Журнал «Актуальная инфектология» Том 9, №2, 2021
Вернуться к номеру
Пероральна регідратація — сучасний підхід до лікування зневоднення в дітей і дорослих при різних патологічних станах
Авторы: Тетяна Чистик
Рубрики: Инфекционные заболевания
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Зневоднення організму (дегідратація) — зменшення загального вмісту води й електролітів при переважанні їх втрат над надходженням і утворенням або в результаті різкого перерозподілу. Зневоднення організму супроводжує багато патологічних станів, ускладнюючи їх перебіг, оскільки при цьому відбувається згущення крові за рахунок зниження об’єму циркулюючої крові з порушенням мікроциркуляції і тканинного обміну. Значним досягненням, що дало змогу врятувати мільйони людських життів, було відкриття ролі оральної регідратаційної терапії, своєчасне застосування якої визначає успіх лікування, знижує число госпіталізацій, запобігає розвитку тяжких форм ексикозу.
18 травня за підтримки Orion Pharma відбулася фахова школа «Дегідратація при різних патологічних станах: чи все так безвинно?», у рамках якої були розглянуті актуальні проблеми дегідратації при коронавірусній і ротавірусній інфекції, лихоманці, антибіотик-асоційованій діареї і діареї мандрівників, а також патогенетичне лікування цих станів із застосуванням оральної регідратації.
З доповіддю «Корекція водно-електролітного балансу у хворих на COVID-19» виступив Олександр Костянтинович Дуда — доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри інфекційних хвороб Національного університету охорони здоров’я України ім. П.Л. Шупика.
Початковим етапом зараження є проникнення SARS-CoV-2 у клітини-мішені, які мають рецептори ангіотензинперетворювального ферменту ІІ типу (АСЕ2). Рецептори АСЕ2 наявні на клітинах дихального тракту, нирок, стравоходу, сечового міхура, клубової кишки, серця, центральної нервової системи. Однак основною і швидко досяжною мішенню є альвеолярні клітини ІІ типу легенів, де розташовуються понад 80 % рецепторів, що й визначає розвиток пневмонії.
Ураження кишечника SARS-CoV-2 пов’язане із сериновими протеазами, що безпосередньо пошкоджують клітини як тонкого, так і товстого кишечника, сприяючи поширенню вірусу в шлунково-кишковому тракті. У хворих з ураженням кишечника ризик тромбозу збільшується в кілька разів. Він викликаний тим, що SARS-CoV-2 атакує ендотеліальні клітини. У результаті цього пошкодження виникає синдром капілярного витоку й порушення згортання крові.
Ще однією проблемою при COVID-19 є втрата води й електролітів, і перш за все гіпокаліємія. Тому однією з поширених рекомендацій є прийом рідини, що містить солі. Найкращий препарат для відновлення водно-електролітного балансу — Регідрон®. Це дозований порошок для приготування регідратаційного розчину з умістом солей і декстрози. Один пакетик препарату Регідрон® містить 3,5 г натрію хлориду, 2,5 г калію хлориду, 2,9 г натрію цитрату і 10 г декстрози. Такий оптимальний склад препарату Регідрон® дозволяє не тільки лікувати, але й запобігати зневодненню, викликаному інтоксикацією і діареєю. У разі, коли діарея триває, для корекції дегідратації необхідно призначати Регідрон® і воду протягом 24 годин за схемою залежно від маси тіла.
Для малюків розроблена спеціальна форма Регідрон Оптім з лимонним смаком. Засіб має оптимальний склад мікроелементів і глюкози, тому швидко відновлює кислотно-лужний баланс і втрату електролітів, а декстроза дає організму енергію.
Найновіша форма — Регідрон Біо використовується для відновлення водно-електролітного балансу й підтримання нормальної мікрофлори кишечника. Він містить електроліти, недостатність яких виникає при зневодненні й втраті рідини в дітей і дорослих. Також до складу входить глюкоза, що є джерелом енергії і забезпечує основні потреби організму. Бактерії Lactobacillus rhamnosus GG сприяють відновленню й підтриманню нормальної мікрофлори кишечника. Пребіотичний компонент мальтодекстрин стимулює ріст Lactobacillus rhamnosus GG і нормальної мікрофлори.
Відновлення мікробіоти кишечника підвищує опірність вірусам або патогенним атакам на рівні слизової оболонки дихальних шляхів. Lactobacillus rhamnosus GG сприяє покращанню кишкового й легеневого бар’єра й гомеостазу за рахунок збільшення регуляторних Т-клітин, покращання противірусного захисту й зниження рівня прозапальних цитокінів при системних і респіраторних інфекціях, зв’язує ротавірус і блокує його розмноження. Крім того, існує думка, що штам Lactobacillus acidophilus впливає на білки COVID-19, також гальмуючи захворювання.
Отже, Регідрон®, Регідрон Оптім і Регідрон Біо рекомендуються для використання при зневодненні та інших станах, пов’язаних із втратою рідини й солей організмом (наприклад, при діареях, високій температурі тощо), при порушенні нормальної мікрофлори кишечника. Своєчасне їх призначення може запобігти виникненню електролітних розладів і ацидозу.
Доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри інфекційних хвороб ОНМедУ Тетяна Володимирівна Чабан виступила з доповіддю «Діарея мандрівників. Сонячний удар».
Діарея мандрівників — це поліетіологічний клінічний синдром, що характеризується триразовою або більш частою появою неоформлених випорожнень протягом доби в людей, які виїжджають за межі своєї країни або в іншу клімато-географічну зону. Згідно з даними експертів ВООЗ, протягом подорожі у 25 % туристів відзначається один або кілька епізодів діареї. На частоту діареї, як правило, впливає географічна зона й тривалість перебування, умови проживання й вид діяльності. Збудниками діареї мандрівників можуть бути бактерії, віруси й паразити.
Відомі 4 основних види діареї, в основі яких лежать різні патогенетичні механізми: ексудативна, секреторна, осмолярна, гіпер- або гіпокінетична. Клінічні прояви діареї мандрівників дуже різноманітні й варіабельні: від блискавичних станів, що закінчуються летально, до більш легких, що супроводжуються абдомінальним больовим синдромом, підвищенням температури тіла, блюванням і незначною водянистою діареєю. Вираженість клінічних ознак зневоднення залежить від відсотка втрати маси тіла. Відповідно до класифікації, рекомендованої ВООЗ, прийнято виділяти помірну й тяжку дегідратацію.
Однак, незважаючи на вид збудника й локалізацію ураження шлунково-кишкового тракту (ШКТ), у всіх випадках необхідне патогенетичне лікування. При діареї мандрівників воно повинно обов’язково включати пероральну регідратаційну терапію, і щодо цього доведену ефективність і безпеку має Регідрон®, який призначається як для первинної регідратації, так і для корекції втрат, що тривають.
Для запобігання розвитку діареї слід дотримуватися таких профілактичних заходів: уникати вживання їжі, купленої у вуличних торговців, недостатньо термічно обробленого м’яса, морепродуктів, водопровідної води, льоду, овочів і фруктів, вимитих водопровідною водою. Рекомендується вживати бутильовану воду, чай і каву, фрукти, які можна очистити.
Крім захворювання на інфекційні хвороби для мандрівників також існує небезпека перегрівання організму. Період акліматизації і ступінь «тропічного стресу» багато в чому залежать від термічного навантаження й контрасту кліматичних умов. Висока температура, підвищена вологість сприяють розвитку вазодилатації, втрати організмом води й електролітів і розвитку теплового удару, іноді в поєднанні із сонячним ударом.
З метою профілактики теплового й сонячного удару необхідно уникати фізичних навантажень у спеку, особливо в період високої сонячної активності, дотримуватися питного режиму (прийом 1,5–2 л рідини на добу). Як один із засобів першої допомоги, що може знадобитися мандрівникові, ВООЗ рекомендує порошок для приготування розчину для оральної регідратації Регідрон®.
З доповіддю «Антибіотик-асоційовані коліти. Сучасні реалії» виступила доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри інфекційних хвороб ВНМУ ім. М.І. Пирогова Лариса Василівна Мороз.
Проблема неконтрольованого прийому антибіотиків не втрачає своєї актуальності в умовах пандемії COVID-19. Це обумовлено тим, що 46 % жителів країн пострадянського простору впевнені в ефективності дії антибактеріальних препаратів на віруси, а понад 90 % пацієнтів з COVID-19 починають їх прийом ще на амбулаторному етапі. Однак застосування антибактеріальних препаратів небезпечне і загрожує такими побічними ефектами, як ідіосинкратичні реакції, гепатотоксичність, дисбіоз локусів, що приводить до інсулінорезистентності, цукрового діабету 2-го типу, метаболічного синдрому. З боку шлунково-кишкового тракту антибіотики можуть викликати кишкову диспепсію, антибіотик-асоційовану діарею (ААД), сегментарний геморагічний коліт, кандидоз шлунково-кишкового тракту, псевдомембранозний коліт (ПК).
До 20 % антибіотик-асоційованих діарей і 90–100 % псевдомембранозних колітів обумовлені інфекцією Clostridium difficile. Clostridium difficile є збудником найбільш тяжких форм даного ускладнення, навіть до фульмінантного коліту й токсичної дилатації товстого кишечника. При ААД і ПК відбувається зниження колонізаційної резистентності, ослаблення конкуренції з патогенами за рецептори слизової оболонки кишечника, зниження місцевого імунітету. Це призводить до посилення росту патогенної флори й пошкодження слизової оболонки товстої кишки, що супроводжується розвитком коліту й діареєю.
Для лікування ПК застосовують етіотропну терапію, спрямовану на санацію Clostridium difficile в кишечнику, сорбційне лікування, відновлення мікробної екосистеми кишечника, усунення дегідратації і корекцію водно-електролітного балансу. Необхідні відміна антибактеріального препарату, що викликав ПК, і призначення метронідазолу або ванкоміцину, імунотерапія і біотерапія. Для боротьби з дегідратацією з перших годин захворювання призначають Регідрон® або Регідрон Оптім.
Завідувач кафедри сімейної медицини НМУ ім. О.О. Богомольця, професор, доктор медичних наук Ольга Миколаївна Барна розповіла про зневоднення при лихоманках і гарячках.
Гарячка (лихоманка) — типовий патологічний процес, що характеризується тимчасовою активною перебудовою терморегуляції, підвищенням температури тіла й зміною всіх функцій і процесів в організмі. Неконтрольоване тривале підвищення температури спричиняє стійку тахікардію, сприяє розвитку гіпоксії та ацидозу, супроводжується дегідратацією — станом, що характеризується порушенням водно-електролітного обміну. Його виникнення є пусковим механізмом у формуванні єдиної патології водно-електролітного обміну із залученням у цей процес усіх рідинних середовищ.
Вирізняють три різновиди порушень водного обміну з дефіцитом рідини. Тобто виділяють три види дегідратації — гіпертонічну, ізотонічну й гіпотонічну.
Гіпертонічна дегідратація розвивається в тих випадках, коли втрати вільної від електролітів води перевищують втрати електролітів. У разі гіпертонічної дегідратації розвивається гіперосмолярність у позаклітинному водному секторі й вторинна дегідратація клітин за рахунок градієнта осмотичного тиску між цими водними секторами. При лабораторному обстеженні виявляють підвищену осмолярність крові, сечі, гемоглобіну, загального білка, гіпернатріємію і гіпокаліємію.
Клінічні прояви гіпернатріємії відповідають симптомам клітинної дегідратації — спрага, відчуття жаху, депресія, кома, порушення кровообігу. Гіпокаліємія виявляється м’язовою слабкістю, парестезіями, ослабленням рефлексів, паралічем дихальних м’язів. Пацієнтів непокоїть блювання, метеоризм, запор, ослаблення перистальтики кишечника; гіпотонія, тахікардія, аритмія, порушення кислотно-основного стану. При рівні калію плазми нижче за 3,5 ммоль/л на електрокардіограмі виявляється сплощення зубця Т, зниження вольтажу комплексів QRS, депресія сегментів SТ, подовження інтервалів PQ і QT.
Лікування лихоманки передбачає етіологічну терапію залежно від причини, прийом жарознижуючих препаратів, проведення пероральної регідратаційної терапії препаратом Регідрон®. Він відновлює водно-електролітну рівновагу, що порушується при зневодненні організму, коригує енергетичний баланс і ацидоз. Тому Регідрон® показаний у складі комплексної терапії при гострій діареї (включно з холерою), сонячному й тепловому ударі, рясному потовиділенні, пов’язаному з тепловим або фізичним навантаженням, ацетонемічному синдромі в дітей, інтоксикації і високій температурі тіла.
При симптомах порушень водно-електролітного обміну, пов’язаних з перегрівом, лихоманкою і зневодненням (поліурія, спрага), розчин Регідрону® приймають дрібними порціями, від 500 до 900 мл розчину в перші 30 хв. Через кожні 40 хв прийом препарату в такій же кількості повторюють до усунення симптомів теплового ураження й водно-електролітного дефіциту.
Критеріями ефективності регідратації є зникнення спраги, підвищення тургору тканини, зволоження слизових оболонок, збільшення діурезу, зникнення ознак порушення мікроциркуляції.
З доповіддю «Ротавірусна інфекція. Дегідратація в дитячому віці» виступила доктор медичних наук, професор Запорізького державного медичного університету Олена Віталіївна Усачова.
Ротавірус — причина 111 млн випадків ротавірусного гастроентериту у світі, 25 млн звернень до лікаря, 2 млн госпіталізацій і 527 000 смертей у дитячому віці щорічно. Практична кожна дитина протягом перших п’яти років життя переносить ротавірусну інфекцію. Найбільш тяжкі випадки ротавірусного гастроентериту з розвитком дегідратації спостерігаються в дітей віком 6–24 місяці.
Ротавірусна інфекція викликає секреторні діареї. NSP4-ентеротоксин спричиняє підвищення внутрішньоклітинного Са2+ і секрецію Cl–, Na+ і води ентероцитами кишечника, швидку генерацію NO секреції Cl– ентероцитами й активацію ентеральної нервової системи. Осмолярний тип діареї виявляється зниженням активності дисахаридаз, їх накопиченням у просвіті кишечника й інгібуванням SGLT-1-симпартера Na+-D-глюкози ентероцитів, що супроводжується розвитком мальабсорбції моносахаридів.
Клінічними симптомами ротавірусного гастроентериту є водяниста діарея без домішок крові, нудота, блювання, підвищена температура тіла, біль в епігастральній ділянці, загальна інтоксикація. Найбільш небезпечним ускладненням ротавірусного гастроентериту є дегідратація — втрата води й електролітів, тому своєчасна й адекватна оральна регідратаційна терапія є першочерговою і найбільш важливою ланкою в лікуванні ротавірусної інфекції.
Оральна регідратаційна терапія — фізіологічний, простий, доступний і недорогий метод відновлення втраченої рідини, основна мета якої — досягти всмоктування води й солей з просвіту кишечника, незважаючи на активну секрецію ентероцитами води, іонів натрію і хлору.
Оптимальний склад, рекомендований ВООЗ, має розчин для оральної регідратації Регідрон®, який відновлює втрати води й електролітів унаслідок зневоднення. Для дітей, згідно з рекомендаціями ЮНІСЕФ, призначається гіпоосмолярний розчин (до 245 мОсм/л) з більш низькою концентрацією хлориду натрію (до 75 ммоль/л) і глюкози (до 75 ммоль/л). Це обумовлено тим, що при лікуванні синдрому дегідратації розчинами зі зниженою осмолярністю в дітей не виникає значимої гіпонатріємії, вода й електроліти краще всмоктуються з кишечника, а діарея і блювання менш виражені. Цим вимогам відповідає Регідрон Оптім, що має у своєму складі 0,75 г калію хлориду, 1,3 г натрію хлориду, 1,45 г натрію цитрату, 6,75 г глюкози безводної і осмолярність 245 мОсм/л. Допоміжні речовини — калію ацесульфам, ароматизатор лимонний — забезпечують приємний смак розчину, що особливо важливо в дитячому віці.
Оральна регідратація повинна проводитися у 2 етапи. На першому етапі при ексикозі І ступеня об’єм рідини повинен становити 30–50 мл/кг, при ексикозі ІІ ступеня — 100 мл/кг. На другому етапі (при ефективності першого етапу) проводять відновлення поточних патологічних втрат рідини: у дітей віком до 2 років — 50–100 мл, старше від 2 років — 100–200 мл або 10 мл/кг глюкозо-сольового розчину після кожного випорожнення.