Мобильная версия

Архив офтальмологии Украины Том 8, №3, 2020

Спосіб візуалізації юкстаканалікулярної тканини при глибокій непроникаючій склеректомії

Авторы: Косуба С.І.(1, 2), Новак Л.П.(1, 2), Сковрон М.В.(2)
(1) — Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, м. Київ, Україна
(2) — Київська міська клінічна офтальмологічна лікарня «Центр мікрохірургії ока», м. Київ, Україна

Рубрики: Офтальмология

Разделы: Клинические исследования

Проведений аналіз методу візуалізації при глибокій непроникаючій склеректомії (ГНСЕ) у 91 пацієнта віком від 43 до 89 років із первинною відкритокутовою глаукомою. Пацієнти були розподілені на дві групи за віком та статтю. І група (n = 46) — хворі, яким проведена модифікована нами ГНСЕ, та ІІ група (n = 45) — хворі, яким виконана класична ГНСЕ за Федоровим — Козловим. Проаналізувавши отримані дані, автори дійшли висновку, що у групі І забарвлення юкстаканалікулярної тканини значно покращило її видимість та полегшило її видалення порівняно з групою ІІ. Дослідження дозволяє зробити висновок про ефективність та безпечність такого методу візуалізації при проведенні оперативного втручання.

Проведен анализ метода визуализации при глубокой непроникающей склерэктомия (ГНСЭ) у 91 пациента в возрасте от 43 до 89 лет с первичной открытоугольной глаукомой. Пациенты были разделены на две группы по возрасту и полу. І группа (n = 46) — больные, которым проведена модифицированная нами ГНСЕ, и ІІ группа (n = 45) — больные, которым выполнена классическая ГНСЕ по Федорову — Козлову. Проанализировав полученные данные, авторы пришли к выводу, что в группе I закрашивание юкстаканаликулярной ткани значительно улучшило ее видимость и облегчило ее удаление по сравнению с группой II. Исследование позволяет сделать вывод об эффективности и безопасности такого метода визуализации при проведении оперативного вмешательства.

The imaging method in non-penetrating deep sclerectomy (NPDS) was analyzed in 91 patients aged 43 to 89 years with primary open-angle glaucoma. Patients were divided into two groups by age and sex. Group I (n = 46) included the patients who underwent our modified NPDS and group II (n = 45) consisted of patients who were performed the classic NPDS by Fedorov-Kozlov method. After analyzing the data obtained, in group I, staining of juxtacanalicular tissue significantly improved visibility and made it easier to remove compared with group II. The study allows us to conclude about the effectiveness and safety of this visualization technique during surgery.

Ключевые слова

глибока непроникаюча склеректомія; трипановий синій; хірургія глаукоми

глубокая непроникающая склерэктомия; трипановый синий; хирургия глаукомы

non-penetrating deep sclerectomy; trypan blue; glaucoma surgery

doi: http://dx.doi.org/https://doi.org/10.22141/2309-8147.8.3.2020.220451

Вступ

На сьогодні лікування глаукоми залишається однією з найбільш невирішених проблем у офтальмології. Незважаючи на появу великої кількості нових фармацевтичних препаратів та різних методів хірургічного лікування, глаукома лідирує серед захворювань, що призводять до погіршення зору, навіть до повної сліпоти [12].

За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, кількість хворих на глаукому коливається в межах 60–100 млн осіб у всьому світі. Однак цифри можуть збільшитися ще на 10 млн у найближчі 10 років. Навіть в економічно розвинених країнах на частку хворих на глаукому припадає 13–28 % випадків сліпоти [6, 10, 14, 15].

Для лікування первинної відкритокутової глаукоми використовують різні варіанти проникаючих і непроникаючих типів хірургічного лікування. Вважається, що найбільш безпечними є різні модифікації операцій непроникаючого типу. Уперше глибока непроникаюча склеректомія (ГНСЕ) була запропонована у 1986 р. С.Н. Федоровим і В.І. Козловим [3]. Дана операція проводилася без розтину передньої камери, що значно знижувало кількість післяопераційних ускладнень [2, 11]. Наступні зміни в техніці операції стосувалися зміни розміру склерального клапана і мінімізації хірургічної травми [16].

Механізм гіпотензивного ефекту ГНСЕ полягає в збільшенні відтоку рідини за рахунок видалення зовнішньої стінки трабекули через функціонуючу внутрішню стінку і далі по сформованому інтрасклеральному шляху під кон’юнктиву [1]. Рівень зниження внутрішньочного тиску (ВОТ) напряму залежить від того, повністю чи ні видаленні зовнішні шари шлемового каналу. Ми не знайшли робіт, у яких для покращення видалення трабекули її якимось чином контрастували.

На сьогодні для візуалізації внутрішньоочних структур використовується значна кількість барвників, зокрема трипановий синій. В основному він використовується як засіб для поліпшення візуалізації передньої капсули під час факоемульсифікації катаракти, а також у вітреоретинальній хірургії [5].

Мета дослідження: дослідити спосіб візуалізації юкстаканалікулярної тканини розчином трипанового синього при непроникаючій глибокій склеректомії в пацієнтів із первинною відкритокутовою глаукомою.

Матеріали та методи

Під нашим спостереженням перебував 91 пацієнт, із них 49 (53,8 %) — чоловіки і 42 (46,2 %) — жінки. Вік пацієнтів становив від 43 до 89 років. Усім пацієнтам установлений діагноз первинної відкритокутової глаукоми. Пацієнти рандомізовані на дві групи, порівнянні за віком, статтю. До І групи увійшли 46 пацієнтів, до II — 45 пацієнтів.

Усім пацієнтам І групи було проведено модифіковану нами непроникаючу глибоку склеректомію за такою методикою. Хід операції: розріз кон’юнктиви по лімбу довжиною 7 мм. Кон’юнктивальний клапоть відсепарований до склепіння, видалена ділянка тенонової капсули. Гемостаз. Викроєний поверхневий склеральний дашок трапецієподібної форми 5 на 4 мм, основою до лімба на 2/3 товщини склери. Поверхневий склеральний дашок відсепаровано із заходженням на десцеметову оболонку. Під поверхневим склеральним дашком викроєний та відсепарований глибокий склеральний клапоть над зовнішньою стінкою шлемового каналу і ділянкою рогівкової тканини над десцеметовою оболонкою (рис. 1). За допомогою 0,06% водного розчину трипанового синього проведено забарвлення юкстаканалікулярної тканини (рис. 2).

Пінцетом захоплено та видалено юкстаканалікулярну частину трабекули (рис. 3). Поверхневий склеральний дашок укладений у склеральне ложе. Рана покрита кон’юнктивальним лоскутом, що фіксований кон’юнктивальними швами, та створена фільтраційна подушка.

У групі ІІ усім пацієнтам було проведено класичну непроникаючу глибоку склеректомію за методикою С.М. Федорова та В.І. Козлова. Операцію завершували ін’єкціями дексаметазону (субкон’юнктивально). Післяопераційне лікування в обох групах включало краплі левофлоксацину, дексаметазону й індометацину з поступовою відміною. Післяопераційний ВОТ перебував у межах 11–13 мм рт.ст. у всіх хворих.

Жоден пацієнт, який був нами прооперований, не мав будь-яких ускладнень у післяопераційному періоді.

Результати та обговорення

Під час проведення оперативного втручання в пацієнтів І групи виявлено непігментовану чи слабо пігментовану трабекулу в 14 хворих. Забарвлення юкстаканалікулярної тканини, що підвищило ії контрастування, зі свого боку полегшило її видалення в повному обсязі.

У 12 пацієнтів II групи була відмічена слабка пігментація трабекули, що створювало певні труднощі при її видаленні.

Мета операцій неперфоруючого типу — зниження внутрішньоочного тиску за рахунок видалення юкстаканалікулярної частини трабекули і строми рогівки без порушення цілісності очного яблука [4, 6, 9]. Отже, тільки цю частину трабекулярної тканини необхідно видалити повністю, не зачіпаючи інші структури. При слабко пігментованій або непігментованій трабекулі таку маніпуляцію виконувати досить складно. Додаткове контрастування юкстаканалікулярної частини трабекули (за допомогою біологічних барвників) значною мірою полегшує виконання оперативного втручання. Надалі резорбція субкон’юнктивальної рідини при збереженні вільного інтрасклерального відтоку на тлі градієнта ВОТ забезпечує стійку саморегуляцію і нормалізацію офтальмотонусу [1]. Відсутність розтину передньої камери значно зменшує ризик післяопераційної гіпотонії, внаслідок чого зменшується кількість ускладнень: ендофтальміту, гіфеми, відшарування судинної оболонки, синдрому мілкої передньої камери і розвитку катаракти [4, 6, 9].

Схвалений у 2004 році Управлінням із контролю за продуктами та ліками (США), трипановий синій на сьогодні використовується в офтальмохірургії. Для безпечності при використанні в офтальмології застосовується 0,06% водний розчин.

У хірургії рогівки трипановий синій може бути використаний для забарвлення задніх стромальних волокон під час глибокої ендотеліальної кератопластики та забарвлення ендотелію під час ендотеліальної кератопластики. Трипановий синій також є корисним допоміжним засобом у катарактальній та вітреоретинальній хірургії при проліферативних вітреоретинопатіях. Барвник також використовується для полегшення ідентифікації, розмежування та видалення епіретинальних мембран, внутрішньої мембрани та заднього гіалоїду під час вітректомії [7]. В окулопластичній хірургії було описано екстраокулярне забарвлення тенонової капсули під час енуклеації [9]. Описується техніка, що включає використання трипанового синього для підтвердження водного відтоку в колекторні канали та водянисті вени після гоніотомії за допомогою подвійного клинка Kahook. Аналогічно трипановий синій може безпечно використовуватись для забарвлення внутрішньої трабекулярної сітки для посилення візуалізації під час хірургічного втручання з приводу глаукоми [13].

Використання розчину трипанового синього під час проведення непроникаючої глибокої склеректомії довело свою ефективність та безпечність, що дозволяє рекомендувати його до використання при проведенні оперативного втручання, особливо за відсутності або при слабкій пігментації трабекули.

Висновки

Забарвлення юкстаканалікулярної тканини розчином трипанового синього значно покращує її візуалізацію та полегшує її видалення під час проведення глибокої непроникаючої склеректомії, особливо при слабкій пігментації трабекули.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.

Список литературы

Иошин И.Э., Ивачев Е.А. Национальный журнал «Глаукома». 2016. Т. 15. № 4. С. 63-70.
Козлова Т.В., Шапошникова Н.Ф., Скобелева В.Б., Соколовская Т.В. Непроникающая хирургия глаукомы: эволюция метода и перспективы развития (обзор литературы). Офтальмохирургия. 2000. № 3. С. 39-24.
Федоров С.Н., Козлов В.И., Тимошкина Н.Т. Непроникающая глубокая склерэктомия при открытоугольной глаукоме. Офтальмохирургия. 1989. № 3–4. С. 52-55.
Ang G.S., Varga Z., Shaarawy T. Postoperative infection in penetrating versus non-penetrating glaucoma surgery. Br. J. Ophthalmol. 2010. Vol. 94. P. 1571-1576.
Chang D.F. Trypan blue versus indocyanine green: a clinical comparison of these dyes for capsular staining. Cataract Refract. Surg. Today. 2005. Vol. 5. 3. P. 34-37.
Cheng J.W., Xi G.L, Wei R.L. et al. Efficacy and tolerability of non-penetrating filtering surgery in the treatment of open-angle glaucoma: a meta-analysis. Ophthalmologica. 2010. Vol. 224. № 3. P. 138-146.
Cheung L.M., Wilcsek G.A., Francis I.C., Coroneo M.T. Staining of the tenon capsule with trypan blue during enucleation surgery. Arch. Ophthalmol. 2005. Vol. 123. P. 1125-1126.
Choplin N.T., Lundy D.C. Atlas of glaucoma, second edition. Abingdon, GB, Informa Healthcare Publ. 2007. Р. 183-199.
Detry Morel M., Detry M.B. Five year experience with nonpenetrating deepsclerectomy. Bull. Soc. Belge Ophtalmol. 2006. Vol. 262. P. 83-94.
Doshi V., Ying L.M., Azen S.P. et al. Sociodemographic, family history, and lifestyle risk factors for open-angle glaucoma and ocular hypertension. Ophthalmology. 2008. Vol. 115(1). P. 639-647. doi: 10.1016/j.ophtha.2007.05.032.
Ivanova E.S., Egorova E.V., Shpak A.A. et al. Preclinical diagnostics of the features of the early postoperative period after performing non-fistulizing operations in primary open-angle glaucoma. Ophthalmosurgery. 2011. Vol. 1. P. 28-33.
Kingman S. Glaucoma is second leading cause of blindness globally. Bulletin of the World Health Organization. 2004. Vol. 82(11). P. 887-888. doi: /S0042-96862004001100019.
Mendrinos E., Mermoud A., Shaarawy T. Nonpenetrating glaucoma surgery. Surv. Ophthalmol. 2008. Vol. 53. Р. 592-630.
Miglior S., Torri V., Zeyen T. et al. Intercurrent factors associated with the development of open-angle glaucoma in the European glaucoma prevention study. Am. J. Ophthalmol. 2007. Vol. 144(2). P. 266-275. doi: 10.1016/j.ajo.2007.04.040.
Suzuki Y., Iwase A., Araie M. et al. Risk factors for open-angle glaucoma in a Japanese population: the Tajimi Study. Ophthalmology. 2006. Vol. 113(9). Р. 1613-1617. doi: 10.1016/j.ophtha.2006.03.059.
Takhchidi Kh.P., Ivanov D.I., Bardasov D.B. Follow-up of micro-invasive non-penetrating deep sclerectomy. Ophthalmosurgery. 2003. Vol. 3. P. 14-17.
Vote B.J., Russell M.K., Joondeph B.C. Trypan blue-assisted vitrectomy. Retina. 2004. Vol. 24. P. 736-738.