Мобильная версия

Журнал «Медицина неотложных состояний» Том 17, №4, 2021

Ефективність комбінації реґіонарних методів знеболювання із загальною анестезією при трансплантації рогівки

Авторы: Минка Н.В.(1, 2), Кобеляцький Ю.Ю.(2)
(1) — КП «Дніпропетровська обласна клінічна офтальмологічна лікарня», м. Дніпро, Україна
(2) — Дніпровський державний медичний університет, м. Дніпро, Україна

Рубрики: Медицина неотложных состояний

Разделы: Клинические исследования

Актуальність. Незважаючи на значний розвиток сучасної анестезіології, знеболювання хірургічних пацієнтів продовжує залишатись незадовільним. Недостатнє лікування болю викликає психологічний дискомфорт та призводить до виникнення ускладнень. Наблизитись до вирішення проблеми болю дозволяє доповнення загальної анестезії різними варіантами місцевого знеболювання. Метою дослідження було порівняти вплив багатокомпонентної збалансованої анестезії (внутрішньовенна + інгаляційна) та багатокомпонентної збалансованої анестезії, доповненої блокадою крило-піднебінної ямки, на безпеку й ефективність знеболювання трансплантації рогівки. Матеріали та методи. У дослідження були включені 73 пацієнти, розподілені на дві групи. У групі К використовували багатокомпонентну збалансовану анестезію, у групі Б додатково застосовували блокаду крило-піднебінної ямки. Основними критеріями оцінки результатів дослідження були прийняті: стабільність гемодинаміки та газообміну під час оперативного втручання, вираженість інтраопераційного больового синдрому шляхом реєстрації індексу ANI, вираженість післяопераційного больового синдрому і частота розвитку післяопераційної нудоти і блювання. Результати. Обидві схеми анестезіологічного забезпечення дозволяли уникнути виражених коливань показників гемодинаміки і газообміну на всіх етапах дослідження. Аналізуючи вираженість інтраопераційного болю, ми встановили, що в групі К знеболювання може вважатися недостатнім протягом перших 7 хвилин найбільш травматичного етапу операції, тоді як у групі Б показники індексу ANI не опускалися нижче 50. Статистично значимі відмінності отримані протягом 8 з 10 хвилин етапу. При аналізі якості знеболювання в післяопераційному періоді було встановлено, що рівень болю за візуальною аналоговою шкалою після пробудження в обох групах дорівнював 0, на наступних трьох етапах дослідження (через 2 години, 6 годин після операції і на ранок наступного дня) рівень болю в групі К був вірогідно вище, ніж у групі Б. Висновки. Доповнення багатокомпонентної загальної анестезії реґіонарною блокадою дозволяє адекватно контролювати післяопераційний біль без погіршення профілю безпеки.

Background. Despite the significant development of modern anesthesiology, the pain relief of surgical patients is still unsatisfactory. Inadequate pain management causes psychological discomfort and complications. The combination of general anesthesia with various options for local anesthesia allows one to get closer to solving the problem of pain. The aim of the study was to compare the effect of multicomponent balanced anesthesia (intravenous + inhalation) and multicomponent balanced anesthesia, supplemented by pterygopalatine fossa blockade on the safety and efficacy of anesthesia for corneal transplantation. Materials and methods. The study included 73 patients, divided into two groups. Group С received multicomponent balanced anesthesia, group B — pterygopalatine fossa blockade additionally. The main criteria for evaluating the results of the study were: stability of hemodynamics and gas exchange during surgery, the severity of intraoperative pain syndrome by recording the analgesia nociception index, the severity of postoperative pain syndrome and the incidence of postoperative nausea and vomiting. Results. Both schemes of anesthetic management made it possible to avoid pronounced fluctuations in hemodynamic and gas exchange parameters at all stages of the study. Analyzing the severity of intraoperative pain, we found that in group С, pain relief could be considered insufficient during the first 7 minutes of the most traumatic stage of the operation, while in group B the analgesia nociception index did not decrease below 50. Statistically significant differences were obtained during 8 out of 10 minutes of the stage. Analysis of the pain relief quality in the postoperative period has shown that the level of pain according to the visual analogue scale upon awakening was equal to 0 in both groups, at the next three stages of the study (two and six hours after surgery and on the morning of the next day) the level pain in group C was significantly higher than in group B. Conclusions. The addition of regional blockade to multicomponent general anesthesia allows for adequate control of postoperative pain without compromising the safety profile.

Ключевые слова

післяопераційний біль; оцінювання болю; схеми знеболювання; офтальмохірургія

postoperative pain; assessment of pain; scheme of anesthesia; ophthalmic surgery

doi: http://dx.doi.org/https://doi.org/10.22141/2224-0586.17.4.2021.237729

Вступ

Незажаючи на значний розвиток сучасної анестезіології, недостатній контроль болю під час та після оперативного втручання залишається невирішеною проблемою. До 90 % пацієнтів після перенесеної операції скаржаться на біль від помірного до найсильнішого впродовж перших двох тижнів [1, 2].

Усвідомлення патофізіологічних механізмів формування болю дозволяє підвищити якість лікування та запобігти виникненню хронічного болю в прооперованих хворих [3]. Питання знеболювання пацієнтів після оперативного втручання є досить важливим, тому що недостатній контроль болю не тільки призводить до суб’єктивного дискомфорту в прооперованого, але й обумовлює розвиток цілої низки ускладнень: кардіоваскулярних, респіраторних, імунологічних, коагуляційних та нейропсихологічних (включаючи гнів, тривогу, хронічний біль, депресію, посттравматичний стресовий розлад тощо) [4]. Гіперкатехоламінемія, що виникає внаслідок збудження гіпоталамо-гіпофізарно-кортико-адреналової системи, зумовлює розвиток тахікардії, гіпертензії, аритмії і може закінчитися гострою ішемією міокарда. Знижується життєва ємність легень з ателектазуванням, виникає пневмонія. Спазм судин у зоні спланхнікуса призводить до парезу кішечника і транслокації кишкової флори. Вплив на згортання крові супроводжується гіперкоагуляцією з наступним розвитком тромбозу глибоких вен, тромбоемболією легеневої артерії. Вплив післяопераційного болю на центральну нервову систему спричинює формування хронічного больового синдрому [5]. Недостатнє лікування болю може мати дуже серйозні наслідки: відстрочене одужання, зміна імунної системи, зміна відповіді на стрес, поява вегетативних симптомів і можливість необоротних змін периферичної та центральної нервової системи, що призводять до хронічного больового синдрому [6].

Хронічний біль, що виникає в результаті хірургічного втручання і неадекватного лікування гострого післяопераційного болю, частота формування якого досягає 30–70 %, чинить серйозний негативний вплив на якість життя людини і створює істотне фінансове навантаження на суспільство [7]. При цьому, незважаючи на зростаючий інтерес до проблеми післяопераційного знеболювання, а також досягнення фундаментальних наук у вивченні механізмів болю, якість знеболювання залишається незадовільною [5]. Мініінвазивна хірургія, до якої можна віднести й офтальмохірургію, не стала виключенням із глобальної тенденції. Хворі, які перенесли малі оперативні втручання, досить часто скаржаться на виражений післяопераційний біль і недостатню якість знеболювання. Тому питання контролю болю в малоінвазивній хірургії залишається актуальним і потребує подальшого вивчення.

Матеріали та методи

У дослідження були включені 73 пацієнти з патологією переднього відрізка ока, серед них 42 чоловіки і 31 жінка віком від 25 до 84 років, яким була виконана кератопластика впродовж 2018–2019 років на базі КП «Дніпропетровська обласна клінічна офтальмологічна лікарня». За шкалою ASA пацієнти були віднесені до 1–2-го класів. Усіх пацієнтів обстежили згідно з протоколом передопераційної підготовки.

Пацієнти були рандомізовані на дві групи. До першої групи — К (n = 45) увійшли пацієнти, яким анестезіологічне забезпечення було виконано за класичною схемою, прийнятою в нашій лікарні. Застосовували багатокомпонентну збалансовану анестезію за такою методикою: 1) премедикація — ондансетрон 4 мг, дексаметазон 4 мг, кеторолак 30 мг внутрішньовенно, сибазон 10 мг, фентаніл 0,1 мг внутрішньом’язово за 40 хвилин до втручання; 2) індукція пропофолом 2–2,5 мг/кг фракційно до досягнення клінічних симптомів наркозу, фентаніл 0,005% 0,1 мг; 3) інтубація трахеї після релаксації на тлі атракурію безилату 0,3–0,6 мг/кг; 4) підтримка анестезії: киснево — севофлуранова суміш FiO2 50–55 %, севофлуран 1,4–1,8 об.% на видиху (1–1,5 МАС) при потоці не більше ніж 1 л/хв. Показники BIS підтримували на рівні 30–40, впродовж оперативного втручання використовували болюсне введення фентанілу по 0,1 мг внутрішньовенно в разі появи гемодинамічних реакцій.

У другій групі — Б (n = 28) вищеописану схему анестезіологічного забезпечення доповнили виконанням блокади крило-піднебінної ямки.

Інтраопераційний моніторинг пацієнтів в обох групах включав: неінвазивне вимірювання артеріального тиску (АТ), частоти серцевих скорочень (ЧСС), пульсоксиметрію, визначення концентрації кисню, вуглекислого газу та інгаляційного анестетика на вдиху і видиху, реєстрацію біспектрального індексу в режимі on-line. Вищеописані показники фіксувались на 4 етапах дослідження: на початку операції, під час найбільш травматичного етапу втручання (етап «відкритого неба»), наприкінці операції та через 6 годин після операції. Для оцінки болю під час найбільш травматичного етапу операції («відкрите небо») був використаний індекс аналгезії/ноцицепції (ANI). Усім пацієнтам виконано катетеризацію периферичної вени, темп інтраопераційної інфузії не перевищував 3–5 мл/кг/год. Рівень післяопераційного болю визначали за візуально-аналоговою шкалою. Оцінювання болю за візуально-аналоговою шкалою проводили вперше на операційному столі (одразу після екстубації трахеї), далі — через 2 години, 6 годин та на наступний ранок після перенесеного оперативного втручання.

Інтерпретація даних за ВАШ:

— 0 — нема болю;

— 1–3 бали — слабкий біль;

— 4–5 балів — помірний біль;

— 6–9 балів — сильний біль;

— 10 балів — найсильніший біль, який тільки можна уявити.

Інтерпретація результатів знеболювання:

— немає болю — 0 балів;

— адекватне знеболювання — 1–4 бали;

— необхідно додаткове знеболювання (помірний біль) — 5 балів;

— необхідно додаткове знеболювання наркотичними анальгетиками (сильний біль) — 6–10 балів.

Для статистичної обробки був використаний пакет прикладних програм Microsoft Word, Microsoft Excel і Statistica v. 6.1 (Statsoft Inc., США) (№ AGAR909E415822FA). Аналіз кількісних даних проводили з урахуванням закону розподілу, оціненого за критерієм Шапіро — Уїлка. У разі нормального розподілу використовували середню арифметичну (М), стандартну похибку (m), критерії Стьюдента для пов’язаних (Т) та не пов’язаних (t) вибірок, в інших випадках — медіану (Ме), міжквартильний розмах (25 %; 75 %), критерій Манна — Уїтні (U). Різницю між порівнюваними величинами вважали вірогідною при p ≤ 0,050 [8].

Результати та їх обговорення

Пацієнти в обох групах статистично не відрізнялися між собою за віком, статтю та анестезіологічним ризиком (табл. 1). Обсяг оперативного втручання також не відрізнявся між групами дослідження.

Показники, що характеризують гемодинаміку і газообмін, фіксували на чотирьох етапах дослідження (початок операції, етап «відкритого неба», кінець операції, через 6 годин після втручання). Отримані показники наведені в табл. 2.

Наведені дані свідчать, що показники гемодинаміки в обох групах суттєво не відрізнялися між собою впродовж операції. Показники адекватності оксигенації та вентиляції (SpO2 і EtCO2) в обох групах відповідали нормальним значенням і не відрізнялися від рівня стрес-норми.

Дані, наведені в табл. 2, свідчать про відсутність суттєвої різниці в показниках гемодинаміки та газообміну між двома групами.

При оцінці болю під час операції в пацієнтів групи блокади були виявлені такі тенденції. Біль під час найбільш травматичного етапу, що оцінювався за допомогою ANI-моніторингу, жодного разу не вийшов за нижню межу норми, що вказує на достатній рівень знеболювання. Порівняльна характеристика інтраопераційного болю наведена на рис. 1.

Також на наведеному рисунку видно, що індекс у групі Б статистично значимо вищий, ніж у групі К, протягом 8 з 10 хвилин етапу, що свідчить про більш якісне знеболювання в групі блокади.

Рівень знеболювання в післяопераційному періоді демонструє тенденції, подібні до інтраопераційного болю. Відновлення спонтанного дихання та видалення ларингеальної маски з дихальних шляхів відбувались на операційному столі. Тоді ж проводили першу реєстрацію рівня болю за ВАШ. Рівень болю на цьому етапі в обох групах був мінімальним — 0–2 бали. Однак у групі Б кількість хворих, які зовсім не відчували болю (ВАШ = 0), була значно вищою порівняно з групою К.

Динаміку показників рівня післяопераційного болю за ВАШ у першу добу після операції наведено в табл. 3.

Як видно з табл. 3 та рис. 2, рівень болю через 2 години після втручання в групі К (n = 45) відповідав болю середньої інтенсивності за ВАШ (4 (2; 8); Me (25 %; 75 %)), тоді як у групі Б (n = 28) він був значно нижчим і відповідав слабкому болю за ВАШ (1 (0; 4); Me (25 %; 75 %)) (р = 0,001 за критерієм Манна — Уїтні).

Подібна закономірність зберігалася протягом усього часу спостереження. Так, через 6 годин біль у пацієнтів групи К (n = 45) відповідав сильному болю (6,5 (2; 8); Me (25 %; 75 %)), що потребувало додаткового знеболювання (внутрішньовенного введення кеторолаку), тоді як у групі Б (n = 28) інтенсивність болю залишалася на низькому рівні і додаткового знеболювання не застосовували (р = 0,001 за критерієм Манна — Уїтні). Дані через 6 годин наведені на рис. 3.

На ранок після оперативного втручання (рис. 4) у пацієнтів групи К (n = 45) рівень болю відповідав середній інтенсивності (3,5 (1; 5); Me (25 %; 75 %)), а в групі Б (n = 28) так і залишався слабким (1 (0; 4); Me (25 %; 75 %)) (р = 0,01 за критерієм Манна — Уїтні).

Серед ускладнень у ранньому післяопераційному періоді перше місце в пацієнтів офтальмохірургічного профілю посідає післяопераційна нудота та блювання (ПОНБ). Насамперед це пов’язано зі специфікою оперативного втручання, що обумовлює схильність офтальмохірургічних пацієнтів до виникнення даного ускладнення. А також привертає увагу той факт, що виникнення блювання після операцій на відкритому оці може призвести до ускладнень із боку прооперованого ока і звести нанівець результати операції. Частота виникнення ПОНБ у пацієнтів обох груп дослідження наведена на рис. 5.

Таким чином, кількість випадків виникнення в пацієнтів післяопераційної нудоти та блювання також була більшою в групі К (n = 45) — у 15 пацієнтів, що становило 33,3 %, тоді як у групі Б (n = 28) — у 4 пацієнтів (14,3 %).

Висновки

1. Додавання до багатокомпонентної збалансованої анестезії блокади крило-піднебінної ямки є безпечним і не погіршує показники гемодинаміки та газообміну в пацієнтів під час трансплантації рогівки.

2. Блокада крило-піднебінної ямки дозволяє якісно контролювати біль під час операції, про що свідчить динаміка індексу ANI під час найбільш травматичного етапу втручання («відкрите небо»). Індекс ANI в групі Б статистично значимо більший від індексу в групі К протягом 8 з 10 хвилин етапу та жодного разу не перетинає нижню межу норми.

3. Виконання блокади крило-піднебінної ямки до початку оперативного втручання забезпечує високий рівень післяопераційного комфорту в пацієнтів за рахунок адекватного знеболювання та зниження кількості епізодів ПОНБ.

4. Біль за ВАШ у пацієнтів групи блокади статистично значимо нижчий порівняно з таким у пацієнтів групи контролю на всіх етапах дослідження: 0 проти 2 на етапі 1, 1 проти 4 на етапі 2, 1 проти 6,5 на етапі 3 та 1 проти 3,5 на етапі 4.

5. Частота виникнення ПОНБ у пацієнтів, яким доопераційно виконували блокаду, була в 2 рази меншою, ніж у пацієнтів групи контролю, що може сприяти зниженню кількості післяопераційних ускладнень із боку прооперованого ока.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.

Отримано/Received 26.04.2021

Рецензовано/Revised 15.05.2021

Прийнято до друку/Accepted 23.05.2021

Список литературы

Oderda G. Challenges in the Management of Acute Postsurgical Pain. Pharmacotherapy. 2012. Vol. 32(9). P. 1-5.
Gerbershagen H.J., Aduckathil S., Van Wijck A.J. M. et al. Pain Intensity on the First Day after Surgery. A prospective cohort study comparing 179 surgical procedures. Anesthesiology. 2013. Vol. 118(4). P. 934-944.
Овечкин А.М. Клиническая патофизиология и анатомия острой боли. Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2012. Т. 6. С. 32-40.
Connor D.J. Field hospital analgesia. J.R. Army Med. Corps. 2009. Vol. 155(1). Р. 49-56.
Клигуненко Е.Н., Лященко О.В. Нестероидные противовоспалительные препараты в лечении послеоперационного болевого синдрома. Днепропетровск, 2010.
Schaffer I. Postoperative pain as the fifth vital parameter. Med. Pregl. 2001. Vol. 54(5–6). P. 283-287. PMID: 11759227.
Wu C., Raja S. Treatment of acute postoperative pain. Lancet. 2011. Vol. 377(9784). P. 2215-2225. DOI: 10.1016/S0140-6736(11)60245-6.
Антомонов М.Ю. Математическая обработка и анализ медико-биологических данных. К.: Мединформ, 2018. 579 с.