Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ

НЕВРОЛОГИ, НЕЙРОХІРУРГИ, ЛІКАРІ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"Emergency medicine" Том 17, №1, 2021

Back to issue

Comorbid pathology in herniology

Authors: Бойко В.В.(1), Пархоменко К.Ю.(2), Ніконов В.В.(3), Феськов О.Е.(3), Гавриков О.Є.(3)
(1) — ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії ім. В.Т. Зайцева НАМН України», м. Харків, Україна
(2) — Харківський національний медичний університет, м. Харків, Україна
(3) — Харківська медична академія післядипломної освіти, м. Харків, Україна

Categories: Medicine of emergency

Sections: Specialist manual

print version


Summary

Останніми десятиріччями в усьому світі спостерігається постаріння населення зі збільшенням питомої ваги осіб похилого та старечого віку, що призводить до значного зростання поширеності різноманітної патології, особливо серцево-судинних захворювань, надмірної ваги та ожиріння, цукрового діабету, неопластичних і диспластичних захворювань, а також захворювань, що вимагають хірургічного лікування. Негативний вплив на стан здоров’я значно збільшується за наявності кількох захворювань, що створює якісно нові умови, які не можна пояснити механічною сумою впливу окремих захворювань. Наявність супутньої патології при хірургічних захворюваннях, або коморбідність, негативно впливає на загальний стан пацієнта, перебіг основної та супутньої патології, а з хірургічної точки зору — ще й на відповідь на хірургічну агресію, перебіг післяопераційного періоду та подальшу реабілітацію хворих. Це свідчить про необхідність індивідуального підходу до організації обстеження пацієнта та планування подальшого лікування, яке у більшості випадків неможливо стандартизувати. Як фактори ризику та предиктори смертності та ускладнень після оперативних втручань розглядаються вік пацієнта, надмірна вага та ожиріння, хронічні обструктивні захворювання легень, хронічна серцева недостатність, ішемічна хвороба серця. Комплексна оцінка коморбідності та функціонального статусу дозволяє оптимізувати догляд за пацієнтами. Найбільш часто для цього застосовується індекс коморбідності Чарлсона. Але спроби ще більш збільшити інформативність шкал коморбідності не зупиняються і з’являються нові, що використовуються головним чином для адміністративної оцінки результатів лікування. В контексті герніології дуже цікавим патологічним станом є дисплазія сполучної тканини, для якої характерні мультиорганні та мультисистемні ураження з надзвичайно різноманітними клінічними проявами. Патологія сполучної тканини асоціюється з багатьма іншими захворюваннями хірургічного профілю. Це варикозна хвороба, дискінезія жовчних шляхів з розвитком жовчнокам’яної хвороби, дуоденогастральний і гастроезофагеальний рефлюкс, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, дивертикули травного тракту, спайкова хвороба черевної порожнини. Таким чином, у хворих з грижами, особливо похилого та старечого віку, досить висока частота коморбідної патології, яка має суттєвий вплив на частоту післяопераційних ускладнень та летальність.

В последние десятилетия во всем мире наблюдается старение населения с увеличением удельного веса лиц пожилого и старческого возраста, что приводит к значительному росту распространенности разнообразной патологии, особенно сердечно-сосудистых заболеваний, избыточного веса и ожирения, сахарного диабета, неопластических и диспластических заболеваний, а также заболеваний, которые требуют хирургического лечения. Негативное влияние на состояние здоровья значительно увеличивается при наличии нескольких заболеваний, что создает качественно новые условия, которые нельзя объяснить механической суммой влияния отдельных заболеваний. Наличие сопутствующей патологии при хирургических заболеваниях, или коморбидность, негативно влияет на общее состояние пациента, течение основной и сопутствующей патологии, а с хирургической точки зрения — еще и на ответ на хирургическую агрессию, течение послеоперационного периода и дальнейшую реабилитацию больных. Это свидетельствует о необходимости индивидуального подхода к организации обследования пациента и планирования дальнейшего лечения, которое в большинстве случаев невозможно стандартизировать. В качестве факторов риска и предикторов смертности и осложнений после оперативных вмешательств рассматриваются возраст пациента, избыточный вес и ожирение, хронические обструктивные заболевания легких, хроническая сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца. Комплексная оценка коморбидности и функционального статуса позволяет оптимизировать уход за пациентами. Наиболее часто для этого применяется индекс коморбидности Чарлсона. Но попытки еще более увеличить информативность шкал коморбидности не останавливаются, и появляются новые, которые используются главным образом для административной оценки результатов лечения. В контексте герниологии очень интересным патологическим состоянием является дисплазия соединительной ткани, для которой характерны мультиорганные и мультисистемные поражения с чрезвычайно разнообразными клиническими проявлениями. Патология соединительной ткани ассоциируется со многими другими заболеваниями хирургического профиля. Это варикозная болезнь, дискинезия желчных путей с развитием желчнокаменной болезни, дуоденогастральный и гастроэзофагеальный рефлюкс, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, дивертикулы пищеварительного тракта, спаечная болезнь брюшной полости. Таким образом, у больных с грыжами, особенно пожилого и старческого возраста, достаточно высокая частота коморбидной патологии, которая оказывает существенное влияние на частоту послеоперационных осложнений и летальность.

In recent decades, there has been an aging population worldwide with an increasing proportion of the elderly and senile, leading to a significant increase in the prevalence of a variety of pathologies, especially cardiovascular disease, overweight and obesity, diabetes, neoplastic and dysplastic diseases, and diseases that require surgical treatment. The negative impact on health significantly increases in the presence of several diseases, which creates qualitatively new conditions that cannot be explained by the mechanical sum of the impact of individual diseases. The presence of concomitant pathology in surgical diseases, or comorbidity, adversely affects the general condition of the patient, the course of the underlying and concomitant pathology, and from a surgical point of view also the response to surgical aggression, postoperative period, and further rehabilitation of patients. This indicates the need for an individual approach to the organization of the patient’s examination and planning further treatment, which in most cases cannot be standardized. Age factors, overweight, and obesity, chronic obstructive pulmonary disease, chronic heart failure, coronary heart disease are considered the risk factors and predictors of mortality and complications after surgery. Comprehensive assessment of comorbidity and functional status allows optimizing patient care. The Charlson Comorbidity Index is most often used for this purpose. But the attempts to further increase the informativeness of comorbidity scales do not stop and new ones appear, which are used mainly for the administrative evaluation of treatment results. In the context of herniology, a very interesting pathological condition is connective tissue dysplasia, which is characterized by multiorgan and multisystem lesions with extremely diverse clinical manifestations. Connective tissue pathology is associated with many other surgical diseases. These are varicose veins, biliary dyskinesia with the development of gallstones, duodenogastric and gastroesophageal reflux, peptic ulcer of the stomach and duodenum, diverticula of the digestive tract, adhesive disease of the abdominal cavity. Thus, patients with hernias, especially the elderly and senile, have a fairly high incidence of comorbid pathology, which has a significant impact on the incidence of postoperative complications and mortality.


Keywords

грижі; герніопластика; фактори ризику; коморбідність; дисплазія сполучної тканини

грыжи; герниопластика; факторы риска; коморбидность; дисплазия соединительной ткани; обзор

hernias; hernioplasty; risk factors; comorbidity; connective tissue dysplasia; review


For the full article you need to subscribe to the magazine.


Bibliography

  1. Бабажанов А.С., Ахмедов Г.К., Обидов Ш.Х. Пути оптимизации хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж у больных с ожирением III–IV степени. Наука и мир. 2015. 7(23). 137-139.
  2. Винниченко О.В. Оцінка адекватності штучної вентиляції легенів у пацієнтів з морбідним ожирінням під час лапаротомних баріатричних операцій. Медицина невідкладних станів. 2019. 3(98). 85-88. DOI: 10.22141/2224-0586.3.98.2019.165484.
  3. Галимов О.В., Ханов В.О., Мамадалиев Д.З., Сайфуллин Р.Р., Сагитдинов Р.Р. Креативная хирургия грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Хирургия. 2017. 7. 30-32. https://doi.org/10.17116/hirurgia2017730-32.
  4. Зябрева И.А., Джулай Т.Е. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: спорные, нерешенные и перспективные аспекты проблемы (обзор литературы). Верхневолжский медицинский журнал. 2015. 14(4). 24-28.
  5. Кадурина Т.И., Горбунова В.Н. Дисплазия соединительной ткани. Руководство для врачей. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2009. 704 с.
  6. Кириенко А.И., Сажин А.С., Никишков А.С. и др. Факторы риска развития грыж передней брюшной стенки. Эндоскопическая хирургия. 2017. 4. 40-46.
  7. Кравцов Ю.А., Пахолюк Ю.П., Михайлюк Е.В., Фомина А.В., Симонова Н.Ю. Роль дисплазии соединительной ткани в рецидивировании грыж передней брюшной стенки. Современные проблемы науки и образования. 2020. 1. URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=29551.
  8. Пискунов А.С., Репин В.Н. Дисплазия соединительной ткани как одна из причин рецидивных и двухсторонних паховых грыж. Медицинская наука и образование Урала. 2010. 2. 75-77.
  9. Пискунов А.С. Клинические маркеры дисплазии соединительной ткани у больных с рецидивными и двухсторонними паховыми грыжами. Пермский медицинский журнал. 2009. 26(4). 72-74.
  10. Райляну Р.И., Ботезату А.А., Подолинный Г.И., Паскалов Ю.С. Роль системной соединительнотканной дисплазии в формировании грыж паховой области. Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2018. 11(3). 161-166.
  11. Райляну Р.И., Подолинный Г.И. Концепция наружных брюшных грыж как формы соединительнотканной дисплазии для поиска эффективных способов хирургического лечения Исследования и практика в медицине. 2019. 6(4). 138-150. DOI: 10.17709/2409-2231-2019-6-4-14.
  12. Системная патология соединительной ткани: руководство для врачей. Под ред. Ю.И. Строева, Л.П. Чурилова. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2014. 368 с.
  13. Смирнова Г.О., Мантурова Н.Е., Топчиева Г.В., Ступин В.А. Прогнозирование результатов эстетических вмешательств по механизмам старения кожи и соотношению коллагена I/III типов. Фундаментальные исследования. 2012. 7. 190-194.
  14. Стяжкина С.Н., Чернышова Т.Е., Сметанин М.Ю. Дисплазия соединительной ткани у больных хирургического профиля. Здоровье и образование в ХХІ веке. 2017. 19(12). 281-284. http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2017-19-12-281-284.
  15. Туркевич О.М., Підгірний Я.М., Закотянський О.П. Особливості респіраторної терапії пацієнтів з ожирінням при лапароскопічних операціях. Медицина невідкладних станів. 2018. 3(90). 63-68. DOI: 10.22141/2224-0586.3.90.2018.129489.
  16. Черноусов А., Хоробрых Т., Ветшев Ф., Мелентьев А. Хирургическое лечение желчнокаменной болезни, сочетанной с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Врач. 2012. 10. 2-7.
  17. Чукаева И.И., Самородская И.В., Ларина В.Н. Сочетанная патология: дискуссионные вопросы терминологии, учета и влияния на выбор тактики ведения пациента. Терапевтический архив. 2018. 08. 125-130. https://doi.org/10.26442/terarkh2018908125-130.
  18. Arribas D., Elia M., Artigas C., Jiménez A., Aguilella V., Martínez M. Incidence of incisional hernia following vertical banded gastroplasty. Hernia. 2004. 8. 135-137. https://doi.org/10.1007/s1002 9-003-0193.
  19. Asling B., Jirholl J., Hammond P. et al. Сollagen type III alpha I is a gastroesophageal reflux disease susceptibility gene and a male risk factor for hiatus hernia. Gut. 2009. 58. 1063-1069.
  20. Ballian N., Luketich J.D., Levy R.M., Awais O., Winger D., Weksler B. et al. A clinical prediction rule for perioperative mortality and major morbidity after laparoscopic giant paraesophageal hernia repair. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2013. 145(3). 721-9. doi: 10.1016/j.jtcvs.2012.12.026.
  21. Boakye D., Rillmann B., Walter V., Jansen L., Hoffmeister M., Brenner H. Impact of comorbidity and frailty on prognosis in colorectal cancer patients: A systematic review and meta-analysis. Cancer Treat. Rev. 2018 Mar. 64. 30-39. doi: 10.1016/j.ctrv.2018.02.003. 
  22. Boddaert J., Raux M., Khiami F., Riou B. Perioperative management of elderly patients with hip fracture. Anesthesiology (The American Society of Anesthesiologists). 2014. 121. 1336-1341.
  23. Charlson M.E., Pompei P., Ales K.L. et al. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. Journal of chronic diseases. 1987. 40. 373-383. 
  24. Che F., Nguyen B., Cohen A., Nguyen N.T. Prevalence of hiatal hernia in the morbidly obese. Surg. Obes. Relat. Dis. 2013. 9. 920-4.
  25. Cox T.C., Pearl J.P., Ritter E.M. Rives-Stoppa incisional hernia repair combined with laparoscopic separation of abdominal wall components: a novel approach to complex abdominal wall closure. Hernia. 2010 Dec. 14(6). 561-7. doi: 10.1007/s10029-010-0704-x.
  26. Davenport D.L., Hughes T.G., Mirembo RI, Plymale M.A., Roth J.S. Professional fee payments by specialty for inpatient open ventral hernia repair: who gets paid for treating comorbidities and complications? Surg. Endosc. 2019 Feb. 33(2). 494-498. doi: 10.1007/s00464-018-6323-9.
  27. Dessy L.A., Mazzocchi M., Fallico N., Anniboletti T., Scuderi N. Association between abdominal separation and inguinal or crural hernias: our experience and surgical indications. J. Plast. Surg. Hand Surg. 2013 Jun. 47(3). 209-12. doi: 10.3109/2000656X.2012.742444.
  28. Elixhauser A., Steiner C., Harris D.R. et al. Comorbidity measures for use with administrative data. Med. Care. 1998. 36. 8-27.
  29. Gagne J.J., Glynn R.J., Avorn J. et al. A combined comorbidity score predicted mortality in elderly patients better than existing scores. J. Clin. Epidemiol. 2011. 64. 749-759.
  30. Global burden of 369 diseases and injuries in 204 countries and territories, 1990–2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet. 2020. 396. 1204-22.
  31. Grade M., Quintel M., Ghadimi B.M. Standard perioperative management in gastrointestinal surgery. Langenbecks Arch. Surg. 2011 Jun. 396(5). 591-606. doi: 10.1007/s00423-011-0782-y.
  32. Gupta A., Chang D., Steele K.E., Schweitzer M.A., Lyn-Sue J., Lidor A.O. Looking beyond age and co-morbidities as predictors of outcomes in paraesophageal hernia repair. J. Gastrointest. Surg. 2008 Dec. 12(12). 2119-24.
  33. Harrison B., Sanniec K., Janis J.E. Collagenopathies — implications for abdominal wall reconstruction: a systematic review. Plast. Reconstr. Surg. Glob. Open. 2016 Oct. 4(10). Е1036. doi: 10.1097/GOX.0000000000001036.
  34. Henriksen N.A., Mortensen J.H., Sorensen L.T., Bay-Jensen A.C., Ågren M.S., Jorgensen L.N. et al. The collagen turnover profile is altered in patients with inguinal and incisional hernia. Surgery. 2015 Feb. 157(2). 312-21. doi: 10.1016/j.surg.2014.09.006.
  35. Henriksen N.A. Systemic and local collagen turnover in hernia patients. Dan. Med. J. 2016 Jul. 63(7). B5265.
  36. Hui Y., van Walraven C., McIsaac D.I. How do common comorbidities modify the association of frailty with survival after elective noncardiac surgery? A population-based cohort study. Anesth. Analg. 2019 Aug 22. doi: 10.1213/ANE.0000000000004387.
  37. Karsdal M.A., Genovese F., Madsen E.A., Manon-Jensen T., Schuppan D. Collagen and tissue turnover as a function of age: Implications for fibrosis. J. Hepatol. 2016. 64(1). 103-9. doi: 10.1016/j.jhep.2015.08.014.
  38. Karsdal M.A., Nielsen M.J., Sand J.M., Henriksen K., Genovese F., Bay-Jensen A.C. et al. Extracellular matrix remodeling: the common denominator in connective tissue diseases. Possibilities for evaluation and current understanding of the matrix as more than a passive architecture, but a key player in tissue failure. Assay Drug Dev. Technol. 2013. 11(2). 70-92.
  39. Kehlet S.N., Willumsen N., Armbrecht G., Dietzel R., Brix S., Henriksen K., Karsdal M.A. Age-related collagen turnover of the interstitial matrix and basement membrane: Implications of age- and sex-dependent remodeling of the extracellular matrix. PLoS One. 2018 Mar 29. 13(3). Е0194458. doi: 10.1371/journal.pone.0194458.
  40. Kitzinger H., Abayev S., Pittermann A., Karle B., Kubiena H., Bohdjalian A., Langer F.B., Prager G., Frey M. The prevalence of body contouring surgery after gastric bypass surgery. Obes Surg. 2012. 22. 8-12. https://doi.org/10.1007/s1169 5-011-0459-1.
  41. Krpata D.M., Blatnik J.A., Novitsky Y.W., Rosen M.J. Evaluation of high-risk, comorbid patients undergoing open ventral hernia repair with synthetic mesh. Surgery. 2013 Jan. 153(1). 120-5. doi: 10.1016/j.surg.2012.06.003.
  42. Kuipers S.J., Nieboer A.P., Cramm J.M. Views of patients with multi-morbidity on what is important for patient-centered care in the primary care setting. BMC Fam. Pract. 2020. 21. 71. doi: 10.1186/s12875-020-01144-7.
  43. Larusson H.J., Zingg U., Hahnloser D., Delport K., Seifert B., Oertli D. Predictive factors for morbidity and mortality in patients undergoing laparoscopic paraesophageal hernia repair: age, ASA score and operation type influence morbidity. World J. Surg. 2009 May. 33(5). 980-5.
  44. Makovski T.T., Schmitz S., Zeegers M.P., Stranges S., van den Akker M. Multimorbidity and quality of life: Systematic literature review and meta-analysis. 2019 Aug. 53. 100903. doi: 10.1016/j.arr.2019.04.005.
  45. Mehta H.B., Dimou F., Adhikari D., Tamirisa N.P., Sieloff E., Williams T.P. et al. Comparison of comorbidity scores in predicting surgical outcomes. Med. Care. 2016 Feb. 54(2). 180-187. doi: 10.1097/MLR.0000000000000465.
  46. Mercer S., Smith S., Wyke S. Multimorbidity in primary care: developing the research agenda. Fam. Pract. 2009. 26(2). 79-80. doi: 10.1093/fampra/cmp020.
  47. Mohanty S., Rosenthal R.A., Russell M.M., Neuman M.D., Ko C.Y., Esnaola N.F. Optimal perioperative management of the geriatric patient: best practices guideline from American College of Surgeons: national surgical quality improvement program. American Geriatrics Society. 2016. 65 p. Available from: https://www.facs.org/~/media/files/quality%20programs/geriatric/acs%20nsqip%20geriatric%202016%20guidelines.ashx.
  48. Neupane R., Fayezizadeh M., Majumder A., Novitsky Y.W. Is old age a contraindication to elective ventral hernia repair? Surg. Endosc. 2017 Nov. 31(11). 4425-4430. doi: 10.1007/s00464-017-5492-2.
  49. Ng M., Fleming T., Robinson M., Thomson B., Graetz N., Margono C. et al. Global, regional, and national prevalence of overweight and obesity in children and adults during 1980–2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet. 2014. 384(9945). 766-81. Epub 2014/06/02. 10.1016/s0140-6736(14)60460-8.
  50. Nimptsch U., Mansky T. Deaths following cholecystectomy and herniotomy — an analysis of nationwide German hospital discharge data from 2009 to 2013. Dtsch. Arztebl. Int. 2015. 112. 535-43. DOI: 10.3238/arztebl.2015.0535.
  51. Novitsky Y.W., Orenstein S.B. Effect of patient and hospital characteristics on outcomes of elective ventral hernia repair in the United States. Hernia. 2013 Oct. 17(5). 639-45. doi: 10.1007/s10029-013-1088-5.
  52. Nunes B.P., Flores T.R., Mielke G.I., Thume E., Facchini L.A. Multimorbidity and mortality in older adults: a systematic review and meta-analysis. Arch. Gerontol. Geriat. 2016. 67. 130-8.
  53. Ording A., Sorensen H. Concepts of comorbidities, multiple morbidities, complications, and their clinical epidemiologic analogs. Clin. Epidemiol. 2013. 5. 199-203. doi: 10.2147/CLEP.S45305.
  54. Pefoyo A., Bronskill S., Gruneir A., Calzavara A., Thavorn K., Petrosyan Y. et al. The increasing burden and complexity of multimorbidity. BMC Public Health. 2015. 15(415). doi: 10.1186/s12889-015-1733-2.
  55. Sandblom G., Videhult P., Crona Guterstam Y., Svenner A., Sadr-Azodi O. Mortality after a cholecystectomy: a population-based study. HPB (Oxford). 2015 Mar. 17(3). 239-43. doi: 10.1111/hpb.12356.
  56. Schlosser K.A., Maloney S.R., Prasad T., Kercher K., Heniford B.T., Augenstein V.A. The impact of preoperative anxiety, depression, and chronic pain on outcomes in abdominal wall reconstruction. Hernia. 2019 Dec. 23(6). 1045-1051. doi: 10.1007/s10029-019-02059-8.
  57. Schlosser K.A., Maloney S.R., Thielan O., Prasad T., Kercher K., Colavita P.D. et al. Outcomes specific to patient sex after open ventral hernia repair. Surgery. 2020 Mar. 167(3). 614-619. doi: 10.1016/j.surg.2019.11.016.
  58. Shah N., Hamilton M. Clinical review: Can we predict which patients are at risk of complications following surgery? Crit. Care. 2013. 17(3). 226. doi: 10.1186/cc11904.
  59. Ueland W., Walsh-Blackmore S., Nisiewicz M., Davenport D.L., Plymale M.A., Plymale M. et al. The contribution of specific enhanced recovery after surgery (ERAS) protocol elements to reduced length of hospital stay after ventral hernia repair. Surg. Endosc. 2020 Oct. 34(10). 4638-4644. doi: 10.1007/s00464-019-07233-8.
  60. United Nations, Department of Economic and Social Affairs, Population Division (2019). World Population Ageing 2019: Highlights (ST/ESA/SER.A/430). Available on: https://population.un.org/wpp/Publications.
  61. Van Oostrom S., Picavet H., van Gelder B., Lemmens L., Hoeymans N., van Dijk C., Verheij R., Schellevis F., Baan C. Multimorbidity and comorbidity in the Dutch population —  data from general practices. BMC Public Health. 2012. 12. 715. doi: 10.1186/1471-2458-12-715.
  62. Wallace E., Guthrie B., Lewi C., Fahey T., Smith S. Managing patients with multimorbidity in primary care. BMJ. 2015. 350. doi: 10.1136/bmj.h176.
  63. Yarnall A.J., Sayer A.A., Clegg A., Rockwood K., Parker S., Hindle J.V. New horizons in multimorbidity in older adults. Age Ageing. 2017 Nov. 46(6). 882-888. doi: 10.1093/ageing/afx150.

Back to issue