Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ

НЕВРОЛОГИ, НЕЙРОХІРУРГИ, ЛІКАРІ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

International neurological journal Том 17, №7, 2021

Back to issue

Арлеверт® — доведена ефективність і безпека лікування запаморочень

Authors: Тетяна Чистик

Categories: Neurology

Sections: Specialist manual

print version

Запаморочення — суб’єктивний симптом, що супроводжує перебіг цілої низки захворювань різних органів і систем організму. Скарги хворих на запаморочення зустрічаються приблизно у 12 % від загальної кількості випадків у неврологічній практиці. Причиною запаморочення є дисбаланс сенсорної інформації, що надходить від основних аферентних систем, які забезпечують просторову орієнтацію — вестибулярну, зорову й пропріоцептивну. Велике значення мають також порушення центральної обробки інформації та еферентної ланки рухового акта. Запаморочення значно погіршує якість життя хворого, обмежуючи його активність у повсякденному житті, змушуючи його бути залежним від сторонньої допомоги. Через це проблема запаморочення стає дедалі актуальнішою як у соціальному, так і в медичному аспектах.
3 листопада 2021 року відбувся австро-німецький вебінар «Сучасні проблеми в лікуванні запаморочення», у рамках якого були розглянуті найпоширеніші причини даної патології, а також основні шляхи її лікування із застосуванням комбінованого препарату Арлеверт® (низькодозова комбінація цинаризин + дименгідринат), ефективність і безпеку якого доведено численними дослідженнями.
З доповіддю «Захворюваність, тягар і лікування запаморочення» виступив доктор медицини Frank Waldfacher (Ерлангенський медичний університет, Німеччина).
Патофізіологічною основою виникнення запаморочення є неузгодженість діяльності вестибулярної, зорової і пропріоцептивної систем, що відбувається на різних рівнях нервової системи. Залежно від рівня ураження виділяють периферичне, центральне вестибулярне запаморочення і їх комбінацію.
Периферичне вестибулярне запаморочення виникає при ураженні структур внутрішнього вуха — сенсорних елементів півколових каналів, присінка, а та-кож вестибулярного ганглію і VIII пари черепних нервів. Центральне вестибулярне запаморочення може бути викликане порушенням зв’язків між вестибулярними ядрами в стовбурі мозку, мозочком, медіальним поздовжнім пучком, окоруховими ядрами та їх власними шляхами, при патології вестибулоспінальних і вестибулоретикулярних трактів, зв’язків з корою головного мозку.
Найбільш поширеною формою периферичної вестибулопатії є доброякісне пароксизмальне позиційне запаморочення (ДППЗ), обумовлене появою в півколових каналах отолітових частинок, які вільно переміщуються або (рідше) фіксуються на купулі ампулярного рецептора. Під дією гравітації ці частинки викликають рух купули півколового каналу, що і є причиною запаморочення, яке нерідко виникає при зміні положення голови, тривалістю від 30 с до 1 хв.
Другою за частотою причиною, що призводить до вестибулярного запаморочення, є хвороба Меньєра — ідіопатичне захворювання внутрішнього вуха, що характеризується періодичними нападами системного запаморочення, шумом у вухах і розвитком нейросенсорної приглухуватості. Його патогенез пояснюють формуванням так званого ендолімфатичного гідропсу — стану, обумовленого підвищенням тиску ендолімфи, що заповнює перетинчастий лабіринт внутрішнього вуха. Такі запаморочення більш тривалі — можуть зберігатися до кількох годин, супроводжуватися нудотою і блюванням.
Гостра дисфункція лабіринту — третя за частотою причина гострого вестибулярного запаморочення після ДППЗ і хвороби Меньєра. Може бути односторонньою або білатеральною, що виникає внаслідок ураження трьох півколових каналів або одного з них. Гостра дисфункція лабіринту проявляється раптовим і тривалим нападом системного запаморочення, що супроводжується нудотою, блюванням і порушенням рівноваги. Тривалість запаморочення коливається від кількох годин до кількох діб.
Рідше до вестибулярного запаморочення призводить синдром дегісценції кісткової стінки верхнього півколового каналу, зумовлений вродженою або набутою його аномалією. Вестибулярна пароксизмія — захворювання, викликане нейроваскулярною компресією присінково-завиткового нерва, що виявляється короткими нападами вестибулярного запаморочення.
Причиною вестибулярного запаморочення при центральних вестибулопатіях може бути як інфаркт, так і ішемічна транзиторна атака в артеріях вертебрально-базилярної системи, інфаркт мозочка або нижнього відділу стовбура мозку. Крім того, напади вестибулярного запаморочення центрального генезу можуть виникати при скроневій епілепсії, базилярній і вестибулярній мігрені. Тригером соматоформного вестибулярного запаморочення є дія психогенних чинників.
Загальне ураження центральної і периферичної вестибулярної системи спостерігається в пацієнтів похилого віку. У Німеччині воно має назву мультимодального запаморочення, або пресбівестибулопатії. Її причинами можуть бути порушення функції ока, ураження кори головного мозку, мозочка, стовбура мозку, лабіринту.
Діагностичними критеріями пресбівестибулопатії, що виникає в пацієнтів віком від 60 років, є наявність двох і більше симптомів, які зберігаються понад три місяці, до яких належить постуральний дисбаланс або нестійкість, порушення ходи, хронічне запаморочення й падіння, що повторюються.
Помірна двостороння периферична вестибулярна гіпофункція має бути підтверджена такими показниками, як зниження або відсутність вестибуло-окулярного рефлексу півколових каналів, зафіксоване у вигляді:
— двостороннього патологічного показника співвідношення швидкості руху очей і голови менше за 0,6 при дослідженні вестибуло-окулярного рефлексу горизонтальних півколових каналів з використанням відеоімпульсного тесту або методики накладання склеральних електродів;
— зниження відповіді в калоричному тесті — сума максимальних значень швидкості повільної фази ністагму при бітермальній калоризації на кожній стороні менше за 6°/с;
— зниження ВОР горизонтальних півколових каналів менше за 0,1 при виконанні тесту синусоїдального обертання (0,1 Гц, Vmax = 50–60°/с).
При цьому клінічна картина захворювання не відповідає іншій патології.
В епідеміологічному дослідженні, проведеному в Німеччині (Corrales et al., 2016), було встановлено, що поширеність пресбівестибулопатії становить 23,8 % (2,1 млн осіб похилого віку). Також було виявлено, що показник смертності в таких хворих значно вищий — 9,0 %, тоді як у здорових пацієнтів він відповідає 2,6 %.
У дослідженні Strupp et al. (2020) було виявлено, що в літніх пацієнтів запаморочення найчастіше пов’язані з розвитком доброякісної периферичної пароксизмальної вестибулопатії — 17,1 %, соматоформної/фобічної вестибулопатії — 15,0 %, центрально-периферичної вестибулопатії — 12,1 %, вестибулярної мігрені — 11,4 % або хвороби Меньєра — 10,1 %.
Усі вестибулярні запаморочення супроводжуються значним порушенням якості життя хворих: викликають нестійкість при ходьбі, хиткість ходи, падіння і пов’язані з ними ушкодження. Вони зменшують мобільність пацієнтів, призводять до соціальної ізоляції, підвищують смертність. Тому важливе значення надається своєчасному ефективному лікуванню, спрямованому на усунення причин і симптомів запаморочення.
Лікування вестибулопатій, як периферичних, так і центральних, має бути комплексним. Використовуються нефармакологічні методи (адаптаційна терапія), хірургічне лікування, медикаментозна терапія, фізіотерапевтичне лікування й психотерапія. Препарати, що застосовуються в терапії вестибулопатій, поділяються на седативні й неседативні. До седативних лікарських засобів належать нейролептики, бензодіазепіни, до неседативних — низькі дози дименгідринату (до 120 мг на добу), цинаризину (до 60 мг на добу), флунаризин, бетагістин.
При доброякісному пароксизмальному позиційному запамороченні застосовують позиційні вправи, за відсутності ефекту — низькодозову комбінацію цинаризину й дименгідринату (Арлеверт®). Для усунення нападів при хворобі Меньєра використовують кортико-стероїди, для їх профілактики — бетагістин, комбінацію цинаризину/дименгідринату.
Прим. ред.: за даними нещодавнього довгострокового мультицентрового подвійного сліпого рандомізованого плацебо-контрольованого дослідження (Christine Adrion et al. British Medical Journal. 2016. 352), ефективність бетагістину при хворобі Меньєра не відрізнялася від плацебо.
Основною метою лікування лабіринтів є відновлення функції лабіринту (на 50 %), за неможливості цього необхідне досягнення центральної компенсації. Застосовуються кортикостероїди, вестибулярні тренінги й цинаризин/дименгідринат. Забороняється використовувати препарати, що спричиняють седацію.
При дегісценції кісткової стінки верхнього півколового каналу проводять оперативне втручання, також використовують симптоматичне лікування — комбінацію цинаризину/дименгідринату. Лікування вестибулярної пароксизмії включає оперативне втручання (декомпресія) або призначення симптоматичної терапії. Для боротьби з нейропатичним болем застосовують прегабалін, габапентин, карбамазепін, із запамороченням — комбінацію цинаризину/дименгідринату.
При центральних вестибулопатіях, викликаних інфарктом головного мозку, проводиться реваскуляризація. При симптомах запаморочення призначається комбінація цинаризину/дименгідринату.
Для лікування болю при вестибулярній мігрені застосовується симптоматична терапія — триптани й нестероїдні протизапальні препарати. Для профілактики нападів доцільне використання бета-блокаторів, протиепілептичних препаратів і комбінації цинаризину/дименгідринату.
Для лікування скроневої епілепсії використовують протиепілептичні засоби, комбінацію цинаризину/дименгідринату, в окремих випадках — хірургічне втручання.
При соматоформних запамороченнях, спричинених психогенними факторами, призначаються фізіотерапевтичне лікування й комбінація цинаризину/дименгідринату. При пресбівестибулопатії — вестибулярні тренінги, довгострокове лікування комбінацією цинаризину/дименгідринату.
Отже, застосування фіксованої низькодозової комбінації цинаринзину/дименгідринату, представленої препаратом Арлеверт® (Hennig Arzneimittel GmbH & Co), оптимальне при всіх видах вестибулопатій. Це зумовлено тим, що два активних компоненти препарату Арлеверт® діють на рівні різних анатомічних структур, залучених до формування запаморочення.
Цинаризин — вибірковий антагоніст кальцієвих каналів, що обмежує надходження кальцію в сенсорні клітини лабіринту й пригнічує надмірну збудливість вестибулярного органа у відповідь на звичайні стимули. Крім того, цинаризин є слабким блокатором гістамінових рецепторів H1 і холінергічних мускаринових рецепторів на нейронах вестибулярних і вегетативних ядер стовбура мозку, що пояснює його центральну дію і протиблювальний ефект.
Дименгідринат — антигістамінний агент з антихолінергічними властивостями. Він проникає через гематоенцефалічний бар’єр і діє на структури стовбура мозку: блокує холінорецептори, пригнічуючи передачу сигналів у вестибулярних і вегетативних ядрах, що проявляється протиблювальною дією і зменшенням відчуття запаморочення.
Синергія ефектів цинаризину й дименгідринату пояснює більш високу клінічну ефективність препарату Арлеверт® порівняно з монотерапією його компонентами або іншими відомими препаратами для лікування вестибулярних розладів, що було переконливо показано в клінічних дослідженнях і метааналізах.
Доктор Gerhard Weibhaar (Німеччина) зробив доповідь «Ефективність і безпека фіксованої комбінації цинаризину 20 мг і дименгідринату 40 мг у пацієнтів з периферичними вестибулярними запамороченнями».
Проспективне багатоцентрове подвійне сліпе рандомізоване клінічне дослідження (Scholtz А.W. et al., 2019) з порівняння ефективності й безпеки фіксованої комбінації цинаризину 20 мг/дименгідринату 40 мг з бетагістином 16 мг проводилося на базі 8 центрів (Австрія, Чехія, Болгарія і Росія). У ньому взяли участь 306 пацієнтів віком понад 18 років, які мають периферичне вестибулярне запаморочення різного походження (з симптомокомплексом, подібним до хвороби Меньєра), які перебувають на амбулаторному лікуванні. Не включалися до дослідження пацієнти з пароксизмальним позиційним запамороченням, підтвердженою хворобою Меньєра, двосторонньою вестибулопатією, гострими порушеннями периферичної вестибулярної системи, що вимагають госпіталізації, невестибулярним запамороченням.
Оцінка ефективності двох препаратів порівняння проводилася на підставі підтвердженої комбінованої кінцевої точки (середній показник запаморочення — MVS), яка визначалася як середнє значення інтенсивності 12 симптомів запаморочення, про які повідомляв пацієнт. Шість із цих симптомів були спонтанними — нетверда хода, хиткість, відчуття обертання, схильність до падіння, відчуття підйому, потемніння в очах; інші шість пов’язані з рухом тіла — зміна положення, нахили, вставання, їзда на машині/потязі, поворот голови, очей. Кожен симптом накладався на 5-бальну аналогову шкалу — від 0 (відсутність симптомів) до 5 (дуже виражені симптоми). Отже, формувався середній показник ефективності.
Первинною кінцевою точкою була зміна показника MVS після 4 тижнів лікування. Вторинними кінцевими точками — зміна показника MVS через 1 тиждень лікування, зміна супутніх вегетативних симптомів, здатність пацієнтів справлятися з повсякденною активністю, оцінка ефективності пацієнтами й дослідниками. Оцінка безпеки проводилася з урахуванням усіх зареєстрованих небажаних явищ, кількості пацієнтів, які вибули з дослідження внаслідок небажаних явищ, вимірювання артеріального тиску й власної думки пацієнтів і дослідників щодо безпеки проведеного лікування.
Порівнювалася ефективність фіксованої комбінації цинаризину 20 мг/дименгідринату 40 мг (препарат Арлеверт®), що призначається per os 3 рази на день, з бетагістину гідрохлоридом 16 мг (Бетаверт® N), який приймали перорально 3 рази на день. Курс терапії становив 4 тижні (28 ± 2 дні).
Усього до дослідження було включено 306 пацієнтів: до групи Арлеверту® ввійшли 152 пацієнти, з яких до кінця дослідження вибуло 3 особи, 2 — через небажані явища, у групу бетагістину — 154, вибули 6 осіб, 5 — через небажані явища. Дослідження завершили 297 пацієнтів: 149 осіб у групі Арлеверту® і 148 — у групі бетагістину. Ще 3 пацієнти з групи Арлеверту® не враховувалися в дослідженні через недотримання ними протоколу лікування. Тому аналіз ефективності й безпеки проводився для 294 хворих.
Обидві групи мали подібні демографічні й клінічні характеристики. Співвідношення чоловіків і жінок у кожній групі становило 40 : 60 %. Середній вік пацієнтів — 52–54 роки.
Близько 55 % пацієнтів мали скарги, подібні до хвороби Меньєра, також у дослідження увійшли хворі, які мають некласифіковане запаморочення — 35 % і дисфункцію лабіринту — 10 %. На момент дослідження всі пацієнти мали скарги на запаморочення в останні 20–30 місяців, лише 2,6 % з них отримували лікування. Більшість пацієнтів мали супутні захворювання, щодо яких близько 33 % їх отримували спеціальну терапію.
Результати дослідження показали, що первинна кінцева точка — ефективність Арлеверту® й бетагістину за середнім показником запаморочення — після 4 тижнів терапії була найкращою в групі Арлеверту®. Зниження MVS порівняно з вихідним показником 1,21 бала становило 0,39 і 0,49 бала відповідно.
Зниження за середнім показником запаморочення через 1 тиждень лікування також було більш суттєвим у групі Арлеверту® — 0,78 і 0,89 бала відповідно. Зменшення вегетативного супутнього компонента запаморочення — нудота, блювання, потовиділення, тахікардія — відбулося в обох групах без статистичної різниці.
У групі Арлеверту® порівняно з бетагістином відзначалося більш значне покращення повсякденної активності. Так, на момент дослідження понад 39,7 % пацієнтів групи Арлеверту® і 33,8 % у групі бетагістину мали суттєві утруднення в повсякденній активності. Через 1 тиждень лікування їх кількість скоротилася до 8,9 і 23 %, через 4 тижні — до 3,4 і 6,8 % для групи Арлеверту® й бетагістину відповідно.
При оцінці ефективності за вербальною рейтинговою шкалою терапію на «дуже добре» оцінили 41,1 % пацієнтів у групі Арлеверту®, тоді як у групі бетагістину цей показник становив 17,5 %; ще 30,1 і 45,5 % відповідно відзначили «добру» ефективність терапії; 18, 5 і 30,4 % відзначили помірну ефективність, що в сукупності становило близько 98 % в обох групах порівняння.
Тільки 13 пацієнтів з обох груп мали несерйозні побічні ефекти, пов’язані з прийомом терапії, 5 — з групи Арлеверту® і 8 — з групи бетагістину, які не вимагали відміни терапії. При цьому обидва препарати не впливали на артеріальний тиск пацієнтів, що є запорукою безпеки й доброї переносимості лікування.
Отже, оцінка ефективності й безпеки препарату Арлеверт® порівняно з бетагістином показала, що Арлеверт® перевершує препарат порівняння в купіруванні симптомів запаморочення, має високий профіль безпеки й добре переноситься пацієнтами.


Back to issue