Мобильная версия

Газета «Новости медицины и фармации» №3 (750), 2021

Біль у шиї: сучасні підходи до використання методів немедикаментозного лікування. Частина ІІ

Авторы: Григор’єва Н.В., Поворознюк В.В., Немерська С.В.
ДУ «Інститут геронтології імені Д.Ф. Чеботарьова НАМН України», м. Київ, Україна

Рубрики: Семейная медицина/Терапия

Разделы: Справочник специалиста

Версия для печати

Частину I

читайте в № 15-16, 2020

Біль у шиї (БШ) вражає від третини до більше половини дорослого населення планети протягом життя [1–3] і залишається важливою, але недооціненою проблемою сучасної медицини. Лікування БШ передбачає використання як медикаментозних, так і немедикаментозних методів (методів фізичної терапії (ФТ)) [4]. Проте, незважаючи на досить велику накопичену доказову базу щодо їх ефективності в лікуванні БШ, на сьогодні немає єдиного підходу до ведення даної категорії хворих. Погляди відрізняються як серед різних спеціалістів (фізичні терапевти, хіропрактики, фахівці традиційної або нетрадиційної медицини), так і щодо ведення хворих у різних стадіях захворювання.

Метою другої частини статті є узагальнення даних щодо ефективності та безпечності деяких методів фізичної терапії (лікувальна гімнастика, кінезіотерапія, шийні коміри), поєднаного використання різних методик фізичної терапії у лікуванні хворих з БШ, обговорення власного досвіду авторів щодо ефективності й безпечності лікувальної фізкультури у комплексному лікуванні хворих, а також аналіз сучасних рекомендацій щодо використання фізичних методів лікування БШ.

Для досягнення мети проведено аналіз літературних джерел у базах даних MedLine, EMBASE, The Cochrane Library, Scopus, Web of Science, CyberLeninka та РІНЦ за останні 10 років, що містять результати сучасних досліджень, метааналізів та останніх кокранівських оглядів щодо ефективності й безпечності використання вищезазначених методів немедикаментозного лікування БШ.

Фізична терапія із застосуванням вправ (ФВ) — один із методів немедикаментозної терапії хворих з БШ, що полягає в застосуванні фізичних вправ як з лікувальною, так і з профілактичною метою. У його основі лежить принцип використання основної біологічної функції організму — руху. На сьогодні у комплексах ФВ використовують різні види вправ: статичні й динамічні, активні та пасивні, на розтягнення і напруження (для збільшення сили й витривалості) та інші.

М’язовий апарат шиї представлений чотирма групами м’язів (власні м’язи шиї, надпід’язикові, підпід’язикові та підпотиличні), перші з яких власне забезпечують рух і нахил (вперед, назад, убік) голови та шиї. Деякі з них беруть активну участь у акті дихання, тягнучи перше ребро догори. Власні м’язи шиї (mm. proprii colli) представлені 3 підгрупами, а саме бічними поверхневими м’язами (підшкірний м’яз шиї (platysma), груднино-ключично-соскоподібний м’яз (m. sternocleidomastoideus)), бічними глибокими м’язами (передній, середній, задній і найменший драбинчасті м’язи (m. scalenus anterior, medius, posterior, minimus)) і серединними глибокими (довгий м’яз шиї (m. longus colli) та довгий м’яз голови (m. longus capitis)) м’язами. Комплекси ФТ-ФВ відрізняються залежно від типу вправ, що використовуються, залучення різних груп м’язів шиї (глибоких або поверхневих) та верхнього плечового пояса (плечового суглоба, лопатки, грудної клітки).

На сьогодні проведено багато досліджень щодо вивчення ефективності ФВ у лікуванні БШ як у вигляді монотерапії [5], так і в комбінації з іншими медикаментозними та немедикаментозними методиками [6–10]. Дотепер точаться дискусії щодо вибору вправ, які б забезпечували максимальний ефект у лікуванні БШ, а також доцільності використання ФВ у гострому періоді захворювання [7, 11].

У нещодавно опублікованому проспективному когортному дослідженні [5] хворих з хронічним БШ віком 18–65 років вивчено вплив різних видів фізичних вправ на динаміку БШ, тривожність і депресію. Перша група пацієнтів виконувала вправи для глибоких м’язів — згиначів шиї (згинання голови та шиї на видиху, кивальні рухи головою (догори — донизу) з положення лежачи; кивальні рухи з положення сидячи близько до стіни та ін.) та загальнозміцнюючі вправи. Друга група виконувала вправи для поверхневих м’язів шиї (розгинання шиї з положення сидячи з використанням резинового бинта; розгинання шиї з положення лежачи, рухи у всіх напрямках з положення лежачи, вправи «рух кота» або «рух верблюда») та загальнозміцнюючі вправи. Третя група виконувала лише загальнозміцнюючі вправи. Усі пацієнти займались вдома 40 хв двічі на тиждень протягом 7 тижнів. Найбільш виражена позитивна динаміка больового синдрому в шиї була відзначена в першій групі, а рівня тривожності та депресії — у першій та другій групах. Автори зробили висновок, що використання вправ, спрямованих на покращання функції як глибоких, так і поверхневих м’язів шиї, не лише позитивно впливає на вираженість хронічного БШ, але й зменшує тривожність і депресію, що має важливе клінічне значення.

У 2015 році в кокранівському огляді [11] проаналізовано вплив ФВ на вираженість больового синдрому в шиї, функцію та якість життя дорослих осіб з механічним БШ. Були проаналізовані результати 27 рандомізованих контрольованих досліджень (РКД) за участю 3005 осіб. Авторами не встановлено будь-яких доказів ефективності ФВ у лікуванні гострого больового синдрому в шиї, тоді як для хронічного БШ отримано докази з різним ризиком системної помилки. Для цього автори згрупували отримані результати у три групи (помірний, низький і дуже низький рівень доказовості).

Так, у хворих з хронічним механічним БШ докази помірної сили свідчать:

а) про те, що використання вправ на витривалість із залученням м’язів шийного, грудного відділу хребта, лопатки та верхньої кінцівки позитивно, хоча й незначно, впливають на вираженість болю безпосередньо після лікування (об’єднана стандартизована різниця середніх (standardized mean difference, SMD) = –0,71; 95% довірчий інтервал (ДІ) від –1,33 до –0,10) та в умовах короткочасного (до 3 міс.) спостереження;

б) комбіновані вправи на зміцнення та розтягування м’язів шийного, грудного відділу хребта та лопатки виявляли позитивний вплив різної сили (від слабкого до помірного) на вираженість больового синдрому як при оцінці безпосередньо після застосування (протягом 1 дня; SMD = –0,33; 95% ДІ від –0,55 до –0,10), так і при довготривалому спостереженні (більше 1 року). Також встановлено помірний ефект цих вправ на позитивну динаміку показників функціональної активності хворих безпосередньо після лікування та при короткостроковому (до 3 міс.) спостереженні (SMD = –0,45; 95% ДІ від –0,72 до –0,18);

в) вправи на зміцнення і стабілізацію м’язів шийного, грудного відділу хребта та лопатки сприяли зменшенню вираженості больового синдрому і функції в середньочасові терміни (від 1 дня до 3 міс.; SMD = –14,9; 95% ДІ від –22,4 до –7,39);

г) вправи на концентрацію уваги (цигун) мінімально покращували функцію м’язів, але не впливали на величину загального ефекту в короткі терміни (до 3 міс.) спостереження.

Низка положень з низьким рівнем доказовості свідчить про те, що: а) дихальні вправи; б) загальні фітнес-тренування; в) вправи лише з розтягуванням м’язів і г) вправи дзеркальної терапії (із синхронізацією рухів в обох кінцівках) не впливають на рівень БШ і функцію як при оцінці безпосередньо після занять, так і при короткочасному спостереженні.

Докази дуже низької якості свідчать про те, що вправи на координацію та покращення нейром’язової пропріорецепції на рівні «очі — шия» можуть зменшувати вираженість больового синдрому в шиї та покращувати функцію м’язів за умови короткочасного спостереження.

У хворих з хронічним цервікогенним головним болем докази помірної якості свідчать про те, що статичні й динамічні вправи на зміцнення/підвищення витривалості м’язів шиї, плечового пояса та лопаток, включаючи постізометричну релаксацію, зменшують вираженість болю, покращують функцію м’язів і надають загальний позитивний ефект при тривалому спостереженні (більше 1 року).

У пацієнтів з гострою радикулопатією докази низької якості свідчать про незначну ефективність вправ на розтягнення/зміцнення/стабілізацію м’язів шиї для зменшення вираженості больового синдрому безпосередньо після лікування (протягом одного дня).

Авторами зроблено висновок, що, незважаючи на відсутність доказів високої якості щодо впливу ФВ на вираженість больового синдрому, функцію та якість життя, існуючі на сьогодні результати досліджень дозволяють рекомендувати конкретні зміцнювальні вправи як частину комплексного лікування хворих з хронічним БШ, цервікогенним головним болем і радикулопатією; при цьому лише використання вправ на розтягнення не надає значущого позитивного ефекту.

Вивчення ефективності ФВ у лікуванні болю в шиї проводилось співробітниками нашого відділу протягом останніх 25 років [8, 9]. Так, були розроблені [9] підходи до комплексної реабілітації хворих старших вікових груп з остеохондрозом шийного відділу хребта з використанням різних комплексів лікувальної гімнастики: ізометричної, ба дуань цзин та ін. Розроблені диференційовані підходи до призначення комплексів ФВ залежно від віку пацієнтів, стану мозкового кровообігу та функціонального стану вегетативної нервової системи [8].

На сьогодні нами накопичено значний досвід застосування ФВ у комплексному лікуванні хворих старших вікових груп з дегенеративно-дистрофічними змінами в хребті, розроблені підходи до їх ведення залежно від періоду захворювання (гострий — підгострий — хронічний), рівня болю, вихідної фізичної активності та супутньої патології. У табл. 1–3 надані апробовані нами комплекси ФВ, рекомендовані до застосування у хворих з неспецифічним БШ у різні періоди захворювання, з описанням вправ і режимів їх використання.

Усі вправи слід виконувати в повільному темпі, без зусиль і форсування дихання. Кількість повторів збільшується залежно від функціональних можливостей хворого та рівня больового синдрому. Виконання вправ не повинно супроводжуватись виникненням або посиленням больового синдрому в шиї.

Декілька років тому був опублікований системний огляд [10] щодо ефективності можливих комбінацій мануальної терапії (МТ) та ФВ, автори якого проаналізували 121 РКД і відібрали з них 23, опубліковані протягом 16 років (2000–2015 рр.). Аналіз був проведений авторами залежно від виду болю (гострий — підгострий (Г-ПГ), хронічний (Х)) та типів втручання: 1) маніпуляційна техніка (MанТ) МТ; 2) мобілізаційна техніка (МобТ) МТ та/або використання м’якої техніки (МяТ) МТ; 3) комбінація перших двох технік; 4) МобТ МТ з елементами МанТ МТ. У кожній підкатегорії МТ можна було поєднувати з використанням ФВ або іншими методами лікування, до яких відносили навчання пацієнта (зокрема, поради залишатись активним) та покращання ергономічних умов, масаж, акупунктуру та ін.

У пацієнтів з гострим/підгострим больовим синдромом у шиї авторами підтверджено позитивний вплив МанТ МТ на рівні шийного відділу порівняно з маніпуляціями на рівні грудної клітки в комбінації з застосуванням ФВ (помірний рівень доказовості). Крім того, встановлено, що комбінація технік МТ (група 3) на рівні шиї та грудної клітки у поєднанні з фізичними вправами є більш ефективною порівняно з методикою групи 2 (комбінація МобТ МТ та МяТ МТ) у комбінації з фізичними вправами або іншими немедикаментозними методами як при короткочасному, так і при довготривалому спостереженні.

У пацієнтів з хронічним больовим синдромом у шиї ефективність МобТ МТ з використанням МяТ МТ або без нього не відрізняється за клінічним ефектом (вплив на біль і функцію) у хворих як із симптоматичним БШ, так і з безсимптомною патологією на рівні шийного відділу хребта (високий рівень доказовості). Дані від помірного до високого рівня доказовості свідчать про те, що MанТ МТ або її комбінація з іншими техніками МТ на рівні шиї та грудної клітки є більш ефективною в зменшенні вираженості болю, покращенні функції та задоволенні хворого лікуванням порівняно з застосуванням монотерапії однією з технік за умов короткочасного та середньотривалого спостереження. Дані помірної доказовості свідчать про переваги MанТ МТ порівняно з МобТ МТ на рівні шиї для збільшення об’єму рухів у ній у короткі терміни їх застосування та переваги МобТ МТ з використанням МяТ МТ на рівні шиї або грудної клітки або комбінації технік МТ у зменшенні больового синдрому та покращенні працездатності в короткі терміни після лікування. У результаті проведеного аналізу автори роблять висновок, що поєднання різних форм МТ з фізичними вправами є більш ефективним порівняно з використанням лише МТ або фізичних вправ.

Інші методики фізичної терапії в лікуванні БШ

Кінезіологічне тейпування на сьогодні широко використовують як у спортивній, так і в реабілітаційній медицині, при цьому застосовують спеціальні еластичні липкі стрічки (кінезіологічні тейпи), що наклеюються з різним натягом на поверхню тіла, з дією на різні системи організму — м’язову, фасціальну, лімфатичну та інші.

Зазвичай при неспецифічному БШ застосовують м’язову методику тейпування, використовуючи Y- і I-подібні стрічки. Позитивний результат тейпування досягається за рахунок як розслаблення, так і стимуляції м’язів (залежно від періоду захворювання (гострий або хронічний) та поставлених цілей), поліпшення кровообігу на ураженій ділянці за рахунок зменшення венозного застою та лімфодренажу, зменшення запальних змін. Дія тейпа починається відразу після аплікації та підтримується протягом періоду його використання (у середньому 3–5 діб).

Методика тейпування є досить безпечною, до рідких побічних ефектів відносять місцеві алергічні реакції. Інша методика тейпування — біомеханічне тейпування — не використовується при лікуванні БШ, а більшою мірою рекомендована при патології суглобів.

Нещодавно проведене порівняльне дослідження [11] кінезіотейпування й акупунктури у хворих з міофасціальним БШ і болем у верхній частині трапецієподібного м’яза вивчало ефективність цих методик у зменшенні вираженості болю, покращенні функції безпосередньо після їх використання та в короткочасних і середньотривалих термінах спостереження. Авторами відзначено вірогідне покращення показників, що вивчались, без вірогідних відмінностей між групами, що дозволило їм зробити висновок про те, що кінезіотерапія може бути методом вибору для лікування міофасціальних синдромів у пацієнтів, які відмовляються від застосування голкорефлексотерапії (ГРТ) або мають протипоказання до її проведення.

На сьогодні результати існуючих метааналізів як підтверджують [13], так і заперечують [14] позитивний вплив кінезіотейпування в лікуванні болю в спині, що потребує подальшого вивчення цього питання.

Використання шийних комірів (зокрема, коміру Шанца) проводять з метою фіксації шийних хребців у потрібному положенні (більш часто застосовуються в гострому періоді захворювання) і для збільшення проміжку між ними.

Шийні коміри поділяють на м’які (виготовлені з поролону або інших м’яких матеріалів, зазвичай використовуються при неспецифічному БШ), напівтверді (виготовлені з досить щільних матеріалів з металевими вставками, застосовуються при вивихах хребців, неповних переломах) та жорсткі (виготовлені в основному з металу або твердого пластика, повністю усувають рухи в шийному відділі хребта та використовуються при складних переломах, вираженій нестабільності тіл хребців).

На сьогодні застосування шийних комірів не довело свою ефективність у лікуванні БШ і має обмежене використання у зв’язку з активною тактикою ведення хворих. Деякими дослідниками воно рекомендоване для лікування неспецифічного БШ, але обмежене використанням не більше 4 годин на добу для попередження негативних наслідків, пов’язаних зі зниженням тонусу, гіпотрофією м’язів та іншими ускладненнями, спричиненими вимушеним положенням.

Сучасні рекомендації щодо ведення хворих з болем у шиї

На сьогодні в численних рекомендаціях [4, 15–17] висвітлено відношення як лікарів традиційної медицини, так і фізичних терапевтів та хіропрактиків до лікування БШ.

Так, у 2017 році в журналі ортопедичної та спортивної фізичної терапії (Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy) були опубліковані оновлені рекомендації американських фізичних терапевтів разом з International Collaboration on Neck Pain [15, 16] щодо використання немедикаментозних методів лікування БШ, які містили аналіз приблизно 4 тисяч статей, опублікованих з 2007 по 2016 рік. Попередні рекомендації, опубліковані в 2008 році, містили дані літературних джерел до 2007 року.

При оцінці отриманих результатів автори нових рекомендацій надавали перевагу систематичним оглядам і метааналізам та запропонували алгоритм скринінгу, діагностики і лікування БШ залежно від тривалості больового синдрому (гострий, підгострий і хронічний) та станів, які його супроводжують:

1) рухові дефіцити;

2) порушення координації руху (порушення, пов’язані з травмою, зокрема хлистовою);

3) головний (цервікогенний) біль;

4) іррадіюючий (радикулярний) біль.

На першому етапі (скринінг) рекомендовано визначення необхідності застосування немедикаментозної терапії та консультації інших фахівців. У подальшому залежно від стану, оціненого за даними клінічних тестів, і після визначення типу (4 типи, зазначені вище) та тривалості (гострий, підгострий, хронічний) больового синдрому в шиї та супутніх (біопсихосоціальних) чинників БШ запропоновано чотири стратегії лікування (табл. 4), компоненти яких можуть повторюватись протягом курсу лікування залежно від отримання результатів і перебігу больового синдрому. Автори даних рекомендацій роблять висновок, що мануальна терапія та ФВ є дієвими методами фізичної терапії при більшості больових синдромів у шиї.

У 2018 році були опубліковані ще одні рекомендації Голландського королівського товариства з фізичної терапії (Royal Dutch Society for Physical Therapy (KNGF)) для фізичних терапевтів щодо оцінки та лікування пацієнтів первинної ланки з неспецифічним БШ, включаючи цервікальну радикулопатію, що ґрунтувались на аналізі сучасних систематичних оглядів [17]. Автори також зазначають необхідність детального вивчення анамнезу, проведення специфічних тестів для виявлення причин больового синдрому в шиї (тест Спурлінга, тракційно-дистракційний тест тощо), а також пошуку «червоних прапорців» для встановлення серйозних інфекційних, онкологічних, системних захворювань, травм спинного мозку, шийної мієлопатії, переломів тощо. На основі аналізу цих даних автори виділяють чотири види больового синдрому в шиї: 1) біль без ознак і симптомів, що підтверджують значні структурні зміни, з мінімальними симптомами, що впливають на повсякденне життя (або без них); 2) біль без ознак і симптомів, що підтверджують значні структурні зміни, з вираженими симптомами, що впливають на повсякденне життя; 3) біль без ознак і симптомів, що підтверджують значні структурні зміни, на тлі наявності певних неврологічних симптомів (зниження глибоких сухожильних рефлексів, рухові або чутливі дефіцити); 4) ознаки та симптоми значних структурних змін, що включають переломи, вивихи хребця, травми спинного мозку, інфекцію, новоутворення, системні захворювання тощо, але не обмежені ними.

Залежно від причин больового синдрому, супутніх факторів, клінічного перебігу можливі 4 сценарії щодо ведення хворих:

- за умов збереження нормальних темпів одужання (сценарій А) МТ не повинна застосовуватись, пацієнти повинні отримати від фізичного терапевта пояснення щодо перебігу захворювання, рекомендації щодо виконання вдома декількох простих фізичних вправ і підтримання звичного режиму повсякденної активності;

- у разі затримки одужання (сценарій Б) фізичний терапевт повинен рекомендувати використовувати, крім рекомендацій, зазначених у попередньому сценарії, мобілізаційну та/або маніпуляційну техніку МТ у поєднанні з ФВ. Важливим є повернення пацієнта до звичного режиму активності для попередження хронізації процесу. Можуть бути включені й інші втручання, проте фізіотерапевтами не повинні бути рекомендовані ГРТ, низькочастотна лазеротерапія, електротерапія (ЕТ), ультразвук, тракційна терапія (ТТ) та/або шийні коміри;

- у разі затримки одужання з чіткими та/або домінантними психосоціальними прогностичними факторами (сценарій В) корекція цих факторів повинна бути першочерговим завданням, яке повинен вирішувати фізичний терапевт. При неможливості вирішення пацієнт повинен бути направлений до інших фахівців;

- за умов БШ III типу (див. вище) (сценарій Г) необхідно дотримуватись рекомендації сценарію Б з можливим застосуванням шийного коміра, проте протягом коротких проміжків часу протягом дня та нетривало (до декількох тижнів).

У 2016 році був опублікований [18] висновок групи експертів Bone and Joint Decade 2000–2010 Task Force on Neck Pain and its Associated Disorders (Neck Pain Task Force) щодо ефективності різних методів фізичної терапії в лікуванні БШ. На основі аналізу РКД в 5 науково-метричних базах даних за 2000–2014 роки вибрано 38 досліджень, 22 з яких мали низький ризик системної помилки. Авторами зроблено висновок про те, що МТ (маніпуляційна та мобілізаційна техніки) і класичний масаж є ефективними в лікуванні БШ. Електроакупунктура, релаксаційний масаж і деякі пасивні види фізичної терапії (тепло, холод, діатермія, гідротерапія та ультразвук) є неефективними і не повинні використовуватися для лікування хворих з БШ.

У минулому році був опублікований [4] систематичний огляд, у якому були проаналізовані існуючі в літературі рекомендації щодо діагностики, профілактики та лікування неспецифічного БШ. До аналізу увійшло 46 рекомендацій з різних країн (93 % — Австралія, Канада, США та Великобританія), опублікованих в період з 1995 по 2018 рік, різного рівня доказовості. Авторами рекомендацій були лікарі, фізичні терапевти, хіропрактики, медсестери, остеопати, масажисти та науковці. Лікарі були авторами рекомендацій щодо лікування (n = 8), тоді як фізичні та мануальні терапевти були основними авторами рекомендацій, присвячених БШ, пов’язаному з хлистовою травмою, неспецифічному болю, та загальних рекомендацій (n = 28).

У всіх проаналізованих авторами настанов щодо лікування БШ (крім одних) ФВ визнано ефективним методом лікування БШ (в одних рекомендаціях даний метод не був включений). Усі, окрім двох рекомендацій, пропонують використання МТ (маніпуляційної та мобілізаційної технік) для лікування БШ. Більшість рекомендацій пропонують використовувати комбінацію ФВ, МТ і мультимодальний підхід (комбінація різних фізичних методів), а також навчання пацієнта. Проте чотири з них не вважають навчання пацієнта корисним. Авторами зазначено, що на сьогодні не існує єдиного підходу щодо рекомендацій до використання таких методів фізичної терапії, як ТТ, електро-, лазеро- та ГРТ, а також використання холоду або тепла. Половина керівництв, що стосуються загальних підходів до терапії (n = 8), рекомендували медикаментозну терапію (нестероїдні протизапальні засоби, парацетамол, опіоїди та ін.) як самостійний метод або її використання в комбінації з немедикаментозними методами лікування (у більшості рекомендацій лікарі були співавторами). Більшість настанов не рекомендують використання шийних комірів, п’ять із них рекомендують застосування імпульсної електромагнітної терапії. Авторами було зроблено висновок щодо нагальної необхідності розробки не тільки підходів до лікування БШ, але й настанов щодо алгоритмів діагностики та прогнозу БШ. Гетерогенність існуючих на сьогодні рекомендацій пояснюється авторськими колективами, якістю настанов та іншими факторами.

Таким чином, проведений нами аналіз сучасних літературних джерел засвідчив, що, незважаючи на велику доказову базу щодо ефективності різних методів фізичної терапії, сучасні рекомендації щодо БШ суттєво різняться. Методиками з найбільш доведеною ефективністю залишаються лікувальна фізкультура та мануальна терапія, а також комбінація різних фізичних методів з медикаментозним лікуванням. Індивідуалізований підхід до призначення різних методів фізичної реабілітації з урахуванням рівня больового синдрому, фізичного стану хворого, супутньої патології є оптимальним і забезпечує отримання максимального терапевтичного ефекту.

Конфлікт інтересів та фінансова підтримка. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та будь-якої фінансової підтримки при підготовці даної статті.

Інформація про внесок кожного автора: Григор’єва Н.В. — концепція і дизайн роботи, розробка комплексів лікувальної гімнастики у хворих з болем у шиї, написання тексту статті; Поворознюк В.В. — аналіз отриманого матеріалу, корекція тексту статті; Немерська С.В. — розробка й апробація комплексів лікувальної гімнастики у хворих з болем у шиї, написання тексту статті.

Список литературы