Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Мобильная версия

Регистрация Забыли пароль?

Журнал «Медицина неотложных состояний» Том 20, №1, 2024

Вернуться к номеру

Порівняльна характеристика ефективності спінальної анестезії з інтратекальним введенням бупівакаїну і його поєднання з ад’ювантами

Порівняльна характеристика ефективності спінальної анестезії з інтратекальним введенням бупівакаїну і його поєднання з ад’ювантами

Авторы: Щегольков Є.Е.
ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України», м. Київ, Україна
Національний університет охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика, м. Київ, Україна

Рубрики: Медицина неотложных состояний

Разделы: Клинические исследования

Версия для печати


Резюме

Актуальність. У даний час активно дискутується питання про ефективність використання різних ад’ювантів при проведенні спінальної анестезії. Мета: порівняти ефективність дексмедетомідину і фентанілу, що використовуються як ад’юванти, у поєднанні з інтратекальним введенням бупівакаїну при ендоскопічній біпортальній дискектомії. Матеріали та методи. У дослідження увійшло 150 пацієнтів. За допомогою блокової рандомізації відповідно до розміру вибірки пацієнти були розподілені на такі групи: група 1 — пацієнти отримували 2,5 мл інтратекально гіпербаричного бупівакаїну з 0,5 мл фізіологічного розчину; група 2 — 2,5 мл інтратекально гіпербаричного бупівакаїну з 25 мкг фентанілу; група 3 — 2,5 мл інтратекально гіпербаричного бупівакаїну з 5 мкг дексмедетомідину. Результати. Швидша поява сенсорного блоку до T8 спостерігалася в групі 3 (4,39 ± 0,90 хв), що було на 20,9 ± 1,4 % раніше порівняно з групою 1, де цей показник становив 5,55 ± 1,37 хв (р = 0,00124). При порівнянні аналогічних даних між групами 2 і 3 статистичної різниці не спостерігалося (р = 0,68135). Час двосегментної регресії з найвищого сенсорного рівня був найбільшим у групі бупівакаїну з дексмедетомідином (група 3) і становив 147,39 ± 24,95 хв. Подібна тенденція зберігалася у показниках часу сенсорної регресії до S1 від найвищого сенсорного рівня. Показник часу регресії до Bromage 0 у групі бупівакаїну з дексмедетомідином (група 3) був у середньому на 90,52 ± 3,25 % більше, ніж у групі бупівакаїну з фентанілом, і на 133,55 ± 4,18 % перевищував подібні значення в групі бупівакаїну з фізіологічним розчином (група 1). Загальна тривалість аналгезії була найбільшою в групі 3 і становила 482,63 ± 66,85 хв, що в середньому було на 67,39 ± 2,75 % більше порівняно з групою 2 і на 119,55 ± 4,14 % більше порівняно з групою 1 (p < 0,001). Інтенсивність болю через 6 год після операції була найнижчою в групі з бупівакаїном і дексмедетомідином (група 3) і становила 2,05 ± 0,79, що було на 67,04 ± 2,51 % нижче за аналогічний показник у групі бупівакаїну з фентанілом (група 2) і на 68,27 ± 2,35 % нижче, ніж у групі бупівакаїну з фізіологічним розчином (група 1). Висновки. Інтратекальне застосування гіпербаричного бупівакаїну з 5 мкг дексмедетомідину при проведенні спінальної анестезії дає максимальний ефект щодо розвитку моторного і сенсорного блоків, збільшує час післяопераційного знеболювання і зменшує потребу в післяопераційному використанні наркотичних аналгетиків.

Background. Currently, there is active discussion regarding the effectiveness of different adjuvants in spinal anesthesia. Objective: to compare the effectiveness of dexmedetomidine and fentanyl as adjuvants in combination with intrathecal bupivacaine administration during biportal endoscopic discectomy. Materials and methods. The study included 150 patients. Using block randomization based on a sample size, patients were divided intro the following groups: 1) group 1 — intrathecal hyperbaric bupivacaine 2.5 ml in 0.5 ml of normal saline; 2) group 2 — intrathecal hyperbaric bupivacaine 2.5 ml with fentanyl 25 µg; 3) group 3 — intrathecal hyperbaric bupivacaine with dexmedetomidine 5 µg. Results. A faster onset of a sensory block up to T8 was observed in group 3 (4.39 ± 0.90 minutes), which was 20.9 ± 1.4 % earlier compared to group 1, where this parameter was 5.55 ± 1.37 minutes (p = 0.00124). When comparing similar data between groups 2 and 3, no statistically significant difference was observed (p = 0.68135). The time to two-segment regression from the highest sensory level was highest during the administration of bupivacaine with dexmedetomidine (group 3), 147.39 ± 24.95 minutes. A similar trend was maintained in the time indicators of sensory regression to S1 from the highest sensory level. The time to Bromage 0 regression in the bupivacaine with dexmedetomidine group (group 3) was on average 90.52 ± 3.25 % higher compared to the bupivacaine and fentanyl group and exceeded similar values in the bupivacaine with normal saline group (group 1) by 133.55 ± 4.18 %. The overall duration of analgesia was highest in group 3 — 482.63 ± 66.85 minutes. This was on average 67.39 ± 2.75 % longer compared to group 2 and 119.55 ± ± 4.14 % longer compared to group 1 (p < 0.001). The pain severity 6 hours after surgery was the lowest in the group of bupivacaine and dexmedetomidine (group 3) — 2.05 ± 0.79 that was 67.04 ± 2.51 % lower than the corresponding value in the bupivacaine and fentanyl group (group 2) and 68.27 ± 2.35 % lower than in the bupivacaine with normal saline group (group 1). Conclusions. Intrathecal administration of hyperbaric bupivacaine with dexmedetomidine 5 µg during spinal anesthesia has the maximum effect in terms of deve-loping motor and sensory blocks, prolongs postoperative analgesia, and reduces the need for postoperative use of narcotic analgesics.


Ключевые слова

інтратекальна анестезія; спінальна аналгезія; ендоскопічна біпортальна дискектомія; інтратекально дексмедетомідин; інтратекально бупівакаїн; інтратекально фентаніл

intrathecal anesthesia; spinal analgesia; biportal endoscopic discectomy; intrathecal dexmedetomidine; intrathecal bupivacaine; intrathecal fentanyl

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0586.20.1.2024.1658

Вступ

Оперативні втручання на хребті можуть бути безпечно виконані з використанням як загальної, так і регіональної (спінальної) анестезії [1]. При цьому на сьогодні остаточно не визначено переваги того чи іншого виду анестезії [1].
Загальна анестезія забезпечує проведення тривалої операції з добрим контролем гемодинаміки й адекватною респіраторною підтримкою. Однак, як показали недавні дослідження, спінальна анестезія також може використовуватися для цих процедур як альтернатива і широко застосовується в даний момент багатьма фахівцями [1]. Даний вид знеболювання має цілу низку переваг, серед яких можна виділити швидкий початок настання аналгетичного ефекту, виражену нейром’язову блокаду, ефективне післяопераційне знеболювання й економічну ефективність [2, 3].
У той же час низка препаратів, що застосовуються при спинномозковій анестезії, мають обмежену тривалість дії, тому в ранньому післяопераційному періоді пацієнтам потрібне додаткове знеболювання [2, 3]. Для збільшення аналгетичного ефекту місцевих анестетиків, що використовуються при спинномозковій анестезії, останнім часом широко застосовуються ад’юванти, серед яких великою популярністю користуються опіоїди й агоністи рецепторів α2 [4, 5]. 
Так, наприклад, дексмедетомідин, що має седативну, протитривожну, знеболювальну, нейропротекторну й анестетичну дію [6], поряд з іншими препаратами застосовується для збільшення тривалості знеболювання при субарахноїдальній, епідуральній і каудальній блокадах [7, 8].
Фентаніл, що вводиться інтратекально, зазвичай поєднують з іншими місцевими анестетиками для посилення аналгетичного ефекту, що, на думку М. Liu і співавт., зменшує побічні ефекти, пов’язані з місцевими анестетиками [9].
Як вказують багато авторів, фентаніл і дексмедетомідин, які використовуються інтратекально як ад’юванти до місцевих анестетиків, значно збільшують тривалість блокади [10–12]. Однак деякі дослідження демонструють кращу ефективність дексмедетомідину [13]. У той же час низка інших авторів віддають перевагу інтратекальному введенню фентанілу [14].
Актуальність використання ад’ювантів обумовлена ще й тим, що саме по собі поліпшення післяопераційних результатів багато в чому пов’язане з ефективним післяопераційним знеболюванням і ранньою мобілізацією пацієнтів [15]. Як вказують у своїй роботі Р. Rahimzadeh і співавт., інтратекальні ад’юванти продовжують тривалість спинномозкової анестезії та післяопераційного аналгетичного ефекту, тим самим знижуючи потребу в призначенні додаткових знеболювальних препаратів [16]. Ті ж автори довели, що використання ад’ювантів знижує загальну дозу місцевого анестетика і, як наслідок, пов’язані з ним побічні ефекти [16].
Отже, відсутність єдиної думки щодо переваг того чи іншого ад’юванта при проведенні спинномозкової анестезії при операціях на хребті диктує необхідність проведення подальших досліджень цього питання.
Мета: порівняти ефективність дексмедетомідину й фентанілу, що використовуються як ад’юванти в поєднанні з інтратекальним введенням бупівакаїну при ендоскопічній біпортальній дискектомії.

Матеріали та методи

У дослідження увійшло 150 пацієнтів, яким на базі клініки хірургії хребта зі спінальним (нейрохірургічним) центром (м. Київ, Україна) були проведені операції ендоскопічної біпортальної дискектомії.
З дослідження були виключені пацієнти із супутніми захворюваннями, при яких була можливість зміни гемодинаміки, зі значними порушеннями водно-електролітного обміну, з дихальною, нирковою або печінковою недостатністю, імунним системним захворюванням, пацієнти, які раніше вживали опіоїди для знеболювання або наркозалежні, пацієнти з психіатричними захворюваннями, які могли вплинути на сприйняття болю, пацієнти з гіперчутливістю до будь-якого з досліджуваних препаратів і загальноприйнятими протипоказаннями до спінальної анестезії.
Протокол обстеження всіх пацієнтів було затверджено Комітетами з етики клініки хірургії хребта зі спінальним (нейрохірургічним) центром і НУОЗ України імені П.Л. Шупика. На участь у дослідженні пацієнти давали усну й письмову згоду.
Усі проведені дослідження відповідали основним біоетичним нормам Гельсінської декларації Всесвітньої медичної асоціації про етичні принципи проведення науково-медичних досліджень із поправками (2000 р., 2008 р.), Конвенції Ради Європи з прав людини (1997) [17–19].
У рандомізованому подвійному сліпому клінічному дослідженні взяли участь пацієнти віком від 32 до 49 років (середній вік 41,3 ± 8,2 року). Фізичний стан обстежених пацієнтів був віднесений до І і ІІ класів Американського товариства анестезіологів (ASA). Серед пацієнтів було 105 (70 %) чоловіків і 45 (30 %) жінок. Середня вага обстежених становила 70,2 ± 12,8 кг. 
Для дослідження порівняльної характеристики ефективності, гемодинамічного впливу і частоти розвитку ускладнень при проведенні спінальної анестезії з інтратекальним введенням бупівакаїну і його поєднання з ад’ювантами за допомогою блокової рандомізації відповідно до розміру вибірки пацієнти були розподілені на наступні групи:
1) група бупівакаїну (Marcaine spinal 0,5%, Astrazeneca, Cenexi, Франція) з фізіологічним розчином NaCl 0,9% (група 1);
2) група бупівакаїну і фентанілу (фентаніл 0,005%, «Фармак», Україна) (група 2);
3) група бупівакаїну і дексмедетомідину (дексмедетомідін, «Евер-Фарма», Австрія) (група 3).
Пацієнти отримували 2,5 мл інтратекально гіпербаричного бупівакаїну з 0,5 мл фізіологічного розчину (група 1), або 2,5 мл інтратекально гіпербаричного бупівакаїну з 25 мкг фентанілу (група 2), або 2,5 мл інтратекально гіпербаричного бупівакаїну з 5 мкг дексмедетомідину (група 3).
Слід зазначити, що при розподілі пацієнтів на досліджувані групи гендерних, вікових чи інших клінічних відмінностей між групами не спостерігалося (р > 0,1).
Слід зазначити, що в пацієнтів усіх досліджуваних груп якісний склад інфузійної терапії, яка використовувалась під час анестезії, не мав вірогідних відмінностей.
У роботі використовувалися загальноприйняті лабораторні дослідження біохімічних і лабораторних показників крові.
Для визначення рівнів експресії TNF-α та IL-6 периферична венозна кров пацієнтів бралася за 1 годину до операції, через 12 і 24 години після операції. Рівні цитокінів у сироватці вимірювали шляхом твердофазного імуноферментного аналізу за допомогою апарата ELISA (Mabtech, Nacka, Strand, Sweden) у лабораторії ДУ «Інститут серця» МОЗ України. Слід зазначити, що жодному обстеженому пацієнту не проводили переливання крові під час операції.
Сенсорний і моторний статус у пацієнтів оцінювали до спінальної ін’єкції, потім кожні 2 хв після ін’єкції до досягнення найвищого сенсорного рівня і 3-го рівня за шкалою Bromage. Після операції оцінка проводилась кожні 10 хв до моменту регресії на 2-му сенсорному рівні, потім кожні 20 хв до часу регресії до дерматома S1 і Bromage 0.
Рівень моторного дерматома оцінювали за шкалою Bromage [20]. Інтенсивність болю через 6 годин після операції визначали за числовою рейтинговою шкалою (Numeric Rating Scale, NRS) [21]. Пацієнтів просили оцінити свій біль за шкалою від 0 (відсутність болю) до 10 (сильний біль).
Усі дані було опрацьовано на персональному комп’ютері. Дані були проаналізовані з використанням програми Statistica 6.1. Усі результати виражалися як середнє значення ± стандартне відхилення чи у відсотках.

Результати

Характеристики спинномозкової блокади, отримані в трьох досліджуваних групах, подані в табл. 1.
Між трьома групами спостерігалися значні статистично вірогідні відмінності в ступені розвитку моторного блоку, який визначався методом Bromage за 4-бальною шкалою до Bromage 0 (p < 0,001), а також у двосегментній регресії (p < 0,001 ), сенсорній регресії до S1 (p < 0,001), тривалості аналгезії (p < 0,001) і NRS через 6 годин після операції (p < 0,001) (табл. 1).
Швидша поява сенсорного блоку до T8 спостерігалась у групі 3 (4,39 ± 0,90 хв), що було на 20,9 ± 1,4 % раніше порівняно з групою 1, у якій цей показник становив 5,55 ± 1,37 хв (р = 0,00124). При порівнянні аналогічних даних між групами 2 і 3 статистичної різниці не спостерігалося (р = 0,68135).
Час двосегментної регресії з найвищого сенсорного рівня був найбільшим у групі бупівакаїну з дексмедетомідином (група 3) і становив 147,39 ± 24,95 хв, що було в середньому на 65,89 ± 2,64 % більше порівняно з групою бупівакаїну з фентанілом (групою 2), у якій даний показник становив 88,85 ± 10,71 хв, і в середньому на 112,26 ± 4,88 % більше порівняно з групою бупівакаїну з фізіологічним розчином (група 1), у якій цей показник становив 69,44 ± 7,24 хв (p < 0,001) (табл. 1).
Подібна тенденція зберігалася у показниках часу сенсорної регресії до S1 від найвищого сенсорного рівня. Цей показник у першій групі становив 238,61 ± 24,39 хв і був у середньому на 25,11 ± 2,05 % менше порівняно з другою групою дослідження, у якій цей показник становив 318,60 ± 38,27 хв, і на 56,15 ± 3,16 % менше порівняно з третьою групою дослідження, у якій цей показник реєструвався на рівні 544,12 ± 72,13 хв (p < 0,001) (табл. 1). При цьому не спостерігалося статистично значущих відмінностей у часі від ін’єкції до досягнення максимального сенсорного рівня (р > 0,5). У групі пацієнтів, яким вводився бупівакаїн з фізіологічним розчином, цей показник становив 6,58 ± 1,54 хв, у групі бупівакаїну з фентанілом він дорівнював 7,02 ± 1,62 хв, і в групі бупівакаїну з дексмедетомідином — 6,83 ± 1,68 (p = 0,09157) (табл. 1).
Сильних відмінностей між групами дослідження не виявилося також у показниках початку Bromage 3. Початок Bromage 3 у першій групі пацієнтів спостерігався в середньому через 5,38 ± 1,45 хв від початку спінальної анестезії, у другій групі — через 5,11 ± 1,73 хв, у третій групі — через 4,94 ± 1,62 хв (p = 0,2758) (табл. 1).
Однак були відзначені статистично значущі відмінності в часі регресії до Bromage 0. У групі бупівакаїну з дексмедетомідином (група 3) цей показник становив 340,51 ± 68,39 хв і був у середньому на 90,52 ± ± 3,25 % більше порівняно з групою бупівакаїну з фентанілом (група 2) і на 133,55 ± 4,18 % перевищував подібні значення в групі бупівакаїну з фізіологічним розчином (група 1), у яких цей показник становив 178,73 ± 34,60 хв і 145,80 ± 30,28 хв відповідно (p < 0,001) (табл. 1).
У 1-шу годину після операції у 26 (86,7 %) пацієнтів групи 1 показник NRS був < 4, середня оцінка рівня болю становила 1,79 ± 1,48. Тоді як у 100 % пацієнтів у групі 3 середня оцінка рівня болю становила 1,68 ± 1,34. У групі 2 пацієнтів середня оцінка рівня болю в усіх пацієнтів (100 %) перебувала на рівні 1,62 ± 1,17. 
До другої післяопераційної години лише 33,3 % пацієнтів групи 1 (11 осіб) мали NRS < 4 із середньою оцінкою болю 2,67 ± 0,52, тоді як у 100 % пацієнтів у групі 3 середня оцінка рівня болю становила 1,94 ± 0,21, що було на 27,3 ± 1,1 % менше, ніж у пацієнтів групи 1 (р = 0,000149). Аналогічна тенденція щодо пацієнтів групи 1 спостерігалась і в обстежених у групі 2.
На 3-тю годину після операції всі пацієнти в групі 1 мали NRS > 4, що вимагало підключення до терапії анальгетиків, а в 3-й групі 100 % обстежених мали NRS < 4 (р = 0,000247).
Загальна тривалість аналгезії була найбільшою в групі 3 і становила 482,63 ± 66,85 хв, що в середньому було на 67,39 ± 2,75 % більше порівняно з групою 2, у якій цей показник становив 288,33 ± 38 ,92 хв, і на 119,55 ± 4,14 % більше порівняно з групою 1, у якій цей показник становив 219,83 ± 25,77 хв (p < 0,001) (табл. 1).
Інтенсивність болю через 6 годин після операції була найнижчою в групі з бупівакаїном і дексмедетомідином (група 3) і становила 2,05 ± 0,79, що було на 67,04 ± 2,51 % нижче за аналогічний показник у групі бупівакаїну з фентанілом (група 2) і на 68,27 ± 2,35 % нижче, ніж у групі бупівакаїну з фізіологічним розчином (група 1), у яких значення NRS становили 6,22 ± 1,67 і 6,46 ± 1,25 відповідно (p < 0,001) (табл. 1).
У табл. 2 наведені дані щодо рівня сенсорного блоку в пацієнтів у трьох групах дослідження при проведенні спінальної анестезії.
У всіх трьох групах у найбільшої кількості пацієнтів найвищий сенсорний блок виник у дерматомі Т6. У групі бупівакаїну з фізіологічним розчином (група 1) сенсорний блок на рівні Т6 реєструвався в 13 пацієнтів (43,3 %), у групі бупівакаїну з фентанілом (група 2) — у 15 пацієнтів (50 %), у групі бупівакаїну з дексмедетомідином (група 3) — у 13 пацієнтів (43,3 %) (табл. 2).
Дерматом T5 був другим за величиною блоком у групі бупівакаїну з дексмедетомідином (7 пацієнтів (23,3 %)) і групі бупівакаїну з фентанілом (6 пацієнтів (20,0 %)). При цьому дерматом T7 був другим за величиною блоком у групі бупівакаїну з фізіологічним розчином (9 пацієнтів (30,0 %)) (табл. 2).
Показник сенсорного блоку на рівні дерматомів Т4 і Т8 за кількістю пацієнтів, у яких він реєструвався, був найнижчим у всіх трьох групах дослідження (табл. 2). При цьому слід зазначити, що кількість пацієнтів у групі 1 із сенсорним блоком на рівні Т4 була у 2 рази нижчою порівняно з аналогічним показником у групах 2 і 3 (р < 0,005) (табл. 2). Аналогічна тенденція спостерігалася і при аналізі частоти виникнення сенсорного блоку на рівні Т5, який спостерігався в найменшій кількості в групі 1 — 10 % проти 20 % (група 2) і 23,3 % (група 3), p < 0,001 (табл. 2).

Обговорення

Операції на хребті, як і раніше, в основному проводяться під загальною анестезією. Це слід пояснювати положенням пацієнта, необхідним під час операції, обсягом і тривалістю деяких процедур, вподобаннями хірурга і/або анестезіолога, а також тенденцією, яка стає дедалі помітнішою, до відмови від блокади центральних нервів у цілому. Наявність стороннього матеріалу на краях операційного поля може стати приводом для відмови хірургів від таких методик. Проте протягом останнього десятиліття кількість доступної літератури поступово збільшувалася на користь анестезії з використанням місцевих анестетиків при цих втручаннях [22].
До того ж збільшення занепокоєння з приводу потенційних негативних наслідків використання інгаляційних і внутрішньовенних анестетиків щодо нейрокогнітивних функцій привело до зростання інтересу до альтернативних форм анестезії [23].
Анестезіологічне забезпечення при операціях на хребті включає складні виклики, пов’язані з визначенням балансу між ефективністю знеболювання й можливими ускладненнями, які можуть виникати при цьому. Дані положення і визначили мету нашого дослідження, що включало порівняння ефективності дексмедетомідину та фентанілу, що використовуються як ад’юванти в поєднанні з інтратекальним введенням бупівакаїну при ендоскопічній біпортальній дискектомії.
Такі методики, як епідуральна або спинномозкова анестезія, допомагають поліпшити оцінку болю і зменшити післяопераційну потребу в опіоїдах, однак існують суперечливі дані щодо ефективності препаратів, що використовуються при проведенні цих видів знеболювання [2].
Так, у своїх дослідженнях P. Derakhshan і співавт. визначили, що додавання морфіну до бупівакаїну при проведенні комбінованої спінальної та епідуральної анестезії приводило до більш тривалої ефективної анестезії та післяопераційної аналгезії порівняно з додаванням фентанілу до бупівакаїну, не викликаючи побічних ефектів [24].
У дослідженні, проведеному S. Jagtap і співавт., час, необхідний для розвитку повного моторного блоку, становив 6,0 ± 3,6 хв у групі фентанілу (15 мг 0,5% бупівакаїну з 25 мкг фентанілу, що вводяться інтратекально) [25].
У наших дослідженнях швидша поява сенсорного блоку до T8 спостерігалася в групі 3 (група бупівакаїну та дексмедетомідину) — 4,39 ± 0,90 хв, що було на 20,9 ± 1,4 % раніше, ніж у групі 1 (група бупівакаїну), у якій цей показник становив 5,55 ± 1,37 хв (р = 0,00124). При порівнянні аналогічних даних між групою 2 (група бупівакаїну та фентанілу) і групою 3 (група бупівакаїну та дексмедетомідину) статистичної різниці не спостерігалося (р = 0,68135). До того ж час двосегментної регресії з найвищого сенсорного рівня був найбільшим у групі бупівакаїну з дексмедетомідином (група 3) і становив 147,39 ± 24,95 хв, що було в середньому на 65,89 ± 2,64 % більше порівняно з групою бупівакаїну з фентанілом (група 2), у якій даний показник становив 88,85 ± 10,71 хв, і в середньому на 112,26 ± 4,88 % більше порівняно з групою бупівакаїну з фізіологічним розчином (група 1), у якій цей показник становив 69,44 ± 7,24 хв (p < 0,001). Подібна тенденція зберігалася і щодо показників часу сенсорної регресії до S1 від найвищого сенсорного рівня.
У метааналізі, проведеному D.M. Pöpping і співавт. [26], і в пізніших роботах інших авторів [14, 27] про додавання опіоїдів для одноразової інтратекальної анестезії в пацієнтів, які перенесли хірургічні втручання, найчастіше тестувалися морфін (0,05–2 мг) і фентаніл (10–50 мкг), додані до бупівакаїну. Тривалість післяопераційної аналгезії при цьому збільшувалася при застосуванні морфіну (різниця середньозважених значень 503 хв; 95% довірчий інтервал [ДІ] 315–641) і фентанілу (різниця середньозважених значень 114 хв; 95% ДІ 60–168). Дані ад’юванти зменшували кількість пацієнтів, які потребують опіоїдної аналгезії після операції, та інтенсивність болю до 12-ї години післяопераційного періоду.
Подібні дані узгоджуються з нашими результатами, однак наші дослідження доповнюють наявні відомості щодо інтратекальних ад’ювантів. Так, в обстежених нами пацієнтів було визначено, що загальна тривалість аналгезії була найбільшою в групі 3 (група бупівакаїну та дексмедетомідину) і становила 482,63 ± 66,85 хв, що в середньому було на 67,39 ± 2,75 % більше порівняно з групою 2 (група бупівакаїну та фентанілу), у якій цей показник становив 288,33 ± 38,92 хв, і на 119,55 ± 4,14 % більше порівняно з групою 1 (група бупівакаїну), у якій цей показник становив 219,83 ± 25,77 хв (p < 0,001).
Інтенсивність болю через 6 год після операції була найнижчою в групі з бупівакаїном і дексмедетомідином (група 3) і становила 2,05 ± 0,79, що було на 67,04 ± 2,51 % нижче за аналогічний показник у групі бупівакаїну з фентанілом (група 2) і на 68,27 ± 2,35 % нижче, ніж у групі бупівакаїну з фізіологічним розчином (група 1), у яких значення NRS становили 6,22 ± 1,67 і 6,46 ± 1,25 відповідно (p < 0,001).

Висновки

1. Хоча між групами не було суттєвої різниці в часі до початку Bromage 3 і повного моторного блоку, група бупівакаїну з дексмедетомідином мала менше часу для досягнення найвищого сенсорного рівня, ніж у групі бупівакаїну з фентанілом.
2. Найвищим сенсорним рівнем у групах бупівакаїну з дексмедетомідином і бупівакаїну з фентанілом були T6 і T5, тоді як у групі бупівакаїну з фізіологічним розчином — дерматоми T6 і T7.
3. Повна регресія моторного блоку (Bromage 0) була досягнута в усіх пацієнтів з найбільшою тривалістю в групі бупівакаїну з дексмедетомідином. Більше того, час регресії до сенсорного рівня S1 і регресії двох сенсорних рівнів у групі бупівакаїну з дексмедетомідином був значно більшим, ніж в інших групах. У цих пацієнтів також спостерігалася нижча інтенсивність болю через шість годин після операції, що свідчить про найвищу тривалість післяопераційного знеболювання в групі бупівакаїну з дексмедетомідином.
Конфлікт інтересів. Автор заявляє про відсутність конфлікту інтересів і власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.
Інформація про фінансування. Наукова робота проведена у рамках науково-дослідної роботи кафедри анестезіології та інтенсивної терапії НУОЗ України імені П.Л. Шупика «Розробка інноваційних технік анестезії та інтенсивної терапії», номер державної реєстрації 0119U101724, за бюджетні кошти.
 
Отримано/Received 08.01.2024
Рецензовано/Revised 18.01.2024
Прийнято до друку/Accepted 26.01.2024

Список литературы

  1. Jonayed S.А., Alam M.S., Al Mamun Choudhury A., Akter S., Chakraborty S. Efficacy, safety, and reliability of surgery on the lumbar spine under general versus spinal anesthesia — an analysis of 64 cases. J. Clin. Orthop. Trauma. 2021 Jan 8. 16. 176-181. doi: 10.1016/j.jcot.2020.12.032.
  2. Belgrami S.A.H., Kumar M., Singh D., Priye S. A comparison of fentanyl, dexmedetomidine and combination of fentanyl with dexmedetomidine on the quality of subarachnoid block and postoperative analgesia: A double-blind controlled study. Indian J. Anaesth. 2022 Jun. 66 (Suppl. 4). S220-S224. doi: 10.4103/ija.ija_701_21. 
  3. Pushpanathan E., Setty T., Carvalho B., Sultan P. A Systematic Review of Postoperative Pain Outcome Measurements Utilised in Regional Anesthesia Randomized Controlled Trials. Anesthesiol. Res. Pract. 2018 Jul 29. 2018. 9050239. doi: 10.1155/2018/9050239.
  4. Derakhshan P., Faiz S.H.R., Rahimzadeh P., Salehi R., Khaef G. A Comparison of the Effect of Fractionated and Bolus Dose Injection on Spinal Anesthesia for Lower Limb Surgery: A Randomized Clinical Trial. Anesth. Pain Med. 2020 Aug 23. 10(5). e102228. doi: 10.5812/aapm.102228. PMID: 34150559.
  5. Shashikala T.K., Sagar S.S., Ramaliswamy P., Hudgi V.V. Comparing Effects of Intrathecal Adjuvants Fentanyl and Dexmedetomidine with Hyperbaric Ropivacaine in Patients Undergoing Elective Infraumbilical Surgeries: A Prospective, Double-Blind, Clinical Study. Anesth. Essays. Res. 2019 Oct-Dec. 13(4). 654-662. doi: 10.4103/aer.AER_183_18.
  6. Lee S.C., Kim T.H., Choi S.R., Park S.Y. No Difference between Spinal Anesthesia with Hyperbaric Ropivacaine and Intravenous Dexmedetomidine Sedation with and without Intrathecal Fentanyl: A Randomized Noninferiority Trial. Pain Res. Manag. 2022 Jan 13. 2022. 3395783. doi: 10.1155/2022/3395783.
  7. Tang Y., Yang M., Fu F., Huang X., Feng Y., Chen X. Comparison of the ED50 of intrathecal hyperbaric ropivacaine co-administered with or without intrathecal dexmedetomidine for cesarean section: A prospective, double-blinded, randomized dose-response trial using up-down sequential allocation method. J. Clin. Anesth. 2020 Jun. 62. 109725. doi: 10.1016/j.jclinane.2020.109725.
  8. Metcalf T., Sielatycki J.A., Schatzman N., Devin C.J., Goldstein J.A., Hodges S.D. Intrathecal Fentanyl With a Myofascial Plane Block in Open Lumbar Surgeries: A Case Series. Oper. Neurosurg. (Hagerstown). 2022 Jun 1. 22(6). 387-390. doi: 10.1227/ons.0000000000000168.
  9. Liu M., Wang B., Prudence B., Chen X. Effect of different doses of epidural dexmedetomidine on reducing visceral traction reaction for cesarean section: a double-blind randomized controlled trial. J. Anesth. 2023 Jun. 37(3). 371-378. doi: 10.1007/s00540-023-03166-8.
  10. Mohamed T., Susheela I., Balakrishnan B.P., Kaniyil S. Dexmedetomidine as Adjuvant to Lower Doses of Intrathecal Bupivacaine for Lower Limb Orthopedic Surgeries. Anesth. Essays. Res. 2017 Jul-Sep. 11(3). 681-685. doi: 10.4103/aer.AER_243_16.
  11. Nagaraj B., Vinay B.R., Vani N.V., Dayananda V.P. Intrathecal Nalbuphine and Dexmedetomidine as Adjuvants to Bupivacaine versus Plain Bupivacaine for Orthopedic Surgeries under Subarachnoid Block: A Comparative Study. Anesth. Essays. Res. 2022 Jul-Sep. 16(3). 381-385. doi: 10.4103/aer.aer_127_22.
  12. Kumar S., Choudhury B., Varikasuvu S.R., Singh H., Kumar S., Lahon J., Saikia D. A Systematic Review and Meta-analysis of Efficacy and Safety of Dexmedetomidine Combined With Intrathecal Bupivacaine Compared to Placebo. Cureus. 2022 Dec 12. 14(12). e32425. doi: 10.7759/cureus.32425.
  13. Liu S., Zhao P., Cui Y., Lu C., Ji M., Liu W. еt al. Effect of 5-μg Dose of Dexmedetomidine in Combination With Intrathecal Bupivacaine on Spinal Anesthesia: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin. Ther. 2020 Apr. 42(4). 676-690.e5. doi: 10.1016/j.clinthera.2020.02.009.
  14. Uppal V., Retter S., Casey M., Sancheti S., Matheson K., McKeen D.M. Efficacy of Intrathecal Fentanyl for Cesarean Delivery: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials With Trial Sequential Analysis. Anesth. Analg. 2020 Jan. 130(1). 111-125. doi: 10.1213/ANE.0000000000003975.
  15. Biswas A., Perlas A., Ghosh M., Chin K., Niazi A., Pandher B., Chan V. Relative Contributions of Adductor Canal Block and Intrathecal Morphine to Analgesia and Functional Recovery After Total Knee Arthroplasty: A Randomized Controlled Trial. Reg. Anesth. Pain Med. 2018 Feb. 43(2). 154-160. doi: 10.1097/AAP.0000000000000724. PMID: 29315129.
  16. Rahimzadeh P., Faiz S.H.R., Imani F., Derakhshan P., Amniati S. Comparative addition of dexmedetomidine and fentanyl to intrathecal bupivacaine in orthopedic procedure in lower limbs. BMC Anesthesiol. 2018 Jun 6. 18(1). 62. doi: 10.1186/s12871-018-0531-7. PMID: 29875020; PMCID: PMC5991430.
  17. Етичні принципи медичних досліджень за участю людини у якості об'єкта дослідження [Електронний ресурс]: Гельсінська декларація Всесвітньої медичної асоціації. https://zakon.rada.gov.ua/laws/show/990_005#Text (дата звернення: 11.09.2022). 
  18. Загальна декларація про біоетику та права людини [Електронний ресурс]. https://www.un.org/ru/documents/decl_conv/declarations/bioethics_and_hr.shtml (дата звернення: 07.09.2022). 
  19. Конвенція Ради Європи з прав людини та біомедицини [Електронний ресурс]. https://zakon.rada.gov.ua/laws/show/994_334#Text (дата звернення: 07.09.2022). 
  20. Craig D., Carli F. Bromage motor blockade score — a score that has lasted more than a lifetime. Can. J. Anaesth. 2018 Jul. 65(7). 837-838. doi: 10.1007/s12630-018-1101-7.
  21. Numeric Rating Scale (NRS) [Електронний ресурс] / National Center for Biotechnology Information. 2007. https://www. painscale.com/article/numeric-rating-scale-nrs. (дата звернення: 10.09.2021). 
  22. Mergeay M., Verster A., Van Aken D., Vercauteren M. Regional versus general anesthesia for spine surgery. A comprehensive review. Acta Anaesthesiol. Belg. 2015. 66(1). 1-9.
  23. Ebert K.M., Jayanthi V.R., Alpert S.A., Ching C.B., DaJusta D.G., Fuchs M.E., McLeod D.J., Whitaker E.E. Benefits of spinal anesthesia for urologic surgery in the youngest of patients. J. Pediatr. Urol. 2019 Feb. 15(1). 49.e1-49.e5. doi: 10.1016/j.jpurol.2018.08.011.
  24. Shah O.M., Bhat K.M. Comparison of the Efficacy and Safety of Morphine and Fentanyl as Adjuvants to Bupivacaine in Providing Operative Anesthesia and Postoperative Analgesia in Subumblical Surgeries Using Combined Spinal Epidural Technique. Anesth. Essays. Res. 2017 Oct-Dec. 11(4). 913-920. doi: 10.4103/aer.AER_99_17.
  25. Jagtap S., Chhabra A., Dawoodi S., Jain A. Comparison of intrathecal ropivacaine-fentanyl and bupivacaine-fentanyl for major lower limb orthopaedic surgery: A randomised double-blind study. Indian J. Anaesth. 2014 Jul. 58(4). 442-6. doi: 10.4103/0019-5049.138985.
  26. Pöpping D.M., Elia N., Marret E., Wenk M., Tramèr M.R. Opioids added to local anesthetics for single-shot intrathecal anesthesia in patients undergoing minor surgery: a meta-analysis of randomized trials. Pain. 2012 Apr. 153(4). 784-793. doi: 10.1016/j.pain.2011.11.028.
  27. Caballero-Lozada A.F., Gómez J.M., Torres-Mosquera A., González-Carvajal Á., Marín-Prado A., Zorrilla-Vaca A., Zhao X., Li J. Corrected and Republished: Impacts of intrathecal fentanyl on the incidence of postoperative nausea/vomiting: Systematic review and meta-analysis of randomized studies. J. Anaesthesiol. Clin. Pharmacol. 2022 Oct-Dec. 38(4). 529-536. doi: 10.4103/0970-9185.369222.

Вернуться к номеру