беременности 32–33 недели. Имеющаяся у плода врожденная комбинированная патология характерна для клиники генерализованного токсоплазмоза. Инфицирование произошло предположительно в первой половине беременности. Диагноз подтвержден лабораторно методом ПЦР. Наличие полиорганной недостаточности, обусловленной врожденным генерализованным токсоплазмозом с поражением ЦНС, наличие иммунодефицитного состояния, развитие на этом фоне тяжелого сепсиса смешанной этиологии, перфорации желудка не позволяли избежать летального исхода.

2. Учитывая возможность инфицирования женщины во время беременности, необходимо профилактическое обследование в критические периоды внутриутробного развитие плода (16–17 недель и 31–32 недели). Необходимо помнить, что соблюдение правил личной гигиены является самым важным в профилактике токсоплазмоза. Следует избегать контактов с испражнениями кошек. Не употреблять (пробовать) сырое мясо, фарш, а также мясные блюда без достаточной термической обработки. Женщинам во время беременности исключить контакт с кошками и собаками. 

3. Для профилактики развития клинически выраженных форм врожденного токсоплазмоза необходимо проведение диагностики инфицирования токсоплазмозом женщин фертильного возраста при планировании семьи. Женщины, серонегативные в первом триместре беременности, подлежат повторному иммунологическому обследованию во втором и третьем триместрах беременности для диагностики инфицирования и своевременного назначения специфической терапии токсоплазмоза.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов при подготовке данной статьи.

Вклад авторов: Пронько Н.В. — концепция и дизайн исследования, анализ полученных данных и написание текста; Красько Ю.П. — сбор и обработка клинического материала.

Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.