Резюме
Актуальність. Популяційні дослідження виявили, що поширеність глаукоми в популяції з тиреоїдними проблемами становить 11,9 % проти 4,6 % у загальній популяції населення. Дефіцит тиреоїдних гормонів може супроводжуватися надлишком гіалуронової кислоти, набряком трабекулярного апарату і порушенням відтоку внутрішньоочної рідини. Матеріали та методи. Під спостереженням перебувало 90 хворих (90 очей) на первинну відкритокутову глаукому (ПВКГ), які були розподілені на 2 групи. До групи спостереження ввійшло 40 пацієнтів (40 очей) із ПВКГ у поєднанні з первинним маніфестним гіпотиреозом. До групи контролю ввійшло 50 пацієнтів (50 очей) із ПВКГ без ендокринної патології. У всіх пацієнтів були проведені аналізи морфофункціональних і тонометричних показників органа зору, а саме гостроти зору, внутрішньоочного тиску (ВОТ), показників периметрії Humphrey (MD, PSD), показників оптичної когерентної томографії (Area cup/disc ratio, RNFL і Vrim). Результати. При обстеженні хворих на ПВКГ з первинним маніфестним гіпотиреозом було встановлено, що показник гостроти зору становив 0,86 ± 0,12, ВОТ — 25,80 ± 5,22 мм рт.ст., показник MD — –21,3 ± 3,2 dB, показник PSD — 8,68 ± 1,30, показник Area cup/disc ratio — 0,87 ± 0,08, показник RNFL — 60,42 ± 2,50 мкм, показник Vrim — 0,07 ± 0,01 мм3. Висновки. У хворих на ПВКГ з первинним маніфестним гіпотиреозом відзначається більш тяжкий перебіг глаукомного процесу порівняно з пацієнтами без ендокринної патології. У хворих на ПВКГ з первинним маніфестним гіпотиреозом було встановлено статистично значуще (p < 0,05) зниження гостроти зору на 69 %, підвищення ВОТ на 21 %, зменшення MD на 187 %, підвищення PSD на 119 %, підвищення Area cup/disc ratio на 50 %, зниження RNFL на 39 %, зниження Vrim на 100 % при терміні спостереження 3 роки. У хворих на ПВКГ без ендокринної патології статистично значимо (p < 0,05) знижується гострота зору на 26 %, підвищується ВОТ на 10 %, зменшується MD на 54 %, підвищується PSD на 82 %, підвищується Area cup/disc ratio на 39 %, знижується RNFL на 10 %, знижується Vrim на 67 % при терміні спостереження 3 роки.
Актуальность. Популяционные исследования обнаружили, что распространенность глаукомы в популяции с тиреоидными проблемами составляет 11,9 % против 4,6 % в общей популяции населения. Дефицит тиреоидных гормонов может сопровождаться избытком гиалуроновой кислоты, отеком трабекулярного аппарата и нарушением оттока внутриглазной жидкости. Материалы и методы. Под наблюдением находилось 90 больных (90 глаз) с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ), которые были разделены на 2 группы. В группу наблюдения вошло 40 пациентов (40 глаз) с ПОУГ в сочетании с первичным манифестным гипотиреозом. В группу контроля вошло 50 пациентов (50 глаз) с ПОУГ без эндокринной патологии. У всех пациентов был проведен анализ морфофункциональных и тонометрических показателей органа зрения, а именно остроты зрения, внутриглазного давления (ВГД), показателей периметрии Humphrey (MD, PSD), показателей оптической когерентной томографии (Area cup/disc ratio, RNFL и Vrim). Результаты. При обследовании больных с ПОУГ и первичным манифестным гипотиреозом было установлено, что показатель остроты зрения составил 0,86 ± 0,12, ВГД — 25,80 ± 5,22 мм рт.ст., показатель MD — –21,3 ± 3,2 dB, показатель PSD — 8,68 ± 1,30, показатель Area cup/disc ratio – 0,87 ± 0,08, показатель RNFL — 60,42 ± 2,5 мкм, показатель Vrim — 0,07 ± 0,01 мм3. Выводы. У больных с ПОУГ и первичным манифестным гипотиреозом отмечается более тяжелое течение глаукомного процесса по сравнению с пациентами без эндокринной патологии. У больных с ПОУГ и первичным манифестным гипотиреозом было установлено статистически значимое (p < 0,05) снижение остроты зрения на 69 %, повышение ВГД на 21 %, уменьшение MD на 187 %, повышение PSD на 119 %, повышение Area cup/disc ratio на 50 %, снижение RNFL на 39 %, снижение Vrim на 100 % при сроке наблюдения 3 года. У больных с ПОУГ без эндокринной патологии статистически значимо (p < 0,05) снижается острота зрения на 26 %, повышается ВГД на 10 %, уменьшается MD на 54 %, повышается PSD на 82 %, повышается Area cup/disc ratio на 39 %, снижается RNFL на 10 %, снижается Vrim на 67 % при сроке наблюдения 3 года.
Background. Population studies have found that the prevalence of glaucoma in a population with thyroid pathologies is 11.9 % versus 4.6 % in the general population. Thyroid hormone deficiency may be accompanied by excess hyaluronic acid, trabecular oedema, and impaired intraocular fluid outflow. Materials and methods. The study involved 90 patients (90 eyes) with primary open-angle glaucoma (POAG) who were divided into 2 groups. Group 1 consisted of 40 patients (40 eyes) with POAG combined with primary symptomatic hypothyroidism. Group 2 (control group) consisted of 50 patients (50 eyes) with POAG without endocrine pathology. In all patients, there were analyzed morpho-functional and tonometric indicators of the visual organ, namely visual acuity, intraocular pressure (IOP), parameters of Humphrey perimeter (MD, PSD), optical coherence tomography (Area cup/disc ratio, RNFL and Vrim). Results. The examination of patients with PVG with primary manifest hypothyroidism found that the visual acuity was 0.86 ± 0.12, IOP 25.80 ± 5.22 mm Hg, MD –21.3 ± 3.2 dB, PSD 8.68 ± 1.30, Area cup/disc ratio 0.87 ± 0.08, RNFL 60.42 ± 2.50 μm, Vrim 0.07 ± 0.01 mm3. Conclusions. Patients with POAG with primary symptomatic hypothyroidism have a more severe course of the glaucoma process compared with patients without endocrine pathology. Patients with POAG with primary symptomatic hypothyroidism had a statistically significant (p < 0.05) decrease in visual acuity of 69 %, increased IOP by 21%, decreased MD by 187 %, increased PSD by 119 %, increased Area cup/disc ratio by 50 %, reduction of RNFL by 39 %, reduction of Vrim by 100 % within a 3-year follow-up. The patients with POAG without endocrine pathology had statistically significant (p < 0.05) reduction in visual acuity by 26%, increase in IOP by 10 %, decrease in MD by 54 %, increase in PSD by 82 %, increase in Area cup/disc ratio by 39 %, reduction in RNFL by 10 %, in Vrim by 67 % within a 3-year follow-up.
Вступ
Поширеність глаукоми серед тих, хто повідомив про тиреоїдні проблеми, становить 6,5 % проти 4,4 % тих, хто про них просто не підозрює. Популяційні дослідження виявили, що поширеність глаукоми в популяції з тиреоїдними проблемами становить 11,9 % проти 4,6 % у загальній популяції населення. Дефіцит тиреоїдних гормонів може супроводжуватися надлишком гіалуронової кислоти, набряком трабекулярного апарату і порушенням відтоку (підвищений внутрішньоочний тиск (ВОТ)) [1]. Ключова роль тиреоїдних гормонів в регуляції офтальмотонусу отримала морфологічну верифікацію та пояснювала молекулярні механізми регуляції. Відкриття рецепторів тиреоїдних гормонів у трабекулі змусило по-іншому поглянути на експериментальні роботи, що ілюструють аналогічний зв’язок тиреоїдних дисфункцій із зоровими порушеннями, оптичною нейропатією та сітківкою, а також на ембріогенез органа зору. Встановлено, що тиреоїдні гормони відіграють ключову роль в ембріональному розвитку нейронів сітківки, вони відповідальні за колірний зір, світлову і контрастну чутливість сітківки [1–4]. Доведено, що тиреоїдні гормони мають важливе значення для ембріонального й постнатального соматичного та нервового розвитку організму, ока та його придатків [5].
Під маніфестним гіпотиреозом мається на увазі недостатність функції щитоподібної залози (ЩЗ), при якій виявляється підвищений рівень тиреотропного гормона (ТТГ) (більше 10 мМО/л) і зниження рівня вільного тироксину (Т4) (від 10 до 0 пмоль/л). Частота маніфестного гіпотиреозу в популяції, за різними оцінками, становить 2–8 % [6].
Коли вживають термін «ускладнений гіпотиреоз», мають на увазі ситуації, коли гіпотиреоз привів до тяжких соматичних або неврологічних розладів, таких як кретинізм, серцева недостатність, полісерозит, мікседематозна кома та ін. В даний час такі стани практично не зустрічаються, тому багато авторів виділяють лише субклінічний і маніфестний гіпотиреоз [7].
Субклінічна форма визначається частіше, ніж клінічна: 4,3 та 0,3 % відповідно. Згідно з іншими даними, частота субклінічного гіпотиреозу досягає 8,5 % порівняно із 0,4 % клінічної форми. За даними інших авторів, загальна поширеність маніфестного гіпотиреозу в популяції становить 0,2–2 %, субклінічного — приблизно 7–10 % серед жінок і 2–3 % серед чоловіків. У групі жінок старшого віку поширеність усіх форм гіпотиреозу може досягати 12 % і більше [8].
Субклінічний та явний гіпотиреоз у віці понад 24 роки зустрічається у 16–22 % осіб із загальної популяції, що становить велику медичну проблему. За 1 рік 5 % випадків латентного гіпотиреозу переходить в маніфестний. Частота нових випадків гіпотиреозу (захворюваність) становить близько 3,5 випадку на рік для жінок і 0,6 випадку — для чоловіків. Ці дані дозволяють вважати, що гіпотиреоз є одним з найпоширеніших ендокринних захворювань [9].
Захворювання щитоподібної залози можуть підвищити ризик розвитку глаукоми. Низка дослідників вважає, що необхідно продовжувати дослідження з метою оцінки можливих механізмів, що лежать в основі цього зв’язку. Вони також ставлять перед собою мету встановити, чи знижує лікування захворювань ЩЗ ризик розвитку глаукоми [10].
Мета: вивчити особливості перебігу первинної відкритокутової глаукоми (ПВКГ) у хворих із маніфестним гіпотиреозом.
Матеріали та методи
Під спостереженням перебувало 90 хворих (90 очей) на ПВКГ, які були розподілені на 2 групи. До групи спостереження ввійшло 40 пацієнтів (40 очей) із ПВКГ у поєднанні з первинним маніфестним гіпотиреозом. У цих пацієнтів було проведено аналіз морфофункціональних і тонометричних показників органа зору, а саме гостроти зору, ВОТ, показників периметрії Humphrey (MD, PSD), показників оптичної когерентної томографії (Area cup/disc ratio, RNFL і Vrim). До групи контролю ввійшло 50 пацієнтів (50 очей) із ПВКГ без ендокринної патології. У цих пацієнтів також було проведено аналіз морфофункціональних і тонометрических показників органа зору, а саме гостроти зору, ВОТ, показників периметрії Humphrey (MD, PSD), показників оптичної когерентної томографії (Area cup/disc ratio, RNFL і Vrim).
У дослідження не включали пацієнтів з гіперфункцією ЩЗ, системними захворюваннями, цукровим діабетом, хронічними інфекційними захворюваннями, хронічними захворюваннями лор-органів і порожнини рота, а також з увеопатіями, хоріоїдитами, хоріоретинітами, увеїтами, віковою макулярною дегенерацією, раніше перенесеними очними операціями та травмами. При діагностиці гіпотиреозу ми використовували класифікацію В.В. Фадєєва, Г.А. Мельниченко. За ступенем тяжкості гіпотиреоз розподіляється на субклінічний, маніфестний та ускладнений. Маніфестний гіпотиреоз проявляється недостатністю функції ЩЗ, при якій виявляється підвищений рівень ТТГ (більше 10 мМО/л) і знижений рівень вільного Т4 (від 10 до 0 пмоль/л) [6]. Діагноз «маніфестний гіпотиреоз» встановлювався ендокринологом.
Для подання чисельних показників розраховували середнє арифметичне значення (М) і помилку середнього (m) або середнє квадратичне відхилення (s). Для аналізу відмінностей динаміки показників, що характеризують тяжкість стану, був використаний критерій Фрідмана. Критичний рівень значущості для всіх статистичних критеріїв р < 0,05. Термін спостереження становив 3 роки.
Результати
При дослідженні стадії глаукомного процесу у хворих на ПВКГ з первинним маніфестним гіпотиреозом (1-ша група спостереження) було встановлено, що при зверненні I стадія була на 21 оці (52,5 %), II стадія — на 15 очах (37,5 %), III стадія — на 4 очах (10 %). Через 6 місяців I стадія була на 20 очах (50 %), II стадія — на 14 очах (35 %), III стадія — на 6 очах (15 %). Через 1 рік I стадія була на 19 очах (47,5 %), II стадія — на 14 очах (35 %), III стадія — на 7 очах (17,5 %). Через 1,5 року I стадія була на 18 очах (45 %), II стадія — на 14 очах (35 %), III стадія — на 8 очах (20 %). Через 2 роки I стадія була на 16 очах (40 %), II стадія — на 16 очах (40 %), III стадія — на 8 очах (20 %). Через 2,5 року I стадія була на 16 очах (40 %), II стадія — на 16 очах (40 %), III стадія — на 8 очах (20 %). Через 3 роки I стадія була на 14 очах (35 %), II стадія — на 13 очах (32,5 %), III стадія — на 13 очах (32,5 %).
У табл. 1 наведено показник гостроти зору у хворих на ПВКГ з первинним маніфестним гіпотиреозом у різні терміни спостереження.
Як видно з табл. 1, показник гостроти зору статистично значуще (p < 0,05) знизився на 69 % при терміні спостереження 3 роки.
У табл. 2 наведено ВОТ у хворих на ПВКГ з первинним маніфестним гіпотиреозом у різні терміни спостереження.
Як видно з табл. 2, у хворих на ПВКГ з первинним маніфестним гіпотиреозом при терміні спостереження 3 роки статистично значуще (p < 0,05) підвищувався ВОТ на 21 %.
У табл. 3 наведено показник світлочутливості сітківки (MD) у хворих на ПВКГ з первинним маніфестним гіпотиреозом у різні терміни спостереження.
Як видно з табл. 3, у хворих на ПВКГ з первинним маніфестним гіпотиреозом при терміні спостереження 3 роки статистично значуще (p < 0,05) зменшився показник MD на 187 %.
У табл. 4 наведено показник локальних дефектів полів зору (PSD) у хворих на ПВКГ з первинним маніфестним гіпотиреозом у різні терміни спостереження.
Як видно з табл. 4, у хворих на ПВКГ з первинним маніфестним гіпотиреозом при терміні спостереження 3 роки статистично значуще (p < 0,05) підвищився показник PSD на 119 %.
У табл. 5 наведено показник відношення площі екскавації до площі диска зорового нерва (Area cup/disc ratio) у хворих на ПВКГ з первинним маніфестним гіпотиреозом у різні терміни спостереження.
Як видно з табл. 5, у хворих на ПВКГ з первинним маніфестним гіпотиреозом при терміні спостереження 3 роки статистично значуще (p < 0,05) підвищився показник відношення площі екскавації до площі диска зорового нерва (Area cup/disc ratio) на 50 %.
У табл. 6 наведено показник середньої товщини шару нервових волокон (RNFL, мкм) у хворих на ПВКГ з первинним маніфестним гіпотиреозом у різні терміни спостереження.
Як видно з табл. 6, у хворих на ПВКГ з первинним маніфестним гіпотиреозом при терміні спостереження 3 роки статистично значуще (p < 0,05) знизився показник середньої товщини шару нервових волокон на 39 %.
У табл. 7 наведено показник об’єму нейроретинального обідка (Vrim) у хворих на ПВКГ з первинним маніфестним гіпотиреозом у різні терміни спостереження.
Як видно з табл. 7, у хворих на ПВКГ з первинним маніфестним гіпотиреозом при терміні спостереження 3 роки статистично значуще (p < 0,05) знизився показник об’єму нейроретинального обідка (Vrim) на 100 %.
При дослідженні стадії глаукомного процесу у хворих на ПВКГ без ендокринної патології (2-га група спостереження) було встановлено, що при зверненні I стадія була на 29 очах (58 %), II стадія — на 18 очах (36 %), III стадія — на 3 очах (6 %). Через 6 місяців I стадія була на 29 очах (58 %), II стадія — на 18 очах (36 %), III стадія — на 3 очах (6 %). Через 1 рік I стадія була на 28 очах (56 %), II стадія — на 18 очах (36 %), III стадія — на 4 очах (8 %). Через 1,5 року I стадія була на 28 очах (56 %), II стадія — на 18 очах (36 %), III стадія — на 4 очах (8 %). Через 2 роки I стадія була на 27 очах (54 %), II стадія — на 18 очах (36 %), III стадія — на 5 очах (10 %). Через 2,5 року I стадія була на 27 очах (54 %), II стадія — на 18 очах (36 %), III стадія — на 5 очах (10 %). Через 3 роки I стадія була на 27 очах (54 %), II стадія — на 18 очах (36 %), III стадія — на 5 очах (10 %).
У табл. 8 наведено показник гостроти зору у хворих на ПВКГ без ендокринної патології у різні терміни спостереження.
Як видно з табл. 8, показник гостроти зору статистично значуще (p < 0,05) знизився на 26 % при терміні спостереження 3 роки.
У табл. 9 наведено ВОТ у хворих на ПВКГ без ендокринної патології у різні терміни спостереження.
Як видно з табл. 9, у хворих на ПВКГ без ендокринної патології при терміні спостереження 3 роки статистично значуще (p < 0,05) підвищувався ВОТ на 10 %.
У табл. 10 наведено показник світлочутливості сітківки (MD) у хворих на ПВКГ без ендокринної патології у різні терміни спостереження.
Як видно з табл. 10, у хворих на ПВКГ без ендокринної патології при терміні спостереження 3 роки статистично значуще (p < 0,05) зменшився показник MD на 54 %.
У табл. 11 наведено показник локальних дефектів полів зору (PSD) у хворих на ПВКГ без ендокринної патології у різні терміни спостереження.
Як видно з табл. 11, у хворих на ПВКГ без ендокринної патології при терміні спостереження 3 роки статистично значуще (p < 0,05) підвищився показник PSD на 82 %.
У табл. 12 наведене відношення площі екскавації до площі диска зорового нерва (Area cup/disc ratio) у хворих на ПВКГ без ендокринної патології у різні терміни спостереження.
Як видно з табл. 12, у хворих на ПВКГ без ендокринної патології при терміні спостереження 3 роки статистично значуще (p < 0,05) підвищився показник відношення площі екскавації до площі диска зорового нерва (Area cup/disc ratio) на 39 %.
У табл. 13 наведено показник середньої товщини шару нервових волокон (RNFL, мкм) у хворих на ПВКГ без ендокринної патології у різні терміни спостереження.
Як видно з табл. 13, у хворих на ПВКГ без ендокринної патології при терміні спостереження 3 роки статистично значуще (p < 0,05) знизився показник середньої товщини шару нервових волокон на 10 %.
У табл. 14 наведено показник об’єму нейроретинального обідка (Vrim) у хворих на ПВКГ без ендокринної патології у різні терміни спостереження.
Як видно з табл. 14, у хворих на ПВКГ без ендокринної патології при терміні спостереження 3 роки статистично значуще (p < 0,05) знизився показник об’єму нейроретинального обідка (Vrim) на 67 %.
Обговорення
Низка авторів наголошує на важливій ролі гормональної рівноваги в регуляції внутрішньоочного тиску, а саме: існує безпосередній гормональний вплив на циліарне тіло як на секретуючий орган. У літературі наявні дані, присвячені вивченню ролі ЩЗ в регуляції офтальмотонусу при різних формах глаукоми. Особливістю гідродинаміки очей з ПВКГ, асоційованої з патологією ЩЗ, є гіперсекреція внутрішньоочної рідини зі зниженням коефіцієнта легкості її відтоку. Вважали, що це було обумовлено особливим станом трабекулярного апарату, ускладнює відтік рідини по міжтрабекулярному простору, шлеммову каналу, а також по інтрасклеральному шляху відтоку. Виявлений факт пояснюється прямим або опосередкованим (через гіпофіз-гіпоталамічний зв’язок) впливом ЩЗ на око [1–4].
Низка дослідників висували гіпотезу, що обидва захворювання (ПВКГ і захворювання ЩЗ) мають єдину генетичну схильність. Цей факт став підставою для народження нової наукової гіпотези, згідно з якою глаукома була проголошена симптомом нерозпізнаного гіпотиреозу. У порядку пояснення причин цієї асоціації автори гіпотетично припустили, що гіпотиреоз сприяє акумуляції гіалуронової кислоти не тільки в шкірі, але й в трабекулярному апараті, ускладнюючи відтік вологи з ока і призводячи до стійкої офтальмогіпертензії [1–3].
Також у літературі зустрічаються дані, що захворювання ЩЗ викликають оптичну нейропатію, імітуючи глаукомні зміни, або вони є фактором ризику розвитку глаукоми. Лікування захворювання ЩЗ саме по собі може бути достатнім для запобігання прогресуванню глаукоми. Деякі автори принципово відкидають будь-який асоціативний зв’язок між ПВКГ і гіпотиреозом, спростовуючи кореляцію між ВОТ і лікуванням гіпотиреозу. Інші автори, навпаки, показують, що поширеність гіпотиреозу досягає 23,4 % серед хворих із ПВКГ. Не менш високі показники наводять інші дослідники, які проводять скринінг гіпотиреозу в когорті ПВКГ [2, 3].
Незважаючи на теорію порушення відтоку внутрішньоочної рідини при гіпотиреозі, суть якої полягає в тому, що депозити глікозаміногліканів в трабекулярній мережі, аналогічні тим, що виявили в шкірі, порушують відтік рідини, морфологічно це не було підтверджено до 1999 року. Дослідники констатували, що слизова субстанція відкладається в шкірі та складається з комбінації кислих мукополісахаридів і білка. Точне призначення цих депозитів при тиреоїдній дисфункції тоді не було відомим, але вони частіше зустрічалися при гіпертиреозі. Вважали, що ці мукополісахариди, відкладаючись в трабекулярному апараті, або якісно, або кількісно змінюють прохідність трабекулярного апарату для вологи передньої камери і таким чином сприяють розвитку ПВКГ [1–4].
Результати проведених нами досліджень у хворих на ПВКГ з первинним маніфестним гіпотиреозом також свідчать про те, що при терміні спостереження 3 роки статистично значуще погіршуються тонометричні показники та показники прогресування глаукомної оптичної нейропатії, також відмічається більш тяжкий перебіг глаукомного процесу порівняно з хворими без ендокринної патології. Таким чином, проведені нами дослідження також виявили ключову роль тиреоїдних гормонів у регуляції офтальмотонусу, а також зв’язок тиреоїдних дисфункцій із зоровими порушеннями, оптичною нейропатією та сітківкою.
Висновки
1. У хворих на ПВКГ з первинним маніфестним гіпотиреозом відзначається більш тяжкий перебіг глаукомного процесу порівняно з пацієнтами без ендокринної патології.
2. У хворих на ПВКГ з первинним маніфестним гіпотиреозом було встановлено статистично значуще (p < 0,05) зниження гостроти зору на 69 %, підвищення ВОТ на 21 %, зменшення MD на 187 %, підвищення PSD на 119 %, підвищення Area cup/disc ratio на 50 %, зниження RNFL на 39 %, зниження Vrim на 100 % при терміні спостереження 3 роки.
3. У хворих ПВКГ без ендокринної патології статистично значимо (p < 0,05) знижується гострота зору на 26 %, підвищується ВОТ на 10 %, зменшується MD на 54 %, підвищується PSD на 82 %, підвищується Area cup/disc ratio на 39 %, знижується RNFL на 10 %, знижується Vrim на 67 % при терміні спостереження 3 роки.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.
/10.jpg)
/11.jpg)
/12.jpg)