Мобильная версия

Архив офтальмологии Украины Том 8, №3, 2020

Ефективність методів LASIK та LASЕK у досягненні прогнозованого результату при ексимерлазерній корекції міопії та міопічного астигматизму

Авторы: Завгородня Н.Г., Дорошенко Ю.Ю., Завгородня Т.С., Поплавська І.О., Костровська К.О., Кривобок Н.С.
Запорізький державний медичний університет, м. Запоріжжя, Україна
Клініка сучасної офтальмології «ВІЗУС», м. Запоріжжя, Україна

Рубрики: Офтальмология

Разделы: Клинические исследования

Ексимерлазерна корекція аномалій рефракції увійшла в офтальмологічну практику як одна з найефективніших хірургічних методик, що дозволяє шляхом зміни кривизни рогівки коригувати порушення рефракції, зокрема при міопії та міопічному астигматизмі. Зазвичай така корекція застосовується у пацієнтів молодого працездатного віку, що набуває особливої соціальної значимості та потребує використання найточніших та безпечних технологій, які б гарантували досягнення швидкого ефекту з найменшим періодом реабілітації. У роботі було проаналізовано результати оперативного лікування 60 пацієнтів (103 ока) з міопією різного ступеня та міопічним астигматизмом. Серед пацієнтів було 28 чоловіків (41 %) та 32 жінки (59 %) віком від 18 до 47 років (середній вік 25,0 ± 2,5 року). Досліджувані пацієнти були розподілені на 2 групи. Першу групу становили 29 пацієнтів (50 очей), яким була виконана корекція зору методом laser-assisted in situ keratomileusis (LASIK). Усім пацієнтам проводились стандартні офтальмологічні обстеження (візометрія, авторефрактометрія, біомікроскопія, пряма офтальмоскопія, тонометрія, периметрія) та рефракційна діагностика, яка включала кератотопографію з пахіметрією (Orbscan, Bausch & Lomb Inc., США), аберометрію (Zуwave, Bausch & Lomb Inc., США), оптичну когерентну томографію переднього відрізка ока (Visante OCT, Carl Zeiss Meditec, Німеччина), оптичну біометрію оптичним біометром IOLMaster (Carl Zeiss Meditec, Німеччина). Досягнення рефракційного результату оцінювалось на 1-й день, через 1 місяць, через 6 місяців та через 1 рік після операції. Всі оперативні втручання проводилися на ексимерному лазері Allegretto WaveLight EX500 (Alcon, США). Через місяць після ексимерлазерної корекції методом LASIK очікуваний результат гостроти зору був досягнутий на 46 очах (80,7 %), а при застосуванні методики laser epithelial keratomileusis (LASЕK) — на 31 оці (58,5 %), що свідчить про більш довгий період реабілітації при застосуванні методики LASЕK. Через пів року прогнозована гострота зору без корекції в групі, де оперативне втручання виконувалось методом LASЕK, була досягнута на 46 очах (86,8 %), водночас у групі, яка оперувалась за методом LASIK, — на 50 очах, 100 % (різниця не вірогідна, р > 0,05). Через 1 рік після проведеної ексимерлазерної корекції некоригована гострота зору, незалежно від ступеня міопії, становила 0,92 ± 0,04 Од у першій групі при максимальній гостроті зору з корекцією на цих очах до операції — 0,86 ± 0,05 Од (різниця не вірогідна, р > 0,05) та 0,74 ± 0,10 Од у другій групі при максимальних показниках коригованої гостроти зору до операції — 0,92 ± 0,03 Од (різниця вірогідна, р < 0,05). Дещо більша різниця досягнутих показників максимальної некоригованої гостроти зору до операції при виконанні ексимерлазерної корекції за методом LASЕK пояснюється розвитком субепітеліальної фіброплазії в 3,77 % випадків, що впливало на середні показники кінцевого результату.

Эксимерлазерная коррекция аномалий рефракции вошла в офтальмологическую практику как одна из самых эффективных хирургических методик, позволяющая путем изменения кривизны роговицы корригировать нарушения рефракции, в том числе при миопии и миопическом астигматизме. Как правило, такая коррекция применяется у пациентов молодого трудоспособного возраста, приобретает особую социальную значимость и требует использования наиболее точных и безопасных технологий, которые бы гарантировали достижение быстрого эффекта с минимальным периодом реабилитации. В работе были проанализированы результаты оперативного лечения 60 пациентов (103 глаза) с миопией различной степени и миопическим астигматизмом. Среди пациентов было 28 мужчин (41 %) и 32 женщины (59 %) в возрасте от 18 до 47 лет (средний возраст 25,0 ± 2,5 года). Исследуемые пациенты были распределены на две группы. Первую группу составили 29 пациентов (50 глаз), которым была выполнена коррекция зрения методом laser-assisted in situ keratomileusis (LASIK). Всем пациентам проводились стандартные офтальмологические обследования (визометрия, ауторефрактометрия, биомикроскопия, прямая офтальмоскопия, тонометрия, периметрия) и рефракционная диагностика, включавшая кератотопографию с пахиметрией (Orbscan, Bausch & Lomb Inc., США), аберрометрию (Zуwave, Bausch & Lomb Inc., США), оптическую когерентную томографию переднего отрезка глаза (Visante OCT, Carl Zeiss Meditec, Германия), оптическую биометрию оптическим биометром IOLMaster (Carl Zeiss Meditec, Германия). Достижение рефракционного результата оценивалось на 1-й день, через 1 месяц, через 6 месяцев и через 1 год после операции. Все оперативные вмешательства выполнялись на эксимерном лазере Allegretto WaveLight EX500 (Alcon, США). Через месяц после эксимерлазерной коррекции методом LASIK ожидаемый результат остроты зрения был достигнут на 46 глазах (80,7 %), а при применении методики laser epithelial keratomileusis (LASEK) — на 31 глазу (58,5 %), что свидетельствует о более долгом периоде реабилитации при применении методики LASEK. Через полгода прогнозируемая острота зрения без коррекции в группе, где оперативное вмешательство выполнялось методом LASЕK, была достигнута на 46 глазах (86,8 %), в то время как в группе, где оперативное вмешательство выполнялось методом LASIK, была достигнута на 50 глазах (100 %) (разница не достоверна, р > 0,05). Через 1 год после проведенной эксимерлазерной коррекции некорригированная острота зрения независимо от степени миопии составила 0,92 ± 0,04 Ед в первой группе при максимальной остроте зрения с коррекцией на этих глазах до операции — 0,86 ± 0,05 Ед (разница не достоверна, р > 0,05) и 0,74 ± 0,10 Ед во второй группе при максимальных показателях корригируемой остроты зрения до операции — 0,92 ± 0,03 Ед (разница достоверна, р < 0,05). Несколько большая разница достигнутых показателей максимальной некорригированной остроты зрения до операции при выполнении эксимерлазерной коррекции по методу LASЕK объясняется развитием субэпителиальной фиброплазии в 3,77 % случаев, что влияло на средние показатели конечного результата.

Excimer laser correction of refraction anomalies has entered ophthalmological practice as one of the most effective surgical techniques, which allows us to correct refractive errors by changing corneal curvature, including with myopia and myopic astigmatism. Usually, such correction is applied in young patients of working age that acquires special social significance and requires the use of the most accurate and safe technologies, which would guarantee the achievement of a rapid effect with the shortest period of rehabilitation. The results of surgical treatment of 60 patients (103 eyes) with myopia of various degrees and myopic astigmatism were analyzed. Among patients, there were 28 men (41 %) and 32 women (59 %) aged 18 to 47 (mean of 25.0 ± 2.5) years. They were divided into 2 groups. The first group consisted of 29 people (50 eyes) who underwent vision correction by laser-assisted in situ keratomileusis (LASIK). All patients underwent standard ophthalmological examinations (visometry, autorefractometry, biomicroscopy, direct ophthalmoscopy, tonometry, perimetry) and refractive diagnosis, which included corneal topography with pachymetry (Orbscan, Bausch + Lomb Inc., USA), aberrometry (Zywave, Bausch + Lomb Inc., USA), anterior segment optical coherence tomography (Visante OCT, Carl Zeiss Meditec, Germany) and optical biometry by optical biometer IOLMaster (Carl Zeiss Meditec, Germany). The refractive result achievement was assessed on day 1, as well as 1 month, 6 months and 1 year after surgery. All surgeries were performed on an excimer laser Allegretto WaveLight EX500 (Alcon, USA). One month after excimer laser correction by the LASIK method, the expected result of visual acuity was achieved in 46 eyes (80.7 %), and when using the laser epithelial keratomileusis (LASEK) technique — in 31 eyes (58.5 %) that indicates a longer rehabilitation period. Six months later, the predicted visual acuity without correction in the group where surgery was performed by LASEK was achieved in 46 eyes (86.8 %), while in the group operated by LASIK — in 50 eyes, 100 % (the difference is not reliable, p > 0.05). One year after excimer laser correction, uncorrected visual acuity, regardless of the degree of myopia, was 0.92 ± 0.04 U in the first group at maximum visual acuity with correction in these eyes before surgery 0.86 ± 0.05 U (the difference is not significant, p > 0.05) and 0.74 ± 0.10 U in the second group at the maximum indicators of corrected visual acuity before surgery of 0.92 ± 0.03 U (the difference is significant, p < 0.05). A slightly larger difference in the achieved results of maximum uncorrected visual acuity before surgery when performing excimer laser correction by the LASEK method is explained by the development of subepithelial fibroplasia in 3.77 % of cases, which affected the average end result.

Ключевые слова

міопія; міопічний астигматизм; ексимерлазерна корекція; LASIK; LASЕK

миопия; миопический астигматизм; эксимерлазерная корекция; LASIK; LASЕK

myopia; myopic astigmatism; excimer laser correction; LASIK; LASЕK

doi: http://dx.doi.org/https://doi.org/10.22141/2309-8147.8.3.2020.220450

Вступ

Однією з таких методик є laser-assisted in situ keratomileusis (LASIK) — оперативне втручання, при якому за допомогою мікрокератому чи фемтосекундного лазера (Femto-LASIK) формується рогівковий клапан, під яким проводиться випарювання рогівки ексимерним лазером за заздалегідь розрахованою програмою. Ця методика дозволяє отримати високу гостроту зору вже у першу добу після операції та швидку реабілітацію пацієнтів. Серед недоліків LASIK відзначають обмеження ступеня міопії під час корекції через те, що товщина рогівкового флепу зменшує можливість випарювання рогівки до граничної товщини, а також частий розвиток синдрому сухого ока через пересікання нервових волокон рогівки при формуванні рогівкового клаптя [6, 7].

Останніми роками офтальмохірурги все частіше повертаються до використання методики laser epithelial keratomileusis (LASEK), що є модифікацією методики фоторефрактивної кератектомії (ФРК, Photorefractive keratectomy, PRK) — одного з найперших видів лазерної корекції. При LASEK на відміну від ФРК епітелій рогівки не видаляється, а відгортається вбік у вигляді епітеліального клаптя та повертається на місце після проведення корекції [1, 4, 5]. Серед переваг цього методу називають відсутність механічного ушкодження строми рогівки та збереження її нервових волокон, серед недоліків — більш довгий період реабілітації та можливість розвитку субепітеліальної фіброплазії [2]. У науковій літературі триває дискусія про доцільність того чи іншого методу корекції, однак на практиці його вибір часто пов’язаний не з медичними, а з економічними питаннями, й обирає метод корекції теж часто не лікар, а пацієнт. Однак рефракційні хірурги продовжують вивчення особливостей та пошук науково обґрунтованих критеріїв для застосування того чи іншого методу ексимерлазерної корекції зору. Надзвичайно важливим, на наш погляд, в цьому питанні є можливість досягнення запланованого рефракційного результату та його стійкість, що і вивчалося в цьому дослідженні.

Мета роботи: оцінити ефективність ексимерлазерної корекції зору методами LASIK і LASЕK у пацієнтів з міопією та міопічним астигматизмом.

Матеріали та методи

Проаналізовано результати оперативного лікування 60 пацієнтів (103 ока) з міопією різного ступеня та міопічним астигматизмом, за яким була проведена корекція зору методами LASIK і LASЕK у клініці «ВІЗУС» (м. Запоріжжя), що є клінічною базою кафедри офтальмології Запорізького державного медичного університету.

Серед пацієнтів було 28 чоловіків (41 %) та 32 жінки (59 %) віком від 18 до 47 років (середній вік 25,0 ± 2,5 року). Усім пацієнтам проводились стандартні офтальмологічні обстеження (візометрія, авторефрактометрія, біомікроскопія, пряма офтальмоскопія, тонометрія, периметрія) та рефракційна діагностика, що включала кератотопографію з пахіметрією (Orbscan, Bausch & Lomb Inc., США), аберометрію (Zуwave, Bausch & Lomb Inc., США), оптичну когерентну томографію переднього відрізка ока (Visante OCT, Carl Zeiss Meditec, Німеччина), оптичну біометрію оптичним біометром IOLMaster (Carl Zeiss Meditec, Німеччина). Досягнення рефракційного результату оцінювалось на 1-й день, через 1 місяць, через 6 місяців та через 1 рік після операції.

Всі оперативні втручання проводилися на ексимерному лазері Allegretto WaveLight EX500 (Alcon, США).

Досліджувані пацієнти були розподілені на 2 групи. Першу групу становили 29 пацієнтів (50 очей), яким була виконана корекція зору методом LASIK. Серед них на 5 очах (11,7 %) була міопія високого ступеня, на 14 очах (27,4 %) — середнього та на 33 очах (67,4 %) — слабкого ступеня.

До другої групи були зараховані 31 пацієнт (53 ока) з міопією різного ступеня й міопічним астигматизмом, яким була проведена корекція зору методом LASЕK. Серед них на 5 очах (9,4 %) була міопія високого ступеня, на 13 очах (24,5 %) — середнього та на 35 очах (69,1 %) — слабкого ступеня. За віком, статтю і ступенем міопії обидві групи були порівнянними між собою.

Для профілактики надмірного фіброзу при виконанні ексимерлазерної корекції методом LASЕK післяопераційний супровід включав місцеве застосування нестероїдних протизапальних засобів, антибактеріальних препаратів та 1% розчин тіотриазоліну у вигляді очних крапель [2].

Статистична обробка отриманих даних проводилась із розрахунком середньої арифметичної варіаційного ряду (М) та її стандартної помилки (m). Для порівняння кількісних величин у парних рядах використовували t-критерій Стьюдента з попередньою оцінкою нормальності розподілу у варіаційному ряду. За відсутності нормального розподілу величин у досліджуваних вибірках застосовувався непараметричний критерій Манна — Уїтні. Відмінності вважалися вірогідними при р < 0,05. Систематизація матеріалу і представлення результатів розрахунків здійснювалися з використанням статистичного пакета електронних програм Microsoft Excel 2013, Statistica for Windows 10.0 (StatSoft Inc.)

Результати та обговорення

Під час проведення ексимерлазерної корекції оптимальним досягнутим результатом вважали той, що відповідав гостроті зору з максимальною корекцією (табл. 1). Згідно з поданою табл. 1, всі пацієнти мали досить високу гостроту зору з корекцією від 0,83 ± 0,06 Од до 0,96 ± 0,03 Од, що давало надію на добрий рефракційний результат після операції.

Результати проведеного хірургічного лікування показали, що на всіх прооперованих очах досягнуто значне підвищення гостроти зору. Відповідно до табл. 2, вже наступного дня після операції відбувся значний приріст показників гостроти зору без корекції, особливо в першій групі спостереження, де ексимерлазерна корекція проводилась методом LASIK. Так, гострота зору підвищилась з 0,030 ± 0,002 Од до 0,77 ± 0,08 Од при міопії високого ступеня; з 0,080 ± 0,006 до 0,83 ± 0,03 Од при міопії середнього ступеня та з 0,14 ± 0,03 до 0,85 ± 0,03 Од при міопії слабкого ступеня. На очах, що були прооперовані за методом LASЕK, приріст показників гостроти зору наступного дня після операції був дещо меншим через набряк епітеліального клаптя. Гострота зору підвищилась з 0,06 ± 0,01 Од до 0,700 ± 0,009 Од при високій міопії, з 0,070 ± 0,009 Од до 0,60 ± 0,06 Од при міопії середнього ступеня та з 0,20 ± 0,02 Од до 0,70 ± 0,03 Од при міопії слабкого ступеня.

Через 1 місяць після ексимерлазерної корекції методом LASIK очікуваний результат гостроти зору був досягнутий на 46 очах (80,7 %), а при застосуванні методики LASЕК — на 31 оці (58,5 %), що свідчить про більш довгий період реабілітації при застосуванні методики laser epithelial keratomileusis. Через пів року прогнозована гострота зору без корекції в групі, де оперативне втручання виконувалось методом LASЕK, була досягнута на 46 очах (86,8 %), тоді як у групі, яка оперувалась за методом LASIK, — на 50 очах (100 %) (різниця не вірогідна, р > 0,05).

У табл. 3 наведена динаміка показників рефракції прооперованих очей, де видно значне послаблення рефракції як за сфероеквівалентом, так і за циліндричним компонентом на всіх очах. У цілому показники рефрактометрії протягом першого місяця після операції в групі очей, на яких було проведено laser-assisted in situ keratomileusis, зменшились на 6,24 ± 0,11 Д по сфері та на 1,19 ± 0,12 Д по циліндру при міопії високого ступеня, на 3,70 ± 0,12 Д по сфері та 0,70 ± 0,12 Д по циліндру при міопії середнього ступеня та 1,50 ± 0,11 Д по сфері та на 0,80 ± 0,07 Д по циліндру при міопії слабкого ступеня (у всіх випадках різниця показників вірогідна, р < 0,05). Загалом підсилення рефракції відбулося в середньому на 84 % (p < 0,05).

Аналіз показників рефракції при LASЕK також показав вірогідне підсилення рефракції на всіх прооперованих очах, однак ступінь зменшення показників рефрактометрії протягом 1 місяця після операції був дещо меншим — 75,5 % (p < 0,05).

Згідно з аналізом післяопераційних ускладнень, в обох групах прооперованих як за методикою LASIK, так і на тих очах, що оперувалися за методикою LASЕK, протягом перших трьох місяців досить часто розвивався синдром сухого ока. Його клінічно значимі прояви реєструвалися на 16 очах (28,5 %) першої та на 15 очах (28,3 %) другої групи, що може давати незначну похибку у даних рефрактометрії.

На двох очах (3,77 %), прооперованих методом LASЕK, спостерігалося таке ускладнення, як субепітеліальна фіброплазія (haze), що потребувало додаткової інтенсивної терапії та подовжило строки відновлення зору.

Що стосується методики LASIK, то в літературі описана велика кількість можливих ускладнень — від запальних реакцій до суб’єктивної незадоволеності пацієнта результатом операції. Схематично їх розділяють на ускладнення, пов’язані з клаптем (зміщення, набряк), інтерфейсом (вростання епітелію, дебрис та включення, центральні острівці, синдром «піски Сахари», неспецифічний дифузний інтраламелярний кератит) та з абляцією (гіпо- та гіперкорекція, децентрації, неправильний астигматизм) [3]. На очах, що увійшли в наше дослідження, на щастя, жодне з таких ускладнень не було зафіксоване.

Через 1 рік після проведеної ексимерлазерної корекції некоригована гострота зору незалежно від ступеня міопії становила 0,92 ± 0,04 Од у першій групі при максимальній гостроті зору з корекцією на цих очах до операції 0,86 ± 0,05 Од (різниця не вірогідна, р > 0,05) та 0,74 ± 0,10 Од у другій групі при максимальних показниках коригованої гостроти зору до операції — 0,92 ± 0,03 Од (різниця вірогідна, р < 0,05). Дещо більша різниця досягнутих показників гостроти зору та максимальної некоригованої гостроти зору до операції при виконанні ексимерлазерної корекції за методом LASЕK пояснюється розвитком субепітеліальної фіброплазії в 3,77 % випадків, що впливало на середні показники кінцевого результату.

Висновки

1. Ексимерлазерна корекція дозволяє досягти прогнозованої гостроти зору на очах з міопією та міопічним астигматизмом в 100 % випадків при використанні методу LASIK та в 96,23 % випадків при застосуванні методу LASЕK (різниця значень не вірогідна, р > 0,05), що свідчить про високу ефективність обох методів.

2. Найчастішим ускладненням як при застосуванні методу LASIK, так і при використанні методики LASЕK є розвиток синдрому сухого ока (28,5 % та 28,3 % відповідно, різниця значень не вірогідна, р > 0,05), що потребує додаткової терапії лубрикантами, але не впливає на кінцевий результат гостроти зору.

3. Розвиток субепітеліальної фіброплазії рогівки (haze) спостерігається в 3,77 % випадків при виконанні ексимерлазерної корекції міопії та міопічного астигматизму методом LASЕK, на що необхідно зважати при плануванні оперативного втручання.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.

Інформація про внесок кожного учасника: Н.Г. Завгородня — концепція та дизайн дослідження, написання тексту; Ю.Ю. Дорошенко — збір та обробка матеріалів, написання тексту; Т.С. Завгородня — аналіз отриманих даних, виконання оперативних втручань; І.О. Поплавська — аналіз отриманих даних, виконання оперативних втручань; К.О. Костровська — аналіз отриманих даних; Н.С. Кривобок — збір та обробка матеріалів.

Список литературы

Балашевич Л.И. Хирургическая коррекция аномалий рефракции и аккомодации. СПб.: Человек, 2009. С. 122.
Завгородняя Н.Г., Криворучко А.А. Возможность применения 1% тиотриазолина в лечении ятрогенной и травматической эрозии роговицы. Запорожский медицинский журнал. 2010. Т. 12. № 5. С. 92-94.
Першин К.Б., Пашинова Н.Ф. Осложнения LASIK: анализ 12 500 операций. Клиническая офтальмология. 2000. № 4. С. 96.
Позняк Н.И., Бирич Т.А., Позняк С.Н., Мурашко В.А., Радько А.В., Коновалов А.В., Ковшель Н.М. Эксимерлазерная коррекция аномалий рефракции. Беларусь: СП ООО «Современные медицинские технологии», ГУ «МТЗ Медсервис», 2002. 4 с.
Ivarsen A., Fledelius W., Hjortdal J.O. Three-year changes in epithelial and stromal thickness after PRK or LASIK for high myopia. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2009. Vol. 50. P. 2061-2066.
Nikulin S., Balashevich L., Kachanov A., Golovatenko S. Measurements of the corneal pachymetry and other ophthalmic characteristics in patients undergoing LASIK during a long period of time. XXIII Congress of the ESCRS. Book of abstracts, Lisbon 10–14th September. 2005. P. 79.
Sugar A. Laser in situ keratomileusis for myopia and astigmatism: safety and effi cacy. A report by the American Academy of Ophthlamology. Ophthalmology. 2002. Vol. 109(1). P. 175-187.