Архив офтальмологии Украины Том 9, №3, 2021
Вернуться к номеру
Питання реконструкції периорбітальної ділянки після видалення новоутворень
Авторы: Тетяна Чистик
Рубрики: Офтальмология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Щороку в Києві відбуваються науково-практичні конференції офтальмологів, які сприяють обміну досвідом, обговоренню нових методів лікування й підвищенню кваліфікації провідних лікарів країни. Продовжуючи цю багаторічну традицію, 28–30 жовтня фахівці Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика, ВГО «Асоціація дитячих офтальмологів та оптометристів України», ГО «Асоціація фахівців з офтальмопластики та очного протезування», ГО «Асоціація молодих офтальмологів України» в офлайн- і онлайн-режимі провели міжнародну конференцію офтальмологів, дитячих офтальмологів і оптометристів «Рефракційний пленер’21». У рамках цього заходу обговорювався широкий спектр актуальних питань сучасної офтальмології, у тому числі реконструкція дефектів периорбітальної ділянки після видалення новоутворень. З доповіддю на цю тему виступила професор кафедри офтальмології Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика, голова Асоціації фахівців з офтальмопластики та очного протезування, доктор медичних наук Оксана Василівна Петренко (м. Київ, Україна).
Закриття дефектів повік і периорбітальної ділянки — важлива складова частина офтальмопластичної хірургії. Дефекти можуть виникати внаслідок травматичних ушкоджень або при видаленні новоутворень. При цьому відновлення функції повік безпосередньо залежить від адекватного відновлення їх цілісності з урахуванням анатомічних особливостей будови.
На сьогодні існують різні види офтальмопластики:
— пластика місцевими клаптями;
— пластика клаптями на ніжці;
— стеблова пластика за Філатовим;
— вільна пересадка аутотканин;
— пересадка гомо- і гетеротканин;
— алопластика.
Найбільш часто використовується пластика місцевими клаптями, запропонована професором Ю.К. Шимановським у 1865 році. У 1863 році професор А.А. Лімберг математично обґрунтував цей метод.
В основі хірургічної пластики місцевими тканинами лежить перерозподіл незмінених ділянок тканин навколо дефекту або деформації без додавання таких ззовні. При пластиці місцевими тканинами клапті формуються з безпосередньо прилеглих до дефекту тканин, при цьому шкіра збігається за кольором, текстурою, оволосінням, товщиною зі шкірою реципієнтного місця.
Можливості пластики місцевими тканинами в ділянці повік великі, оскільки шкіра повік має незначну підшкірно-жирову клітковину і їй притаманна виражена рухливість. Причому з віком можливості пересадки тканин на повіках зростають, що пов’язано з втратою еластичності й пружності шкіри.
Клапті місцевих тканин поділяються на такі, що зміщуються навколо осі — ротаційні, транспозиційні, інтерпольовані, й висувні — прості, складної конфігурації (V-Y-клапті), на ніжках.
Ротаційний клапоть — це ділянка шкіри і підшкірної клітковини напівмісячної форми, що повертається навколо точки обертання й закриває дефект. При повношарових дефектах тканин, що займають понад 60 %, застосовують ротаційні клапті (наприклад, при закритті дефекту периорбітальної ділянки). Щічний ротаційний клапоть використовується для закриття дефекту, що виникає внаслідок видалення пухлини великого розміру.
Транспозиційний клапоть — прямокутний або квадратний клапоть, що повертається навколо точки обертання й закриває дефект, але при цьому край клаптя одночасно є краєм дефекту. Транспозиційні клапті класифікуються на одно-, два- і тричасткові, ромбоподібні (Лімберга) і Z-клапті.
При травмах повік з дефектом тканин і пошкодженням медіального кута ока проводять медіальну кантальну реконструкцію за допомогою транспозиційних клаптів. При ізольованих травмах з наявністю дефектів тканин передньої пластинки повік використовують метод Z-пластики з переміщенням трикутних клаптів, викроєних з місцевих тканин.
Інтерпольований клапоть — це клапоть, ротований навколо своєї осі, який закриває близькорозташований, але безпосередньо не прилеглий до донорського місця дефект. При цьому ніжка клаптя перекидається через неушкоджену тканину або проводиться в тунель під шкірою.
Висувні клапті — це клапті, що закривають дефект шляхом переміщення вперед, без будь-якої ротації і відхилення від осі. Простий ковзний клапоть (Ю.К. Шимановського) — це прямокутний або квадратний фрагмент шкіри й підшкірної тканини, що переміщується вперед за рахунок еластичності тканин. При травмах повік з дефектом тканин латерального кута ока відновлення природної анатомічної позиції і форми очної щілини здійснюється з використанням простого висувного (ковзного) клаптя.
Ковзний клапоть на ніжці — це клапоть, який формують шляхом нанесення двох розрізів паралельно довгій осі дефекту. Шкіра, що розташована між розрізом і дефектом, мобілізується і зсувається, закриваючи дефект. V-Y-клапоть — це висувний клапоть, при якому проводиться V-подібний розріз, після чого ділянку шкіри зсувають, а рану зашивають у вигляді літери Y.
Метод простого зближення й метод ковзного скроневого клаптя використовуються при видаленні новоутворень, розташованих у ділянці повік. У разі повношарових дефектів тканин, що становлять понад 70 %, проводять аутодермопластику.
Клінічний випадок 1. Пацієнтка М., 75 років, має первинну пухлину шкіри внутрішнього кута лівого ока. Давність процесу 5 років. Терапія не проводилася. Після виконання 3 етапів мікрографічної хірургічної операції методом Slow Mohs утворився значний дефект нижньої повіки. Для його закриття сформований висувний клапоть з верхньої повіки, який уже через місяць продемонстрував дуже гарний результат.
Для реконструкції повік може бути використаний метод Hughes із формуванням тарзокон’юктивального ковзного клаптя. Цей спосіб реконструкції задньої пластинки нижньої повіки здійснюється за допомогою переміщення тарзокон’юнктивального клаптя з верхньої повіки. Дефект передньої пластинки закривається переміщеним шкірно-м’язовим клаптем або пересадкою вільного шкірного клаптя.
У 1955 році Cutler-Beard запропонував реконструкцію великих дефектів верхньої повіки з використанням переміщення наскрізного клаптя з нижньої повіки. Клапоть проходить під мостом, що складається з незайманого інтермаргінального краю нижньої повіки, і укладається в ложе дефекту тканин верхньої повіки.
У 1975 році Tenzel навів результати використання переміщуваного напівкруглого шкірно-м’язового клаптя в ділянці латеральної зв’язки повіки в комбінації з латеральною кантотомією і кантолізисом для пластики місцевими тканинами дефектів повік розмірами від 30 до 40 %. Дефект задньої пластинки повік заповнюється за рахунок тарзокон’юнктивального клаптя з верхньої повіки.
Клінічний випадок 2. Пацієнт С., 55 років, з первинною пухлиною внутрішнього кута правого ока (базаліома). Давність процесу 10 років. Терапія не проводилася. Після виконання 3 етапів мікрографічної хірургічної операції методом Slow Mohs утворився дефект, який був закритий з використанням комбінованих методів пластики, з формуванням очної щілини, що забезпечило гарний результат.
Слід підкреслити, що в післяопераційному періоді необхідно застосовувати антибактеріальні препарати широкого спектра дії, антисептики, сльозозамінники без консервантів і фосфатів, що мають репаративні властивості, і протирубцеву терапію.
Для досягнення швидкого терапевтичного ефекту після операційних втручань призначається Тобросопт®-ДЕКС — комбінація кортикостероїду з протимікробним засобом. Дексаметазон допомагає запобігти запаленню ока або зменшити його. Тобраміцин є активним проти широкого спектра мікроорганізмів, що можуть інфікувати око/очі. Завдяки відсутності фосфатних буферів у складі Тобросопт®-ДЕКС препарат добре переноситься, практично не викликає побічних ефектів.