Журнал «Травма» Том 21, №4, 2020
Вернуться к номеру
Ризик-менеджмент венозного тромбоемболізму в ортопедії
Авторы: Тлустова Т.В.
Рубрики: Травматология и ортопедия
Разделы: Медицинские форумы
Версия для печати
1 вересня 2020 року був проведений онлайн майстер-клас «Ризик-менеджмент венозного тромбоемболізму в ортопедії». Спікерами онлайн майстер-класу виступили Прасол Віталій Олександрович, д.м.н., професор, завідувач відділу гострих захворювань судин ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії ім. В.Т. Зайцева НАМН України», та Вирва Олег Євгенович, д.м.н., професор, головний лікар ДУ «Інститут патології хребта та суглобів ім. проф. М.І. Ситенка НАМН України». Були розглянуті ризики венозного тромбоемболізму (ВТЕ), схеми, тривалість прийому та дозування препаратів для його профілактики в ортопедичних та травматологічних пацієнтів до та після оперативного втручання.
Розпочав майстер-клас В.О. Прасол. Він наголосив на тому, що щорічно більше 3 млн людей у світі помирають від тромбоемболічних захворювань. Великі ортопедичні хірургічні втручання супроводжуються дуже високим ризиком розвитку венозного тромбоемболізму. За відсутності проведення тромбопрофілактики об’єктивно підтверджений тромбоз глибоких вен виникає майже у 60 % пацієнтів протягом 2 тижнів після ортопедичної операції на нижній кінцівці. Такі великі операції, як ендопротезування кульшового та колінного суглобів та хірургічне лікування перелому стегна, супроводжуються дуже високим ризиком розвитку післяопераційного ВТЕ. Ризик розвитку ВТЕ залишається високим протягом кількох тижнів після ортопедичної операції.
За даними ретроспективного аналізу бази даних щодо виписки з лікарень у Каліфорнії (більше 40 000 медичних карт), частота виникнення ВТЕ становила близько 2,5 % протягом 3 місяців (більше ніж у половині випадків відзначалася тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА)), незважаючи на те, що в період госпіталізації 95 % пацієнтів отримували профілактику у тій чи іншій формі. Найбільш важливим є те, що майже 3/4 випадків ВТЕ сталися після виписки з лікарні (47 % після тотального ендопротезування колінного суглоба та 76 % — після тотального ендопротезування кульшового суглоба).
О.Є. Вирва ознайомив аудиторію із факторами ризику ВТЕ у хірургічних пацієнтів: вони можуть бути пов’язані безпосередньо із хірургічним втручанням та з особливостями пацієнта.
До високого ризику ВТЕ в ортопедії відносяться такі оперативні втручання: тотальне ендопротезування кульшового суглоба, тотальне ендопротезування колінного суглоба та хірургічне лікування перелому стегна. До середнього ризику відносяться операції вертебральної хірургії. Низьким ризиком ВТЕ супроводжуються хірургічні втручання на верхніх кінцівках та хірургічне лікування переломів кісток нижньої кінцівки. Спінальна анестезія збільшує ризик розвитку ВТЕ при тотальній артропластиці порівняно з іншими видами анестезії — 30 % (епідуральна анестезія, комбінована епідуральна/загальна анестезія, загальна анестезія). Найменший ризик ВТЕ спостерігається при епідуральній анестезії. Ці дані отримані за результатами японського багатоцентрового проспективного обсерваційного дослідження ефективності і безпеки профілактики ВТЕ у 2162 пацієнтів, які перенесли тотальну артропластику кульшового або колінного суглоба.
До факторів ризику ВТЕ, що пов’язані із особливостями пацієнта, відносяться:
— вік старше 60 років;
— ожиріння;
— анамнез ВТЕ;
— злоякісне захворювання;
— вагітність;
— замісна терапія естрогенами;
— запальне захворювання кишки;
— спадкові тромбофілічні стани.
Найбільш вагомим фактором з усіх наведених є вік старше 60 років. У госпіталізованих пацієнтів частота ТЕЛА збільшується з віком та втричі перевищує цей показник у загальній популяції.
Збільшення індексу маси тіла вище від нормального значення пов’язане з підвищенням ризику розвитку ВТЕ. За даними дослідження NHS, відносний ризик розвитку неспровокованої ТЕЛА, не пов’язаний з попереднім хірургічним втручанням, травмою або раком, збільшується приблизно на 8 % на кожні 1 кг/м2 індексу маси тіла та наближається до майже 6-кратного (р < 0,001) збільшення у людей з індексом маси тіла більше за 35 кг/м2.
В.О. Прасол ознайомив слухачів із сучасними клінічними рекомендаціями з профілактики ВТЕ в ортопедичних пацієнтів. На даний час чинним є 9-те видання рекомендацій Американського коледжу торакальних лікарів щодо профілактики ВТЕ в ортопедичних хірургічних пацієнтів, у неортопедичних хірургічних пацієнтів та у нехірургічних пацієнтів.
Особливо важливе проведення профілактики ВТЕ при хірургічному лікуванні великої травми. Незначна травма не загрожує життю, мобільності чи довготривалому виживанню. Велика травма — це травма або комбінація травм, яка потенційно може призвести до смерті, тривалої втрати працездатності або назавжди знизити якість життя:
— складні переломи;
— будь-який тип травми голови;
— глибокі розриви або колоті рани;
— вогнепальні рани;
— тяжкі або великі опіки;
— травми, що супроводжуються болем у грудях, паралічем, сплутаністю свідомості, сильною кровотечею або непритомністю.
У пацієнтів з великою травмою пропонується застосовувати низькомолекулярні гепарини (клас 2С), низькі дози нефракціонованого гепарину (клас 2С) або механічні методи профілактики, бажано переривчасту пневматичну компресію (клас 2С). У пацієнтів з великою травмою та високим ризиком ВТЕ (гостре пошкодження спинного мозку, травматичне пошкодження мозку та травми хребта) пропонується додати механічну профілактику до фармакологічної профілактики (клас 2С), якщо механічна профілактика не протипоказана через травму нижньої кінцівки.
У пацієнтів з великою травмою, які мають протипоказання до застосування низькомолекулярних гепаринів або нефракціонованого гепарину, пропонується застосовувати механічну профілактику, переважно переривчасту пневматичну компресію (клас 2С), якщо немає пошкоджень нижньої кінцівки. Пропонується додати фармакологічну профілактику низькомолекулярними гепаринами або низькими дозами нефракціонованого гепарину, коли ризик кровотечі зменшиться або протипоказання до застосування гепарину зникнуть (клас 2С).
При хірургічному лікуванні перелому стегна рекомендується використовувати одне із нижчеперерахованого протягом як мінімум 10–14 днів (порівняно з відсутністю профілактики): низькомолекулярний гепарин, фондапаринукс, низькі дози нефракціонованого гепарину, скориговані дози антагоніста вітаміну К, аспірин (для всіх клас 1В) або переривчасту пневматичну компресію (клас 1С).
У пацієнтів, які підлягають великим ортопедичним хірургічним операціям і отримують низькомолекулярний гепарин як тромбопрофілактику, рекомендується починати застосування низькомолекулярного гепарину за 12 годин або раніше перед операцією або після операції через 12 годин або пізніше, а не протягом 4 годин або менше перед операцією або через 4 години або менше після операції (клас 1В).
У пацієнтів, які підлягають ендопротезуванню кульшового або колінного суглоба, незалежно від супутнього використання переривчастої пневматичної компресії або тривалості лікування, пропонується надавати перевагу застосуванню низькомолекулярних гепаринів порівняно з іншими препаратами, які рекомендуються як альтернатива (фондапаринукс, апіксабан, дабігатран, ривароксабан, низькі дози нефракціонованого гепарину (для всіх клас 2В), скориговані дози антагоніста вітаміну К або аспірин (для всіх клас 2С)).
У пацієнтів, які підлягають хірургічному лікуванню перелому стегна, незалежно від супутнього застосування переривчастої пневматичної компресії або тривалості лікування, пропонується надавати перевагу використанню низькомолекулярних гепаринів порівняно з іншими препаратами, які рекомендуються як альтернатива (фондапаринукс, низькі дози нефракціонованого гепарину (клас 2В), скориговані дози антагоніста вітаміну К або аспірин (для всіх клас 2С)).
У пацієнтів, які підлягають великим ортопедичним хірургічним операціям, пропонується застосування подовженої тромбопрофілактики, у тому числі і в амбулаторному періоді, до 35 днів з дня операції, а не тільки протягом 10–14 днів (клас 2В).
Були розглянуті 2 клінічні випадки ортопедичного і травматологічного пацієнтів з точки зору ризик-менеджменту ВТЕ. Для оцінки факторів 0ризику ВТЕ, що пов’язані із особливостями пацієнта, рекомендовано використовувати шкалу Капріні. У першому клінічному випадку представлено пацієнта, якому було проведено тотальне ендопротезування кульшового суглоба з приводу асептичного некрозу головки правої стегнової кістки на фоні хронічного обструктивного захворювання легень та цукрового діабету 2-го типу. Пацієнт, 67 років, мав вагу 94 кг (ІМТ 26 кг/м2). Проведено оцінку ризику ВТЕ — ризик великий. Згідно із статистичними даними, частота виникнення ВТЕ після тотального ендопротезування кульшового суглоба за відсутності проведення профілактики така: тромбоз глибоких вен — 42–57 % (проксимальний тромбоз — 18–36 %), ТЕЛА — 0,9–28 % (летальна ТЕЛА — 0,1–2,0 %). Тому профілактика ВТЕ у разі проведення такого типу операцій є необхідною.
Також проведено оцінку ризику кровотечі у даного пацієнта на фоні антикоагулянтної терапії. Ризик кровотечі на фоні проведення профілактики ВТЕ оцінено як високий.
Спікери рекомендують проводити оцінку ризиків кровотечі і ВТЕ не тільки до операції, але й кожні 48 годин після операції, тому що рівень ризику може змінюватись. З огляду на отримані клінічні дані та ризики пацієнту рекомендовано проводити профілактику ВТЕ за допомогою низькомолекулярних гепаринів протягом 35 діб. Представлений пацієнт отримував еноксапарин підшкірно: 4000 анти-Ха МО (40 мг) введено за 12 годин до операції, наступна доза через 12 годин після операції і далі кожні 24 години до 35 діб (табл. 1).
/33.jpg)
У другому клінічному випадку представлена жінка 75 років, якій планувалось проведення оперативного втручання з приводу перелому шийки стегна — тотальне ендопротезування кульшового суглоба (ІМТ 24 кг/м2). Хвора мала супутню грибкову інфекцію (негнійну) шкіри цієї кінцівки і постійно приймає протигрибковий препарат. Згідно зі шкалою Капріні, хвора мала високий ризик ВТЕ. Хворій з метою профілактики ВТЕ показане використання низькомолекулярного гепарину. Проведено оцінку ризику кровотечі на фоні антикоагулянтної терапії — високий ризик, зважаючи на вік пацієнтки та застосування низькомолекулярного гепарину. Згідно з табл. 1, пацієнтці призначено низькомолекулярний гепарин — еноксапарин 4000 анти-Ха МО (40 мг) на добу. Тривалість профілактики 35 днів.
Спікери відмітили, що доза та тривалість профілактичного лікування повинні відповідати ступеню ризику ВТЕ у кожного конкретного пацієнта для належного запобігання розвитку післяопераційних ВТЕ-ускладнень як на етапі госпітального лікування, так і після виписки зі стаціонару: на стаціонарному етапі ризик ВТЕ обумовлений як самим хірургічним втручанням, так і факторами ризику пацієнта, на амбулаторному етапі ризик ВТЕ пов’язаний із факторами ризику пацієнта.