Мобильная версия

Журнал «Медицина неотложных состояний» Том 17, №8, 2021

Роль магнію в лікуванні стану відміни алкоголю з делірієм

Авторы: Гаврилов О.О., Гомон М.Л.
Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова, м. Вінниця, Україна

Рубрики: Медицина неотложных состояний

Разделы: Клинические исследования

Актуальність. На сьогодні роль магнію в лікуванні алкогольного делірію є невизначеною, хоча відомо про його участь в патогенезі цього тяжкого стану. Мета дослідження: виявлення переваг і недоліків седації з додаванням магнію сульфату порівняно зі стандартною седативною терапією. Матеріали та методи. Досліджено 40 пролікованих пацієнтів, які були рандомізовані на 2 групи. Рівень седації контролювався за Richmond agitation-sedation scale та утримувався в діапазоні від 0 до –2 балів. У всіх групах оцінювалися параметри: тривалість делірію, середній артеріальний тиск (САТ), пульс, магній, кортизол і серотонін плазми, лабораторні показники стану нирок і печінки. У контрольній групі проводилася седація 10–20 мг діазепаму кожні 4–6 годин з інфузією барбітуратів при необхідності. У дослідній групі лікування було ідентичним із додаванням магнію сульфату 50 мг/кг кожні 8 годин. Результати. Тривалість делірію була вірогідно нижчою в дослідній групі порівняно з контролем, p < 0,05. Гіпомагніємію виявлено майже в половини пацієнтів. При порівнянні показників гемодинаміки виявлено вірогідне зниження САТ та частоти серцевих скорочень на третій день в обох групах, p < 0,05. У дослідній групі виявлено 4 випадки (20 %) гіпотонії, у контрольній групі — 2 випадки (10 %). При дослідженні динаміки кортизолу та серотоніну виявлено вірогідну різницю на третій день в обох групах, p < 0,05. Вірогідної різниці в цих показниках на третій день між групами не виявлено, p ≥ 0,05. Лабораторні показники стану печінки та нирок в обох групах не відрізнялися, p ≥ 0,05. Висновки. Використання магнію сульфату дозволяє зменшити тривалість делірію, але має надлишковий вплив на гемодинаміку. Ефект магнезії не верифікується такими біомаркерами, як кортизол і серотонін.

Background. The role of magnesium in the treatment of alcohol withdrawal with delirium is indefinite, although it is well known about its participation in the pathogenesis of this severe condition. The study was aimed to reveal the benefits and disadvantages of the sedation with added magnesium sulfate in comparison with traditional sedative therapy. Materials and methods. In our study, we tested 40 treated patients, which were randomized in two groups. We controlled the level of sedation by the Richmond agitation-sedation scale. The target level of sedation was between 0 and –2 points. We maintained this level in all the patients. In all groups, we evaluated the following values: duration of delirium, mean arterial pressure, pulse, the level of serum magnesium, cortisol and serotonin, laboratory indicators of kidneys, and liver condition. In the control group, we carried out the sedation with 10–20 mg of diazepam every 4–6 hours with infusion of barbiturates as needed. The treatment in the research group was identical with addition of magnesium sulfate 50 mg/kg every 8 hours. Results. The results of the study demonstrated that the duration of delirium is significantly lower in the research group in comparison with the control (p < 0.05). We found hypomagnesemia in almost half of the patients. The indicators of haemodynamics such as mean arterial pressure and pulse were significantly lower in both groups on the third day (p < 0.05). We found 4 cases (20 %) of hypotension in the research group and 2 cases (10 %) in the control group. The study of the dynamics of serum cortisol and serotonin showed the significant difference on the third day in both groups (p < 0.05). We found no difference in these laboratory parameters on the third day between groups (p ≥ 0.05). There was no significant difference between the laboratory indicators of kidneys and liver condition in both groups (p ≥ 0.05). Conclusions. The use of magnesium sulfate allowed decreasing the duration of delirium but had an excessive effect on haemodynamics. Such biomarkers as serum cortisol and serotonin didn’t verify the effect of magnesium sulfate.

Ключевые слова

магній; седація; стан відміни алкоголю; делірій

magnesium; sedation; alcohol withdrawal; delirium

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0586.17.8.2021.245573

Вступ

Питання ефективної та безпечної схеми седації хворих з алкогольним делірієм досі є актуальним. Хоча бензодіазепіни на сьогодні залишаються препаратами вибору, нерідкими є випадки резистентних до них деліріїв [1]. Це пояснюється виснаженням ГАМКа-рецепторів, формуванням їхньої толерантності до вищезгаданої групи седатиків [2]. При такому розбалансуванні гальмівної та збуджуючої медіаторних систем формується надлишок глутамату та гіперактивація їхніх NMDA-рецепторів [3]. Одним з агентів, що здатен модулювати чи навіть блокувати збуджуючу систему, є магній [4]. Питання доцільності його призначення при алкогольному делірії залишається контраверсійним. Одні дослідження виявляють відсутність вірогідного ефекту від введення сульфату магнію [5]. Інші говорять про підвищену річну смертність в осіб, які не отримували магній [6]. Більше того, існують дані, що свідчать про вірогідне зниження дози седативних засобів при паралельному внутрішньовенному введенні магнезії [7]. Взагалі будь-яке порушення електролітного балансу як в поза-, так і у внутрішньоклітинному просторах впливає на стан центральної нервової системи (ЦНС) та призводить до її ушкодження. Діапазон цих ушкоджень може коливатися від легких та оборотних до фатальних, таких як набряк та набухання головного мозку [8]. Головною проблемою призначення магнію є відсутність єдиного підходу до його дозування, що призводить до введення недостатньої кількості препарату або до передозування, що проявляється брадикардією, гіпотонією та розладами дихання [9].

Мета дослідження: виявити вплив магнію на ефективність та безпечність седації при алкогольному делірії.

Матеріали та методи

Дослідження було проведене на базі блока інтенсивної терапії наркологічного відділення № 1 КНП «Центр терапії залежностей «Соціотерапія» ВОР. Досліджено 40 пролікованих випадків стану відміни алкоголю з делірієм, що відповідали критеріям Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, fifth edition (DSM-5), а сам делірій був верифікований за критеріями Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU). Цільовий рівень седації визначався за Richmond agitation-sedation scale (RASS) та становив від 0 до –2 балів. Вік пацієнтів коливався від 30 до 71 року, середній вік — 47,2 ± 10,9 року. З усіх хворих 35 (87,5 %) становили чоловіки. Усі пацієнти були розподілені на 2 групи. Перша група — контрольна, де використовувалася стандартна седативна терапія, що включала в себе введення 10–20 мг діазепаму через кожні 4–6 годин. Також для профілактики синдрому Верніке — Корсакова призначали тіамін 250 мг на добу, коригували рідинний баланс. При недостатньому рівні седації додатково розпочинали інфузію тіопенталу натрію. У дослідній групі проводилося ідентичне лікування з додаванням внутрішньовенного введення 25% розчину магнію сульфату в дозі 50 мг/кг через кожні 8 годин [7]. Контрольними точками дослідження були такі показники: тривалість епізоду делірію, середній артеріальний тиск (САТ) та частота серцевих скорочень (ЧСС), рівень магнію плазми, кортизол і серотонін плазми, показники функціонального стану нирок та печінки (сечовина, креатинін, АЛТ, АСТ). Лабораторні показники оцінювалися в перший та третій день лікування. Усі отримані дані проходили статистичну обробку за допомогою пакета програм MS Office Exсel 2010 та SPSS Statistica, версія 22. Використовувалися U-критерій Манна — Уїтні для двох незалежних вибірок та T-критерій Вілкоксона для двох пов’язаних вибірок. Вибір статистичних критеріїв базувався на твердженні, що розподіл отриманих нами даних відрізнявся від нормального. Вірогідною вважалася різниця p < 0,05.

Результати

При аналізі отриманих даних щодо тривалості епізоду делірію ми отримали вірогідно менші показники (p < 0,05) у дослідній групі з магнієм (табл. 1).

При дослідженні рівня магніємії ми виявили, що середні показники в перший день в обох групах були на нижній межі норми та не відрізнялися між собою, p ≥ 0,05. З усіх пацієнтів ми спостерігали гіпомагніємію лабораторно у 19 пацієнтів (47,5 %). У контрольній і дослідній групах ми виявили відповідно 10 (50 %) та 9 (45 %) пацієнтів з гіпомагніємією.

Досліджуючи показники гемодинаміки, ми очікувано спостерігали тенденцію до гіпертонії та тахікардії в перший день лікування, середні показники в групах були статистично однорідними, p ≥ 0,05. У третій день лікування в обох групах виявлено вірогідне зниження середніх показників гемодинаміки, p < 0,05. При порівнянні цих показників на третій день лікування між контрольною та дослідною групами ми не спостерігали статистично значимої різниці, p ≥ 0,05. У процесі лікування в контрольній групі нами було виявлено 2 пацієнти (10 %) з гіпотонією, яку потрібно було коригувати. У дослідній групі таких хворих було 4 (20 %).

Рівень кортизолу був підвищений у переважної більшості наших пацієнтів — 33 (82,5 %). У контрольній та дослідній групах кількість хворих з гіперкортизолемією становила 17 (85 %) та 16 (80 %) відповідно. В обох групах ми виявили вірогідне зниження рівня кортизолу, p < 0,05. Між групами ми не спостерігали статистично вірогідної різниці в середніх показниках кортизолу на третій день лікування, p ≥ 0,05.

Рівень серотоніну був зниженим у всіх пацієнтів. Обидві групи показали вірогідну динаміку до зростання цього показника, p < 0,05. При порівнянні між групами середніх показників серотоніну на третій день лікування різниця була в межах статистичної похибки, p ≥ 0,05.

При аналізі динаміки лабораторних показників стану печінки та нирок в перший та третій день ми не спостерігали статистично значимих змін в кожній з груп, p ≥ 0,05. При порівнянні цих показників на третій день між контрольною та дослідною групами вірогідної різниці не виявлено, p ≥ 0,05.

Обговорення

Проаналізувавши отримані результати щодо тривалості делірію, ми припускаємо, що додавання магнію сульфату в обраній дозі дозволило вплинути на скоріший вихід із деліріозного стану. Відомо, що при постійному вживанні алкоголю в організмі людини формується хронічний дефіцит магнію [10]. Цей стан може негативно впливати на розбалансовану станом відміни алкоголю ЦНС та ще більше посилювати ефект ексайтотоксичності [11]. Йони магнію мають мембраностабілізуючу та нейропротекторну дію [12], тому використання його препаратів у хворих з алкогольним делірієм, на нашу думку, є виправданим.

Результати дослідження рівня магнію в крові можна пояснити тим, що дефіцит магнію є сукупністю не тільки лабораторних, але й клінічних проявів з боку нервової та серцево-судинної систем [13]. Йони магнію розташовані здебільшого всередині клітини, тому його позаклітинна кількість далеко не завжди може вказувати на дефіцит [14]. Отже, ми вважаємо, що гіпомагніємія не є тотожною дефіциту магнію, а для оцінки недостатньої його кількості варто більше звертати увагу на клінічні прояви.

Вплив на гемодинаміку є одним із найважливіших факторів безпеки при виборі схеми седації [15]. Отримані результати свідчать про те, що комбінація бензодіазепінів та магнію сульфату надлишково потенціює їхній гіпотензивний ефект, що виявилося у більш частих випадках гіпотонії в дослідній групі. Ми вважаємо доцільним пошук шляхів зменшення доз діазепаму без втрати цільового рівня седації.

Важливими біохімічними маркерами, які є чутливими до лікування при алкогольному делірії, можна вважати кортизол і серотонін плазми [16]. Це пов’язано з надлишковою активацією симпатоадреналової системи в процесі розвитку стану відміни алкоголю [17]. За отриманими результатами ми припускаємо, що обидві застосовані нами схеми седації показали порівнянний вплив на цю ланку патологічного процесу.

Проаналізувавши дані лабораторних показників стану печінки та нирок, ми можемо констатувати, що жодна з використаних нами схем седативної терапії не справляла вірогідного негативного впливу на ці життєво важливі органи.

Висновки

Додавання магнію сульфату до стандартної седації вірогідно зменшує тривалість епізоду делірію, але може мати надлишковий пригнічувальний ефект на гемодинаміку. Ефективність додавання магнію не підтверджується динамікою кортизолу та серотоніну плазми. Вплив обох схем седації на стан нирок та печінки був порівнянним.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.

Інформація про фінансування. Дослідження проведено в рамках дисертаційної роботи аспіранта кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова Олексія Олеговича Гаврилова.

Інформація про внесок кожного автора: О.О. Гаврилов — збір та обробка матеріалів, аналіз отриманих даних, написання тексту; М.Л. Гомон — концепція та дизайн дослідження, аналіз отриманих даних, написання тексту.

Отримано/Received 29.09.2021

Рецензовано/Revised 12.10.2021

Прийнято до друку/Accepted 01.11.2021

Список литературы

Langlois H., Cormier M., Villeneuve E., Hoffman R.S., Longo C., Gosselin S. Benzodiazepine resistant alcohol withdrawal: What is the clinician’s preferred definition? CJEM. 2020. № 22(2). Р. 165-169.
Calixto E. GABA withdrawal syndrome: GABAA receptor, synapse, neurobiological implications and analogies with other abstinences. Neuroscience. 2016. № 313. Р. 57-72.
Hansen A.W., Almeida F.B., Bandiera S., Pulcinelli R.R., Caletti G., Agnes G., Fernandes de Paula L., Nietiedt N.A., Nin M.S., Tannhauser Barros H.M., Gomez R. Correlations between subunits of GABAA and NMDA receptors after chronic alcohol treatment or withdrawal, and the effect of taurine in the hippocampus of rats. Alcohol. 2020. № 82. Р. 63-70.
Hou H., Wang L., Fu T., Papasergi M., Yule D.I., Xia H. Magnesium Acts as a Second Messenger in the Regulation of NMDA Receptor-Mediated CREB Signaling in Neurons. Mol. Neurobiol. 2020. № 57(6). Р. 2539-2550.
Sarai M., Tejani A.M., Chan A.H., Kuo I.F., Li J. Magnesium for alcohol withdrawal. Cochrane Database Syst. Rev. 2013. doi: 10.1002/14651858.CD008358.pub2. PMID: 23740536.
Maguire D., Ross D.P., Talwar D., Forrest E., Naz Abbasi H., Leach J.P., Woods M., Zhu L.Y., Dickson S., Kwok T., Waterson I., Benson G., Scally B., Young D., McMillan D.C. Low serum magnesium and 1-year mortality in alcohol withdrawal syndrome. Eur. J. Clin. Invest. 2019. № 49(9). doi: 10.1111/eci.13152. Epub 2019 Jul 1. PMID: 31216056.
Yoldas H., Yildiz I., Karagoz I., Sit M., Ogun M.N., Demirhan A., Bilgi M. Effects of Bispectral Index-controlled Use of Magnesium on Propofol Consumption and Sedation Level in Patients Undergoing Colonoscopy. Medeni Med. J. 2019. № 34(4). Р. 380-386.
Diringer M. Neurologic manifestations of major electrolyte abnormalities. Handb. Clin. Neurol. 2017. № 141. Р. 705-713.
Ishida Y., Tabuchi A. Severe Hypermagnesemia with Normal Renal Function Can Improve with Symptomatic Treatment. Case Rep. Emerg. Med. 2020. doi: 10.1155/2020/2918249. PMID: 32733713; PMCID: PMC7376418.
Kurajoh M., Ohsugi K., Kakutani-Hatayama M., Shoji T., Koyama H. Hypokalemia associated with pseudo-Cushing’s syndrome and magnesium deficiency induced by chronic alcohol abuse. CEN Case Rep. 2018. № 7(1). Р. 148-152.
Kirkland A.E., Sarlo G.L., Holton K.F. The Role of Magnesium in Neurological Disorders. Nutrients. 2018. № 10(6). Р. 730.
Vink R. Magnesium in the CNS: recent advances and developments. Magnes Res. 2016. № 29(3). Р. 95-101.
Van Laecke S. Hypomagnesemia and hypermagnesemia. Acta Clin. Belg. 2019. № 74(1). Р. 41-47.
Ismail A.A.A., Ismail Y., Ismail A.A. Chronic magnesium deficiency and human disease; time for reappraisal? QJM. 2018. № 111(11). Р. 759-763.
Dyal S., MacLaren R. The Assessment and Management Practices of Acute Alcohol Withdrawal: Results of a Nationwide Survey of Critical Care Pharmacists. Hosp. Pharm. 2019. № 54(1). Р. 22-31.
Виноградов Д.Б., Синицкий А.И. Лабораторные предикторы тяжести алкогольного делирия. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2015. № 115. С. 9-13.
Jochum T., Hoyme J., Schulz S., Weißenfels M., Voss A., Bär K.J. Diverse autonomic regulation of pupillary function and the cardiovascular system during alcohol withdrawal. Drug. Alcohol. Depend. 2016. № 159. Р. 142-151.