Мобильная версия

Журнал «Медицина неотложных состояний» Том 16, №2, 2020

Небезпеки і труднощі під час діагностики інфаркту міокарда у пацієнтів з цукровим діабетом (огляд літератури та власний досвід)

Авторы: Галушко О.А., Болюк М.В.
Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ, Україна

Рубрики: Медицина неотложных состояний

Разделы: Справочник специалиста

У статті проведено стислий аналіз останніх досліджень (2010–2020 рр.) щодо проблеми менеджменту гострого інфаркту міокарда у пацієнтів з супутнім цукровим діабетом (ЦД). Автори підсумували нові дані з епідеміології та особливостей клінічної картини гострого коронарного синдрому при ЦД, зробивши акцент на атипових формах больового синдрому. Також наведено результати власних досліджень. Було проведено ретроспективний аналіз медичних карт 41 пацієнта (33 чоловіків і 8 жінок), госпіталізованих з приводу інфаркту міокарда. Із них 6 пацієнтів (14,63 %) — із супутнім ЦД типу 2. У 5 пацієнтів (83,33 %) із ЦД спостерігався типовий больовий синдром помірної інтенсивності, 1 пацієнт (16,67 %) скаржився лише на загальне нездужання та незначний дискомфорт у грудях. У 2 пацієнтів (33,33 %) із ЦД спостерігалися запаморочення та пітливість. Усі пацієнти з ЦД скаржилися на виражену загальну слабість. У хворих на ЦД також відмічались поодинокі випадки раптової появи незрозумілих симптомів у грудях (n = 2), кінцівках (n = 1), запаморочення (n = 3), короткочасної втрати свідомості (n = 2), яким передували біль (n = 3), дискомфорт (n = 1), відчуття стиснення у грудній клітці (n = 1), за грудиною (n = 1) чи в ділянці серця (n = 2). Проте ці випадки мали спорадичний характер і в кожного хворого комбінувалися з різними специфічними для гострого коронарного синдрому симптомами.

В статье проведен краткий анализ последних исследований (2010–2020 гг.) по проблеме менеджмента острого инфаркта миокарда у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом (СД). Авторы приводят новые данные об эпидемиологии и особенностях клинической картины острого коронарного синдрома при СД, сделав акцент на атипичных формах болевого синдрома. Также приведены результаты собственных исследований. Был проведен ретроспективный анализ медицинских карт 41 пациента (33 мужчин и 8 женщин), госпитализированных по поводу инфаркта миокарда. Из них 6 пациентов (14,63 %) — с сопутствующим СД типа 2. У 5 пациентов (83,33 %) с СД наблюдался типичный болевой синдром умеренной интенсивности, 1 пациент (16,67 %) жаловался только на общее недомогание и незначительный дискомфорт в груди. У 2 пациентов (33,33 %) с СД наблюдались головокружение и потливость. Все пациенты с СД жаловались на выраженную общую слабость. У больных СД также отмечались единичные случаи внезапного появления непонятных симптомов в груди (n = 2), конечностях (n = 1), головокружения (n = 3), кратковременной потери сознания (n = 2), которым предшествовали боль (n = 3), дискомфорт (n = 1), ощущение сжатия в грудной клетке (n = 1), за грудиной (n = 1) или в области сердца (n = 2). Однако эти случаи носили спорадический характер и у каждого больного комбинировались с различными специфическими для острого коронарного синдрома симптомами.

The article provides a concise analysis of recent studies (2010–2020) on the management of acute myocardial infarction in patients with concomitant diabetes mellitus (DM). The authors summarized new data on the epidemiology and features of the clinical picture of the acute coronary syndrome in DM, focusing on atypical forms of pain syndrome. The results of our own research are also given. A retrospective analysis of medical records of 41 patients (33 men and 8 women) hospitalized for myocardial infarction was performed. Of these, 6 patients (14.63 %) had concomitant DM type 2. Typical moderate pain syndrome was observed in 5 patients (83.33 %), and 1 patient (16.67 %) complained only of general malaise and insignificant chest discomfort. Dizziness and sweating were observed in 2 patients (33.33 %) with DM. All patients with DM complained of a pronounced general weakness. In diabetic patients, there were also isolated cases of sudden onset of unexplained symptoms in the chest (n = 2), limbs (n = 1), dizziness (n = 3), short-term loss of consciousness (n = 2), followed by pain (n = 3), discomfort (n = 1), chest tightness (n = 1), in chest (n = 1) or heart area (n = 2). However, these cases were sporadic, and each patient presented with combined various symptoms specific for the acute coronary syndrome.

Ключевые слова

ішемічна хвороба серця; гострий коронарний синдром; інфаркт міокарда; цукровий діабет; біль; діагностика; безбольова форма; огляд

ишемическая болезнь сердца; острый коронарный синдром; инфаркт миокарда; сахарный диабет; боль; диагностика; безболевая форма; обзор

coronary heart disease; acute coronary syndrome; myocardial infarction; diabetes mellitus; pain; diagnosis; painless form; review

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0586.16.2.2020.203139

Вступ

Минуло 110 років з того часу, як київські лікарі, професор В.П. Образцов і приват-доцент М.Д. Стражеско, виступили на І з’їзді російських терапевтів з доповіддю «К симптоматологии и диагностике тромбоза венечных артерий» [1]. Це був перший у світі опис клінічної та патологоанатомічної картини інфаркту міокарда (ІМ). Вчені детально описали не лише класичний стенокардитичний біль, але і його абдомінальний еквівалент. Проте лише в 1920 р. Гарольд Парді (Harold Pardee) з Нью-Йорку (США) реєструє першу електрокардіограму (ЕКГ) при гострому інфаркті міокарда [2]. Це згодом дасть змогу віддиференціювати атипові форми цього невідкладного стану, зокрема безбольову.

Наявність атипових форм больового синдрому при гострому інфаркті міокарда вимагає постійного вдосконалення методів діагностики та лікування больового синдрому у хворих із супутньою патологією, особливо з супутнім цукровим діабетом (ЦД). Це і стало причиною написання цієї статті.

Метою роботи було провести аналіз даних літератури щодо епідеміології та особливостей больового синдрому у хворих на гострий інфаркт міокарда при супутньому цукровому діабеті.

Результати

Для реалізації заявленої мети було проведено бібліографічне дослідження, що охопило посібники і монографії, міжнародні керівництва і рекомендації, повнотекстові статті й резюме в інтернет-системі Medline та публікації у вітчизняних фахових часописах за останні 10 років (з 2010 по 2020 р.).

Проблема діагностики інфаркту міокарда й досі залишається актуальною, про що свідчить поява у 2018 році вже четвертої редакції Універсального визначення інфаркту міокарда (Fourth universal definition of myocardial infarction). Згідно з цим міжнародним документом, виділяють два основних поняття: міокардіальне ушкодження та інфаркт міокарда.

Про міокардіальне ушкодження слід говорити, якщо є документально підтверджене підвищення рівня кардіальних тропонінів хоча б на 1 пункт вище за 99-й перцентиль референтних значень [3].

Гострий ІМ характеризується міокардіальним ушкодженням, що супроводжується клінічними даними про ішемію серцевого м’яза та подальшим підвищенням і/або зниженням рівнів кардіальних тропонінів на хоча б 1 пункт вище за 99-й перцентиль референтних значень, а також хоча б одним з таких критеріїв [3]:

— поява клінічних симптомів міокардіальної ішемії (зокрема, больового синдрому);

— нові ішемічні зміни на ЕКГ;

— поява патологічного зубця Q;

— підтвердження втрати життєздатності частини міокарда візуалізаційними методами (наприклад, МРТ) або поява нових ділянок аномальної рухливості стінок серця;

— виявлення тромбозу коронарних артерій під час ангіографії чи автопсії.

Епідеміологія. За підрахунками Всесвітньої організації охорони здоров’я, у 2016 році 17,9 млн осіб померло від серцево-судинної патології, що становило 31 % від усіх смертей [4]. Станом на 2017 рік, за даними МОЗ, в Україні більше 9 млн осіб з ішемічною хворобою серця [5]. У 20–30 % пацієнтів з ішемічною хворобою серця є вже діагностований цукровий діабет, у майже 70 % — вперше діагностований цукровий діабет чи порушення толерантності до глюкози [6].

У 2018 році з приводу інфаркту міокарда в Україні госпіталізовано 45 777 осіб, з яких понад 6 % померло протягом першої доби після госпіталізації [7].

Кількість пацієнтів з цукровим діабетом невпинно зростає. Так, за прогнозами Міжнародної федерації діабету, до 2045 року у світі налічуватиметься більше 600 млн хворих на цукровий діабет [6]. У пацієнтів з цукровим діабетом та ураженням органів-мішеней 10-річний ризик серцево-судинної події > 10 %, у інших пацієнтів з діабетом ризик виникнення серцево-судинних ускладнень теж високий і становить 5–10 % [6]. У пацієнтів з цукровим діабетом типу 2 інфаркт міокарда виникає у 5 разів частіше, ніж в інших осіб [8].

За даними великих обсерваційних досліджень, в які були включені 21 994 пацієнти (Китай), 3367 пацієнтів (США), 24 390 пацієнтів (Шотландія), серед хворих із гострим коронарним синдромом і цукровим діабетом було більше жінок віком більше 60 років із супутньою артеріальною гіпертензією. У пацієнтів з цукровим діабетом частіше спостерігалися аортокоронарне шунтування та стентування коронарних артерій в анамнезі [9, 10].

Особливості клінічної картини гострого коронарного синдрому у пацієнтів із цукровим діабетом. Дані досліджень щодо перебігу гострого коронарного синдрому, зокрема інфаркту міокарда у пацієнтів з цукровим діабетом, досить суперечливі. Так, згідно з F.U. Rui та співавт., які обстежили 4450 пацієнтів з цукровим діабетом та інфарктом міокарда, безсимптомний перебіг спостерігався в 1,6 % хворих, що не відрізнялося від пацієнтів без діабету. Діабетики рідше скаржилися на тривалий загрудинний біль та пітливість [10, 11].

У той же час автори великого проспективного дослідження, проведеного у США, стверджують, що безсимптомний перебіг інфаркту міокарда переважав у пацієнтів з цукровим діабетом [12].

Нещодавно у Британському медичному журналі надруковано статтю, в якій автори проаналізували інтерв’ю 39 пацієнтів, госпіталізованих у лікувальні заклади Великої Британії з інфарктом міокарда та ЦД типу 1 і 2. Більшість пацієнтів скаржилися на біль у грудях та інші симптоми, але, за словами хворих, больові відчуття не були настільки інтенсивними, як при «справжньому серцевому нападі» [13]. Хворі описували свій біль та відчуття, застосовуючи найрізноманітніші порівняння: «наче слон сів на груди», «наче мене побили», «наче щось залізло в мою руку і кусається». То вони наполягали, що це був «нормальний» біль, то стверджували, що ні болю, ні інших симптомів зовсім не було [13].

Час госпіталізації. Незважаючи на відмінності в даних щодо частоти безсимптомного перебігу інфаркту міокарда у пацієнтів з ЦД, вірогідно відомо, що діабетики пізніше звертаються за медичною допомогою, навіть якщо у них є типовий больовий синдром [11, 14]. У таких випадках пацієнтів госпіталізують через 2,5–8 годин після появи скарг [11, 14]. Karin Hellström Ängerud, яка з колегами проаналізувала 4266 випадків інфаркту міокарда при супутньому цукровому діабеті у Швеції, відмінностей у тривалості відстрочення госпіталізації між жінками та чоловіками не виявила [15]. Цікаво, що атиповий перебіг клінічної картини теж не був причиною відстрочення госпіталізації на більше ніж 2 години [15].

Найскладніша ситуація, коли пацієнти вважають загальну слабість, пітливість, запаморочення ознаками епізоду гіпоглікемії та навіть не підозрюють, що в них інфаркт. Тому часто у таких випадках, як і при безсимптомному перебігу, госпіталізація відстрочується, а отже, погіршується загальний прогноз. У такій групі ризику є не лише пацієнти з ЦД, але й жінки загалом, хворі похилого віку [16].

Значна поширеність безбольової ішемії міокарда, виявлена у пацієнтів із ЦД, пояснюється розвитком діабетичної автономної нейропатії (ДАН) [17].

Патогенез ДАН остаточно не встановлений і на сучасному етапі базується на двох основних теоріях: метаболічній і судинній.

З позиції метаболічної теорії, основна причина розвитку ДАН — дія хронічно підвищеного рівня глюкози на нервові клітини, головним чином, на аксони периферичних нейронів. Нейрони відносяться до інсулінонезалежних тканин, і надходження в них глюкози прямо пропорційне рівню її в крові. При гіперглікемії в нервовій тканині активується додатковий «побічний» шлях утилізації глюкози — поліоловий шунт. Глюкоза під впливом альдозоредуктази перетворюється на багатоатомний спирт сорбіт, а потім за участю сорбітдегідрогенази — на фруктозу, яка бере участь в подальших окисних реакціях. Сорбіт, накопичуючись у великих концентраціях, має цитотоксичну властивість, підвищуючи осмотичний тиск всередині клітини та викликаючи її набряк. Крім того, поліоловий шунт вимагає значних витрат енергії (витрачається нікотинамідаденіндинуклеотид), що призводить до енергодефіциту в нервовій клітині [18].

Існують також й інші механізми негативного впливу гіперглікемії на нервову тканину та формування: пригнічення активності калій-натрієвої АТФази, глікозилювання білків, що забезпечують аксональний транспорт, активація перекисного окиснення ліпідів тощо.

Крім власне метаболічних механізмів ушкодження нервових волокон, мають місце і його судинні компоненти (судинна теорія). Порушення продукції в нервовому волокні NO (в нормі дає вазодилатуючий ефект) та ураження вегетативних волокон, що регулюють судинний тонус, призводить до порушення функції, а в подальшому — до оклюзії vasa nervorum. Розвивається ішемія нервових стволів, яка сприяє подальшому прогресуванню ДАН [18]. Усі ці метаболічні і судинні зміни призводять до морфологічних і функціональних змін у нервових клітинах та виникнення діабетичної автономної нейропатії. Ураження аферентних вісцеральних нервів призводить до того, що ішемія міокарда та інфаркт міокарда у хворих на ЦД можуть перебігати без болю. Сьогодні безбольовий інфаркт міокарда є однією з причин раптової смерті при ЦД [19].

Наслідки. Незважаючи на значний прогрес у лікуванні гострого коронарного та ішемічної хвороби серця, летальність у пацієнтів з супутнім ЦД майже удвічі вища, ніж за відсутності цього порушення обміну вуглеводів. Важливо, що цей показник за останні 20 років у світі майже не змінився [20, 21]. Причин такої тенденції у пацієнтів з ЦД у літературі наведено багато: багатосудинні ураження, порушення контролю глікемії, невчасна діагностика через часто мало- або асимптомний перебіг гострого коронарного синдрому та інші [15, 22, 23].

Власний досвід. Нами проведено ретроспективний аналіз медичних карт 41 пацієнта (33 чоловіків і 8 жінок), госпіталізованих з приводу інфаркту міокарда. Із них 6 пацієнтів (14,63 %) — із супутнім ЦД типу 2. Серед пацієнтів з ЦД були 4 чоловіки (66,67 %) та 2 жінок (33,33 %). На момент госпіталізації у 15 пацієнтів (36,58 %) глікемія перевищувала 6,0 ммоль/л, а в 3 пацієнтів (7,31 %) була вища за 9,0 ммоль/л. Найвищий рівень глікемії (18,3 ммоль/л) спостерігався в однієї хворої в день госпіталізації і в подальшому був коригований до нормальних показників.

У 5 пацієнтів (83,33 %) з ЦД спостерігався типовий больовий синдром помірної інтенсивності, 1 пацієнт (16,67 %) скаржився лише на загальне нездужання та незначний дискомфорт у грудях. У 2 пацієнтів (33,33 %) з ЦД відмічалися запаморочення та пітливість. Усі пацієнти з ЦД скаржилися на виражену загальну слабість. У хворих на ЦД також спостерігалися поодинокі випадки раптової появи незрозумілих симптомів у грудях (n = 2), кінцівках (n = 1), запаморочення (n = 3), короткочасної втрати свідомості (n = 2), яким передували біль (n = 3), дискомфорт (n = 1), відчуття стиснення у грудній клітці (n = 1), за грудиною (n = 1) чи в ділянці серця (n = 2). Проте ці випадки мали спорадичний характер, у кожного хворого комбінувалися з різними специфічним для гострого коронарного синдрому симптомами.

Інших показових результатів, що висвітлювали б особливості клінічної картини перебігу гострого коронарного синдрому, отримано не було, що можна пояснити малим обсягом вибірки (n = 41). Тому потрібні подальші більш широкі проспективні рандомізовані дослідження.

Висновки

Ішемічна хвороба серця та цукровий діабет — захворювання, що, поєднуючись, суттєво погіршують перебіг одне одного та прогноз для подальшого життя пацієнта.

Зважаючи на сучасні тенденції, кількість хворих з такою поєднаною патологією зростатиме. В Україні поки що недостатньо доказових вітчизняних даних для пацієнт-орієнтованого підходу до діагностики атипових форм інфаркту міокарда у пацієнтів з цукровим діабетом.

Переважання пацієнтів з ЦД у групі атипової форми перебігу інфаркту міокарда потребує вдосконалення тактики ведення таких пацієнтів, зокрема вибору методів діагностики і знеболювання.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів і власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.

Список литературы

Поляков Е.Л. Вопросы сердечно-сосудистой патологии на І съезде российских терапевтов (к 100-летию съезда). Артериальная гипертензия. 2009. 15(5). https://cyberleninka.ru/article/n/voprosy-serdechno-sosudistoy-patologii-na-i-sezde-rossiyskih-terapevtov-k-100-letiyu-sezda.
Тащук В.П. Електрокардіографія. Мистецтво лікування. 2009. 6(62). 78-81.
Thygesen K., Alpert J.S., Jaffe A.S., Chaitman B.R., Bax J.J., Morrow D.A. et al. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Eur. Heart J. 2019. 40(3). 237-69.
Cardiovascular diseases (CVDs) [Інтернет]. 2020. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/cardiovascular-diseases-(cvds).
Зміни, що рятують життя: нові кроки у боротьбі з інфарктами в Україні [Інтернет]. 2020. https://moz.gov.ua/article/announcements/zmini-scho-rjatujut-zhittja-novi-kroki-u-borotbi-z-infarktami-v-ukraini.
Cosentino F., Grant P.J., Aboyans V., Bailey C.J., Ceriello A., Delgado V. et al. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur. Heart J. 2020. 41(2). 255-323.
Центр медстатистики — статистичні дані [Інтернет]. 2020. http://medstat.gov.ua/ukr/statdan.html.
Read S.H., Fischbacher C.M., Colhoun H.M., Gasevic D., Kerssens J.J., McAllister D.A. et al. Trends in incidence and case fatality of acute myocardial infarction, angina and coronary revascularisation in people with and without type 2 diabetes in Scotland between 2006 and 2015. Diabetologia. 2019. 62(3). 418-25.
Arnold S.V., Spertus J.A., Lipska K.J., Tang F., Goyal A., McGuire D.K. et al. Association between diabetes mellitus and angina after acute myocardial infarction: analysis of the TRIUMPH prospective cohort study. Eur. J. Prev. Cardiol. 2015. 22(6). 779-87.
Fu R., Li S.-D., Song C.-X., Yang J.-A., Xu H.-Y., Gao X.-J. et al. Clinical significance of diabetes on symptom and patient delay among patients with acute myocardial infarction-an analysis from China Acute Myocardial Infarction (CAMI) registry. J. Geriatr. Cardiol. 2019. 16(5). 395-400.
Symptoms and delay times during myocardial infarction in 694 patients with and without diabetes; an explorative cross-sectional study. BMC Cardiovascular Disorders. Full Text [Інтернет]. 2020. https://bmccardiovascdisord.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12872-016-0282-7.
Canto J.G., Shlipak M.G., Rogers W.J., Malmgren J.A., Frederick P.D., Lambrew C.T. et al. Prevalence, Clinical Characteristics, and Mortality Among Patients With Myocardial Infarction Presenting Without Chest Pain. JAMA. 2000. 283(24). 3223-9.
Berman N., Jones M.M., Coster D.A.D. “Just like a normal pain”, what do people with diabetes mellitus experience when having a myocardial infarction: a qualitative study recruited from UK hospitals. BMJ Open [Інтернет]. 2020. 7(9). https://bmjopen.bmj.com/content/7/9/e015736.
Fujino M., Ishihara M., Ogawa H., Nakao K., Yasuda S., Noguchi T. et al. Impact of symptom presentation on in-hospital outcomes in patients with acute myocardial infarction. J. Cardiol. 2017. 70(1). 29-34.
Ängerud K.H., Brulin C., Näslund U., Eliasson M. Longer pre-hospital delay in first myocardial infarction among patients with diabetes: an analysis of 4266 patients in the Northern Sweden MONICA Study. BMC Cardiovasc. Disord. 2013. 13. 6.
DeVon H.A., Hogan N., Ochs A.L., Shapiro M. Time to treatment for acute coronary syndromes: the cost of indecision. J. Cardiovasc. Nurs. 2010. 25(2). 106-14.
Мітченко О.І., Руденко А.В., Гельмедова М.М.. Особливості індивідуального анамнезу, артеріальної гіпертензії та порушень вуглеводного обміну у хворих із множинним атеросклерозом вінцевих артерій перед операцією аортокоронарного шунтування. Український кардіологічний журнал. 2012. (6). 81-7.
Шлапак І.П., Маньковський Б.М., Галушко О.А., Кондрацька І.М. Інфузійна терапія в практиці лікаря-ендокринолога. К., 2016. 294.
Зубкова С.Т., Тронько Н.Д. Сердце при эндокринных заболеваниях. К.: Библиотечка практикующего врача, 2006. 200.
Franklin K., Goldberg R.J., Spencer F., Klein W., Budaj A., Brieger D. et al. Implications of diabetes in patients with acute coronary syndromes. The Global Registry of Acute Coronary Events. Arch. Intern. Med. 2004. 164(13). 1457-63.
Zhou M., Liu J., Hao Y., Liu J., Huo Y., Smith S.C. et al. Prevalence and in-hospital outcomes of diabetes among patients with acute coronary syndrome in China: findings from the Improving Care for Cardiovascular Disease in China-Acute Coronary Syndrome Project. Cardiovasc. Diabetol. 2018. 17(1). 147.
Asaria P., Elliott P., Douglass M., Obermeyer Z., Soljak M., Majeed A. et al. Acute myocardial infarction hospital admissions and deaths in England: a national follow-back and follow-forward record-linkage study. Lancet Public. Health. 2017. 2(4). e191-201.
Sequist T.D., Marshall R., Lampert S., Buechler E.J., Lee T.H. Missed Opportunities in the Primary Care Management of Early Acute Ischemic Heart Disease. Arch. Intern. Med. 2006. 166(20). 2237-43.
Кияк Г.Ю. Клініко-функціональні особливості гострого коронарного синдрому у пацієнтів з коморбідним цукровим діабетом 2-го типу. Львівський клінічний вісник. 2016. 2(14)–3(15). 55-62.