Международный неврологический журнал Том 20, №3, 2024
Вернуться к номеру
Менеджмент порушення свідомості внаслідок ішемічного інсульту
Авторы: Тетяна Чистик
Рубрики: Неврология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Цереброваскулярна патологія — актуальна медико-соціальна проблема сучасного суспільства, яка має глобальний характер через значну поширеність, високу летальність та інвалідизацію хворих. Головне місце в структурі цереброваскулярних захворювань посідає інсульт, поширеність якого у світі становить від 150 до 200 на 100 тис. населення щорічно. Інсульт міцно утримує другу позицію серед причин смертності та першу — серед причин інвалідності пацієнтів. Одним з інвалідизуючих наслідків інсульту є порушення свідомості, що негативно впливає на результат захворювання й ускладнює проведення реабілітаційних заходів.
30 травня 2024 року за підтримки ГО «Українська асоціація медичної освіти», Видавничого дому «Заславський», «Міжнародного неврологічного журналу», медичного порталу www.mif-ua.com відбувся медичний форум «UKRAINE NEUROGLOBAL — 2024. Session 5», у рамках якого розглядалися актуальні питання неврології: фармакологічна корекція ішемічного каскаду, постінсультні когнітивні порушення, діагностика й лікування полінейропатії, хронічний стрес і розлади адаптації, порушення свідомості внаслідок ішемічного інсульту та ін.
З доповіддю «Менеджмент порушення свідомості внаслідок ішемічного інсульту» виступив доктор медичних наук, завідувач кафедри медицини невідкладних станів Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика Антон Олександрович Волосовець.
Свідомість — це здатність пізнавати довкілля і самого себе за допомогою мислення й розуму, внаслідок чого формується інтелект особистості. Крім того, свідомість можна розглядати як стан психіки, у якому відбувається якісне суб’єктивне відображення об’єктивної дійсності у формі суб’єктивних сенсорних переживань. Найбільш часто порушення свідомості викликає дисфункція центральної нервової системи при гіпоглікемії, низькому артеріальному тиску, занадто швидкому/повільному серцевому ритмі, гіпоксії, гіперкапнії, отруєнні й органічному ураженні головного мозку. Існує мнемонічне правило для з’ясування етіології порушення свідомості — MIDAS, де М — менінгіт/енцефаліт, І — отруєння (інтоксикація), D — цукровий діабет/метаболічні причини, А — аноксія, S — субарахноїдальний крововилив/субдуральна гематома.
Нерідко порушення свідомості спостерігаються після інсульту. Вони можуть включати коматозний стан, вегетативний стан і стан мінімальної свідомості. За даними різних досліджень, частота цих станів після інсульту становить від 0,2 до 3,4 випадку на 100 000 населення (Liu J. et al., 2023).
Залежно від глибини порушення свідомості прийнято виділяти: кому, сопор, приглушення і дезорієнтацію в просторі та часі. Кома — це стан, у якому пацієнт не має свідомості, не реагує на зовнішні подразники й не виконує ніяких дій. При сопорі пацієнт знаходиться в глибокому сні, але може реагувати на сильні зовнішні подразники, такі як біль і голос. Приглушення — стан, у якому пацієнт не повністю втратив свідомість, але може мати порушення уваги, концентрації, зорових і слухових функцій. Дезорієнтація в просторі та часі — стан, у якому пацієнт не може правильно орієнтуватися в просторі та не може визначити час.
Для оцінки свідомості використовують шкалу AVPU:
— A (Alert — притомний) — пацієнт у ясній свідомості, спонтанно відкриває очі, реагує на голос, має моторні функції;
— V (Voice — голос) — свідомість пацієнта порушена, але він відповідає на голосові команди. Реакція може бути виконана очима, голосом або рухом;
— Р (Раіn — біль) — пацієнт реагує лише на біль;
— U (Unresponsive — непритомний) — пацієнт непритомний, не відповідає на голосове звернення або біль.
Шкала коми Глазго — це шкала порушення свідомості й тяжкості коми з оцінкою таких параметрів, як розплющування очей, мовленнєва і рухова реакція, кожному з яких виставляється певна кількість балів. Залежно від підсумкових балів виділяють: ясну свідомість — 15 балів, помірне приглушення — 13–14 балів, глибоке приглушення — 11–12 балів, сопор — 9–10 балів, кома І ст. — 7–8 балів, кома ІІ ст. — 5–6 балів, кома ІІІ ст. — 3–4 бали.
Доведено, що рівень свідомості залежить від виду інсульту. Так, геморагічні інсульти частіше призводять до тяжких порушень свідомості через набряк та обширні ураження мозкової тканини й підвищений внутрішньочерепний тиск. Для ішемічних інсультів порушення свідомості є більш характерним у випадку кардіоемболічного підтипу інсульту з ураженням церебральних та екстрацеребральних судин великого діаметра (внутрішньої сонної артерії, середньої мозкової артерії). Також до факторів ризику порушення свідомості належать: великий розмір ураження, локалізація у важливих для реалізації функції свідомості ділянках, наявність церебрального вклинення і низький бал за шкалою коми Глазго при надходженні пацієнта до лікарні.
За рівень свідомості відповідальні такі ділянки головного мозку, як передній гіпоталамус, біла речовина, стовбур, ретикулярна формація (РФ). Передній гіпоталамус регулює багато процесів, пов’язаних зі станом свідомості, що включають сон, пробудження, апетит, температуру тіла та інші біологічні ритми. Ця структура також може відігравати роль у визначенні настрою та емоційного стану. Асоціативні й комісуральні волокна білої речовини мозку забезпечують зв’язок між різними частинами мозку, включно із зв’язками між правою та лівою півкулями, між корою головного мозку й підкорковими структурами. Це дозволяє інтегрувати різні види інформації, що сприяють збереженню свідомості. Стовбур мозку відповідає за базові життєво важливі функції, такі як дихання, серцебиття, тонус м’язів. Ці функції необхідні для підтримання життя, тому стовбур мозку є ключовим елементом, який підтримує свідомість.
Ретикулярна формація (сітчастий утвір) — серцевина мозку, комплекс структур, що має велику протяжність. Вона починається від желеподібної субстанції спинного мозку й закінчується неспецифічними ядрами таламуса. Клітини РФ різної форми й розмірів мають велику кількість відростків, які переплітаються між собою та утворюють велику кількість контактів (аксон протягом 2 см утворює до 27 000 синапсів). Під мікроскопом РФ нагадує сітку, що й стало основою для її назви (лат. reticularis — сітчастий). Нейрони згруповані в 48 окремих ядрах, а також розташовані у складі багатьох структур стовбура і проміжного мозку.
Безпосереднього зв’язку з аферентними системами РФ не має, але до неї надходить колатеральними шляхами уся чутлива інформація, що прямує до таламуса. Характерною особливістю нейронів РФ є їхня постійна фонова активність. Ця електрична активність мозку збігається з реакцією пробудження людини, її активною поведінкою. Це стало приводом для того, щоб назвати висхідний вплив ретикулярної формації висхідною активуючою системою. До активуючих систем належать ретикулярні ядра середнього мозку — блакитна пляма, яка бере активну участь у формуванні складних поведінкових реакцій, уваги, пам’яті, навчання, емоційно-мотиваційних реакцій.
В умовах ішемії виникає аноксична деполяризація, що завершується цитотоксичним набряком, який через 4–6 годин, унаслідок ушкодження гематоенцефалічного бар’єра, супроводжується вазогенним набряком, що досягає свого піку на 2-гу — 4-ту добу. Деполяризація спричиняє викид із пресинаптичних закінчень нейронів великої кількості глутамату — збуджуючого нейромедіатора, який досить поширений у центральній нервовій системі. Нейроглія, яка поглинає надлишок глутамату, також пошкоджена, тому виникає ексайтотоксичність. Ексайтотоксичність (англ. to exite — збуджувати, активувати + токсичність) — патологічний процес, провідний щодо пошкодження й загибелі нервових клітин під впливом нейромедіаторів, які гіперактивують NMDA-рецептори. Медіатор приєднується до NMDA- та АМРА-рецепторів клітин і провокує вхід великої кількості кальцію, який, у свою чергу, активує низку ферментів, і загалом запускається ланцюг реакції: оксидативний стрес — запалення — смерть клітин.
Для корекції порушення свідомості використовують інвазивну/неінвазивну мозкову стимуляцію та медикаментозну терапію. Транскраніальні методики можуть стимулювати парієтальну, темпоральну й окципітальну кору, амантадин впливає на фронтальну кору і стріатум, золпідем — на бліду кулю.
Є повідомлення про викликаний золпідемом надзвичайний ефект збудження в пацієнтів у напівкоматозному стані, але ці результати не були відтворені. Єдине офіційне рандомізоване контрольоване дослідження золпідему в цьому контексті показало, що приблизно в 5 % пацієнтів (переважно з початковим рівнем гострого коронарного синдрому) спостерігалася транзиторна реакція тривалістю 1–2 години, але, на жаль, не було отримано доказів тривалої користі або кумулятивного ефекту. Реакція іноді супроводжувалася сонливістю і мала тенденцію зникати з часом. Метилфенідат може поліпшувати увагу і швидкість розумової діяльності в пацієнтів із черепно-мозковою травмою, але не поліпшує реакцію в пацієнтів із тривалим порушенням свідомості.
Єдині докази 1-го рівня на користь медичного втручання стосуються застосування амантадину. У подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні амантадину в дозі 100–200 мг на добу протягом 4 тижнів у пацієнтів, які були госпіталізовані через 4–16 тижнів після травми, продемонстровано більш швидке відновлення за шкалою оцінки інвалідності. Однак його довгострокові ефекти й переваги за межами цього вікна раннього втручання потребують подальшого дослідження.
У низці досліджень показано, що лікування амантадином сприяє пробудженню й більш активній участі пацієнтів у ранній реабілітації після інсульту. Так, у дослідженні А.М. Leclerc et al. [31], яке тривало 3,7 року, порівнювали ефективність амантадину і/або модафінілу. Було встановлено, що застосування амантадину в перший тиждень після інсульту покращує свідомість у 55 % хворих. Пацієнтів, які відповіли на терапію, частіше виписували додому або скеровували для проходження курсу реабілітації.
Амантадин — трициклічний аміноадамантан, похідне адамантану. Він виявляє непряму властивість агоніста стріарного дофамінового рецептора. Дослідження на тваринах показали, що амантадин збільшує позаклітинну концентрацію дофаміну як шляхом збільшення вивільнення дофаміну, так і шляхом блокади зворотного захоплення в пресинаптичних нервових клітинах.
У терапевтичних концентраціях амантадин інгібує вивільнення ацетилхоліну, опосередкованого NMDA-рецепторами, і в такий спосіб може чинити антихолінергічну дію. Також амантадин має ефект синергетичної дії з L-допа.
Блокування NMDA-рецепторів амантадином у пацієнтів з ішемічним інсультом сприяє зменшенню вираженості глутаматного каскаду зі збереженням площі пенумбри. Відновлення балансу нейромедіаторів — дофаміну й ацетилхоліну — забезпечує зменшення ек-сайтотоксичності глутамату.
У вітчизняному дослідженні В.А. Гриб і співавт. порівнювали ефективність загальноприйнятої терапії (І група) та лікувальної схеми з додатковим застосуванням препарату амантадину (ІІ група) у хворих у гострий період ішемічного інсульту.
Позитивна динаміка функціонального стану за шкалою NIHSS мала місце у 2 групах обстежуваних пацієнтів, середній бал яких на 4-й день інсульту становив 12,04 ± 0,57. Помітна різниця між показниками шкали в обох групах спостерігалась вже на 10-й день і наприкінці терапії становила 5,53 ± 0,69 для І групи та 2,49 ± ± 0,78 для ІІ групи.
Біспектральний індекс (BIS) — це параметр, який забезпечує пряме вимірювання ефекту загальної анестезії та седації, а завдяки можливості обчислювання безперервної електроенцефалографії він дозволяє контролювати рівень свідомості та його динаміку під час проведення різних лікувальних опцій. Відзначена позитивна динаміка з вірогідними змінами показників BIS на 4-й і 10-й дні інсульту: І група — 74,00 ± 11,16 і 86,53 ± 8,92 (р < 0,001) відповідно, що свідчило про ефективність обох методів лікування.
Проте рівень свідомості на 10-й день після мозкової події у хворих ІІ групи вірогідно відрізнявся від таких пацієнтів І групи: 94,58 ± 8,92 проти 86,53 ± 8,92 (р < 0,001). Тобто на 10-й день більшість хворих ІІ групи перебували в стані ясної свідомості.
Також слід відзначити, що амантадину сульфат має дві лікарські форми — інфузії для внутрішньовенного застосування і таблетки, що значно розширює його терапевтичні можливості. У пацієнтів після інсульту, які мають порушення свідомості, необхідне використання внутрішньовенного амантадину сульфату. Він призначається в дозі 200 мг 1–3 рази на добу. При цьому швидкість введення не повинна перевищувати 55 крапель за хвилину, що відповідає часу інфузії приблизно 3 години.
При призначенні амантадину слід враховувати особливості використання препарату. Пацієнти, які одночасно приймають нейролептики й амантадин, піддаються ризику розвитку злоякісного нейролептичного синдрому в разі раптового припинення прийому препарату амантадин. У пацієнтів з ураженням нирок може спостерігатися інтоксикація. Також необхідно бути особливо обережними при призначенні препарату пацієнтам з органічним мозковим синдромом або пацієнтам, схильним до судом, оскільки можливе виникнення судом і посилення вже наявних симптомів. Пацієнти з кардіоваскулярними порушеннями потребують нагляду лікаря під час лікування препаратом амантадин.
Для підвищення здатності зосереджувати увагу (вігільність) у пацієнтів після коми різної етіології амантадину сульфат призначається протягом 3–5 днів внутрішньовенно в добовій дозі 200 мг. Залежно від клінічного перебігу лікування може бути продовжене пероральними лікарськими формами протягом 4 тижнів у дозі 200 мг на добу.
Пероральний прийом амантадину сульфату слід розпочинати з прийому 1 таблетки, яка містить 100 мг амантадину сульфату, на добу в перші 4–7 днів з подальшим збільшенням добової дози на 1 таблетку 1 раз на тиждень до досягнення ефективної терапевтичної дози. Зазвичай ефективна доза становить 1–3 таблетки двічі на добу (200–600 мг амантадину сульфату). Літнім пацієнтам, зокрема, при станах ажитації, сплутаності свідомості або синдромах делірію рекомендується добова доза 100 мг (1 таблетка). Якщо така доза буде неефективною, її можна обережно збільшити під наглядом лікаря до 200 мг на добу.
Отже, проблема порушення рівня свідомості після ішемічного інсульту залишається важливим викликом для сучасних клініцистів. За рахунок блокування NMDA-рецепторів і підвищення концентрації дофаміну застосування амантадину сульфату може бути патогенетично обґрунтованим для корекції порушення рівня свідомості в пацієнтів у гострий період ішемічного інсульту.
UA-PKMZ-PUB-062024-031